心臟檢查二課件

心臟叩診（一）、叩診方法（二）、叩診順序（三）、正常心濁音界（四）、心濁音界各部組成（五）、心濁音界改變及其臨床意義心臟叩診心濁音界各部的組成:心臟左界第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左心室，其中血管與心臟交接處向中內(nèi)凹陷，稱心腰右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。心臟叩診心濁音界改變及其臨床意義(1)心臟以外因素：可以造成心臟移位或心濁音界改變，如一側(cè)大量胸腔積液或氣胸可使心界移向

，一側(cè)胸膜粘連、增厚與肺不張則使心界移向

。大量腹水或腹腔巨大腫瘤導(dǎo)致的橫膈抬高、心臟橫位，可使心界

等。肺氣腫時(shí)心濁音界

。心臟叩診（2）心臟本身因素左心室增大：心濁音界向左增大，心腰加深，心界似靴形。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全或高血壓性心臟病等。靴型心右心室增大：輕度增大時(shí)僅絕對濁音界增大，而相對濁音界無明顯改變。顯著增大時(shí)，叩診心界向左右兩側(cè)增大，由于同時(shí)有心臟順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位，因此向左增大較顯著，但雖向左卻不向下增大；常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄等。

機(jī)制：心臟各瓣膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音，沿血流方向傳導(dǎo)至胸壁不同部位，于體表聽診最清楚處即為該瓣膜聽診區(qū)內(nèi)容：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。1、聽診方法：檢查環(huán)境宜安靜；聽診器：鐘型、膜型；體位：仰臥位或坐位適于聽取低調(diào)聲音，如二尖瓣狹窄舒張期隆隆樣雜音2、心臟瓣膜聽診區(qū)：二尖瓣區(qū)又稱心尖區(qū)，位于心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)；肺動脈瓣區(qū)在胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)位于胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)在胸骨下端左緣第4、5肋間心臟瓣膜區(qū)聽診的順序心臟聽診—聽診內(nèi)容1.心率

正常人：正常成人在安靜、清醒的情況下心率范圍為60～100次/分，老年人偏慢，女性稍快，兒童較快，<3歲的兒童多在100次/分以上。心動過速：凡成人心率超過100次/分，嬰幼兒心率超過150次/分稱為心動過速。心動過緩：心率低于60次/分稱為心動過緩

期前收縮：是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。

二聯(lián)律：連續(xù)每一次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮稱二聯(lián)律。三聯(lián)律：連續(xù)每二次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮則稱為三聯(lián)律心房顫動：①聽診特點(diǎn)是心律絕對不規(guī)則、第一心音強(qiáng)弱不等和脈率少于心率，后者稱脈搏短絀②臨床意義：見于二尖瓣狹窄、高血壓病、冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)等。

心臟聽診—聽診內(nèi)容

心音

第一心音第二心音第三心音第四心音(病理）heartsound

第一心音

firstheartsoundS1

心室收縮期的開始由四種成份組成(主要由二、三尖瓣關(guān)閉，主、肺動脈瓣開放產(chǎn)生振動所引起)。第一心音為關(guān)后門(二尖瓣和三尖瓣)的聲音第一心音和第二心音鑒別differentialdiagnosisofS1

andS2第一心音與第二心音的區(qū)別①S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短。②心尖或頸動脈的向外搏動與S1同步或幾乎同步，其中利用頸動脈搏動判別更為方便。③當(dāng)心尖部難以區(qū)分S1與S2時(shí)，可先聽心底部即肺動脈瓣區(qū)和主動脈瓣區(qū)，心底部的與易于區(qū)分，再將聽診器體件逐步移向心尖部，邊移邊默誦S1、S2的節(jié)律，進(jìn)而確定心尖部的S1和S2第三心音：可見于青少年機(jī)制：多認(rèn)為是由于心室快速充盈的血流自心房沖擊室壁，使心室壁、腱索和乳頭突然緊張、振動所致。時(shí)期：出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?、快速充盈之末，距第二心音后約0.12～0.18s特點(diǎn)：是輕而低調(diào)，持續(xù)時(shí)間短（0.04s），局限于心尖部或其內(nèi)上方，仰臥位、呼氣時(shí)較清楚。心臟聽診—聽診內(nèi)容第四心音：

為病理性機(jī)制：一般認(rèn)為產(chǎn)生與心房收縮使房室瓣及相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索、和乳頭?。┩蝗痪o張、振動有關(guān)。時(shí)期：出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前0.1s（收縮前）。特點(diǎn)：在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱。

