動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及診斷課件

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及診斷1概述動(dòng)脈導(dǎo)管末閉是較常見(jiàn)的一種先天性心臟病，其發(fā)病率僅低于房間隔缺損。本病多見(jiàn)于女性，女男之比為2-3∶1。胎兒期的動(dòng)脈導(dǎo)管在出生后將經(jīng)歷功能閉鎖和解剖閉鎖兩個(gè)階段。前者時(shí)間較短，一般在出生后持續(xù)15-20小時(shí)。后者時(shí)間較長(zhǎng)，約2-10周。出生后一年內(nèi)95％一99％的導(dǎo)管閉鎖。如一年后導(dǎo)管仍未閉鎖，稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。概述動(dòng)脈導(dǎo)管末閉是較常見(jiàn)的一種先天性心臟病，其發(fā)病率僅低于房2動(dòng)脈導(dǎo)管未閉解剖示意圖：AO主動(dòng)脈、LPA左肺動(dòng)脈、RPA右肺動(dòng)脈、SCV上腔靜脈、*動(dòng)脈導(dǎo)管。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉解剖示意圖：AO主動(dòng)脈、LPA左肺動(dòng)脈、RPA右3病理解剖和病理生理一般動(dòng)脈導(dǎo)管的肺動(dòng)脈端開(kāi)口于肺動(dòng)脈干分叉處左側(cè)，緊靠左肺動(dòng)脈起始部，主動(dòng)脈端開(kāi)口位于主動(dòng)脈前側(cè)壁，左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的遠(yuǎn)側(cè)部。導(dǎo)管可以長(zhǎng)而細(xì)，短而粗，也可能呈彎曲狀。從形態(tài)上常將動(dòng)脈導(dǎo)管分為四型：①管型，導(dǎo)管的內(nèi)徑均勻一致，長(zhǎng)約3-30mm，寬約5-15mm；②漏斗型，主動(dòng)脈端導(dǎo)管的內(nèi)徑大干肺動(dòng)脈端，狀似漏斗；②窗型，導(dǎo)管短而寬；④瘤型，導(dǎo)管擴(kuò)張成瘤型。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉引起的血流動(dòng)力學(xué)變化主要取決于動(dòng)脈導(dǎo)管的粗細(xì)和肺血管阻力的大小。如果導(dǎo)管細(xì)，肺動(dòng)脈壓正常，整個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)均有明顯的主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈間的壓差，因而有持續(xù)的左向右分流，但分流量不大，短期內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯。在中等粗細(xì)的動(dòng)脈導(dǎo)管，左向右的分流量增加，左心負(fù)荷過(guò)重，肺血管阻力正常或接近正常，到成人以后可出現(xiàn)左心衰竭，肺靜脈壓升高，之后肺動(dòng)脈壓力增高。在較粗的動(dòng)脈導(dǎo)管、主動(dòng)脈腔內(nèi)壓力可直接傳向主肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷加重。在有肺動(dòng)脈高壓的情況下，分流的方向、大小取決于主、肺動(dòng)脈間的壓差。如果主動(dòng)脈壓力仍明顯高于肺動(dòng)脈壓，呈左向右分流。如果肺動(dòng)脈的壓力超過(guò)了主動(dòng)脈壓，則出現(xiàn)右向左分流。病理解剖和病理生理一般動(dòng)脈導(dǎo)管的肺動(dòng)脈端開(kāi)口于肺動(dòng)脈干分叉處4胎兒時(shí)期：肺末張開(kāi)，肺循環(huán)沒(méi)有氧合作用，主要是通過(guò)胎盤，因此，肺靜脈回左房血流量少，大部分是來(lái)自右房經(jīng)卵圓孔的動(dòng)脈血，肺動(dòng)脈壓力高，來(lái)自右心室肺動(dòng)脈的血通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管流入降主動(dòng)脈達(dá)全身。胎兒時(shí)期和循環(huán)特點(diǎn)：正常時(shí)右向左分流。如在胎兒時(shí)期動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，會(huì)引起右心衰竭等。胎兒時(shí)期母體胎盤能分泌前列腺素，前列腺素E的作用能維持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放。在生后早期因胎盤分泌前列腺素減少，動(dòng)脈導(dǎo)管遇氧而收縮關(guān)閉。胎兒時(shí)期：肺末張開(kāi)，肺循環(huán)沒(méi)有氧合5動(dòng)脈導(dǎo)管未閉血流動(dòng)力學(xué)分流大小與方向取決于PDA大小及大動(dòng)脈間的壓差。左向右分流左室容量負(fù)荷增加左心擴(kuò)大動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓右室壁增厚、肺動(dòng)脈增寬肺動(dòng)脈壓繼續(xù)升高右擴(kuò)大、左心縮小梗阻型肺動(dòng)脈高壓右向左分流（差異性紫紺）艾森蔓格綜合征。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉血流動(dòng)力學(xué)分流大小與方向取決于PDA大小及大動(dòng)脈6動(dòng)脈導(dǎo)管未閉常用超聲切面三腿褲切面調(diào)整的大動(dòng)脈短軸切面胸骨旁導(dǎo)管弓長(zhǎng)軸切面胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)短軸切面動(dòng)脈導(dǎo)管未閉常用超聲切面三腿褲切面7三腿褲切面：即主肺動(dòng)脈分叉部長(zhǎng)軸切面,胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸切面基礎(chǔ)上稍轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，顯示主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸。三腿褲切面：即主肺動(dòng)脈分叉部8調(diào)整的大動(dòng)脈短軸切面:在大動(dòng)脈短軸基礎(chǔ)上,稍調(diào)整探頭閃掉左肺動(dòng)脈,重點(diǎn)顯示主動(dòng)脈短軸,主肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸，降主動(dòng)脈和導(dǎo)管。調(diào)整的大動(dòng)脈短軸切面:在大動(dòng)脈短軸基礎(chǔ)上,稍9胸骨旁導(dǎo)管弓長(zhǎng)軸切面：是在大動(dòng)脈短軸切面的基礎(chǔ)上調(diào)整探頭，使顯示的降主動(dòng)脈短軸逐漸拉長(zhǎng)形成長(zhǎng)軸切面觀。胸骨旁導(dǎo)管弓長(zhǎng)軸切面：10胸骨上主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面：探頭標(biāo)志點(diǎn)朝向患者左肩。