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文檔簡(jiǎn)介
關(guān)于急性段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)第一頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日急性心肌梗死(AMI):是心肌的缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。心電圖確定心肌梗死診斷:特征性改變動(dòng)態(tài)演變規(guī)律急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)第二頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后,隨著時(shí)間推移在心電圖上可先后出現(xiàn)3種類型的圖形:
缺血損傷壞死圖形改變常具有明顯的區(qū)域特點(diǎn)
ST段抬高型心肌梗死基本圖形及機(jī)制第三頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日
“缺血性”改變最早出現(xiàn)的變化缺血時(shí),T波呈對(duì)稱性,高而直立第四頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日
“損傷性”改變?nèi)毖獣r(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng),缺血程度進(jìn)一步加重,會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變,主要表現(xiàn)為ST段明顯抬高可形成單相曲線損傷不會(huì)持久:恢復(fù);發(fā)生壞死第五頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日“壞死性”改變異常Q波(壞死型Q波,病理性Q波):Q波增寬(>0.04s)加深(>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波)第六頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日
特征性改變
ST段抬高性心肌梗死心電圖特點(diǎn):
病理性Q波:
在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)
ST段抬高呈弓背向上型:在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)
T波改變:
在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)第七頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日第八頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日心肌梗死的圖形演變及分期超急性期(超急性損傷期):min--h;T高聳→ST斜升急性期(充分發(fā)展期):h--d--w;
ST弓背向上抬高(可單相曲線)→ST下降,R變小(或消失)→Q波,T高聳→變小→倒置第九頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日近期(亞急性期):w--m;ST漸至基線,T倒置→變淺,Q波持續(xù)存在陳舊期(愈合期):3-6m或更久;T、ST、(Q)不再變化心肌梗死的圖形演變及分期第十頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日第十一頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日
定位診斷
V1V2V3前間壁
V3V4V5局限前壁
V5V6V7IAVL前側(cè)壁
V1-V5廣泛前壁
IIIIIAVF下壁
IAVL高側(cè)壁
V7V8V9正后壁第十二頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日高血壓13年近1年發(fā)現(xiàn)血糖高發(fā)作性胸悶痛3天,描心電圖正常。未重視今晨突然劇烈胸痛,在急診室描圖:下壁/正后壁AMI,急診PCI第十三頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日第十四頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日超急性下壁心肌梗塞第十五頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日亞急性下壁心肌梗塞第十六頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日廣泛前壁心肌梗塞第十七頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日前間壁心肌梗塞第十八頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日典型病例第十九頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日患者資料男性,59歲主訴:突發(fā)胸痛5個(gè)半小時(shí),首診于黃河醫(yī)院急診,“120”在30分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至南開醫(yī)院心內(nèi)科既往史:高血壓(+),DM(-),吸煙(+)檢查EKG:房顫,Ⅲ呈QR波,Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高,I、aVL、V1-V6ST段下降,T波倒置。心肌損傷標(biāo)志物:TNI3.3ng/mL
CKMB24.6ng/mLMYO483ng/mL第二十頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日心電圖表現(xiàn)第二十一頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日患者資料診斷:冠心病急性下壁心肌梗死心律失常陣發(fā)房顫心功能I級(jí)(killip’s)高血壓病3級(jí)極高危診療方案:即刻嚼服波立維600mg阿司匹林300mg辛伐他汀40mg術(shù)前準(zhǔn)備備皮碘過(guò)敏試驗(yàn)擬行急診PCI術(shù)第二十二頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日CAG()LM(-),LAD開口至近段長(zhǎng)病變,80%狹窄,LCX彌漫動(dòng)脈硬化,OM多處90%狹窄,中間支動(dòng)脈硬化。第二十三頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日CAG()RCA自遠(yuǎn)段完全閉塞。第二十四頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日PCI指引導(dǎo)管:6FJR4.0;導(dǎo)絲:RunthroughNS;球囊:Ryujin2.0X15mm第二十五頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日PCI支架:Excel
