科學診治艾滋病與知識科普

科學診治艾滋病與知識科普獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS)是由人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)弓|起的一種以人體免疫功能缺陷為主要表現(xiàn)的傳染病，簡稱為艾滋病。HIV特異性地侵犯CD4+T淋巴細胞，使CD4+T細胞數(shù)量進行性減少，CD4+T細胞功能受損，最終導致以細胞免疫功能缺陷為主要表現(xiàn)的免疫功能異常，臨床表現(xiàn)為各種機會性感染和腫瘤。艾滋病嚴重危害人類的健康，目前尚無法治愈，也無有效的疫苗。自1981年報告首例AIDS以來，目前全球已有180多個國家報道了本病，艾滋病已經(jīng)成為我國乃至全球所面臨的重大公共衛(wèi)生問題。提高對艾滋病的認識，采取科學有效的防治措施是控制艾滋病流行的關(guān)鍵。由于歷史、社會等原因，人們對艾滋病的認識還存在很多偏見和不足，甚至存在很多不科學的看法，這對艾滋病的防控極為不利。隨著科學和研究的進步，艾滋病患者的預(yù)后得到了明顯改善，目前人類對艾滋病的認識也發(fā)生了明顯變化，本文針對當前人們對艾滋病的認識誤區(qū)，結(jié)合當前艾滋病研究的進步和作者的工作實踐，談?wù)勎覀儜?yīng)該如何科學認識和診治艾滋病。1、艾滋病流行形式發(fā)生變化，艾滋病影響的人群和范圍在擴大人們常錯誤地認為艾滋病是一種極其少見的疾病，艾滋病離普通人很遙遠，—般臨床實踐中極少接觸到艾滋病患者。其實，艾滋病也是一種較為常見的疾病。根據(jù)WHO報告，到2008年底全球現(xiàn)存艾滋病毒感染者人數(shù)大約為3340萬。我國目前處于HIV感染增長期，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，中國自1985年報道第一例艾滋病病例以來，截至2009年10月底，我國累計報告艾滋病病毒感染者和病人319877例，其中艾滋病病人102323例；報告死亡49845例。2009年，衛(wèi)生部與聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合對中國2009年艾滋病疫情進行了評估。結(jié)果顯示，截至2009年底，估計中國目前存活艾滋病病毒感染者和病人（HIV/AIDS）約74萬人，其中，艾滋病患者為10.5萬人；估計2009年當年新發(fā)艾滋病病毒感染者4.8萬人［1］。由此可見艾滋病已經(jīng)成為影響我國人民健康的重要疾病。很多人誤認為艾滋病只會發(fā)生在那些“邊緣”人群中，其實，隨著艾滋病流行病學的變化，艾滋病影響的人群在不斷擴大，艾滋病影響的高危人群的概念在發(fā)生變化。就我國而言，目前我國艾滋病疫情已經(jīng)呈現(xiàn)出以下4個方面的特點：一是艾滋病疫情上升幅度進一步減緩，艾滋病綜合防治效果開始顯現(xiàn)；二是性傳播持續(xù)成為主要傳播途徑，同性間的傳播上升速度明顯；三是全國艾滋病總體呈低流行態(tài)勢，部分地區(qū)疫情嚴重；四是全國艾滋病受影響人群增多，流行模式多樣化。我國艾滋病疫情還處于低流行態(tài)勢，但是中國地域廣闊、人口眾多，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，特定人群和部分重點地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)高流行態(tài)勢，艾滋病疫情正在從高危人群向一般人群擴散，艾滋病流行的危險因素廣泛存在，防治形勢依然嚴峻。作者在臨床工作中見到的艾滋病患者中很多是兒童、普通家庭婦女以及普通農(nóng)民，而高級知識分子、大學生等群體感染艾滋病的也并不少見。隨著人們性觀念的變化，艾滋病的傳播和流行的因素更為復雜，艾滋病的高危人群的范圍也在擴大，臨床醫(yī)生在臨床工作中對此應(yīng)有正確的認識，不應(yīng)仍將艾滋病看作少見病或罕見病。2、普及艾滋病知識，早期識別艾滋病控制傳染源是預(yù)防傳染病流行的重要措施，早期識別艾滋病患者并給予正確的治療及隨訪是控制艾滋病流行的關(guān)鍵。