安全、質(zhì)量、績效、管理123課件

醫(yī)療安全、質(zhì)量實務(wù)探析李兆福

質(zhì)量概念質(zhì)量底線質(zhì)量要素質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)量運動軌跡、規(guī)律質(zhì)量解讀質(zhì)量的計劃、決策、控制質(zhì)量管理：思路、方法、措施、實作質(zhì)量印象質(zhì)量評價質(zhì)量反饋及其持續(xù)改進質(zhì)量，安全——醫(yī)療工作永恒的課題質(zhì)量問題天天喊，醫(yī)療糾紛日日增安全事務(wù)時時抓，隱患險患不勝防究竟應(yīng)該怎樣認識醫(yī)療質(zhì)量？究竟應(yīng)該怎樣認識醫(yī)療安全？如何腳踏實地改進，持續(xù)改進？醫(yī)療安全——質(zhì)量底線安全事件辨析:請了半天才來看一下——誠信度說沒事怎么會作成這個樣子——不適宜的期望值；檢查都不做一下就把我這點兒劃開了；針?biāo)皇俏业摹?guī)范性（程序/公轉(zhuǎn)）規(guī)范度（自轉(zhuǎn)）隨便看看，記錄都不做——舉證不能明明我害的是膽囊炎咋個挨我當(dāng)肝炎整——自由裁量/自由裁量失當(dāng)醫(yī)療安全——質(zhì)量底線安全事件辨析:對不起，等明天主管醫(yī)生來看你——缺乏醫(yī)療服務(wù)整體性、連續(xù)性觀念;不合理規(guī)避不請示報告，拉上一兩個（進修/實習(xí)醫(yī)生）就上臺——缺乏層次性運作、責(zé)任觀念下了病危，醫(yī)囑和病程錄沒有應(yīng)答——不作為與不合理規(guī)避處理不下來，就應(yīng)該立馬打電話給我——信息流隨意開列會診單，醫(yī)技檢測申請單開列、報告欠規(guī)范——文書流、規(guī)范度醫(yī)療安全——質(zhì)量底線溝通、告知、釋疑——“準醫(yī)療行為”；最具行業(yè)特色、運用最普遍的基本手段，操持醫(yī)療活動的基本方式溝通、告知、釋疑現(xiàn)狀：不到位——對患者自身面臨的風(fēng)險和醫(yī)療程序、環(huán)節(jié)、位點上可能發(fā)生的風(fēng)險認知、告知欠到位，文字記錄簡而不明過當(dāng)——有/無意識地提高了患方的期望值，淡化甚或忽視雙方面臨的風(fēng)險職業(yè)溝通與社會性溝通問題醫(yī)療安全——質(zhì)量底線非線性醫(yī)療活動與醫(yī)療安全為什么作線性/非線性界定非線性運作的非主導(dǎo)性和重要地位線性運作與非線性運作的統(tǒng)籌統(tǒng)籌缺陷與醫(yī)療安全事件線性活動需求與非線性運作（出報告）的時間差；非線性運作（各門類報告）的非規(guī)范現(xiàn)象與不合理規(guī)避醫(yī)療安全——質(zhì)量底線醫(yī)院暨醫(yī)務(wù)人員自身安全問題醫(yī)院：理念、愿景與成文的規(guī)章、規(guī)定、承諾、公約及其他和約、約定；職業(yè)暴露保護的規(guī)定。前述各項內(nèi)容的合法性、合理性、操作性和規(guī)避功能（群體的自我保護功能）醫(yī)務(wù)人員：職業(yè)暴露的群體保護和自我保護醫(yī)務(wù)人員心理、情緒狀態(tài)，應(yīng)急應(yīng)變能力與醫(yī)療安全：生人不生熟人不熟（尋常心）質(zhì)量問題的悲哀政府、行管部門要求保證質(zhì)量醫(yī)院把質(zhì)量作為生命線來抓傳媒曝光你的質(zhì)量鑒定／司法部門鑒／裁定你的質(zhì)量醫(yī)務(wù)科幾乎每天都有關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的投訴每一臺醫(yī)療投訴都與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)每一場鑒／裁定都涉及到醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療鑒定／官司的勝敗無一不取決于醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量------能力論以下思索能否打開我們認識質(zhì)量問題的思路思索之一，醫(yī)療質(zhì)量面面觀傳媒：問則點評鑒定：程序環(huán)節(jié)位點時間行為司法：因／果患方：效果服務(wù)價位效率效能醫(yī)院：安全責(zé)任規(guī)范效益風(fēng)險政府：廣覆蓋、低水平；各種責(zé)任、指標(biāo)……醫(yī)療質(zhì)量思索之二，質(zhì)量承載關(guān)系示意政府患方行業(yè)社會傳媒司法律師需求醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院：決策、管理、操作政府：準入、干預(yù)思索之三，質(zhì)量承載趨勢示意業(yè)務(wù)總量、人氣六項指標(biāo)人均負荷經(jīng)濟收益團隊精神投訴政府承載效應(yīng)—行政作為準入：批辦。如醫(yī)療機構(gòu)管理條例等辦理職業(yè)執(zhí)照：醫(yī)院規(guī)模及執(zhí)業(yè)項目的調(diào)控醫(yī)院人、財、物的配置及管控：編制、職稱的控制，財務(wù)及物資審計監(jiān)督執(zhí)業(yè)及業(yè)務(wù)督導(dǎo)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)督察醫(yī)療事件的協(xié)調(diào)處理突發(fā)事件的調(diào)配派遣現(xiàn)狀：管、辦兼而有之醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員承載效應(yīng)—業(yè)務(wù)作為決策層—質(zhì)量兌現(xiàn)的規(guī)劃、組織、機制設(shè)置、臨床與非臨床科室、部門間和內(nèi)部各種關(guān)系的規(guī)定與調(diào)控管理層—決策層質(zhì)量意志和意圖的計劃、執(zhí)行、監(jiān)控、反饋；圍繞質(zhì)量兌現(xiàn)的各種關(guān)系、問題、麻煩的協(xié)調(diào)、處理操作層—兌現(xiàn)質(zhì)量；技術(shù)服務(wù)和社會性服務(wù)的效率、效能；兌現(xiàn)能力的自我完善思索之四，—醫(yī)療活動的軟肋紊亂有序與有序紊亂：有標(biāo)無本的質(zhì)量指標(biāo)與醫(yī)療質(zhì)量的行政性滿足；有序的就診流程與病人來診時間和來診時病情及需求的非可控狀態(tài)；選醫(yī)生的故事對群體作業(yè)優(yōu)勢的弱化；法定勞動時間的故事；以愿景、理念、承諾表達質(zhì)量—浮躁的“質(zhì)量運動”簾子后面的負效應(yīng)；社會事端引發(fā)的紊亂對醫(yī)療需求的普遍性與醫(yī)學(xué)普遍的未可知性救命恩人與“修理工”“循證”與非反傳遞關(guān)系腦力勞動與體力勞動在實踐中的錯位與疾病信息相關(guān)的“弱勢群體”；和“糾紛陷井”醫(yī)方分析認證中的“摸象”現(xiàn)象“三性”“兩晚”，傳承和“起步現(xiàn)象”—邁不過去的坎思索之五，鑒／裁定映射出來的顯／隱患示意匹配性認識缺陷投訴鑒/裁定文字表達溝通時間/行為服務(wù)態(tài)度