胸骨上主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面：11胸骨上窩主動(dòng)脈弓短軸切面：在胸上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面的基礎(chǔ)上作垂直90°旋轉(zhuǎn)，在旋轉(zhuǎn)過(guò)程中可顯示：主肺動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸，降主動(dòng)脈、弓降起始部短軸與開(kāi)放的動(dòng)脈導(dǎo)管，箭頭所示。胸骨上窩主動(dòng)脈弓短軸切面：12切面及M型超聲圖像一般選擇胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸切面及胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面。在胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸切面充分顯示主肺動(dòng)脈長(zhǎng)徑，左、右肺動(dòng)脈分叉處及降主動(dòng)脈。在多數(shù)病人中能在此切面上顯示出主肺動(dòng)脈分叉處偏左至降主動(dòng)脈處的管狀無(wú)聲區(qū)，又稱管狀溝通。主肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈間的導(dǎo)管回聲形態(tài)取決于導(dǎo)管的類型。管狀溝通是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉在切面圖上的直接征象。在胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面可顯示主動(dòng)脈峽部小彎側(cè)或其下方的管壁有回聲失落，有管狀溝記連至肺動(dòng)脈。左室容量負(fù)荷過(guò)重和肺動(dòng)脈擴(kuò)張是動(dòng)脈導(dǎo)管末閉在切面圖上的主要間接指征。其程度取決于導(dǎo)管的粗細(xì)或左向右分流量的多少。分流量較少的導(dǎo)管僅引起輕度的左心增大和肺動(dòng)脈擴(kuò)張。分流量多的導(dǎo)管可引起明顯的左室、左房擴(kuò)大，二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，肺動(dòng)脈顯著擴(kuò)張。當(dāng)伴有繼發(fā)感染時(shí)，肺動(dòng)脈辯及肺動(dòng)脈內(nèi)腹習(xí)有贅生物形成和附著。切面及M型超聲圖像一般選擇胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸切面及胸骨上窩13圖為管型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴贅生物形成的切面圖像：病人為28歲女性，4個(gè)月前有高燒史。在主動(dòng)脈根部短軸切面上顯示降主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈分叉處偏左之間的管狀溝通，實(shí)測(cè)值8mm，垂直向上箭頭示。同時(shí)顯示舒張期肺動(dòng)脈瓣及導(dǎo)管溝通處有大小不同的團(tuán)塊樣附加回聲，垂直向下箭頭和斜箭頭示。圖為管型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴贅生物形成的切面圖像：14圖為顯示舒張期(右圖)和收縮期(左圖)肺動(dòng)脈瓣兩側(cè)多發(fā)贅生物附著，箭頭示。圖為顯示舒張期(右圖)和收縮期(左圖)肺動(dòng)脈瓣15窗型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：病人為45歲女性，圖為左室長(zhǎng)軸切面，顯示全心增大，以左心為主，實(shí)測(cè)值左心室內(nèi)徑69mm，左心房?jī)?nèi)徑48mm，右心室內(nèi)徑23mm。窗型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：16窗型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：

圖為主動(dòng)脈根部短軸切面，顯示主肺動(dòng)脈顯著擴(kuò)張，實(shí)測(cè)值48mm。左、右肺動(dòng)脈亦明顯擴(kuò)張。窗型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：17窗型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：圖為主動(dòng)脈根部非標(biāo)準(zhǔn)短軸切面，顯示降主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈間導(dǎo)管溝通，導(dǎo)管較寬，約18mm，較短，箭頭所示。窗型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：18導(dǎo)管未閉左向右分流間接征象：M型超聲心動(dòng)圖顯示，左室腔擴(kuò)大，左室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。導(dǎo)管未閉左向右分流間接征象：M型超聲心動(dòng)圖顯示，19動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并肺動(dòng)脈高壓：右室顯度擴(kuò)大并肥厚，左室腔縮小，說(shuō)明有梗阻型肺動(dòng)脈高壓。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并肺動(dòng)脈高壓：右室顯度擴(kuò)大并20頻譜多普勒超聲圖像在胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸切面圖或胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面圖上進(jìn)行脈沖波及連續(xù)波多普勒取樣，脈沖波多普勒的取樣容積設(shè)置在管狀溝通的肺動(dòng)脈端開(kāi)口處，連續(xù)波取樣線與管狀溝通平行，如無(wú)明確管狀溝通，可將取樣線設(shè)置在主肺動(dòng)脈分叉處偏左肺動(dòng)脈側(cè)或在彩色血流圖像引導(dǎo)下設(shè)置取樣容積或取樣線。動(dòng)脈導(dǎo)管末閉的左向右分流頻譜呈持續(xù)收縮期、舒張期的正向高速湍流。如果用脈沖被探測(cè)，常引起混疊現(xiàn)象。完整地記錄動(dòng)脈導(dǎo)管末閉的分流頻譜必須用連續(xù)波多普勒。頻譜多普勒超聲圖像在胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸切面圖或胸骨上窩主動(dòng)21無(wú)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，譜頻由單峰構(gòu)成，收縮期上升支較陡，舒張期下降支較緩。收縮期血流峰速度可達(dá)5m/s，舒張期血流速度可達(dá)4-4.5m/s。有時(shí)只記錄到單期血流頻譜，其原因是在心動(dòng)周期中取樣線脫離了分流束。因此，在記錄動(dòng)脈導(dǎo)管的分流頻譜時(shí)，囑病人屏氣，控制好探頭位置。