在我國，由于普通民眾對艾滋病缺乏相應(yīng)的科學知識，對艾滋病的沒有什么概念，很多人并不清楚自己可能感染了艾滋??；另一方面，由于HIV可以累及人體任何組織器官，艾滋病一個全身性疾病，其臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化特點，非艾滋病專業(yè)醫(yī)師缺乏艾滋病專業(yè)知識，臨床上大量的艾滋病患者易被漏診和誤診，作者所在醫(yī)院為上海市艾滋病定點收治醫(yī)院，我們收治的患者絕大多數(shù)是在外院診治很長時間后才〃偶然”被發(fā)現(xiàn)，在艾滋病被確診時，不少患者往往處于疾病晚期，很多患者常常失去有效救治的時機，這嚴重影響了艾滋病患者的預(yù)后。在臨床實踐中，臨床醫(yī)生首先應(yīng)提高對艾滋病的認識，注意詢問患者的冶游史、性取向、輸血史、血液制品使用史、毒品使用史、職業(yè)暴露史等。如患者出現(xiàn)以下情況時，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕患者存在艾滋病可能：1）間歇或持續(xù)發(fā)熱1個月以上；2）3個月內(nèi)體重下降10%以上；3）慢性咳嗽或腹瀉3個月以上；4）全身淋巴結(jié)腫大1個月以上；5）反復出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性皰疹感染；6）消化道真菌感染：對于那些無明顯誘因出現(xiàn)口腔或食道真菌感染的患者，尤其是反復出現(xiàn)消化道真菌感染；7）間質(zhì)性肺炎：無明顯誘因出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，尤其是使用常規(guī)抗真菌、細菌治療無效的患者；8）反復發(fā)生的肺部感染：9）肺結(jié)核：對于肺結(jié)核患者建議常規(guī)篩查HIV抗以便排除艾滋病可能；10）反復發(fā)生的敗血癥；11）隱球菌腦膜炎或播散性隱球菌感染；12）梅毒、淋病、生殖器皰疹、尖銳濕疣等性傳播性疾??；13）生長發(fā)育極度遲緩；14）巨細胞病毒感染尤其是巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎；15）年輕人出現(xiàn)癡呆或認識、記憶力改變；16）弓形蟲感染，尤其是弓形蟲腦炎；17）青霉菌感染；18）原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤；19）卡波濟肉瘤；20）反復發(fā)生的皮疹，常規(guī)治療無效者?；颊咭坏┐嬖谝陨锨闆r時，臨床醫(yī)師不能僅僅只針對某一具體疾病進行治療，而應(yīng)盡力找出患者出現(xiàn)上述疾病的可能原因，尤其應(yīng)注意排除患者是否存在HIV感染可能，應(yīng)建議患者及時進行HIV相關(guān)檢測，以盡快明確有無HIV感染。通過對全社會普及艾滋病知識，促使艾滋病患者早日就診，提高臨床醫(yī)師診治艾滋病的能力，使艾滋病患者盡早得到有效診治，從而造?；颊吆蜕鐣?。臨床醫(yī)師應(yīng)對艾滋病的相關(guān)表現(xiàn)有正確的認識，尤其是從事呼吸科、皮膚性病科、感染科、消化科、神經(jīng)外科等科室的臨床醫(yī)師更應(yīng)將艾滋病列入科室的重要疾病之一，在臨床工作中時刻警惕艾滋病的可能，這樣有助于艾滋病的早期發(fā)現(xiàn)。3、艾滋病是一種慢性疾病，其預(yù)后得到了顯著改善以前人們認為艾滋病的病死率為100%，隨著艾滋病抗病毒治療的廣泛開展，艾滋病患者的預(yù)后得到了明顯改善，患者的生存質(zhì)量得到了明顯提高。自人類發(fā)現(xiàn)艾滋病后，在一段時間內(nèi)沒有治療本病的有效措施，很多患者在進入艾滋病期后1-2年死亡。1987年第一個治療艾滋病的藥物齊多夫定開始應(yīng)用于臨床，艾滋病患者的生存期有所延長，但患者的預(yù)后仍不甚理想，隨著抗HIV藥物不斷出現(xiàn)，人們對治療艾滋病的方案進行了優(yōu)化。