張大寧 中醫(yī)藥診治慢性腎功能衰竭研究課件

中醫(yī)藥診治慢性腎功能衰竭研究

天津市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)藥診治慢性腎功能衰竭研究關(guān)于中醫(yī)病名的認(rèn)識

病因病機(jī)與辨證治法與用藥其它有關(guān)問題上世紀(jì)五十年代末，慢性腎功能衰竭＝“關(guān)格”病

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)著作中醫(yī)腎病學(xué)專著中醫(yī)院校教材“元虛衰，氣化失常，關(guān)門不利，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，損傷臟腑，耗傷氣血，引起氣機(jī)升降失司，臨床以小便不利與惡心嘔吐并見為典型表現(xiàn)的病癥。西醫(yī)學(xué)的慢性腎功能衰竭可參照本節(jié)進(jìn)行辨證論治”?！缎率兰o(jì)全國高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材·中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》全國各級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生書寫病歷時，均將慢性腎功能衰竭中醫(yī)病名定為“關(guān)格”。關(guān)格作為病名的提出張仲景《傷寒論》：“關(guān)則不得小便，格則吐逆”明·李中梓在《病機(jī)沙篆·關(guān)格》中說：“關(guān)者陰盛之極，故閉關(guān)而溲不得通也。格則陽盛之極，故格拒而食不得入也”，清·懷抱奇《醫(yī)徹·雜證·關(guān)格》亦認(rèn)為“關(guān)格一癥，上則格而不入，下則閉而不得，乃陰陽偏勝之候，亦陰陽離絕之證也”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎衰所導(dǎo)致的臟器受損、內(nèi)環(huán)境的紊亂等，不是“關(guān)、格”兩個癥狀所能概括的，它反應(yīng)在消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等諸多方面，出現(xiàn)一系列病癥，所以根據(jù)“關(guān)、格”二癥，而定其為“關(guān)格”一病，似欠妥當(dāng)。更需要指出的是，在大量的慢性腎衰患者中，真正以“關(guān)、格”為主癥的并不多見我們認(rèn)為，根據(jù)慢性腎衰的主要臨床表現(xiàn)、病機(jī)及其病理改變過程，應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“腎勞”、“腎風(fēng)”、“溺毒”、“癃閉”，當(dāng)然也包括“關(guān)格”等范疇。腎勞：“腎勞也，腎氣不足，陽氣內(nèi)攻，勞熱相合，故惡風(fēng)而振寒”。一是“勞”，勞者虛勞也，又稱虛損，即氣血陰陽虧虛；損者，即五臟六腑損傷，本病以兩臟或多臟勞傷，氣血陰陽中兩種或多種因素?fù)p傷為主要病機(jī)，以慢性虛弱性證候為主要表現(xiàn)的病證。本病發(fā)病緩慢，病程較長，遷綿難愈”。這里從根本上反應(yīng)了慢性腎衰的病理學(xué)基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)，而其中腎虛為其主要病機(jī)，所以定義為“腎勞”是比較合理的。其二，在五冰注中提到的“惡風(fēng)而振寒”的癥狀，既反應(yīng)了腎陽虧損的“身體衰弱，熱量不足”的病理學(xué)基礎(chǔ)，又反應(yīng)了腎衰后期的臨床癥狀，是非常恰當(dāng)?shù)?。后世宋·?yán)用和《濟(jì)生方》中所述“腎勞虛寒，面腫垢黑”等則更為形象準(zhǔn)確。“溺毒”一病，在清末何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗を灧矫钣谩分性敿?xì)的描述了尿毒癥晚期的病機(jī)與癥狀：“溺毒入血，血毒上腦之候，頭痛而暈，視力朦朧，惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或猝發(fā)癲癇狀，甚則神錯驚厥，不省人事”。這里所講的“溺毒入血，血毒上腦”的病機(jī)，和“惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭……神錯驚厥，不省人事”的癥狀，可以說是古人對尿毒癥的臨床表現(xiàn)以最為形象的論述。中醫(yī)藥診治慢性腎功能衰竭研究關(guān)于中醫(yī)病名的認(rèn)識病因病機(jī)與辨證治法與用藥其它有關(guān)問題在諸多的病因病機(jī)中，要緊緊抓住三個主要病機(jī)，即腎虛、血瘀與濕毒，是慢性腎衰病機(jī)發(fā)展的重要過程。