在有明顯肺動(dòng)脈高壓時(shí)，由于降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈間的壓差減小，左向右分流量減少，收縮期峰速度和舒張期速度均明顯減低，舒張期速度減低更明顯，可降至1-2m/s。當(dāng)肺動(dòng)脈的壓力超過(guò)了主動(dòng)脈壓力，可產(chǎn)生右向左分流。此時(shí)分流的頻譜由正向(左向右分流)變成負(fù)向(右向左分流)，分流速度一般較低。如果有明顯的左室容量負(fù)荷過(guò)重，二尖瓣環(huán)可擴(kuò)張，導(dǎo)致二尖瓣返流。用脈沖波多普勒可定位，半定量評(píng)價(jià)二尖瓣返流。同時(shí)，由于返流量增加，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣口的血流速度加快。無(wú)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，譜頻由單峰構(gòu)成，收縮期上升支較陡，舒張期下降22應(yīng)用連續(xù)波或脈沖波頻譜還能定量評(píng)估動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的左向右分流和間接估測(cè)肺動(dòng)脈壓力。肺動(dòng)脈壓力的測(cè)量包括肺動(dòng)脈收縮壓和舒張壓。動(dòng)脈導(dǎo)管兩端的收縮期壓差(△Ps)，為主動(dòng)脈收縮壓(A0SP)與肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)之間的壓力階差。又因在無(wú)左室流出道狹窄時(shí)AOSP與肱動(dòng)脈收縮壓(BASP)相近，可以代替主動(dòng)脈壓力，這樣肺動(dòng)脈收縮壓即為：PASP＝BASP-△Ps。例如，測(cè)得導(dǎo)管血流收縮期峰速為4.5m/s，測(cè)得的肱動(dòng)脈收縮壓為120mmHg，則肺動(dòng)脈收縮壓為120－4×4.52＝120－81＝39mmHg。

同理肺動(dòng)脈的舒張壓(PADP)即為肱動(dòng)脈舒張壓(BADP)與導(dǎo)管兩端舒張期壓差(△Pd)之差，即PADP＝BADP—APd。例如，測(cè)得的導(dǎo)管血流舒張期峰速為4m/s，肱動(dòng)脈舒張壓力為80mmHg，則肺動(dòng)脈舒張壓為80－4×42＝16mmHg。應(yīng)用連續(xù)波或脈沖波頻譜還能定量評(píng)估動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的左向右分流和23動(dòng)脈導(dǎo)管未閉主肺動(dòng)脈內(nèi)典型頻譜：雙期、連續(xù)性、鋸齒形、高速頻譜。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉主肺動(dòng)脈內(nèi)典型頻譜：24動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左向右分流的脈沖波頻譜：在主動(dòng)脈根部短軸切面上將取樣容積設(shè)置在導(dǎo)管的肺動(dòng)脈開(kāi)口處，頻譜呈高度混疊狀態(tài)，持續(xù)整個(gè)心動(dòng)周期，灰度較強(qiáng)，無(wú)法判定頻譜的方向、峰速度及頻譜的形態(tài)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左向右分流的脈沖波頻譜：在主動(dòng)脈根部短軸切面上將25圖為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左向右分流的連續(xù)波頻譜：在主動(dòng)脈根部短軸切面上將取樣線沿彩色分流束設(shè)置，頻辯為正向、單峰、收縮期上升支較陡，下降支較緩并延續(xù)到舒張末期。收縮期峰速度可達(dá)5m/s，舒張末速度約2.5m/s。頻譜呈廣泛充填，并持續(xù)整個(gè)心功周期。圖為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左向右分流的連續(xù)波頻譜：在主動(dòng)脈根部短軸切面26圖為動(dòng)脈導(dǎo)管末閉病人的肺動(dòng)脈瓣口頻譜：主動(dòng)脈根部短軸切面，取樣于肺動(dòng)脈瓣口，收縮期為負(fù)向的瓣口開(kāi)放血流，同時(shí)在舒張期可發(fā)現(xiàn)異常的負(fù)向湍流頻譜，箭頭示。該異常頻譜系舒張期分流束沿肺動(dòng)脈外側(cè)壁上升至瓣口處后，折返向下所致。圖為動(dòng)脈導(dǎo)管末閉病人的肺動(dòng)脈瓣口頻譜：主動(dòng)脈根部短軸切面，取27取樣于肺動(dòng)脈瓣口處可能得到典型的雙期、連續(xù)性、鋸齒形、高速頻譜①圖，也可能得到正常的前向血流頻譜之間夾雜著舒張期的湍流頻譜②圖。系舒張期分流束沿肺動(dòng)脈外側(cè)壁上升至瓣口處后，折返向下所致。①②取樣于肺動(dòng)脈瓣口處可能得到①②28圖為動(dòng)脈導(dǎo)管末閉病人的主動(dòng)脈瓣口頻譜：五腔心切面，取樣于主動(dòng)脈瓣口，可見(jiàn)峰速度明顯加快，實(shí)測(cè)值約1.8m/s，但仍為層流。這是由于左室容量負(fù)荷明顯增加所致。圖為動(dòng)脈導(dǎo)管末閉病人的主動(dòng)脈瓣口頻譜：五腔心切面，取樣于主動(dòng)29圖為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴明顯肺動(dòng)脈高壓的連續(xù)波頻譜：左向右分流頻譜仍持續(xù)整個(gè)心動(dòng)周期，收縮期上升支速度加快，峰速度明顯減低，實(shí)測(cè)值約1.8m/s。下降支有明顯的波動(dòng)，舒張期速度亦明顯減低。該病人三尖瓣返流峰速度為4.2m/s,估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓為80mmHg左右。圖為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴明顯肺動(dòng)脈高壓的連續(xù)波頻譜：左向右分流頻譜30彩色多普勒血流顯像彩色血流顯像能直接在切面圖上顯示出動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的左向右分流束。它還能幫助脈沖波和連續(xù)波多普勒的取樣。在胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸切面上，導(dǎo)管的分流束起源于降主動(dòng)脈，通過(guò)管狀溝通進(jìn)入主肺動(dòng)脈。由于分流是高速湍流，彩色分流束為多色鑲嵌色彩，起始部的彩色分流束較亮較窄，一般相當(dāng)于導(dǎo)管的寬度，之后沿主肺動(dòng)脈的外側(cè)壁上行，彩色分流束逐漸變寬。在收縮期與肺動(dòng)脈瓣口的血流相遇，共同向下，呈彌散的多色鑲嵌色彩，以藍(lán)色為主。在胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面圖上，能顯示降個(gè)動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈之間的管狀溝通內(nèi)有藍(lán)色為主的多彩鑲嵌血流進(jìn)入到肺動(dòng)脈內(nèi)。彩色多普勒血流顯像彩色血流顯像能直接在切面圖上顯示出動(dòng)脈導(dǎo)管31圖為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉降主動(dòng)脈至主肺動(dòng)脈左向右分流的彩色多普勒血流圖像。