急性上消化道出血診的內鏡下治療

關于急性上消化道出血診的內鏡下治療第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

一、定義

急性上消化道出血(acuteuppergastrointestinalbleeding)系指屈氏韌帶以上的消化道的引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血。第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日AGIB的藥物治療擴容—輸血，維持循環(huán)靜脈PPI（大劑量-維持靜脈3天）生長抑素適當使用止血藥物（凝血障礙時）如果這就是消化科醫(yī)生的本領，所有醫(yī)生都能成為消化科醫(yī)生了內鏡治療是國際治療共識第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日內鏡診治的適應癥初步判斷是否需要行內鏡檢查，根據(jù)Blatchford評分表第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日內鏡診治的適應癥Blatchford=0分

不需要行內鏡檢查（吐少量血而無黑便可不行胃鏡檢查）低危組：1-6分48小時內進行胃鏡檢查高危組：》6分，24小時內進行胃鏡檢查，越早越好（2小時）----包括周末第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日消化性潰瘍的內鏡分級消化性潰瘍出血采取Forrest分級ForrestⅠa（噴射樣出血）再出血率55%ForrestⅠb（活動性滲血）再出血率55%第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日ForrestⅡa（血管裸露）再出血率43%ForrestⅡb（血凝塊附著）再出血率22%ForrestⅡc（黑色基底）再出血率10%第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日ForrestⅢ（基底干凈）再出血率5%前提是不使用抗凝藥物推薦對ForrestⅠa~Ⅱb的出血病變行內鏡下止血治療。第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日內鏡治療成果止血夾夾閉止血粘膜下注射后氬離子凝固第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日內鏡下止血方法止血夾、粘膜下注射+氬氣刀凝固、粘膜下注射+止血夾、直接噴灑藥物等。其中有證據(jù)顯示噴灑藥物作用較差，選用藥物建議使用鋁凝膠，去甲腎上腺素不做常規(guī)用藥。指南沒有明確提出什么情況需要使用那種止血方法，普遍意見是根據(jù)醫(yī)生的臨床經驗。第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日消化性潰瘍出血內鏡治療后出院指征第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日內鏡治療的益處縮短住院時間能處理藥物不能控制的出血（特別是Ia與Ib）第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日食管胃底靜脈曲張出血藥物治療一旦懷疑靜脈曲張出血，即可進行藥物治療，包括靜脈應用生長抑素及PPI。（ClassILevelA）PPI是上消化道出血的治療基礎第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日食管胃底靜脈曲張出血鏡下治療氣囊壓迫是權宜之計，在無法止血且有確定的治療方案者（鏡下治療/手術/介入）才主張使用治療第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日靜脈曲張出血的鏡下治療目的控制急性出血預防再次出血一般要求PLT>50x106/ml，PT<20s(在沒有更好止血方法下，條件可放寬)第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日靜脈曲張常用鏡下治療方法食管靜脈曲張止血方法包括：套扎及硬化，可單獨運用，也可聯(lián)合運用

胃底靜脈曲張止血方法：血管內注射組織膠第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日（1）靜脈內注射部位：在出血的近處靜脈內注射。對未找到活動出血處，可在齒狀線上方2cm左右的曲張靜脈內注射。注射劑量：每點注射硬化劑3～15ml為宜，亦可根據(jù)靜脈曲張程度酌情增減，總量不超過55ml。每次1～4點。(2)靜脈旁+靜脈內注射：在曲張靜脈周圍粘膜下，每點注射劑量0.5～1ml，目的是使靜脈周圍粘膜形成隆起，壓迫靜脈達到輔助止血目的。繼之靜脈內注射，劑量同上。食管靜脈曲張硬化治療術第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日食管靜脈曲張硬化劑治療食管靜脈曲張

硬化劑治療中治療后曲張靜脈消失

治療原理第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日食管靜脈曲張硬化治療療程第1次硬化治療后，再行第2次、3次硬化治療，直至曲張靜脈消失或基本消失。每次硬化治療間隔時間1周左右。療程結束后1月復查胃鏡，每隔2月復查第2、3次胃鏡，6個月后復查第4次胃鏡。

第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日食管靜脈曲張硬化術后處理術后處理：(1)術后禁食12小時，以后可進全流質1-2天，半流質1周，并注意休息；(2)適量應用抗生素預防感染。(3)酌情應用降門脈壓藥物如奧曲肽或生長抑素類；(4)術后要嚴密觀察病情。

