病案書寫規(guī)范課件

病案規(guī)范病歷書寫的基本要求入院記錄的書寫規(guī)范病程記錄的書寫規(guī)范病案管理有關(guān)規(guī)定處方、申請單的書寫病案規(guī)范病歷書寫的基本要求1概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、2病歷書寫參照標(biāo)準(zhǔn)《廣東省病歷書寫規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳編?。?003.8衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布（2002）第36號文“關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的通知”（2002年9月1日起施行）國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布（2001）第66號文“國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知”（2002年1月1日施行）病歷書寫參照標(biāo)準(zhǔn)《廣東省病歷書寫規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳編?。?3病案的功能病案服務(wù)于臨床、醫(yī)療、教學(xué)、科研、保險(xiǎn)、咨詢、法律等各個(gè)領(lǐng)域。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的深入，病案資料的應(yīng)用價(jià)值越來高，應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。患者享有知情權(quán)，可以查閱和復(fù)制相關(guān)病案資料；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，使保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)與病案資料結(jié)緣；醫(yī)療人本化、按病種付費(fèi)、醫(yī)院績效考核等對病案資料的管理和使用提出新的需求；醫(yī)療、教學(xué)、科研等傳統(tǒng)上應(yīng)用病案資料的領(lǐng)域?qū)Σ“腹芾砉ぷ饔辛烁叩囊?。?002年4月1日開始施行的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，規(guī)定醫(yī)療舉證責(zé)任倒置，使病案資料成為醫(yī)患糾紛的重要證據(jù)。病案的功能病案服務(wù)于臨床、醫(yī)療、教學(xué)、科研、保險(xiǎn)、咨詢、法律4住院病歷內(nèi)容包括：住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院志的書寫形式分為：入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。住院病歷內(nèi)容包括：住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)5基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一種藥名不能中英文混寫。書寫文字要工整、字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。住院病歷用藍(lán)黑色墨水筆書寫，門診病歷可用藍(lán)/黑色圓珠筆或墨水筆書寫。基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。6基本要求病案中每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁序號。各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年_月_日”方式書寫，急診、搶救要寫時(shí)間，時(shí)間以24小時(shí)表示。如：2005年3月7日下午5時(shí)30分寫成2005-3-7-17：30基本要求病案中每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁序號。7基本要求各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名。檢查報(bào)告分常規(guī)、生化（包括免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢查）、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。基本要求各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名。8病案的閱改實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審核、修改并簽名。入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、死亡病歷討論記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師簽名。病案的閱改實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)9病案的閱改錯誤字詞如需改正，可用雙斜線劃去，將正確字詞標(biāo)注其右上角或?qū)?yīng)上方，須保持原記錄清晰可辨。（不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡）病歷紙每頁改錯不得超過3處，或任一改錯部分超過8個(gè)字時(shí)，該頁需重新抄寫。本人修改用藍(lán)黑色墨水筆，上級修改用紅色墨水筆。病案的閱改錯誤字詞如需改正，可用雙斜線劃去，將正確字詞標(biāo)注其10病歷書寫的時(shí)限“門診病歷”和“急診病歷”中的各種記錄及“住院病歷”中的“搶救記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“會診記錄”要求即時(shí)完成。（因搶救影響，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后（或死亡后）24小時(shí)內(nèi)完成?！叭朐河涗洝薄ⅰ八劳鲇涗洝币笤?4小時(shí)內(nèi)完成?！敖话嘤涗洝?、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要求事前完成。“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡一周內(nèi)完成。住院病歷要求在出院后3天內(nèi)完成歸檔。