在主動(dòng)脈根部短軸切面上顯示起始于降主動(dòng)脈的分流束通過(guò)管狀溝通進(jìn)入主肺動(dòng)脈，沿其外側(cè)壁向肺動(dòng)脈瓣口方向走行。在管狀溝通處分流束以藍(lán)黃色混疊色彩為主，較窄。在走行過(guò)程中分流束逐漸增覓，顏色亦逐漸過(guò)渡為以黃紅色為主。分流束的內(nèi)側(cè)可見(jiàn)少許舒張期向下的藍(lán)色血流。圖為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉降主動(dòng)脈至32圖為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左向右分流彩色血流圖像：左圖于舒張期，可見(jiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的分流束沿主肺動(dòng)脈外側(cè)壁走行至肺動(dòng)脈瓣口處，折返向下。分流束為藍(lán)、黃、紅相間的混疊色彩，箭頭示。其內(nèi)側(cè)為折返向下的血流，色彩由淺藍(lán)至暗藍(lán)。右圖于收縮期，主肺動(dòng)脈內(nèi)充滿淺藍(lán)黃色的肺動(dòng)脈血流，將動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的分流束大部分遮蓋，但降主動(dòng)脈內(nèi)仍可見(jiàn)分流束起始處的紅、黃、藍(lán)會(huì)聚現(xiàn)象。左圖右圖圖為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左向右分左圖右圖33圖為動(dòng)脈導(dǎo)管末閉左向右分流的彩色血流圖像。主動(dòng)脈根部短軸切面上顯示起始于降主動(dòng)脈的分流束進(jìn)入主肺動(dòng)脈。導(dǎo)管短而寬，其內(nèi)的分流束較寬。在進(jìn)入主肺動(dòng)脈時(shí)，由于受到主肺動(dòng)脈內(nèi)向下血流的沖擊，分流束變窄，并沿主肺動(dòng)脈外側(cè)壁向肺動(dòng)脈瓣口方向走行。由于伴有明顯的肺動(dòng)脈高壓，左向右分流速度較低，表現(xiàn)為以黃紅色為主的色彩，此時(shí)Nyquist極限為0.65m/s。圖為動(dòng)脈導(dǎo)管末閉左向右分34圖為胸骨上窩探查顯示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左向右分流的彩色血流圖像。在主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面上顯示降主動(dòng)脈起始部發(fā)出的舒張期分流束進(jìn)入肺動(dòng)脈。圖為胸骨上窩探查顯示動(dòng)脈35PDA分流方向，紅色為分流束，多數(shù)分流束沿著主肺動(dòng)脈的左側(cè)壁下行至肺動(dòng)脈瓣環(huán)水平，折返后沿著內(nèi)側(cè)壁返回。多數(shù)沿主動(dòng)脈外側(cè)壁下行少數(shù)沿主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁下行PDA分流方向，紅色為分流束，多數(shù)分流束沿著主肺動(dòng)脈的左多數(shù)36動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴肺動(dòng)脈高壓右向左分流，超聲檢查時(shí)應(yīng)注意分流的時(shí)相，即收縮、舒張期、全期。應(yīng)提示左向右分流、右向左分流，雙向分流。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴肺動(dòng)脈高壓右向左分流，超聲檢查時(shí)應(yīng)注意分流的時(shí)37診斷動(dòng)脈導(dǎo)管末閉的超聲診斷主要依據(jù)切面圖像上顯示降主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈間有末閉的動(dòng)脈導(dǎo)管，頻譜多普勒和彩色血流顯像能探及和顯示起源于降主動(dòng)脈，通過(guò)未閉導(dǎo)管進(jìn)入主肺動(dòng)脈內(nèi)的全心動(dòng)周期的高速分流。由于主肺動(dòng)脈內(nèi)有旋流，應(yīng)用脈沖波方法時(shí)要注意取樣容積的設(shè)置。另外，部分病人的連續(xù)波頻譜采集有一定難度，通過(guò)彩色血流顯像上的分流束指導(dǎo)連續(xù)波取樣，易獲得完整、清晰的分流頻譜。診斷動(dòng)脈導(dǎo)管末閉的超聲診斷主要依據(jù)切面圖像上顯示降主動(dòng)脈與38動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直接超聲征象二維：肺動(dòng)脈與弓降部之間的異常通道。CDFI：肺動(dòng)脈內(nèi)的連續(xù)性分流信號(hào)。頻譜：雙期、連續(xù)性、鋸齒形、高速頻譜。右心聲學(xué)造影：有右向左分流存在時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉直接超聲征象二維：肺動(dòng)脈與弓降部之間的異常通道。39動(dòng)脈導(dǎo)管未閉間接超聲征象左心容量負(fù)荷增大左心擴(kuò)大、左室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。肺動(dòng)脈高壓：①三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣反流速度增快；②右室壁增厚；③肺動(dòng)脈增寬；④右心擴(kuò)大、左心不大、室間隔異常運(yùn)動(dòng)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉間接超聲征象左心容量負(fù)荷增大左心擴(kuò)大40鑒別診斷1、肺動(dòng)脈瓣狹窄：包括相對(duì)狹窄。收縮期高速血流進(jìn)入擴(kuò)張的肺動(dòng)脈，并在其內(nèi)引起旋流。此時(shí)，脈沖波易探及雙向湍流頻譜，彩色血流顯像有紅色血流，可能與導(dǎo)管未閉相混淆。但該旋流起源于肺動(dòng)脈瓣口，而不是降主動(dòng)脈。另外，連續(xù)波多普勒探及不到典型的動(dòng)脈導(dǎo)管末閉的頻譜。2、重度肺動(dòng)脈瓣返流：肺動(dòng)脈瓣返流嚴(yán)重時(shí)可在主肺動(dòng)脈內(nèi)產(chǎn)生朝向瓣口的舒張期血流，其特點(diǎn)是速度較低，僅出現(xiàn)在舒張期，右室流出道內(nèi)有明顯的返流信號(hào)。3、某些少見(jiàn)的先天性心臟?。喝缰鲃?dòng)脈-肺動(dòng)脈間隔缺損，冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，可在主肺動(dòng)脈內(nèi)引起全心動(dòng)周期的湍流。但其起源及分流束走行與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉明顯不同。鑒別診斷1、肺動(dòng)脈瓣狹窄：包括相對(duì)狹窄。收縮期高速血流進(jìn)入擴(kuò)414、合并畸形：在某些復(fù)雜先天畸形中，動(dòng)脈導(dǎo)管末閉具有重要代償功能，如肺動(dòng)脈瓣閉鎖伴房間隔缺損，主動(dòng)脈瓣閉鎖伴室間隔缺損，完全性大血管轉(zhuǎn)位等，動(dòng)脈導(dǎo)管末閉是溝通體，肺循環(huán)的途徑。