規(guī)培-17周四讀片肝癌脂肪變性

caseanalysis

2017-07-06

Thursday

discussChiefComplaint：發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位兩周hepaticmasswasfoundwithin2weeksPresenthistory：患者于2周前因股骨頭壞死于我院住院治療，住院期間行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，不伴腹痛、腹脹、無發(fā)熱、無畏寒、無黃疸、無嘔血、便血，自發(fā)病以來精神可、睡眠可、大小便可，體重無明顯下降thepatienthospitalized2weeksagoduetofemoralheadnecrosis,abdominalCTexaminationfoundhepaticmassduringhospitalization,withoutabdominalpain,bloating,nofever,nochills,nojaundice,nohematemesis：thepatienthad

normalmental,normalsleep,normalurine,nosignificantdecline

inbodyweight.Pasthistory:高血壓病史、糖尿病、冠心病、乙肝病史highbloodpressure,diabetes,coronaryheartdisease,hepatitisB肝臟局灶性含脂病變內(nèi)主要有兩種脂肪形式病灶內(nèi)含有不同量的成熟脂肪組織，這類的病變主要有肝AML、肝臟脂肪瘤病變組織發(fā)生脂肪變性，脂滴可出現(xiàn)于細胞內(nèi)或細胞外間隙。主要見于肝細胞腺瘤、局灶性脂肪肝、HCC等含脂肪肝癌是HCC的一種少見的特殊類型，約占肝細胞癌的0～2％是在原發(fā)性ＨＣＣ的基礎上由于腫瘤細胞發(fā)生脂肪變性導致。其與普通ＨＣＣ最大的區(qū)別是在腫瘤組織中含有混合形式存在的脂肪HCC脂肪變性分彌漫型和局限型，前者脂肪變基本均衡分布于全部腫瘤組織內(nèi)，后者僅在腫瘤局部見到脂肪變早期的ＨＣＣ的脂肪變性多均勻分布于病變，不易被檢測到，但可導致ＨＣＣ病灶的密度減低，此時，ＣＴ和常規(guī)ＭＲＩ序列檢查常檢測不到脂肪成分，磁共振化學位移梯度回波序列可檢測到ＨＣＣ中包含的少量脂肪，在反相位像上呈信號明顯減低，脂肪抑制序列不明顯，呈細胞內(nèi)脂肪微粒改變；晚期可在ＨＣＣ中形成脂肪瘤樣改變。此時，在ＣＴ上可表現(xiàn)為ＣＴ值在－１０～－４０ＨＵ的低密度灶，在ＭＲＩ上表現(xiàn)為Ｔ１ＷＩ及Ｔ２ＷＩ均呈高信號，脂肪抑制序列低信號的典型脂肪組織的表現(xiàn)，此時化學位移成像反相位信號降低不明顯，但脂肪抑制序列信號明顯降低，此時為相對較大的脂肪組織外周區(qū)域ＨＣＣ脂肪變性明顯多于中心區(qū)域，這可能與血供相對不足有關(guān)。肝臟外周區(qū)域離肝臟血管主干相對較遠，使血供代償相對不如近主干段肝臟細胞，而肝細胞肝癌是富血供高代謝腫瘤，能量需求相對較高，所以當肝臟外周區(qū)域發(fā)生肝細胞肝癌時，血供代償不足，腫瘤細胞便會處于低氧或者缺氧水平，便有可能發(fā)生脂肪變性腫瘤的假性包膜在HCC中較常見其形成機理與腫瘤生長壓迫的肝板及其周圍的網(wǎng)狀纖維由原來的放射狀排列變成平行排列有關(guān)，多見于直徑1～2cm以上的病灶含脂肪肝癌的實質(zhì)部分的影像學表現(xiàn)與普通ＨＣＣ相似。在ＣＴ圖像上呈不均質(zhì)低密度灶，在ＭＲＩ圖像上呈長Ｔ１長Ｔ２信號，增強掃描多呈較典型的快進快出改變，多有包膜當ＨＣＣ較小時，可因脂肪變性而致病灶密度降低，強化程度減輕認為是脂肪均勻分布所致。此時ＣＴ往往不容易檢出，而磁共振化學位移梯度回波序列檢查時在反相位像上則呈特征性的信號明顯減低。當ＨＣＣ較大所含脂肪成分可呈脂肪瘤樣改變，在ＣＴ上表現(xiàn)為ＣＴ值在－１０～－４０ＨＵ左右的均勻或不均勻低密度影，在ＭＲＩ上表現(xiàn)為Ｔ１ＷＩ高信號，Ｔ２ＷＩ低信號，脂肪抑制序列呈低信號的特征性改變右肝含均勻脂肪肝癌。