1996年在溫哥華第10屆國際艾滋病大會上，美籍華裔科學家何大一教授提出了新的抗HIV治療策略即聯(lián)合使用多種抗病毒藥物來治療艾滋病，這種治療策略稱為高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法(highactiveantiretroviraltherapy,HAART)，也就是舉世聞名的艾滋病的雞尾酒療法。后來很多研究證實HAART是治療艾滋病最有效也是最主要的方法，這一方法一直沿用至今天。HAART的出現(xiàn)被認為是艾滋病治療史上里程碑式的事件，自從有了HAART，艾滋病不再被人們認為是一種致死性疾病，目前很多研究顯示經(jīng)過有效抗病毒治療后免疫功能得到重建的艾滋病患者的病死率與普通慢性疾病接近。因此，目前人類對艾滋病的認識應(yīng)該是：艾滋病是一種可以治療、但目前尚不能完全治愈的慢性疾病。隨著科學的進步，新型藥物不斷出現(xiàn)，為艾滋病抗病毒治療提供了新的選擇。近年來上市的整合酶抑制、新型蛋白酶抑制劑以及HIV輔助受體抑制劑等新型藥物顯示了強大的抗HIV活性，這些藥物的不良反應(yīng)較少，能有效將患者體內(nèi)的HIV載量控制在現(xiàn)有檢測限以下水平，患者細胞免疫功能能得到良好重建，使患者能保持健康狀態(tài)，這些藥物的出現(xiàn)將進一步優(yōu)化患者抗病毒治療方案，從而進一步改善患者的預(yù)后。由于普通民眾對艾滋病缺乏相應(yīng)知識，很多人仍誤認為艾滋病是一種沒有任何治療希望的疾病，很多患者確診艾滋病后就放棄治療，有些患者家屬也因此放棄對患者的救治。這些情況嚴重影響了艾滋病患者的預(yù)后。醫(yī)務(wù)工作者自身應(yīng)加強學習，正確看待艾滋病的預(yù)后，加大宣傳力度，提高艾滋病患者及家屬對艾滋病預(yù)后的認識，使全社會像看待其他慢性疾病一樣來看待艾滋病，讓艾滋病患者享受到應(yīng)有的醫(yī)療救治權(quán)利。4、艾滋病的關(guān)懷需要多學科相互合作艾滋病是一個涉及社會多部門、多學科的全身性疾病。艾滋病的防治工作不僅是醫(yī)學領(lǐng)域的一個重要問題，而且是一個涉及到社會、經(jīng)濟領(lǐng)域的重要問題。艾滋病的關(guān)懷涉及到臨床所有學科，其防治需要醫(yī)生、護士、藥劑師、科研人員、公共衛(wèi)生人員、非政府組織等的參與，因此，艾滋病的防治離不開多部門、多學科的相互合作［6］，其防治絕對不單是感染科醫(yī)師的事情，單憑感染科醫(yī)師的努力是不可能很好地落實對艾滋病患者的關(guān)懷工作的。隨著新型抗HIV藥物的不斷出現(xiàn)，艾滋病患者的預(yù)后將進一步改善，隨著艾滋病患者生存期的延長，患者除了可出現(xiàn)艾滋病相關(guān)性機會感染和腫瘤外，還可出現(xiàn)或伴隨非艾滋病相關(guān)性疾病如高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病等。這些疾病的診治需要臨床各科的共同協(xié)作，單純感染科醫(yī)師是不能承擔全部的診治工作的。因此，艾滋病的關(guān)懷需多學科合作，一方面有助于提高臨床診治的效率和水平，改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量；另一方面可優(yōu)化患者就診流程，減少患者轉(zhuǎn)診，方便患者。多學科合作有兩種模式：其一，收治艾滋病的患者的臨床科室需要有一個涉及多學科的團隊，包括各個專業(yè)的臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師、心'理醫(yī)生、護士、藥劑師、科研人員、數(shù)據(jù)管理人員以及其他專業(yè)支持人員，如夕卜科、兒科、婦產(chǎn)科、五官科等醫(yī)師。其二，在醫(yī)院內(nèi)部或一定地區(qū)建立協(xié)作機制和模式，醫(yī)院各科或各醫(yī)院之間相互合作，為患者提供綜合的診治服務(wù)。通過多學科相互合作，艾滋病患者的生存質(zhì)量和預(yù)后將會得到進一步改善和提高。