生命倫理學的理論課件

第二講生命倫理學的理論后果論、義務論、德性論、生命論、神命論、關(guān)懷論、人道論、功利主義等Tarasoff案例一位婦女T度完暑假回家，被一男子殺害。這位男子過去曾向他的精神病醫(yī)生坦白他想殺她。這位精神病醫(yī)生考慮到醫(yī)生對病人負有保密義務，沒有向她或其家庭報告。醫(yī)生設(shè)法將病人送進精神病院，但沒有成功。T被該男子殺害。問題：（1）這位醫(yī)生做得對不對？（2）如果你是這位醫(yī)生，你會如何處理？為什么？案例（Jehovah’sWitness）患者L，女，35歲。因胃潰瘍合并大出血，由其丈夫護送至醫(yī)院急診。夫婦倆的宗教信仰認為輸了別人的血是一種罪惡，終身不得安寧。所以盡管醫(yī)生再三勸她輸血治療，但她仍然拒輸血。此時患者面色蒼白，呼吸急促，脈搏快而弱，血壓低至60/40mmHg，醫(yī)生勸說丈夫，丈夫表示同意輸血，但患者仍說：“不要違背我的信仰”?；颊吆笠蜉斞祻统鲈骸栴}（1）你認為醫(yī)生這樣做對不對？（2）如果丈夫也反對輸血，醫(yī)生該怎么辦？(一)后果論的涵義認為判斷人的行動在倫理上對錯的標準是該行動的后果。一個行動在倫理上是否對，要看它的后果是什么，后果的好壞如何（基于結(jié)果或預測的結(jié)果來判斷決策的對錯。）如何判斷一個行動的后果？后果論的最大學派是功利主義(utilitarianism)，認為要看行動的效用(utility)如何。什么是效用？客體對于主體的利與害以及無利無害、符合不符合以及無關(guān)，就是客體對于主體的的效用性。簡單說，效用是看該行動帶來快樂或幸福，還是帶來痛苦或不幸。主體的活動為什么指向客體？主體是活動者；客體是主體的活動對象。那么，主體為什么進行活動？現(xiàn)代心理學表明，主體活動最終引發(fā)于主體需要；主體需要產(chǎn)生滿足這些需要的主體欲望；主體欲望產(chǎn)生實現(xiàn)這些欲望的主體目的；主體目的則產(chǎn)生達到這些目的的主體的全部活動過程。主體的活動為什么指向客體：因為客體具有有利或有害于達成主體目的、實現(xiàn)主體欲望、滿足主體需要的屬性——價值。后果論的行為邏輯首先描述問題列舉一切可供選擇的辦法計算每一種辦法可能的后果：對所有有關(guān)的人產(chǎn)生多少幸福(快樂)和不幸(痛苦)比較這些后果擇優(yōu)得出答案（二）后果論的分類1、根據(jù)效用的內(nèi)容分為一元或多元效用主義2、根據(jù)道德效用的主體（有利的主體）不同，后果論發(fā)展到今天主要包括利己主義、功利主義和公益論3、根據(jù)依據(jù)分為行動效用主義和規(guī)則效用主義一元與多元效用主義穆勒把幸福定義為更為高級的愉悅，如智力的、審美的和社會的享受，而不僅是感官愉悅。有人認為，效用還包括友誼、愛情、獻身、健康等。所以，叫做多元效用主義。2.1利己主義根據(jù)行為是否以自身利益為直接目的而確定道德規(guī)范的后果論。利己主義又分為極端利己主義和合理利己主義。前者認為確立的道德規(guī)范必須直接有利于實現(xiàn)自身利益，不考慮別人的利益，即使傷害他人利益也不顧。如德國的施蒂納提出了“我就是一切”的極端利己主義理論。后者是追求個人利益而不損害他人利益?！爸饔^為自己，客觀為大家。”如法國的愛爾維修，德國的費爾巴哈，俄國的車爾尼雪夫斯基等持這種觀點。2.2功利主義根據(jù)行為是否以相關(guān)者的最大利益為直接目的而確定道德規(guī)范的后果論。功利主義的著名原則是“最大多數(shù)人的最大幸福”。功利主義認為確定的道德規(guī)范必須直接有利于實現(xiàn)最大多數(shù)人的最大幸福。英國的休謨、亞當·斯密、邊沁、穆勒等持這種觀點。