病歷書寫的時(shí)限“門診病歷”和“急診病歷”中的各種記錄及“住院11入院記錄問診1、一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、婚況、職業(yè)、民族、出生地、入院時(shí)間、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、發(fā)病節(jié)氣。2、主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。3、現(xiàn)病史：圍繞主訴展開，是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。包括起病誘因、發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及演變情況、伴隨癥狀；診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠、飲食等一般情況的變化，具有鑒別意義的陰性癥狀等。其他疾病情況與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄。入院記錄問診12入院記錄4、既往史：患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。5、個(gè)人史：出生地及居留地，生活情況與習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如嗜魚生史，勞動職業(yè)必要時(shí)說明工作環(huán)境與條件。入院記錄4、既往史：患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一13入院記錄6、婚育史：婚否，配偶健康情況。女性患者記錄月經(jīng)史、月經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。月經(jīng)史：初潮年齡，經(jīng)期日期/經(jīng)期間隔日期，末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）生育情況的書寫順序：足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)。7、家族史：父母兄妹及子女的健康情況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無遺傳性、免疫性和精神性疾病。入院記錄6、婚育史：婚否，配偶健康情況。女性患者記錄月經(jīng)史、14體格檢查1、生命征：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）2、整體狀況：望神、色、形、態(tài)、聲音、氣味、舌象、脈象。3、一般情況：發(fā)育、營養(yǎng)、體型、體位、面容與表情、面色、意識狀態(tài)、姿勢步態(tài)、語調(diào)與語態(tài)、精神狀態(tài)、對檢查是否合作、回答是否切題、是否有惡液質(zhì)。體格檢查1、生命征：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓15體格檢查4、皮膚、粘膜：色素、溫濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、色素沉著、體毛生長分布等。5、全身淺表淋巴結(jié)：有無腫大，如有腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動度、粘連、壓痛、局部皮膚有無紅、腫、痛、瘺管或疤痕。6、頭部及其器官體格檢查4、皮膚、粘膜：色素、溫濕度、是否有脫水、多汗、皮疹16體格檢查7、頸部8、胸部（胸廓；肺；心）9、腹部（肝；膽；脾；腎；膀胱）10、生殖器、直腸肛門11、脊柱、四肢12、神經(jīng)系統(tǒng)：重點(diǎn)查神經(jīng)反射：角膜反射、腹壁反射、膝反射等。病理反射：如巴彬斯基征、霍夫曼征、腦膜刺激征等。13、?？茩z查輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。體格檢查7、頸部8、胸部（胸廓；肺；心）輔助17診斷診斷：名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列。中醫(yī)診斷：疾病診斷如：咳嗽證候診斷痰熱郁肺西醫(yī)診斷：主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。例如：冠心病心律失常頻發(fā)房早慢性膽囊炎實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院（或主治）醫(yī)師：診斷診斷：名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列。18對有疑診的病例，在書寫“入院記錄”時(shí)應(yīng)在“入院診斷”下方留一定空位以備寫“修正診斷”。需寫“修正診斷”者，寫在“入院記錄”的“入院診斷”下方即可，并簽名和注明日期。在相應(yīng)日期的病程記錄上說明修正診斷的理由。對有疑診的病例，在書寫“入院記錄”時(shí)應(yīng)在“入院診斷”下方留一19首次病程記錄1、“首記”內(nèi)容包括：（1）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間（年月日時(shí)）、入院途徑。（2）病情要點(diǎn)：包括病史、體征、輔助檢查（3）辨病辯證依據(jù)：是四診摘要與辨證的濃縮結(jié)合，要求有病因、病位、病機(jī)、標(biāo)本緩急的概括。（4）中醫(yī)鑒別診斷（可以是“病”方面的鑒別，也可以是“證”方面的鑒別。）首次病程記錄1、“首記”內(nèi)容包括：20（5）西醫(yī)診斷依據(jù)（6）西醫(yī)鑒別診斷（7）入院診斷（中、西醫(yī)診斷）（8）診療計(jì)劃：診療措施、治則治法、方藥，對調(diào)攝、護(hù)理、生活起居宜忌的具體要求。（9）醫(yī)師簽名（住院醫(yī)師書寫的首記需主治醫(yī)師簽名）（5）西醫(yī)診斷依據(jù)21病程記錄：醫(yī)師對患者住院期間診治過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。格式要求病程記錄應(yīng)按記錄時(shí)間、內(nèi)容、醫(yī)師簽名順序書寫。記錄時(shí)間按---年---月---日順序。記錄內(nèi)容另起一行。醫(yī)師簽全名位于最后一行記錄內(nèi)容的右下方，中間不留空行。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病程記錄應(yīng)有上級醫(yī)師的審核簽名。字跡必須清晰易認(rèn)。上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、診療操作記錄、會診記錄等特殊記錄應(yīng)有標(biāo)題病程記錄：醫(yī)師對患者住院期間診治過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。