ａ）ＣＴ平掃示右肝團塊狀不均質(zhì)低密度，大部分呈脂肪密度影（箭），ＣＴ值－４８ＨＵ；ｂ）增強掃描動脈期實質(zhì)部分（箭）有強化；ｃ）門脈期強化相對減退；ｄ）延遲掃描強化減退ｅ）ＭＲＩ平掃Ｔ２ＷＩ序列呈高信號（箭）；ｆ）脂肪抑制序列信號減低較明顯（箭）。血管平滑肌脂肪瘤多位于腎臟，位于肝臟者極為少見，屬間葉性腫瘤大多為良性，主要由畸形血管和平滑肌細胞及脂肪組織所組成常發(fā)病于中青年人群中大約5%～10%患者伴結(jié)節(jié)性硬化和腎血管平滑肌脂肪瘤臨床上根據(jù)各種成分的不同將其分為混合型肌瘤型(脂肪含量低于10%)脂肪瘤型(脂肪含量超過70%)血管瘤型(主要為厚壁、粗大的畸形血管)，并以混合型最常見。血管瘤型:病灶以粗大、扭曲的血管成分為主，細胞成分較少，或者為豐富的竇隙狀微血管網(wǎng)構(gòu)成，脂肪成分極少，影像學上往往見不到明顯脂肪組織CT平掃表現(xiàn)為類圓形低密度影，MＲ呈長T1、稍長T2信號，境界清楚，動態(tài)增強后明顯強化并延遲強化，整體呈相對高密度（信號），類似動脈瘤樣強化部分病灶可見供血動脈穿入其中，典型者病灶內(nèi)可見粗大扭曲的畸形血管。ＨＡＭＬ血管瘤型ＣＴ及病理切片圖ａｃ．ＣＴ示尾狀葉類圓形混雜密度病并突入肝胃韌帶病變內(nèi)見較多粗大的強化血管影并持續(xù)性強化白箭ａ．平掃ｂ．動脈ｃ．門靜脈期肌瘤型:以平滑肌成分為主，成熟脂肪組織＜10%;是HMAL最少見的類型，幾乎不含有脂肪組織，平滑肌含量較多，常呈實質(zhì)性軟組織腫塊，易出血、壞死和囊變CT、MＲI平掃病變表現(xiàn)為實性軟組織腫塊，邊境尚清動態(tài)增強后不均勻明顯強化，門靜脈期、平衡期強化減弱，呈稍高密度信號病灶內(nèi)可見迂曲小血管ＨＡＭＬ肌瘤型ＣＴ掃描及病理切片圖ａ．平掃示肝右前葉類圓形稍低密度影白箭病灶邊界清楚密度不均勻ｂ．ＣＴ增強掃描動脈期呈明顯均一強化強化程度明顯高于同期正常肝實質(zhì)ｃ．門脈期病灶持續(xù)強化強化略低于同期肝實質(zhì)病灶邊緣見扭曲血管影脂肪瘤型:病灶含有明顯的成熟脂肪組織，比例＞70%，上皮細胞、短梭狀肌細胞與脂肪組織形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，腫瘤內(nèi)存在較多脂肪是此型HAML的特征性表現(xiàn)CT平掃病灶內(nèi)見明顯脂肪密度影，CT值為－70～－90HU，MＲ上脂肪信號亦有特異性，表現(xiàn)為短T1、長T2信號，抑脂后信號明顯減低，增強后脂肪成分不強化，其它軟組織成分明顯強化。脂肪成分中見到血管影更具診斷意義混合型:各組織成分比例不等，含索狀排列的平滑肌細胞，內(nèi)有島狀脂肪組織和異常血管，脂肪成分占10%～70%為HAML中最常見的一種類型，脂肪成分于脂肪抑制序列信號明顯下降增強后脂肪成分無強化，其他成分動脈期可明顯強化，門靜脈期及平衡期呈相對稍高密度或信號圖5AT2WI示肝臟右葉高信號占位灶，信號不均。圖5BT1WI示病灶整體為低信號，其中可見少許局灶性較高信號脂肪成分。圖5C抑脂T1WI示脂肪成分信號顯著降低。圖5D增強后動脈期病變明顯強化，脂肪成分不強化。圖5E，5F門靜脈期及平衡期輕中度強化，內(nèi)見強化小血管AML也可伴有假包膜,平掃時為病灶周邊的不完整的低密度或信號帶,增強掃描可見環(huán)形強化,但其出現(xiàn)的概率較低,病理上由腫瘤周圍的炎細胞浸潤和小膽管擴張以及受壓的肝實質(zhì)與疏松結(jié)締組織組成病理上AML中的脂肪為成熟的脂肪細胞,可伴有空泡變性,而肝癌中的脂肪為肝細胞的脂肪變性,兩者在病理上易于鑒別中心血管影的顯示高度提示AML的診斷，特別是脂肪成分中見到血管影更具診斷意義。肝腺瘤是一種少見的肝臟良性腫瘤,好發(fā)于中青年女性,與口服避孕藥和性激素治療關(guān)系密切也可見于糖原貯積病、糖尿病、長期服用類固醇藥物的男性患者肝腺瘤中孤立病灶約占80%,多發(fā)性病灶約占20%典型的肝腺瘤CT表現(xiàn)為等密度或略低密度,易出血、壞死及脂肪變?nèi)趧討B(tài)增強掃描表現(xiàn)為動脈期全瘤明顯強化,并可見供血動脈