3.3公益論根據(jù)行為是否以社會公共利益為直接目的而確定道德規(guī)范的后果論隨著人類的不斷社會化，不同群體、國家乃至整個世界有著共同的、長遠的利益，這些公益與每個人的利益息息相關(guān)公益思想自古就有，當今世界人們共同面臨的環(huán)境污染、資源短缺、人口猛增、貧富差距等一系列現(xiàn)實問題，使人們的公益意識空前強烈公益論認為確定的道德規(guī)范必須直接有利于人類的共同利益1973年約翰遜和赫尼格斯在“保護健康和變化中的價值”學術(shù)會議提出3、行動效用主義和規(guī)則效用主義行動效用主義規(guī)則效用主義3.1行動效用主義最純粹的形式是行為效用主義。將效用原則直接應用于所有特定的行動。設(shè)有兩個犯人甲和乙。甲犯了罪被捉拿歸案，乙卻逃之夭夭。計算效用的結(jié)果是：第二種情況帶來的效用要比第一種情況少。我們是否鼓勵犯人逃之夭夭？(三)后果論的優(yōu)點在實際工作中我們廣泛應用后果論或效用主義來評價我們的行動方針。成本/效益分析、風險評估等的發(fā)展和應用都體現(xiàn)了這一點。(三)后果論的問題：（1）后果或效用難以定量和計算，也難以預測。如何還原為一個單位進行計算呢？在采取行動前，不可能預測所有行動的后果。來自不同文化的人，甚至不同個性的人，對后果的權(quán)重是不同的。（2）有可能導致社會不公正。如果我們選擇了一個我們認為能導致“最大多數(shù)人的最大幸?！钡男袆?，那么，對沒有從這種行動中得到益處的處于弱勢地位的少數(shù)人就是不公正了。我們必須對這些少數(shù)人給予必要的補償。二、道義論(deontologicaltheory)（一）涵義（二）分類（三）體現(xiàn)義務的這些原則從哪里來的呢？（四）道義論的優(yōu)勢和困難（一）道義論的含義認為對一個行動的對錯評價不能訴諸行動的后果，而是取決于行為的內(nèi)在性質(zhì)或規(guī)定倫理義務的原則、規(guī)則，而有些原則、規(guī)則是不管后果如何都必須貫徹的。道義論認為體現(xiàn)在倫理原則或規(guī)則中的我們對他人的義務來自一些特殊的關(guān)系，如親子關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系、雇主與雇員關(guān)系、契約關(guān)系。在這種關(guān)系中對對方互有義務，這些義務并非來自效用或后果。（二）義務論的分類1、行動義務論2、規(guī)則義務論1、行動義務論個人無須倫理規(guī)則就能夠直接把握應該做什么。具體地說，惟有良心、直覺和信念能最后決定應該做什么——“直覺主義”——“跟著感覺走”。問題：什么是一個人的良心、直覺和信念呢？如何保證這些能夠達到一個應該做什么的倫理判斷呢？2、規(guī)則義務論認為，行動的對錯要視它否符合倫理原則或規(guī)則這些原則和規(guī)則要比過去的經(jīng)驗更重要。又分為一元規(guī)則義務論和多元規(guī)則義務論A、孔子“己欲立而立人，己欲達而達人”，“己所不欲，勿施于人?！闭J為只有一條基本的倫理原則。如你要如何對待別人，就如同你希望別人怎樣對待你一樣，其他原則都是從這個原則中衍生中出來的。B、康德的絕對至上命令第一種形式：一個行動在倫理上是對的，當且僅當這個行動準則可以普遍化。例如自殺這個行動不可能是對的，因為它不能普遍化，即使它對某個特定的個人可能是個較好的選擇。第二種形式：一個行動在倫理上是對的，當且僅當行動者在完成這個行動時不把任何人僅當作手段。對康德的批判（1）“不存在例外情況”，不適合現(xiàn)實生活，不可能有適應所有情況的規(guī)則。（2）道德不可能來自純粹的推理。（3）不考慮行為后果可能導致災難性的后果?！斑^于堅持道德，就會變成邪惡”（4）兩種“義務”（支持同一命令）互相沖突。（2）多元規(guī)則義務論認為有若干條道德原則，它們很難還原為其他原則。規(guī)則義務論的優(yōu)勢（相對于行為義務論）有利于決策：人們可以根據(jù)明確表述的倫理原則作出決策。而根據(jù)模糊的多元的良心、直覺和信念很難有效地作出決策規(guī)則義務論認為在不同的學科之間的合作和信任，因為他們雖然專業(yè)不同但對為數(shù)不多的倫理原則容易有共同語言。而不同專業(yè)的良心、專業(yè)和信念就可能大相徑庭了，很象聾子和瞎子之間的對話。（三）體現(xiàn)義務的這些原則從哪里來的呢？