另外，動(dòng)脈導(dǎo)管末閉還可能與其他單純先心病同時(shí)存在，如房間隔缺損。在某些病人的檢查中，這種典型的管狀溝通可觀察不到，其原因可能有：①成年肥胖病人，透聲條件差；②異位導(dǎo)管；③聲束不能完全通過(guò)整個(gè)導(dǎo)管。4、合并畸形：在某些復(fù)雜先天畸形中，動(dòng)脈導(dǎo)管末閉具有重要代償42主動(dòng)脈弓離斷及手術(shù)方式主動(dòng)脈縮窄常類型在主動(dòng)脈弓離斷和主動(dòng)脈縮窄時(shí)，出生后保持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放狀態(tài)是維持生命的通道。主動(dòng)脈弓離斷及手術(shù)方式主動(dòng)脈縮窄常類型在主動(dòng)脈弓離斷和主動(dòng)脈43主-肺動(dòng)脈窗與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，病變部位不同，*為主-肺動(dòng)脈窗部位，+為動(dòng)脈導(dǎo)管部位。*+主-肺動(dòng)脈窗與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，病變部位*+44PDA與主-肺間側(cè)枝循環(huán)雙向、低速頻譜PDA與主-肺間側(cè)枝循環(huán)雙向、低速頻譜45冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺46動(dòng)脈導(dǎo)管未閉外科手術(shù)模式圖①②③②較粗大導(dǎo)管，切開(kāi)導(dǎo)管分別封扎兩端。③切開(kāi)主肺動(dòng)脈根部，縫扎導(dǎo)管在肺動(dòng)脈端的開(kāi)口。①細(xì)小導(dǎo)管直接平扎動(dòng)脈導(dǎo)管未閉外科手術(shù)模式圖①②③②較粗大導(dǎo)管，切開(kāi)導(dǎo)管③切開(kāi)47動(dòng)脈導(dǎo)管未閉內(nèi)科封堵模式圖適應(yīng)癥：絕大多數(shù)PDA均可介入封堵，非窗型，＜15mm。禁忌癥：梗阻型肺動(dòng)脈高壓。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉內(nèi)科封堵模式圖適應(yīng)癥：絕大多數(shù)PDA均可介入封堵48問(wèn)題思考為什么PDA是胎兒時(shí)期的必要結(jié)構(gòu)？胎兒期DA提前關(guān)閉的后果是什么？出生后何時(shí)關(guān)閉？為什么PDA是連續(xù)性雜音、連續(xù)性頻譜？PDA治療方法？封堵指征？PDA有哪些超聲觀察切面？PDA是單純性還是合并畸形？PDA和主肺動(dòng)脈窗如何區(qū)別？PDA和主肺動(dòng)脈間側(cè)枝如何鑒別？PDA和冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺如何鑒別？問(wèn)題思考為什么PDA是胎兒時(shí)期的必要結(jié)構(gòu)？胎兒期DA提前關(guān)閉49動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及診斷50概述動(dòng)脈導(dǎo)管末閉是較常見(jiàn)的一種先天性心臟病，其發(fā)病率僅低于房間隔缺損。本病多見(jiàn)于女性，女男之比為2-3∶1。胎兒期的動(dòng)脈導(dǎo)管在出生后將經(jīng)歷功能閉鎖和解剖閉鎖兩個(gè)階段。前者時(shí)間較短，一般在出生后持續(xù)15-20小時(shí)。后者時(shí)間較長(zhǎng)，約2-10周。出生后一年內(nèi)95％一99％的導(dǎo)管閉鎖。如一年后導(dǎo)管仍未閉鎖，稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。概述動(dòng)脈導(dǎo)管末閉是較常見(jiàn)的一種先天性心臟病，其發(fā)病率僅低于房51動(dòng)脈導(dǎo)管未閉解剖示意圖：AO主動(dòng)脈、LPA左肺動(dòng)脈、RPA右肺動(dòng)脈、SCV上腔靜脈、*動(dòng)脈導(dǎo)管。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉解剖示意圖：AO主動(dòng)脈、LPA左肺動(dòng)脈、RPA右52病理解剖和病理生理一般動(dòng)脈導(dǎo)管的肺動(dòng)脈端開(kāi)口于肺動(dòng)脈干分叉處左側(cè)，緊靠左肺動(dòng)脈起始部，主動(dòng)脈端開(kāi)口位于主動(dòng)脈前側(cè)壁，左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口的遠(yuǎn)側(cè)部。導(dǎo)管可以長(zhǎng)而細(xì)，短而粗，也可能呈彎曲狀。從形態(tài)上常將動(dòng)脈導(dǎo)管分為四型：①管型，導(dǎo)管的內(nèi)徑均勻一致，長(zhǎng)約3-30mm，寬約5-15mm；②漏斗型，主動(dòng)脈端導(dǎo)管的內(nèi)徑大干肺動(dòng)脈端，狀似漏斗；②窗型，導(dǎo)管短而寬；④瘤型，導(dǎo)管擴(kuò)張成瘤型。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉引起的血流動(dòng)力學(xué)變化主要取決于動(dòng)脈導(dǎo)管的粗細(xì)和肺血管阻力的大小。如果導(dǎo)管細(xì)，肺動(dòng)脈壓正常，整個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)均有明顯的主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈間的壓差，因而有持續(xù)的左向右分流，但分流量不大，短期內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯。在中等粗細(xì)的動(dòng)脈導(dǎo)管，左向右的分流量增加，左心負(fù)荷過(guò)重，肺血管阻力正?；蚪咏?，到成人以后可出現(xiàn)左心衰竭，肺靜脈壓升高，之后肺動(dòng)脈壓力增高。在較粗的動(dòng)脈導(dǎo)管、主動(dòng)脈腔內(nèi)壓力可直接傳向主肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷加重。在有肺動(dòng)脈高壓的情況下，分流的方向、大小取決于主、肺動(dòng)脈間的壓差。如果主動(dòng)脈壓力仍明顯高于肺動(dòng)脈壓，呈左向右分流。如果肺動(dòng)脈的壓力超過(guò)了主動(dòng)脈壓，則出現(xiàn)右向左分流。病理解剖和病理生理一般動(dòng)脈導(dǎo)管的肺動(dòng)脈端開(kāi)口于肺動(dòng)脈干分叉處53胎兒時(shí)期：肺末張開(kāi)，肺循環(huán)沒(méi)有氧合作用，主要是通過(guò)胎盤，因此，肺靜脈回左房血流量少，大部分是來(lái)自右房經(jīng)卵圓孔的動(dòng)脈血，肺動(dòng)脈壓力高，來(lái)自右心室肺動(dòng)脈的血通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管流入降主動(dòng)脈達(dá)全身。胎兒時(shí)期和循環(huán)特點(diǎn)：正常時(shí)右向左分流。