5、正確認識艾滋病的傳播方式人們常誤認為艾滋病患者的傳染性很強，因而害怕與艾滋病患者接觸，這是對艾滋病傳播方式的嚴重誤解。我們知道HIV只有三種傳播的方式，即血液途徑、母嬰傳播以及性傳播，也就是說除此之外再無其他傳播方式。與艾滋病患者握手、擁抱、一起進餐等日常生活的接觸是不會傳播HIV的，人們無需恐懼。在我國，不少醫(yī)務(wù)人員不能正確認識HIV的傳播途徑，擔心自己在為艾滋病患者提供診治服務(wù)中會感染HIV，不少醫(yī)務(wù)人員因此而不愿或害怕為艾滋病患者提供醫(yī)療服務(wù)。很多患者在準備接受手術(shù)治療時因HIV抗體陽性而被終止手術(shù)，要求患者轉(zhuǎn)院，這種現(xiàn)象在我國臨床工作中很常見。其實，研究表明一次針刺傷感染乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）的概率遠高于HIV。為艾滋病患者進行手術(shù)，只要采取正確的防護措施，手術(shù)醫(yī)師感染HIV的風險完全可以降到最低。HIV是一種完全可以預(yù)防的疾病。一般醫(yī)師為患者進行診治時，無需采取特殊的防護措施。6、職業(yè)暴露的意識有待加強醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療診治服務(wù)中，有時難免發(fā)生職業(yè)暴露，存在經(jīng)血液傳播、感染HBV、HCV、HIV、梅毒等的可能。職業(yè)暴露不僅可發(fā)生在傳染病?？漆t(yī)院，其實綜合醫(yī)院同樣可以發(fā)生。綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員發(fā)生被患者使用過的針頭刺傷的事件時有發(fā)生，很多人誤認為針刺傷無關(guān)重要，無需特殊處理。很多醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后不知如何處理，或只知道預(yù)防HBV感染的可能，根本沒有預(yù)防HIV感染的意識。筆者經(jīng)常接到綜合醫(yī)院職工發(fā)生職業(yè)暴露后的咨詢電話，很多醫(yī)院不知該如何處理。隨著艾滋病患者的增多，很多患者會在綜合醫(yī)院接受診治服務(wù)，綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露的風險在增加，因此，綜合醫(yī)院義務(wù)人員應(yīng)增強職業(yè)暴露的意識，應(yīng)掌握如何預(yù)防和處理職業(yè)暴露。通常發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，首先應(yīng)立即處理傷口，使用自來水進行清洗和消毒，而后進行暴露程度評估，立即啟動HIV職業(yè)暴露后預(yù)防措施，盡快服用兩聯(lián)或三聯(lián)（根據(jù)暴露程度）抗HIV藥物，服藥時間為28天；與此同時應(yīng)注意評估患者有無感染HBV、HCV的風險并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。7、臨床和科研的結(jié)合，促進艾滋病防治工作的進步盡管艾滋病的研究取得了長足的進步，但是艾滋病研究領(lǐng)域有很多問題尚待進一步研究和解決：①長期抗病毒治療后HIV可能會出現(xiàn)耐藥，耐藥性的出現(xiàn)嚴重影響HAART的療效從而威脅著患者的健康，如何克服HIV的耐藥性是一項緊迫的課題；②HAART的遠期療效有待進一步觀察，如何保持HAART的長期療效也有待研究明確；③抗病毒藥物的不良反應(yīng)影響患者服藥的依從性，開發(fā)高效低毒的新型抗病毒藥物有助于進一步提高療效和依從性；④目前抗HIV治療需要終生治療，患者需要每天服藥，提高服藥的便利性，減少患者服藥的藥片負擔極為重要；⑤艾滋病相關(guān)疾病的診治水平有待進一步提高；⑥艾滋病疫苗尚待研發(fā)等等。上述問題的存在影響著艾滋病患者的預(yù)后，這些問題的解決是需要臨床和科研的結(jié)合，共同進行攻關(guān)研究，不斷促進艾滋病防治工作的進步，以造福于廣大艾滋病