格22病程記錄時(shí)限要求1、入院及手術(shù)后的前三天，至少每日記錄1次。2、病?；颊撸瑧?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。并有主治醫(yī)生簽名。3、病重患者，至少2天記錄一次。4、病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。5、病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。病程記錄時(shí)限要求23病程記錄基本內(nèi)容要求：1、病情變化及治療情況2、各項(xiàng)檢查的回報(bào)3、新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)4、原診斷的修改、新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。5、詳細(xì)記錄診療操作的情況6、與患者本人、患者家屬、患者單位負(fù)責(zé)人談話的內(nèi)容，必要時(shí)請對方簽字。病程記錄基本內(nèi)容要求：24上級醫(yī)師查房記錄1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。病危或病重患者應(yīng)在入院當(dāng)天有上級醫(yī)師查房記錄。2、以后主治醫(yī)師查房記錄時(shí)間視病情而定，但至少每5天一次。副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師的查房記錄可代替主治醫(yī)師的查房記錄。3、副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院5天內(nèi)完成。4、上級醫(yī)生查房記錄需有上級醫(yī)生審核簽名。上級醫(yī)師查房記錄1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小25搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。需有參與搶救的主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。由26轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容：入院日期；轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期；患者姓名；性別；年齡；主訴。入院情況；入院診斷診治經(jīng)過；目前情況轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃醫(yī)師簽名轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診27階段小結(jié)階段小結(jié)：患者住院期間時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。內(nèi)容：小結(jié)日期患者姓名；性別；年齡；入院日期；主訴；入院情況；入院診斷；診治經(jīng)過；目前診斷；目前情況；診療計(jì)劃；醫(yī)師簽名階段小結(jié)階段小結(jié)：患者住院期間時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病28會診記錄包括申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄：簡要說明患者病情及診療情況，申請會診的目的，申請會診的科室和醫(yī)師。會診記錄：會診時(shí)間，會診意見，會診醫(yī)師的科別，姓名。會診記錄包括申請會診記錄和會診記錄。29疑難病例討論記錄/死亡病例討論記錄內(nèi)容：討論日期地點(diǎn)主持人：參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱討論意見記錄醫(yī)師簽名疑難病例討論記錄/死亡病例討論記錄內(nèi)容：30出院記錄內(nèi)容：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷診治經(jīng)過、出院情況出院診斷、出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名出院記錄內(nèi)容：31死亡記錄內(nèi)容：入院日期、死亡時(shí)間（小時(shí)、分鐘）入院情況、入院診斷診治經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、臨終搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷。家屬是否同意遺體解剖情況應(yīng)作記錄。死亡記錄內(nèi)容：32知情同意書包括：手術(shù)知情同意書、使用貴重或自費(fèi)藥品知情同意書、麻醉知情同意書、檢查治療知情同意書等。對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人及近親屬或關(guān)系人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。知情同意書包括：手術(shù)知情同意書、使用貴重或自費(fèi)藥品知情同意書33知情同意書手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者（近親屬）和醫(yī)師簽名等。特殊檢查（治療）同意書包括特殊檢查（治療）項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者和醫(yī)師簽名等。

知情同意書手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可34術(shù)科病案的有關(guān)內(nèi)容：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后首次病程記錄病人住院期間在施行手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)。術(shù)前討論記錄：患者病情較重或手術(shù)難度較大，術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施所作的討論。手術(shù)記錄：應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有主刀簽名。術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。后接連續(xù)三天的病程記錄，其中有一次上級醫(yī)師查房記錄。術(shù)科病案的有關(guān)內(nèi)容：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉35醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間（具體到分鐘）。