如在胎兒時(shí)期動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，會(huì)引起右心衰竭等。胎兒時(shí)期母體胎盤能分泌前列腺素，前列腺素E的作用能維持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放。在生后早期因胎盤分泌前列腺素減少，動(dòng)脈導(dǎo)管遇氧而收縮關(guān)閉。胎兒時(shí)期：肺末張開(kāi)，肺循環(huán)沒(méi)有氧合54動(dòng)脈導(dǎo)管未閉血流動(dòng)力學(xué)分流大小與方向取決于PDA大小及大動(dòng)脈間的壓差。左向右分流左室容量負(fù)荷增加左心擴(kuò)大動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓右室壁增厚、肺動(dòng)脈增寬肺動(dòng)脈壓繼續(xù)升高右擴(kuò)大、左心縮小梗阻型肺動(dòng)脈高壓右向左分流（差異性紫紺）艾森蔓格綜合征。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉血流動(dòng)力學(xué)分流大小與方向取決于PDA大小及大動(dòng)脈55動(dòng)脈導(dǎo)管未閉常用超聲切面三腿褲切面調(diào)整的大動(dòng)脈短軸切面胸骨旁導(dǎo)管弓長(zhǎng)軸切面胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)短軸切面動(dòng)脈導(dǎo)管未閉常用超聲切面三腿褲切面56三腿褲切面：即主肺動(dòng)脈分叉部長(zhǎng)軸切面,胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸切面基礎(chǔ)上稍轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，顯示主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸。三腿褲切面：即主肺動(dòng)脈分叉部57調(diào)整的大動(dòng)脈短軸切面:在大動(dòng)脈短軸基礎(chǔ)上,稍調(diào)整探頭閃掉左肺動(dòng)脈,重點(diǎn)顯示主動(dòng)脈短軸,主肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸，降主動(dòng)脈和導(dǎo)管。調(diào)整的大動(dòng)脈短軸切面:在大動(dòng)脈短軸基礎(chǔ)上,稍58胸骨旁導(dǎo)管弓長(zhǎng)軸切面：是在大動(dòng)脈短軸切面的基礎(chǔ)上調(diào)整探頭，使顯示的降主動(dòng)脈短軸逐漸拉長(zhǎng)形成長(zhǎng)軸切面觀。胸骨旁導(dǎo)管弓長(zhǎng)軸切面：59胸骨上主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面：探頭標(biāo)志點(diǎn)朝向患者左肩。胸骨上主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面：60胸骨上窩主動(dòng)脈弓短軸切面：在胸上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面的基礎(chǔ)上作垂直90°旋轉(zhuǎn)，在旋轉(zhuǎn)過(guò)程中可顯示：主肺動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸，降主動(dòng)脈、弓降起始部短軸與開(kāi)放的動(dòng)脈導(dǎo)管，箭頭所示。胸骨上窩主動(dòng)脈弓短軸切面：61切面及M型超聲圖像一般選擇胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸切面及胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面。在胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸切面充分顯示主肺動(dòng)脈長(zhǎng)徑，左、右肺動(dòng)脈分叉處及降主動(dòng)脈。在多數(shù)病人中能在此切面上顯示出主肺動(dòng)脈分叉處偏左至降主動(dòng)脈處的管狀無(wú)聲區(qū)，又稱管狀溝通。主肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈間的導(dǎo)管回聲形態(tài)取決于導(dǎo)管的類型。管狀溝通是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉在切面圖上的直接征象。在胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面可顯示主動(dòng)脈峽部小彎側(cè)或其下方的管壁有回聲失落，有管狀溝記連至肺動(dòng)脈。左室容量負(fù)荷過(guò)重和肺動(dòng)脈擴(kuò)張是動(dòng)脈導(dǎo)管末閉在切面圖上的主要間接指征。其程度取決于導(dǎo)管的粗細(xì)或左向右分流量的多少。分流量較少的導(dǎo)管僅引起輕度的左心增大和肺動(dòng)脈擴(kuò)張。分流量多的導(dǎo)管可引起明顯的左室、左房擴(kuò)大，二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，肺動(dòng)脈顯著擴(kuò)張。當(dāng)伴有繼發(fā)感染時(shí)，肺動(dòng)脈辯及肺動(dòng)脈內(nèi)腹習(xí)有贅生物形成和附著。切面及M型超聲圖像一般選擇胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸切面及胸骨上窩62圖為管型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴贅生物形成的切面圖像：病人為28歲女性，4個(gè)月前有高燒史。在主動(dòng)脈根部短軸切面上顯示降主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈分叉處偏左之間的管狀溝通，實(shí)測(cè)值8mm，垂直向上箭頭示。同時(shí)顯示舒張期肺動(dòng)脈瓣及導(dǎo)管溝通處有大小不同的團(tuán)塊樣附加回聲，垂直向下箭頭和斜箭頭示。圖為管型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴贅生物形成的切面圖像：63圖為顯示舒張期(右圖)和收縮期(左圖)肺動(dòng)脈瓣兩側(cè)多發(fā)贅生物附著，箭頭示。圖為顯示舒張期(右圖)和收縮期(左圖)肺動(dòng)脈瓣64窗型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：病人為45歲女性，圖為左室長(zhǎng)軸切面，顯示全心增大，以左心為主，實(shí)測(cè)值左心室內(nèi)徑69mm，左心房?jī)?nèi)徑48mm，右心室內(nèi)徑23mm。窗型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：65窗型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：