程序病醫(yī)療質(zhì)量------能力論醫(yī)療質(zhì)量究竟是什么東西？醫(yī)療質(zhì)量，是由醫(yī)院這個復(fù)雜體系在醫(yī)療活動中兌現(xiàn)的；是醫(yī)院這個復(fù)雜體系的固有特性所具備的能夠滿足和符合患方以及社會多元需求的能力質(zhì)量，是一種能力；是醫(yī)院暨醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)操持是否能夠滿足多元需求的能力醫(yī)療質(zhì)量能力論——質(zhì)量要素體系的性質(zhì)、目標(biāo)、功能、組織結(jié)構(gòu)、資質(zhì)和資信體系的運行軌跡、規(guī)律體系的運作機制體系運行的固有特性體系內(nèi)、外環(huán)境及其相關(guān)因素醫(yī)療質(zhì)量能力論—質(zhì)量解讀醫(yī)療質(zhì)量的非匹配態(tài)勢、質(zhì)量運行規(guī)律及形式、質(zhì)量結(jié)構(gòu)從抽象角度：醫(yī)療質(zhì)量的非匹配態(tài)勢：匹配與非匹配概說匹配/非匹配——自然和社會現(xiàn)象的抽象；醫(yī)療質(zhì)量的匹配：醫(yī)療干預(yù)與醫(yī)患雙方期望值的匹配，這種匹配呈現(xiàn)非匹配態(tài)勢：醫(yī)療自身缺陷——醫(yī)學(xué)的未完全可知；患者的生物——心理的個體差異；