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑第二個(gè)字上重疊屬寫“取消”，并簽名寫時(shí)間。長期醫(yī)囑：在右側(cè)停醫(yī)囑欄內(nèi)注明日期、時(shí)間、簽名。長期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄原醫(yī)囑起始日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救措施，包括出院帶藥。醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下36住院病案首頁病人出院時(shí)以科為單位，由主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師簽署病案首頁。首頁不留空項(xiàng)，凡欄目中有“[]”的，應(yīng)根據(jù)其后面括號內(nèi)給出的項(xiàng)目或按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，在“[]”內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，應(yīng)用長約1厘米的直線“——”表示住院病案首頁病人出院時(shí)以科為單位，由主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院37醫(yī)療付款方式分為：（1）社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)（補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保）；（2）商業(yè)保險(xiǎn)；（3）自費(fèi)醫(yī)療；（4）公費(fèi)醫(yī)療；（5）大病統(tǒng)籌；（6）其他。應(yīng)在首頁左上角“[]”填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字（可填多個(gè)）。基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡號：填寫患者的社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡號，如患者未參加社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，則在該處填寫“——”。其他醫(yī)療保險(xiǎn)卡號：如患者參加除社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的其他醫(yī)療保險(xiǎn)的，則填寫相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)卡號，否則填寫“——”。醫(yī)療付款方式分為：（1）社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)（補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保38轉(zhuǎn)科科別：指患者轉(zhuǎn)入的科別、病區(qū)名稱，如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”連接表示。實(shí)際住院

天：填寫患者住院的實(shí)際天數(shù)，入院日與出院日只算－天，如：2003年1月12目入院，2003年1月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。過敏物：指該患者對某藥品或某物質(zhì)過敏，填寫具體的過敏物名稱，要用紅筆寫。若沒有過敏物，用籃黑色墨水筆寫“未發(fā)現(xiàn)”。轉(zhuǎn)科科別：指患者轉(zhuǎn)入的科別、病區(qū)名稱，如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科39入院情況危：指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需立即搶救的。急：指急性病或慢性病急性發(fā)作，需立即明確診斷和治療的。一般：指危、急情況以外的其他情況。醫(yī)院感染（院內(nèi)感染）：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。入院情況40轉(zhuǎn)歸治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)，或功能只受到輕微的損害。好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)、無變化或惡化。死亡：收入院后死亡。轉(zhuǎn)歸41搶救次數(shù)：指對具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救次數(shù)，每一次搶救都要有搶救記錄。手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。麻醉醫(yī)師：與手術(shù)、操作名稱相對應(yīng)，指實(shí)施麻醉的醫(yī)師姓名。死亡時(shí)間：按一天24小時(shí)制寫，如：上午8點(diǎn)30分，填08時(shí)30分；晚上8點(diǎn)30分，則填20時(shí)30分。輸血品種：填寫患者住院期間所用血液的品種、數(shù)量。

搶救次數(shù)：指對具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救次數(shù)，42切口等級Ⅰ級切口：無菌切口Ⅱ級切口：污染切口Ⅲ級切口：感染切口愈合類別甲：切口愈合良好乙：切口愈合欠佳丙：切口化膿切口等級43三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師：每日查房不少于2次；負(fù)責(zé)閱改實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷。主治醫(yī)師：對新入院的急危重患者要及時(shí)查房，一般患者入院48小時(shí)內(nèi)查房，以后每5天1次；具體指導(dǎo)督促下級醫(yī)師書寫病案，檢查病案質(zhì)量；決定患者的出院，危重疑難患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科等。主任醫(yī)師：一般患者入院5天內(nèi)應(yīng)查房，以后視病情而定。及時(shí)指導(dǎo)本科對危重、疑難病患者的診斷與治療。三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師：每日查房不少于2次；負(fù)責(zé)閱改實(shí)習(xí)、44患者有權(quán)復(fù)印的病歷資料患者有權(quán)復(fù)印病歷的客觀材料，包括：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄。一般情況下，患者若有需要復(fù)印病歷資料，在出院第3個(gè)工作日后持身份證、門診病歷、出院記錄到醫(yī)務(wù)科辦理有關(guān)手續(xù)，醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)后，到病案室復(fù)印并加蓋證明印記。特殊情況下，患者需在住院期間復(fù)印病歷資料的，須由醫(yī)務(wù)人員帶病歷與患方到病案室復(fù)印?；颊哂袡?quán)復(fù)印的病歷資料患者有權(quán)復(fù)印病歷的客觀材料，包括：45處方書寫有關(guān)要求1、每張?zhí)幏骄獙懨骰颊咝彰?、性別、年齡、藥物名稱、劑型、用量、用法。（1）西藥處方，可按以下兩種方式書寫：*藥名、劑型、總量、用量和用法。如：頭孢拉定膠囊0.5gx18#sig0.5gtid