1、權(quán)威2、自然律3、社會契約1、權(quán)威：上帝或圣經(jīng)（摩西十戒）1、我是你的上帝，不可信仰別的神。2、不可褻瀆上帝之名。3、謹守安息日。4、孝敬父母。5、不可殺人。6、不可奸淫。7、不可偷盜。8、不可作偽證誣陷他人。9、不可貪戀別人的配偶。10、不可貪戀別人的財物。1、權(quán)威：圣哲孔子、有意志的天、皇帝。孟子認為：“人之有道也。飽食、暖衣、逸居而無教，則近于禽獸。圣人乃憂之，使契為司徒，教以人倫——父子有親、君臣有義、夫婦有別、長幼有序、朋友有信。”（《孟子·滕文公章句上》）2、自然律：主要代表是托馬斯．阿奎那他認為倫理學的“第一原理”是揚善避惡。善就是實現(xiàn)人的自然目的：（1）保存我們存在的傾向；（2）繁殖我們物種的傾向；（3）認識真理和在有組織社會小生活的傾向。為此就要有生活、健康、愛情、白出、正義、物質(zhì)需要的滿足和安全。3、社會契約約翰·羅爾斯（JohnRawls）的契約論。認為如果理性的人被放在一個要求他作出價值選擇的環(huán)境中，而他又不知道自己在這個環(huán)境中起什么作用，那么這個人會選擇支持或有利于這個環(huán)境中處于最不利于地位的人。一個倫理社會應當關(guān)注的是對社會中處于最不利地位的人提供照顧和支持。（四）道義論的優(yōu)勢和困難1、優(yōu)勢2、問題1、優(yōu)勢非常直接地告訴人們應該遵循的道德，便于人們按照道德去行為，大大提高了行為的效率。實際上，倫理學給人們帶來的價值就是這些“義務”——道德規(guī)范和文化。2、問題之一兩條規(guī)則或規(guī)則規(guī)定的義務之間的發(fā)生矛盾，怎么辦？日本侵略軍來查問抗日志士藏在何處，“防止傷害無辜的人”與“不說謊”這兩條規(guī)則發(fā)生矛盾。醫(yī)生在赴約路上遇到一個病人倒在地上，他把病人送到醫(yī)院后再去赴約，朋友已經(jīng)離去?！白袷刂Z言”與“治病救人”這兩項義務發(fā)生矛盾。實際上，原則和義務的權(quán)衡已經(jīng)也必須考慮后果。問題之二（2）道義論通常注重動機的重要性，帶來一些問題?！坝腥丝吹揭粋€人失足落水，只要有就人的善良動機，至于是否把人救上來，誰會說這個人不是一個道德高尚的人呢？”問題：“有人看到一個人失足落水，只要有就人的善良動機，至于是否去救人，難道都是的嗎？”“事與愿違”如何評價？“歪打正著”如何評價？案例討論1999年9月17日，在中國科學院120次香山科學會議上，有科學家提出倫理學與科學家沒有什么關(guān)系。有位倫理學家卻提出一個典型的案例，反駁這種觀點：我們應該不應該利用一個IQ很低而身體健康的人的器官，移植給五位對國家有重大貢獻的，因某一器官衰竭而需要接受器官移植的精英？顯然，從醫(yī)學技術(shù)上，我們能夠做這樣的事情?？茖W家們一時陷入沉思。大家從道德直覺普遍認為這個手術(shù)不應該進行，但對于為什么不應該進行，大家很是困惑。有人認為，從后果論來看，進行移植可以對國家、社會帶來很大的效用，這種移植似乎可以；有人認為，根據(jù)道義論大師康德的道德原則“人是目的而不是手段”，這個IQ很低的人本身是目的，而不能作為別人的手段，所以，這個移植手術(shù)顯然是不應該的。在此案例中，義務論和后果論如何運用？道義論與后果論之間的關(guān)系制定（后果論）——道德——實現(xiàn)（道義論）行為者（德性論）——行為（道義論）——行為后果（后果論）義務（規(guī)范）的制定和實現(xiàn)必然是為了獲得好的社會效用；注重社會效用，其實正是一種原則（道義）面對當代生命科技，首先考慮是否符合公認的人類倫理（道義）；而今天，很多“公認”的人類倫理本身可能成為問題，需要運用后果論反思、調(diào)整三、美德論（一）涵義把中心放在一個好人應該具備的特征或美德內(nèi)容上，相信一個人如果擁有適宜的美德，自然就會按照某種方式作出行為。關(guān)心的是作出決定的道德行為人的內(nèi)心，而非采取一項正確行為的推理過程。不把倫理學理解為一套指導行為的規(guī)則，而是將其理解為一種角色義務或職責的特征。