急性缺血性腦卒中診治思路

關(guān)于急性缺血性腦卒中診治思路第一頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅰ院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。

第二頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅰ院前處理二、現(xiàn)場處理及運(yùn)送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理，包括：①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟觀察；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評估有無低血糖。應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進(jìn)行急診CT檢查）。第三頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅰ院前處理推薦意見：對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級推薦）。

第四頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅱ急診室診斷及處理

由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評估病情和診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。

第五頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅱ急診室診斷及處理一、診斷1．病史采集和體格檢查：盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查。2．診斷和評估步驟：（1）是否為腦卒中？注意發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。（2）是缺血性還是出血性腦卒中?除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在4.5或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證。第六頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅱ急診室診斷及處理二、處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。推薦意見：按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定（Ⅰ級推薦）。第七頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅲ卒中單元（strokeunit）卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。卒中單元可明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級推薦）接受治療。

第八頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療

一、評估和診斷腦卒中的評估和診斷包括：病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。第九頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（一）病史和體征

1．病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。3．可用腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：（1）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995）。（2）美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NationalInstitutesofhealthStrokeScale，NIHSS），是目前國際上最常用量表。（3）斯堪地那維亞腦卒中量表（Scandina。ianStrokeScale，SSS）。第十頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（二）腦病變與血管病變檢查

1．腦病變檢查：（1）平掃CT：急診平掃CT可準(zhǔn)確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。但其在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI（T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相）在識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R別亞臨床梗死灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。

第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（4）多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。彌散-灌注不匹配（PWI顯示低灌注區(qū)而無與其相應(yīng)大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分。梯度回波序列可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。

第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療2．血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療頸動(dòng)脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及顱外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度為70%~100%。MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對遠(yuǎn)端或分支顯示不清。DSA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。

第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（三）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇對疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；⑥氧飽和度；⑦胸部X線檢查。部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平；③妊娠試驗(yàn)；④動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰?；⑤腰穿（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病）；⑥腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。

第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（四）診斷急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)：（1）急性起病；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；（4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。

第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（五）病因分型對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5型。

第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（六）診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病。（2）是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。（3）腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。（4）能否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)證和禁忌證（見溶栓中相關(guān)內(nèi)容）。（5）病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。

第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療推薦意見：（1）對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ級推薦）。（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ級推薦）（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）。（4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級推薦）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦）。（6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查。（7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級推薦）。

第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療二、一般處理（一）吸氧與呼吸支持

（1）合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。

第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。

第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（三）體溫控制（1）對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。（2）對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。

第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（四）血壓控制推薦意見：（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。

第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（五）血糖控制

1．高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。2．低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率低，因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。推薦意見：（l）血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療。（2）血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（六）營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營養(yǎng)支持。

推薦意見：（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。

第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療三、特異性治療

特異性治療指針對缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。

第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán)

1．溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。

（l）靜脈溶栓：1）rtPA：其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、6h內(nèi)或3～4.5h。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1小時(shí).第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療2）尿激酶：使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘.3）靜脈溶栓的適應(yīng)證與禁忌證：①適應(yīng)證：A．年齡18~80歲；B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過th，且比較嚴(yán)重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療②禁忌證：A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>15；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<27mmol/L。G．血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。H，妊娠。I．不合作。第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療4）靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理：A．盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；B．定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1小時(shí)內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；C．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；D．定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；E．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物；F．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置；G．給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。

第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（2）動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注th，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（3）可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療2．抗血小板：推薦意見：（1）對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50~150mg/d）。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療3．抗凝：推薦意見：（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療4．降纖：推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。藥物有（1）降纖酶（2）巴曲酶（3）安克洛酶（4）其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等。第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療5．?dāng)U容：推薦意見：（1）對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。

第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療6．?dāng)U張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（二）神經(jīng)保護(hù)

針對急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對缺血缺氧的耐受性。主要神經(jīng)保護(hù)劑：依達(dá)拉奉（必存）是一種抗氧化劑和自由基清除劑；胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,腦蛋白水解物（施普善）是一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物。吡拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無最后結(jié)論。

推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（三）其他療法

1．丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I類新藥。2．人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個(gè)I類新藥。3．高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT證實(shí)。

第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（四）中醫(yī)中藥

1．中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。

2．針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。。

推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療四、急性期并發(fā)癥的處理

（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高

推薦意見：（1）臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級推薦）。（2）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（4）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。

第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（二）出血轉(zhuǎn)化

心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。（2）何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。

第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日Ⅳ急性期診斷與治療（三）癲癇

目前缺乏腦卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據(jù)。

推薦意見：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。（2）孤立發(fā)作1次或