處方書寫有關(guān)要求1、每張?zhí)幏骄獙懨骰颊咝彰?、性別、年齡、藥46*藥名、劑型、一次用量、用法及天數(shù)。如：頭孢拉定0.5gtidx3（天）50%葡萄糖注射液20mliv.st西地蘭注射液0.2mg慢!*藥名、劑型、一次用量、用法及天數(shù)。如：47（2）中成藥處方，要求寫明藥名、數(shù)量（瓶或盒）、用量和用法。如：地奧心血康膠囊壹盒sig：2#tid復(fù)方川貝止咳露兩瓶sig：30mltid（3）外用藥處方，應(yīng)寫明外搽或外敷或熏洗等。非特別嚴(yán)格限定外，可以不寫用量。如：爐甘石洗劑壹瓶sig：外搽（2）中成藥處方，要求寫明藥名、數(shù)量（瓶或盒）、用量和用法。482、處方內(nèi)容緊接“R”后書寫，上方不留空行，下方余留空位是打“/”，以防非處方人員擅自加寫藥物。3、個(gè)別藥物修改，處方醫(yī)生在旁邊再簽名，修改藥物較多時(shí)應(yīng)重新另寫一張?zhí)幏健?、每次藥量，不應(yīng)超過中國藥典規(guī)定的極量，如特殊需要，應(yīng)加簽名。5、省市公醫(yī)處方應(yīng)注明工作單位、醫(yī)療證號碼；醫(yī)保處方寫醫(yī)?？ㄌ枴?、處方內(nèi)容緊接“R”后書寫，上方不留空行，下方余留空位是打49檢查申請單的書寫要求檢查申請單應(yīng)包括主訴、病史、體征和已取得的必要的其他檢查結(jié)果?！绑w格檢查”項(xiàng)目內(nèi)容不能空白，病人沒有異常體征者，要記錄與診斷相關(guān)的“未發(fā)現(xiàn)XX異常體征”等?！霸\斷”應(yīng)寫明西醫(yī)診斷。診斷不明確者，最好將疑診的病名寫上。檢查申請單的書寫要求檢查申請單應(yīng)包括主訴、病史、體征和已取得50病案規(guī)范病歷書寫的基本要求入院記錄的書寫規(guī)范病程記錄的書寫規(guī)范病案管理有關(guān)規(guī)定處方、申請單的書寫病案規(guī)范病歷書寫的基本要求51概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、52病歷書寫參照標(biāo)準(zhǔn)《廣東省病歷書寫規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳編?。?003.8衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布（2002）第36號文“關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的通知”（2002年9月1日起施行）國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布（2001）第66號文“國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知”（2002年1月1日施行）病歷書寫參照標(biāo)準(zhǔn)《廣東省病歷書寫規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳編?。?53病案的功能病案服務(wù)于臨床、醫(yī)療、教學(xué)、科研、保險(xiǎn)、咨詢、法律等各個(gè)領(lǐng)域。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的深入，病案資料的應(yīng)用價(jià)值越來高，應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大?；颊呦碛兄闄?quán)，可以查閱和復(fù)制相關(guān)病案資料；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，使保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)與病案資料結(jié)緣；醫(yī)療人本化、按病種付費(fèi)、醫(yī)院績效考核等對病案資料的管理和使用提出新的需求；醫(yī)療、教學(xué)、科研等傳統(tǒng)上應(yīng)用病案資料的領(lǐng)域?qū)Σ“腹芾砉ぷ饔辛烁叩囊?。?002年4月1日開始施行的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，規(guī)定醫(yī)療舉證責(zé)任倒置，使病案資料成為醫(yī)患糾紛的重要證據(jù)。病案的功能病案服務(wù)于臨床、醫(yī)療、教學(xué)、科研、保險(xiǎn)、咨詢、法律54住院病歷內(nèi)容包括：住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院志的書寫形式分為：入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。住院病歷內(nèi)容包括：住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)55基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一種藥名不能中英文混寫。書寫文字要工整、字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。住院病歷用藍(lán)黑色墨水筆書寫，門診病歷可用藍(lán)/黑色圓珠筆或墨水筆書寫?；疽蟛v書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。56基本要求病案中每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁序號。各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年_月_日”方式書寫，急診、搶救要寫時(shí)間，時(shí)間以24小時(shí)表示。