（二）美德內(nèi)容柏拉圖提出的四主德：智慧、公正、節(jié)制、勇敢天主教神學家七德：智慧、公正、節(jié)制、勇敢、愛、信、望儒家的三達德：智、仁、勇儒家的具體美德：溫、良、恭、譴、讓或恭、寬、信、敏、惠“三從四德”之四德：德、容、言、功例證：美德論的可靠一個處于腐敗邊緣的技術(shù)員，在經(jīng)過謹慎思考后，他決定不參與一項存在利益沖突的商業(yè)交易。另一個技術(shù)員也面臨同樣的情況，但是他從來沒有想過參與這種交易。后果論和義務論的道德邏輯后果論關(guān)注的是推理出一個合適的行動。那么，那個曾經(jīng)長期在腐敗邊緣猶豫的技術(shù)員和那個從來沒有考慮腐敗的技術(shù)員在道德上是一樣的，只要他們在給定的情況下采取同樣的行動。甚至有人會認為那個處于腐敗邊緣的技術(shù)員更值得尊敬，因為他經(jīng)得住誘惑。美德論的道德邏輯重點不是放在個體行為和困境上，而是放在作出正確行為的品格上。美德論認為不僅僅作出正確行為是重要的，同樣重要的是一個人有成為好人、做出正確行為的性格傾向、動機和特征。關(guān)注個人品格和道德習慣，而非一項特定行為。對美德論的批評1、美德論不對決策制訂明確的指導2、美德論依賴傳統(tǒng)實踐，不能對當下實踐做出快速反應3、對傳統(tǒng)的強調(diào)更多依賴過去的經(jīng)驗而不是推理，這使得在道德判斷中，很少提供尊重、個人自主以及推理的應用4、美德怎樣養(yǎng)成？離不開道德實踐：行為、判斷、推理、評價和決策等四、生命論———如何對待人的生命的倫理學理論案例：“誰優(yōu)先獲得這種技術(shù)的幫助”1962年，當時缺乏足夠的腎臟器械為不同階段的腎功能衰竭患者做腎透析。美國華盛頓州西雅圖市的瑞典醫(yī)院是處理這個問題的第一家醫(yī)院，該醫(yī)院收治了30個病人，而只能為10個病人提供透析服務。1、我們應該怎樣對待這30個病人？2、醫(yī)院應該作出怎樣的選擇？瑞典醫(yī)院的嘗試醫(yī)療委員會：由醫(yī)務人員組成，從中確定醫(yī)學上認為還值得救助的病人（17/30）非醫(yī)療委員會：由律師、牧師、家庭婦女、銀行家、雇主各一名以及兩名醫(yī)生組成，決定誰將實際地得到治療（10/17）非醫(yī)療委員會考慮的因素年齡；性別；婚姻狀況和贍養(yǎng)人數(shù)；收入；財產(chǎn)凈值；情緒的穩(wěn)定性(特別是在能夠接受治療這一意義上)；教育；職業(yè)；以往行為與未來潛能以及其他查詢結(jié)果值得思考的問題1、為什么有人認為每個人都應該救治？2、醫(yī)療委員會為什么會作出這樣的選擇？3、非醫(yī)療委員會為什么要考慮上述因素？關(guān)于生命的醫(yī)學倫理學理論生命神圣論生命質(zhì)量論生命價值論（一）生命神圣論指認為人的生命具有最高道德價值的生命倫理觀。即認為人的生命是神圣不可侵犯的、是至高無上的、極其重要的。1、人類對生命神圣的描述“上帝造人”（《舊約全書》）“女媧造人”（《風神通》）“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人。”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》）“圣人深慮天下，莫貴于生?！保ā秴问洗呵铩罚叭嗣林?，有貴千金，一方濟之，德逾于此”（《備急千金要方》）2、生命神圣論的意義（1）從一般意義上看，使人們珍重生命，有利于人類的生存和發(fā)展（2）從特殊意義上看，促使醫(yī)學科學和醫(yī)療職業(yè)的誕生和發(fā)展3、局限性之一：抽象性，缺乏辯證性（1）從歷史上考察，人的生命并不是絕對神圣不可侵犯的（2）在現(xiàn)實生活中，人的生命也不是絕對神圣不可侵犯的局限性之二：醫(yī)學倫理難題（1）能否控制人口數(shù)量（2）能否實施生育控制措施（3）能否停止對病人的搶救（4）能否對人的生命進行研究（5）能否摘取人體器官進行移植（二）生命質(zhì)量論指根據(jù)人的自然素質(zhì)的高低、