圖為主動(dòng)脈根部短軸切面，顯示主肺動(dòng)脈顯著擴(kuò)張，實(shí)測(cè)值48mm。左、右肺動(dòng)脈亦明顯擴(kuò)張。窗型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：66窗型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：圖為主動(dòng)脈根部非標(biāo)準(zhǔn)短軸切面，顯示降主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈間導(dǎo)管溝通，導(dǎo)管較寬，約18mm，較短，箭頭所示。窗型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：67導(dǎo)管未閉左向右分流間接征象：M型超聲心動(dòng)圖顯示，左室腔擴(kuò)大，左室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。導(dǎo)管未閉左向右分流間接征象：M型超聲心動(dòng)圖顯示，68動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并肺動(dòng)脈高壓：右室顯度擴(kuò)大并肥厚，左室腔縮小，說(shuō)明有梗阻型肺動(dòng)脈高壓。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并肺動(dòng)脈高壓：右室顯度擴(kuò)大并69頻譜多普勒超聲圖像在胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸切面圖或胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面圖上進(jìn)行脈沖波及連續(xù)波多普勒取樣，脈沖波多普勒的取樣容積設(shè)置在管狀溝通的肺動(dòng)脈端開(kāi)口處，連續(xù)波取樣線與管狀溝通平行，如無(wú)明確管狀溝通，可將取樣線設(shè)置在主肺動(dòng)脈分叉處偏左肺動(dòng)脈側(cè)或在彩色血流圖像引導(dǎo)下設(shè)置取樣容積或取樣線。動(dòng)脈導(dǎo)管末閉的左向右分流頻譜呈持續(xù)收縮期、舒張期的正向高速湍流。如果用脈沖被探測(cè)，常引起混疊現(xiàn)象。完整地記錄動(dòng)脈導(dǎo)管末閉的分流頻譜必須用連續(xù)波多普勒。頻譜多普勒超聲圖像在胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸切面圖或胸骨上窩主動(dòng)70無(wú)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，譜頻由單峰構(gòu)成，收縮期上升支較陡，舒張期下降支較緩。收縮期血流峰速度可達(dá)5m/s，舒張期血流速度可達(dá)4-4.5m/s。有時(shí)只記錄到單期血流頻譜，其原因是在心動(dòng)周期中取樣線脫離了分流束。因此，在記錄動(dòng)脈導(dǎo)管的分流頻譜時(shí)，囑病人屏氣，控制好探頭位置。在有明顯肺動(dòng)脈高壓時(shí)，由于降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈間的壓差減小，左向右分流量減少，收縮期峰速度和舒張期速度均明顯減低，舒張期速度減低更明顯，可降至1-2m/s。當(dāng)肺動(dòng)脈的壓力超過(guò)了主動(dòng)脈壓力，可產(chǎn)生右向左分流。此時(shí)分流的頻譜由正向(左向右分流)變成負(fù)向(右向左分流)，分流速度一般較低。如果有明顯的左室容量負(fù)荷過(guò)重，二尖瓣環(huán)可擴(kuò)張，導(dǎo)致二尖瓣返流。用脈沖波多普勒可定位，半定量評(píng)價(jià)二尖瓣返流。同時(shí)，由于返流量增加，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣口的血流速度加快。無(wú)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，譜頻由單峰構(gòu)成，收縮期上升支較陡，舒張期下降71應(yīng)用連續(xù)波或脈沖波頻譜還能定量評(píng)估動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的左向右分流和間接估測(cè)肺動(dòng)脈壓力。肺動(dòng)脈壓力的測(cè)量包括肺動(dòng)脈收縮壓和舒張壓。動(dòng)脈導(dǎo)管兩端的收縮期壓差(△Ps)，為主動(dòng)脈收縮壓(A0SP)與肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)之間的壓力階差。又因在無(wú)左室流出道狹窄時(shí)AOSP與肱動(dòng)脈收縮壓(BASP)相近，可以代替主動(dòng)脈壓力，這樣肺動(dòng)脈收縮壓即為：PASP＝BASP-△Ps。例如，測(cè)得導(dǎo)管血流收縮期峰速為4.5m/s，測(cè)得的肱動(dòng)脈收縮壓為120mmHg，則肺動(dòng)脈收縮壓為120－4×4.52＝120－81＝39mmHg。

同理肺動(dòng)脈的舒張壓(PADP)即為肱動(dòng)脈舒張壓(BADP)與導(dǎo)管兩端舒張期壓差(△Pd)之差，即PADP＝BADP—APd。例如，測(cè)得的導(dǎo)管血流舒張期峰速為4m/s，肱動(dòng)脈舒張壓力為80mmHg，則肺動(dòng)脈舒張壓為80－4×42＝16mmHg。應(yīng)用連續(xù)波或脈沖波頻譜還能定量評(píng)估動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的左向右分流和72動(dòng)脈導(dǎo)管未閉主肺動(dòng)脈內(nèi)典型頻譜：雙期、連續(xù)性、鋸齒形、高速頻譜。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉主肺動(dòng)脈內(nèi)典型頻譜：73動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左向右分流的脈沖波頻譜：在主動(dòng)脈根部短軸切面上將取樣容積設(shè)置在導(dǎo)管的肺動(dòng)脈開(kāi)口處，頻譜呈高度混疊狀態(tài)，持續(xù)整個(gè)心動(dòng)周期，灰度較強(qiáng)，無(wú)法判定頻譜的方向、峰速度及頻譜的形態(tài)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左向右分流的脈沖波頻譜：在主動(dòng)脈根部短軸切面上將74圖為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左向右分流的連續(xù)波頻譜：在主動(dòng)脈根部短軸切面上將取樣線沿彩色分流束設(shè)置，頻辯為正向、單峰、收縮期上升支較陡，下降支較緩并延續(xù)到舒張末期。收縮期峰速度可達(dá)5m/s，舒張末速度約2.5m/s。頻譜呈廣泛充填，并持續(xù)整個(gè)心功周期。圖為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左向右分流的連續(xù)波頻譜：在主動(dòng)脈根部短軸切面75圖為動(dòng)脈導(dǎo)管末閉病人的肺動(dòng)脈瓣口頻譜：主動(dòng)脈根部短軸切面，取樣于肺動(dòng)脈瓣口，收縮期為負(fù)向的瓣口開(kāi)放血流，同時(shí)在舒張期可發(fā)現(xiàn)異常的負(fù)向湍流頻譜，箭頭示。