如：2005年3月7日下午5時(shí)30分寫成2005-3-7-17：30基本要求病案中每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁序號。57基本要求各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名。檢查報(bào)告分常規(guī)、生化（包括免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢查）、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊?；疽蟾鞣N記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名。58病案的閱改實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審核、修改并簽名。入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、死亡病歷討論記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師簽名。病案的閱改實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)59病案的閱改錯誤字詞如需改正，可用雙斜線劃去，將正確字詞標(biāo)注其右上角或?qū)?yīng)上方，須保持原記錄清晰可辨。（不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡）病歷紙每頁改錯不得超過3處，或任一改錯部分超過8個(gè)字時(shí)，該頁需重新抄寫。本人修改用藍(lán)黑色墨水筆，上級修改用紅色墨水筆。病案的閱改錯誤字詞如需改正，可用雙斜線劃去，將正確字詞標(biāo)注其60病歷書寫的時(shí)限“門診病歷”和“急診病歷”中的各種記錄及“住院病歷”中的“搶救記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“會診記錄”要求即時(shí)完成。（因搶救影響，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后（或死亡后）24小時(shí)內(nèi)完成?！叭朐河涗洝?、“死亡記錄”要求在24小時(shí)內(nèi)完成?！敖话嘤涗洝?、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要求事前完成。“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡一周內(nèi)完成。住院病歷要求在出院后3天內(nèi)完成歸檔。病歷書寫的時(shí)限“門診病歷”和“急診病歷”中的各種記錄及“住院61入院記錄問診1、一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、婚況、職業(yè)、民族、出生地、入院時(shí)間、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、發(fā)病節(jié)氣。2、主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。3、現(xiàn)病史：圍繞主訴展開，是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。包括起病誘因、發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及演變情況、伴隨癥狀；診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠、飲食等一般情況的變化，具有鑒別意義的陰性癥狀等。其他疾病情況與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄。入院記錄問診62入院記錄4、既往史：患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。5、個(gè)人史：出生地及居留地，生活情況與習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如嗜魚生史，勞動職業(yè)必要時(shí)說明工作環(huán)境與條件。入院記錄4、既往史：患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一63入院記錄6、婚育史：婚否，配偶健康情況。女性患者記錄月經(jīng)史、月經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。月經(jīng)史：初潮年齡，經(jīng)期日期/經(jīng)期間隔日期，末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）生育情況的書寫順序：足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)。7、家族史：父母兄妹及子女的健康情況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無遺傳性、免疫性和精神性疾病。入院記錄6、婚育史：婚否，配偶健康情況。女性患者記錄月經(jīng)史、64體格檢查1、生命征：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）2、整體狀況：望神、色、形、態(tài)、聲音、氣味、舌象、脈象。3、一般情況：發(fā)育、營養(yǎng)、體型、體位、面容與表情、面色、意識狀態(tài)、姿勢步態(tài)、語調(diào)與語態(tài)、精神狀態(tài)、對檢查是否合作、回答是否切題、是否有惡液質(zhì)。體格檢查1、生命征：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓65體格檢查4、皮膚、粘膜：色素、溫濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、色素沉著、體毛生長分布等。5、全身淺表淋巴結(jié)：有無腫大，如有腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動度、粘連、壓痛、局部皮膚有無紅、腫、痛、瘺管或疤痕。6、頭部及其器官體格檢查4、皮膚、粘膜：色素、溫濕度、是否有脫水、多汗、皮疹66體格檢查7、頸部8、胸部（胸廓；肺；心）9、腹部（肝；膽；脾；腎；膀胱）10、生殖器、直腸肛門11、脊柱、四肢12、神經(jīng)系統(tǒng)：重點(diǎn)查神經(jīng)反射：角膜反射、腹壁反射、膝反射等。病理反射：如巴彬斯基征、霍夫曼征、腦膜刺激征等。13、?？茩z查輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。體格檢查7、頸部8、胸部（胸廓；肺；心）輔助67診斷診斷：名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列。