2.75X14mm第二十六頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日PCI支架:Excel
3.0X18mm第二十七頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日PCI球囊:Kongou3.0X15mm第二十八頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日PCI術(shù)前術(shù)后對(duì)比
術(shù)前術(shù)后第二十九頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日術(shù)后患者情況胸痛完全緩解心電圖:竇律,Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS波,ST段均回落至基線,T波倒置。第三十頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日術(shù)后心電圖表現(xiàn)第三十一頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日術(shù)后用藥替羅非班靜脈泵入48小時(shí)低分子肝素0.4mlIHQ12H氯吡格雷75mgQD12個(gè)月拜阿司匹林300mgQD3個(gè)月,100mgQD終身欣康20mgBID福辛普利10mgQD美托洛爾25mgBID辛伐他汀40mgQN轉(zhuǎn)歸
患者未再發(fā)胸痛、心律失常及心力衰竭,因經(jīng)濟(jì)原因未行再次PCI術(shù)解決左冠病變,好轉(zhuǎn)出院。第三十二頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日討論第三十三頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日急性ST段抬高型心肌梗死治療策略溶栓治療介入治療冠脈搭橋手術(shù)再灌注第三十四頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日急性ST段抬高型心肌梗死治療策略直接PCI(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)(以下為優(yōu)先選擇指征):①具備急診PCI的條件,發(fā)病<12小時(shí)的所有患者;尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者;②高?;颊摺H绮l(fā)心源性休克,但AMI<36小時(shí),休克<18小時(shí),尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者;③有溶栓禁忌證者;④高度疑診為STEMI者。急診PCI指標(biāo):從急診室至血管開通(door-to-balloontime)<90分鐘。第三十五頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日急性ST段抬高型心肌梗死治療策略PCIVS溶栓優(yōu)勢(shì)何在?PCI后TIMIⅢ級(jí)開通率大于90%藥物溶栓<75%PCI術(shù)后再閉塞率和梗死后缺血事件發(fā)生率低PCI術(shù)后反復(fù)血管成形術(shù)減少PCI術(shù)后出血率發(fā)生率降低90%
第三十六頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日DANAMI25,400,000人5個(gè)PCI中心24家醫(yī)院占丹麥總?cè)丝诘?2%轉(zhuǎn)運(yùn)距離最遠(yuǎn)95公里平均31公里circulation,2010.4第三十七頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日DANAMI2第三十八頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日DANAMI-2結(jié)論:8年隨訪顯示,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行直接PCI(轉(zhuǎn)運(yùn)PCI)的獲益超過(guò)溶栓治療。當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)能在確診后2小時(shí)內(nèi)完成時(shí),STEMI患者應(yīng)被轉(zhuǎn)運(yùn)到有介入設(shè)施的醫(yī)院。第三十九頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日急性ST段抬高型心肌梗死治療策略轉(zhuǎn)院的可行性和安全性
PRAGUE1+2試驗(yàn)
共轉(zhuǎn)運(yùn)626例病人
轉(zhuǎn)運(yùn)距離:5–120km
共死亡2例(0.3%)轉(zhuǎn)運(yùn)期間共5例發(fā)生VFs(0.8%)因此,轉(zhuǎn)院是安全、可行的第四十頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷和治療指南》
2010年8月中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)第四十一頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日小結(jié)“時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命”。迅速應(yīng)用再灌注治療是STE-MI患者預(yù)后的關(guān)鍵。轉(zhuǎn)運(yùn)PCI在降低病死率、再梗率、卒中率等方面明顯優(yōu)于溶栓治療。當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)能在確診后2小時(shí)內(nèi)完成時(shí),STEMI患者應(yīng)被轉(zhuǎn)運(yùn)到有介入設(shè)施的醫(yī)院。第四十二頁(yè),共四十五頁(yè),2022年,8月28日本例經(jīng)驗(yàn)發(fā)病5小時(shí)余到達(dá)黃河醫(yī)院,黃河醫(yī)院首診醫(yī)生診斷明確,實(shí)施正確的急救措施,幫助AMI患者安全、迅速地(30分鐘內(nèi))轉(zhuǎn)運(yùn)到有介入條件醫(yī)院。選擇合適的再灌注方案——直接PCI術(shù)南開醫(yī)院24小時(shí)有介入醫(yī)
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