也就是說，“虛、瘀、毒”的逐漸加重，是慢性腎衰從輕到重的根本病因病機(jī)。腎虛從腎氣不足到腎陽虛損，至腎元衰?。谎鰪难鰵鉁金鲅獌?nèi)積，至瘀毒互結(jié)；濕毒從濕毒內(nèi)蘊(yùn)到濕毒上逆，至濕毒四泛。在主癥的問診上：慢性腎衰早期患者重點抓水腫、尿少、眩暈及一般腎虛癥狀，很少有特異性癥狀。中期以后重點抓夜尿的增多和畏寒肢冷兩個癥狀。到晚期患者，重點抓惡心嘔吐、皮膚瘙癢、小便清長無味，各種出血傾向等，最后則出現(xiàn)氣短不能臥、神昏譫語、昏迷至死。惡心嘔吐一癥：皮膚瘙癢一癥：小便清長無味：出血可表現(xiàn)為齒衄、鼻衄、肌衄、咯血、嘔血、便血等：此外要提到的是，按中醫(yī)本來的觀點來看，腰痛應(yīng)是腎虛的重要的、特異性癥狀，但是我們做了大量的臨床治療后發(fā)現(xiàn)，在全過程的慢性腎衰中，腰痛發(fā)生不足35%，故不應(yīng)把腰痛作為重要主癥處理。慢性腎衰的望診，我們提出了“望診四要”，即“一望面色二看舌，三望舌下四甲錯”，所謂“望而知之謂之神”。二望舌，我們認(rèn)為慢性腎衰患者在舌體、舌質(zhì)與舌苔的表現(xiàn)方面，要注意虛、瘀、濕等三個方面。主要為舌體胖大者為脾腎陽虛，舌質(zhì)紅絳者為肝腎陰虛，瘀血內(nèi)阻，舌苔黃膩或白膩者均為濕毒內(nèi)蘊(yùn)。三望舌下，我們非常重視舌下望診。舌下望診大體最早記載于隋朝巢元方的《諸病源侯論》，其卷十二記載：“身面發(fā)黃，舌下大脈起青黑色”，宋代陳自明又有“舌下之脈黑復(fù)青”的描述，以后《察病指南》中論有“舌下脈青而黑，子母皆死”等，這些均為以后舌下脈絡(luò)診法奠定了基礎(chǔ)。四甲錯，即望肌膚甲錯。慢性腎衰患者由于腎虛血瘀，氣血虛弱的原因，致使肌膚不得營養(yǎng)，加之濕毒邪泛，所以呈現(xiàn)一種肌膚甲錯的現(xiàn)象。臨床上多表現(xiàn)在四肢，且先從下肢開始，延至上肢。切脈是中醫(yī)診斷疾病的一種重要方法。在慢性腎衰中，首先要重視尺脈，尺脈候腎，左尺脈以決腎陰，右尺脈以決腎陽，二者配合，可判斷人體元陰元陽之根。切尺脈時，先要重視其“有根與無根”，“有根者，雖沉而有力，有力而勢柔，勢柔而數(shù)緩，數(shù)緩而律齊”；無跟者，沉而無力，微而欲散，或浮大而空，虛弱欲絕。若左關(guān)弦細(xì)者，多虛陽上擾，右關(guān)濡弱者多脾虛濕停，寸關(guān)尺三部俱沉細(xì)欲絕者，多為死候。慢性腎衰是一個臨床綜合病癥，無論從局部還是從全方面，都是涉及到多個臟器，多種病理變化的復(fù)雜病癥。不可能僅靠一種方劑，一種藥物就完全解決的。我們上個世紀(jì)八十年代即提出“腎衰系列方治療慢性腎衰”的方法，即“補(bǔ)腎活血為本，祛濕降逆為標(biāo)；整體局部相結(jié)合，理論治療相結(jié)合，多種治法相結(jié)合”的全方位治療方劑，并研制了健肝補(bǔ)腎湯，滋補(bǔ)肝腎湯，活血湯，補(bǔ)腎扶正方劑，活血化淤方劑等五個治本方劑；以及化濕湯，降濁湯，利水湯，平肝湯，清熱防感飲等多個治標(biāo)方劑，標(biāo)本并治，取得一定的效果。近二十年來，我們在上述研究的基礎(chǔ)上，通過大量臨床實踐與基礎(chǔ)實踐，無論在臨床療效上，還是對疾病認(rèn)識的深度上，都有了進(jìn)一步的提高。首先從方法上，在諸多的治療方法中，明確地提出了治療慢性腎衰的基本大法，即補(bǔ)腎活血排毒法，定為所有治療方法的基礎(chǔ)。補(bǔ)腎法中以平補(bǔ)為基礎(chǔ)，偏于補(bǔ)氣；如冬蟲夏草，生黃芪，白術(shù)、故紙等；活血法中，以辛溫為主，如丹參、川芎、五靈脂、蒲黃等；排毒法中以降逆祛濕排毒為主，如大黃，大黃炭等。由此研制成功補(bǔ)腎扶正膠囊，活血化淤膠囊，補(bǔ)腎生血膠囊、補(bǔ)腎排毒膠囊以及腎衰灌腸液等全方位的制劑，在療效上取得了滿意的效果。冬蟲夏草，是我國最早將其用于治療腎臟病治療的專家之一，一般書載始見于1757年清·吳儀洛《本草從新》，實際在1694年清·汪昂所著的《本草備要》中即有明確的記載。同時，我們認(rèn)為，明·《本草綱目》中所描述的“雪蠶（雪蛆）”從產(chǎn)地，形態(tài)，功能，意義，主治等都類似于冬蟲夏草，當(dāng)然這還有待于進(jìn)一步考據(jù)。大黃是中醫(yī)最早使用的中藥之一，在第一部中藥學(xué)術(shù)著作《神農(nóng)本草經(jīng)》中，就有大黃的記載：“下瘀血，血閉寒熱，破癜積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。而后又很早地用于方劑配伍之中。我們在治療慢性腎衰中，根據(jù)“補(bǔ)腎、活血、排毒”的理論，大量使用大黃以排毒破瘀，祛濁降逆，一般采用后下方法，既能排毒又不傷正。在配伍上，大黃配甘草，在治療慢性腎衰中，大黃既有排毒之力，又有活血之攻。此外大黃與補(bǔ)陽散寒之藥，如故紙，附子，肉桂同用，皆取“補(bǔ)泄同施，邪正兼顧”之意。另外，大黃與冬蟲夏草、黃芪配伍，大黃與當(dāng)歸、黃精配伍，均體現(xiàn)了“祛