心臟聽診—聽診內(nèi)容心音的改變及其臨床意義心音強(qiáng)度改變第一心音強(qiáng)度改變主要決定因素：心室開始收縮時(shí)二尖瓣和三尖瓣的位置第一心音增強(qiáng)常見于二尖瓣狹窄第一心音減弱常見于二尖瓣關(guān)閉不全第一心音強(qiáng)弱不等常見于心房纖顫和完全性房室傳導(dǎo)阻滯

心臟聽診—聽診內(nèi)容第二心音強(qiáng)度改變主要決定因素：體肺循環(huán)阻力的大小和半月瓣的解剖改變第二心音增強(qiáng)：體循環(huán)阻力增高或血流增多如高血壓、動脈硬化。肺循環(huán)阻力增高或血流增多如肺心病、左向右分流的先天性心臟病、二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓等。第二心音減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低、血流減少、瓣膜病變時(shí)均可能性分別導(dǎo)致第二心音的A2或P2減弱，如低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄。

心臟聽診—聽診內(nèi)容心音性質(zhì)改變：“鐘擺率”或“胎心率”。（大面積心梗、重癥心肌炎）心音分裂：正常生理情況下，心室收縮與舒張時(shí)兩個房室瓣與兩個半月瓣的關(guān)閉并非絕對同步，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02~0.03s，肺動脈瓣遲于主動脈瓣約0.03s，上述時(shí)間差不能被人耳分辨，聽診仍為一個聲音。當(dāng)s1或s2的兩個主要成分之間的間距越長，導(dǎo)致聽診聞及其分裂為兩個聲音即稱心音分裂。

心臟聽診—聽診內(nèi)容①第一心音分裂產(chǎn)生機(jī)制：當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時(shí)，S1的兩個成分相距0.03以上時(shí)，可出現(xiàn)S1分裂，在心尖或胸骨左下緣可聞及S1分裂。臨床意義：電活動延遲見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，機(jī)械活動延遲見于肺動脈高壓等。

心臟聽診—聽診內(nèi)容②第二心音分裂常見情況生理性分裂：于深吸氣末出現(xiàn)，在青少年更常見。通常分裂：見于某些使右室排血時(shí)間延長的情況，如二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等，或見于其他可使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲的情況，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等。心臟聽診—聽診內(nèi)容③固定分裂：指S2分裂不受吸氣、呼氣的影響，S2分裂的兩個成分時(shí)距較固定，可見于先天性心臟病房間隔缺損。④反常分裂：稱逆分裂，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬。S2逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。另外主動脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)。心臟聽診—聽診內(nèi)容額外心音：在正常第一心音、第二心音之外的病理附加心音①舒張期額外心音a奔馬律舒張?jiān)缙诒捡R律：最常見是病理性的S3由于心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)，血液充盈引室壁振動。特點(diǎn)：聽診部位為左室奔馬律在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)，呼氣時(shí)響亮；右室奔馬律則在劍突下或胸骨左緣第5肋間，吸氣時(shí)響亮

心臟聽診—聽診內(nèi)容意義：舒張?jiān)缙诒捡R律的出現(xiàn)，提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見于心臟衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎與心肌病等嚴(yán)重心功能不全。與生理性第三心音的區(qū)別①心臟情況②心率③與S2距離及體位關(guān)系心臟聽診—聽診內(nèi)容心臟聽診—聽診內(nèi)容舒張晚期奔馬律：收縮期前奔馬律或房性奔馬律，為增強(qiáng)的S4。機(jī)制：心室舒服張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，以致心房為刻服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮產(chǎn)生的異常心房音。意義：心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄等。特點(diǎn)：音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱，距S2較遠(yuǎn)，較接近S1，在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診最清楚。心臟聽診—聽診內(nèi)容重疊性奔馬律：舒張期4音律（心肌病或心力衰竭）b開瓣音又稱二尖瓣開放拍擊聲機(jī)制：舒張?jiān)缙谘鹤愿邏毫Φ淖蠓垦杆倭魅胱笫?，?dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，使瓣葉振動引起的拍擊樣聲音。聽診特點(diǎn)：音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆。呈擊樣，在心尖內(nèi)側(cè)較清楚。意義：開瓣音的存在可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件心臟聽診—聽診內(nèi)容c心包叩擊音：縮窄性心包炎；S2后出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。為舒張?jiān)缙谛氖铱焖俪溆瘯r(shí)，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止，導(dǎo)致室壁振