中醫(yī)診斷：疾病診斷如：咳嗽證候診斷痰熱郁肺西醫(yī)診斷：主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。例如：冠心病心律失常頻發(fā)房早慢性膽囊炎實(shí)習(xí)醫(yī)師：住院（或主治）醫(yī)師：診斷診斷：名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列。68對有疑診的病例，在書寫“入院記錄”時(shí)應(yīng)在“入院診斷”下方留一定空位以備寫“修正診斷”。需寫“修正診斷”者，寫在“入院記錄”的“入院診斷”下方即可，并簽名和注明日期。在相應(yīng)日期的病程記錄上說明修正診斷的理由。對有疑診的病例，在書寫“入院記錄”時(shí)應(yīng)在“入院診斷”下方留一69首次病程記錄1、“首記”內(nèi)容包括：（1）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間（年月日時(shí)）、入院途徑。（2）病情要點(diǎn)：包括病史、體征、輔助檢查（3）辨病辯證依據(jù)：是四診摘要與辨證的濃縮結(jié)合，要求有病因、病位、病機(jī)、標(biāo)本緩急的概括。（4）中醫(yī)鑒別診斷（可以是“病”方面的鑒別，也可以是“證”方面的鑒別。）首次病程記錄1、“首記”內(nèi)容包括：70（5）西醫(yī)診斷依據(jù)（6）西醫(yī)鑒別診斷（7）入院診斷（中、西醫(yī)診斷）（8）診療計(jì)劃：診療措施、治則治法、方藥，對調(diào)攝、護(hù)理、生活起居宜忌的具體要求。（9）醫(yī)師簽名（住院醫(yī)師書寫的首記需主治醫(yī)師簽名）（5）西醫(yī)診斷依據(jù)71病程記錄：醫(yī)師對患者住院期間診治過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。格式要求病程記錄應(yīng)按記錄時(shí)間、內(nèi)容、醫(yī)師簽名順序書寫。記錄時(shí)間按---年---月---日順序。記錄內(nèi)容另起一行。醫(yī)師簽全名位于最后一行記錄內(nèi)容的右下方，中間不留空行。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病程記錄應(yīng)有上級醫(yī)師的審核簽名。字跡必須清晰易認(rèn)。上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、診療操作記錄、會診記錄等特殊記錄應(yīng)有標(biāo)題病程記錄：醫(yī)師對患者住院期間診治過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。格72病程記錄時(shí)限要求1、入院及手術(shù)后的前三天，至少每日記錄1次。2、病危患者，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。并有主治醫(yī)生簽名。3、病重患者，至少2天記錄一次。4、病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。5、病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。病程記錄時(shí)限要求73病程記錄基本內(nèi)容要求：1、病情變化及治療情況2、各項(xiàng)檢查的回報(bào)3、新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)4、原診斷的修改、新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。5、詳細(xì)記錄診療操作的情況6、與患者本人、患者家屬、患者單位負(fù)責(zé)人談話的內(nèi)容，必要時(shí)請對方簽字。病程記錄基本內(nèi)容要求：74上級醫(yī)師查房記錄1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。病?；虿≈鼗颊邞?yīng)在入院當(dāng)天有上級醫(yī)師查房記錄。2、以后主治醫(yī)師查房記錄時(shí)間視病情而定，但至少每5天一次。副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師的查房記錄可代替主治醫(yī)師的查房記錄。3、副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院5天內(nèi)完成。4、上級醫(yī)生查房記錄需有上級醫(yī)生審核簽名。上級醫(yī)師查房記錄1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小75搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。需有參與搶救的主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。由76轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容：入院日期；轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期；患者姓名；性別；年齡；主訴。入院情況；入院診斷診治經(jīng)過；目前情況轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃醫(yī)師簽名轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診77階段小結(jié)階段小結(jié)：患者住院期間時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。內(nèi)容：小結(jié)日期患者姓名；性別；年齡；入院日期；主訴；入院情況；入院診斷；診治經(jīng)過；目前診斷；目前情況；診療計(jì)劃；醫(yī)師簽名階段小結(jié)階段小結(jié)：患者住院期間時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病78會診記錄包括申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄：簡要說明患者病情及診療情況，申請會診的目的，申請會診的科室和醫(yī)師。會診記錄：會診時(shí)間，會診意見，會診醫(yī)師的科別，姓名。會診記錄包括申請會診記錄和會診記錄。79疑難病例討論記錄/死亡病例討論記錄內(nèi)容：討論日期地點(diǎn)主持人：參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱討論意見記錄醫(yī)師簽名疑難病例討論記錄/死亡病例討論記錄內(nèi)容：80出院記錄內(nèi)容：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷診治經(jīng)過、出院情況出院診斷、出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名出院記錄內(nèi)容：81死亡記錄內(nèi)容：入院日期、死亡時(shí)間（小時(shí)、分鐘）入院情況、入院診斷診治經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、臨終搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷。家屬是否同意遺體解剖情況應(yīng)作記錄。死亡記錄內(nèi)容：82知情同意書包括：手術(shù)知情同意書、使用貴重或自費(fèi)藥品知情同意書、麻醉知情同意書、檢查治療知情同意書等。對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人及近親屬或關(guān)系人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。知情同意書包括：手術(shù)知情同意書、使用貴重或自費(fèi)藥品知情同意書83知情同意書手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者（近親屬）和醫(yī)師簽名等。特殊檢查（治療）同意書包括特殊檢查（治療）項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者和醫(yī)師簽名等。

知情同意書手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可84術(shù)科病案的有關(guān)內(nèi)容：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后首次病程記錄病人住院期間在施行手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)。術(shù)前討論記錄：患者病情較重或手術(shù)難度較大，術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施所作的討論。手術(shù)記錄：應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有主刀簽名。術(shù)后首次病程記錄：參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。后接連續(xù)三天的病程記錄，其中有一次上級醫(yī)師查房記錄。術(shù)科病案的有關(guān)內(nèi)容：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉85醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間（具體到分鐘）。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑第二個(gè)字上重疊屬寫“取消”，并簽名寫時(shí)間。長期醫(yī)囑：在右側(cè)停醫(yī)囑欄內(nèi)注明日期、時(shí)間、簽名。長期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄原醫(yī)囑起始日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救措施，包括出院帶藥。醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下86住院病案首頁病人出院時(shí)以科為單位，由主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師簽署病案首頁。首頁不留空項(xiàng)，凡欄目中有“[]”的，應(yīng)根據(jù)其后面括號內(nèi)給出的項(xiàng)目或按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，在“[]”內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，應(yīng)用長約1厘米的直線“——”表示住院病案首頁病人出院時(shí)以科為單位，由主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院87醫(yī)療付款方式分為：（1）社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)（補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保）；（2）商業(yè)保險(xiǎn)；（3）自費(fèi)醫(yī)療；（4）公費(fèi)醫(yī)療；（5）大病統(tǒng)籌；（6）其他。應(yīng)在首頁左上角“[]”填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字（可填多個(gè)）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)卡號：填寫患者的社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡號，如患者未參加社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，則在該處填寫“——”。其他醫(yī)療保險(xiǎn)卡號：如患者參加除社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的其他醫(yī)療保險(xiǎn)的，則填寫相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)卡號，否則填寫“——”。醫(yī)療付款方式分為：（1）社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)（補(bǔ)充保險(xiǎn)、特大病保88轉(zhuǎn)科科別：指患者轉(zhuǎn)入的科別、病區(qū)名稱，如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”連接表示。實(shí)際住院

天：填寫患者住院的實(shí)際天數(shù)，入院日與出院日只算－天，如：2003年1月12目入院，2003年1月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。過敏物：指該患者對某藥品或某物質(zhì)過敏，填寫具體的過敏物名稱，要用紅筆寫。若沒有過敏物，用籃黑色墨水筆寫“未發(fā)現(xiàn)”。轉(zhuǎn)科科別：指患者轉(zhuǎn)入的科別、病區(qū)名稱，如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科89入院情況危：指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需立即搶救的。急：指急性病或慢性病急性發(fā)作，需