第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日并發(fā)癥1、局部潰瘍形成（多見—多數(shù)通過藥物治療可自行愈合）2、異位栓塞（少見）3、穿孔（注射至肌層）3、遠期---食管狹窄（非螺旋式相距2cm距離注射）第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日食管靜脈曲張?zhí)自委熤委熢硎彻莒o脈曲張?zhí)自g后第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日食管靜脈曲張?zhí)自g禁忌癥禁忌證（相對）：(1)EV伴明顯GV。（不單純處理食管）(2)伴有嚴重的肝腎功能障礙，大量腹水、黃疸以及最近多次硬化劑治療后或曲張靜脈細小者。（一般認為粗于1.5cm并且側支比較多的靜脈不主張單純使用套扎治療）

第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日食管靜脈曲張?zhí)自g后處理術前術后準備：術前準備同硬化治療，套扎主要用于靜脈曲張的擇期治療，術后24小時，以后流質、半流質。

第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日食管靜脈曲張?zhí)自g后并發(fā)癥主要并發(fā)癥：(1)術后1周左右因局部潰瘍造成大出血。(2)術中出血，皮圈脫落，曲張靜脈套勒割裂出血。

抗休克，聯(lián)系操作醫(yī)生插胃管洗胃備三腔二囊管，再次進行內鏡下治療第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日胃底靜脈曲張（GV）鏡下治療

GV破裂出血者首選組織粘合劑，也可用硬化劑注射治療，但前者閉合曲張靜脈率、急診止血率、復發(fā)率明顯高于后者。第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日胃底靜脈曲張（GV）鏡下治療注入1ml碘化油，將配制好的組織粘合劑和碘油快速注入靜脈內，每點粘合劑劑量不超過1ml，注射6-8點第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日GV鏡下治療后處理及并發(fā)癥術后處理：同EV硬化療法，酌用抑酸藥并發(fā)癥：偶有異位栓塞，如腦、門脈和肺靜脈栓塞。

最危險的是操作過程中針口出血第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日31

急性上消化道出血快速評估血流動力學狀態(tài)監(jiān)測快速補液洗胃（很重要）

自限性出血（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）“經驗性藥物治療”

復發(fā)性出血急診內鏡（在糾正休克后越早越好）（10%~20%）擇期內鏡未明確出血部位明確出血部位

（24~48h內）進一步評估確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術）確定治療

急性上消化道出血病人的處理流程第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日胃鏡前準備抗休克——輸血！輸液?。p少胃鏡檢查時的風險）留置靜脈通通——最好深靜脈，如無要留置至少2處外周大血管通道插胃管——判斷是否活動性出血

——清洗干凈胃腔，為鏡下治療創(chuàng)造條件第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日洗胃用藥

生理鹽水目的：沖洗，而非止血胃鏡下出血灶越明顯，越能成功進行胃鏡下治療洗胃應該用于靜脈曲張出血及非靜脈曲張出血洗胃一定要將側孔剪大，將胃腔引流干凈第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日關于抗聚、抗凝藥物與消化道出血的關系及處理1、抗聚、抗凝藥物使到有消化道基本疾病的病人出血率增加（潰瘍、糜爛性胃炎）----臨床癥狀不明顯2、也能使到消化道沒有很明顯基礎疾病的病人出血率增加（血管脆性增加等而出血出血--------血管性出血，出血兇猛）3、兩者聯(lián)用出血率從0.7%1.5%第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日處理基本原則同前大劑量PPI的使用（推薦與所有急性患者患者）（單次80mgiv）胃鏡檢查前IV80mg第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日緊急胃鏡治療術前建議插側孔增大的胃管洗胃同時保持心臟灌注，減少在胃鏡操作期間發(fā)生的心臟突發(fā)事件第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日術后處理靜脈使用PPI，如能改口服PPI，主張在1周內大劑量口服PPI第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日內鏡止血后能否繼續(xù)使用抗凝抗聚藥物出血停止后應該盡早使用阿司匹林第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日恢復使用時間第三十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日第四十頁，共四十三頁，2022年，8月28日PPI與氯吡格雷聯(lián)用的問題凡依賴抑制藥物代謝酶CYP2C19的PPI不建議與氯吡格雷聯(lián)用原因-----降低氯吡格雷效果，使到心血管事件增加對策----改用不依賴CYP2C19代謝的