該異常頻譜系舒張期分流束沿肺動(dòng)脈外側(cè)壁上升至瓣口處后，折返向下所致。圖為動(dòng)脈導(dǎo)管末閉病人的肺動(dòng)脈瓣口頻譜：主動(dòng)脈根部短軸切面，取76取樣于肺動(dòng)脈瓣口處可能得到典型的雙期、連續(xù)性、鋸齒形、高速頻譜①圖，也可能得到正常的前向血流頻譜之間夾雜著舒張期的湍流頻譜②圖。系舒張期分流束沿肺動(dòng)脈外側(cè)壁上升至瓣口處后，折返向下所致。①②取樣于肺動(dòng)脈瓣口處可能得到①②77圖為動(dòng)脈導(dǎo)管末閉病人的主動(dòng)脈瓣口頻譜：五腔心切面，取樣于主動(dòng)脈瓣口，可見(jiàn)峰速度明顯加快，實(shí)測(cè)值約1.8m/s，但仍為層流。這是由于左室容量負(fù)荷明顯增加所致。圖為動(dòng)脈導(dǎo)管末閉病人的主動(dòng)脈瓣口頻譜：五腔心切面，取樣于主動(dòng)78圖為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴明顯肺動(dòng)脈高壓的連續(xù)波頻譜：左向右分流頻譜仍持續(xù)整個(gè)心動(dòng)周期，收縮期上升支速度加快，峰速度明顯減低，實(shí)測(cè)值約1.8m/s。下降支有明顯的波動(dòng)，舒張期速度亦明顯減低。該病人三尖瓣返流峰速度為4.2m/s,估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓為80mmHg左右。圖為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴明顯肺動(dòng)脈高壓的連續(xù)波頻譜：左向右分流頻譜79彩色多普勒血流顯像彩色血流顯像能直接在切面圖上顯示出動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的左向右分流束。它還能幫助脈沖波和連續(xù)波多普勒的取樣。在胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸切面上，導(dǎo)管的分流束起源于降主動(dòng)脈，通過(guò)管狀溝通進(jìn)入主肺動(dòng)脈。由于分流是高速湍流，彩色分流束為多色鑲嵌色彩，起始部的彩色分流束較亮較窄，一般相當(dāng)于導(dǎo)管的寬度，之后沿主肺動(dòng)脈的外側(cè)壁上行，彩色分流束逐漸變寬。在收縮期與肺動(dòng)脈瓣口的血流相遇，共同向下，呈彌散的多色鑲嵌色彩，以藍(lán)色為主。在胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面圖上，能顯示降個(gè)動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈之間的管狀溝通內(nèi)有藍(lán)色為主的多彩鑲嵌血流進(jìn)入到肺動(dòng)脈內(nèi)。彩色多普勒血流顯像彩色血流顯像能直接在切面圖上顯示出動(dòng)脈導(dǎo)管80圖為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉降主動(dòng)脈至主肺動(dòng)脈左向右分流的彩色多普勒血流圖像。在主動(dòng)脈根部短軸切面上顯示起始于降主動(dòng)脈的分流束通過(guò)管狀溝通進(jìn)入主肺動(dòng)脈，沿其外側(cè)壁向肺動(dòng)脈瓣口方向走行。在管狀溝通處分流束以藍(lán)黃色混疊色彩為主，較窄。在走行過(guò)程中分流束逐漸增覓，顏色亦逐漸過(guò)渡為以黃紅色為主。分流束的內(nèi)側(cè)可見(jiàn)少許舒張期向下的藍(lán)色血流。圖為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉降主動(dòng)脈至81圖為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左向右分流彩色血流圖像：左圖于舒張期，可見(jiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的分流束沿主肺動(dòng)脈外側(cè)壁走行至肺動(dòng)脈瓣口處，折返向下。分流束為藍(lán)、黃、紅相間的混疊色彩，箭頭示。其內(nèi)側(cè)為折返向下的血流，色彩由淺藍(lán)至暗藍(lán)。右圖于收縮期，主肺動(dòng)脈內(nèi)充滿淺藍(lán)黃色的肺動(dòng)脈血流，將動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的分流束大部分遮蓋，但降主動(dòng)脈內(nèi)仍可見(jiàn)分流束起始處的紅、黃、藍(lán)會(huì)聚現(xiàn)象。左圖右圖圖為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左向右分左圖右圖82圖為動(dòng)脈導(dǎo)管末閉左向右分流的彩色血流圖像。主動(dòng)脈根部短軸切面上顯示起始于降主動(dòng)脈的分流束進(jìn)入主肺動(dòng)脈。導(dǎo)管短而寬，其內(nèi)的分流束較寬。在進(jìn)入主肺動(dòng)脈時(shí)，由于受到主肺動(dòng)脈內(nèi)向下血流的沖擊，分流束變窄，并沿主肺動(dòng)脈外側(cè)壁向肺動(dòng)脈瓣口方向走行。由于伴有明顯的肺動(dòng)脈高壓，左向右分流速度較低，表現(xiàn)為以黃紅色為主的色彩，此時(shí)Nyquist極限為0.65m/s。圖為動(dòng)脈導(dǎo)管末閉左向右分83圖為胸骨上窩探查顯示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉左向右分流的彩色血流圖像。在主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面上顯示降主動(dòng)脈起始部發(fā)出的舒張期分流束進(jìn)入肺動(dòng)脈。圖為胸骨上窩探查顯示動(dòng)脈84PDA分流方向，紅色為分流束，多數(shù)分流束沿著主肺動(dòng)脈的左側(cè)壁下行至肺動(dòng)脈瓣環(huán)水平，折返后沿著內(nèi)側(cè)壁返回。多數(shù)沿主動(dòng)脈外側(cè)壁下行少數(shù)沿主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁下行PDA分流方向，紅色為分流束，多數(shù)分流束沿著主肺動(dòng)脈的左多數(shù)85動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴肺動(dòng)脈高壓右向左分流，超聲檢查時(shí)應(yīng)注意分流的時(shí)相，即收縮、舒張期、全期。應(yīng)提示左向右分流、右向左分流，雙向分流。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴肺動(dòng)脈高壓右向左分流，超聲檢查時(shí)應(yīng)注意分流的時(shí)86診斷動(dòng)脈導(dǎo)管末閉的超聲診斷主要依據(jù)切面圖像上顯示降主動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈間有末閉的動(dòng)脈導(dǎo)管，頻譜多普勒和彩色血流顯像能探及和顯示起源于降主動(dòng)脈，通過(guò)未閉導(dǎo)管進(jìn)入主肺動(dòng)脈內(nèi)的全心動(dòng)周期的高速分流。由于主肺動(dòng)脈內(nèi)有旋流，應(yīng)用脈沖波方法時(shí)要注意取樣容積的設(shè)置。另外，部分病人的連