醫(yī)生個人的處置能力。醫(yī)務(wù)人員對匹配性缺乏認識表現(xiàn)出來的誤區(qū)：自身能力與期望值間存在的間隙過大；行業(yè)習(xí)慣思維與習(xí)慣運作造下弊端；社會認可非匹配態(tài)勢，而醫(yī)務(wù)人員對這種心理流向缺乏認識研究；被迫反思、被動積累。對非匹配態(tài)勢認識不足或缺乏——引發(fā)醫(yī)療糾紛的內(nèi)源性因素。醫(yī)療質(zhì)量解讀—質(zhì)量運行規(guī)律及方式病人及相關(guān)關(guān)系規(guī)律性:公轉(zhuǎn)、自轉(zhuǎn)、自由裁量公轉(zhuǎn)------規(guī)范性;整個醫(yī)療活動的向性

接診

轉(zhuǎn)歸診斷治療療效判定

病程觀察規(guī)范度：即涵蓋醫(yī)、藥、護、技各種門類的診療常規(guī)和規(guī)章制度，是我們每天都在做的功課。換言之是醫(yī)務(wù)人員對臨床業(yè)務(wù)逐點逐項進行學(xué)習(xí)、認識、接受，把握診療要律，建立臨床思維、融匯貫通、實際運用的可持續(xù)過程執(zhí)行規(guī)范度是自身業(yè)務(wù)素質(zhì)養(yǎng)成的基準點規(guī)范度的承襲性與運動中調(diào)整發(fā)展規(guī)則規(guī)范度與約定俗成規(guī)范度的操守狀況——自轉(zhuǎn)自轉(zhuǎn)------經(jīng)由個人操持的各種門類診療常規(guī)的實施；各項醫(yī)療護理措施的流水線的兌現(xiàn)*自由裁量:醫(yī)生們?nèi)粘Ｔ\療活動的狀態(tài)；規(guī)范度運行的個性化自由裁量與自轉(zhuǎn)自由裁量與規(guī)章制度自由裁量與群體作業(yè)自由裁量與個人綜合素質(zhì)自由裁量與三性及五種能力三性:實踐性,經(jīng)驗性,知識性,五種能力:診斷治療,病程觀察,應(yīng)急,應(yīng)變自由裁量與自轉(zhuǎn)自轉(zhuǎn)是自由載量的基準線；自由裁量是自轉(zhuǎn)的升華和發(fā)展現(xiàn)狀：規(guī)范性、規(guī)范度概念的模糊／缺如致公轉(zhuǎn)、自轉(zhuǎn)不嚴謹、不到位，成為醫(yī)方引發(fā)糾紛的個人因素；小結(jié)一下規(guī)范性和規(guī)范度：

——行醫(yī)的準則成功／成果的土壤訴訟的由頭鑒定、司法裁決的依據(jù)醫(yī)患雙方打官司的在握的勝券

質(zhì)量解讀——質(zhì)量結(jié)構(gòu)從質(zhì)量的結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可劃分為基礎(chǔ)塊、水平塊，因此有基礎(chǔ)質(zhì)量和水平質(zhì)量基礎(chǔ)塊與水平塊的劃分對整個醫(yī)院：基礎(chǔ)塊——公轉(zhuǎn)和自轉(zhuǎn)：水平塊——高新技術(shù)的引進、運用、成熟和轉(zhuǎn)化；對個人而言，基礎(chǔ)塊——對規(guī)范性和規(guī)范度的把握及日常業(yè)務(wù)操守：水平塊——高難技術(shù)的學(xué)習(xí)、接受、融通和掌握?；A(chǔ)塊、水平塊質(zhì)量及控制水平塊涵蓋的是高新技術(shù)的引進應(yīng)用，都有相應(yīng)的初始規(guī)定性。院暨管理部門的職責(zé)是全方位鋪墊協(xié)調(diào)；基礎(chǔ)塊涵蓋的是相對恒定的規(guī)范性、規(guī)范度，院暨管理部門的職責(zé)是實施以程序化為主體的建設(shè)性工程，而醫(yī)藥護技科室主任的職責(zé)則是維系本科室的公轉(zhuǎn)和自轉(zhuǎn)?；A(chǔ)塊與水平塊的互動基礎(chǔ)塊有水平快轉(zhuǎn)化而來：體現(xiàn)著醫(yī)院的綜合實力；體現(xiàn)個人能力的不斷增強。兩塊劃分有利于實現(xiàn)院內(nèi)的層級管理程序、環(huán)節(jié)、位點觀點醫(yī)療活動按一定的程序運行；具有嚴謹?shù)囊?guī)范性、暨規(guī)范度；這是一個客觀存在；即公轉(zhuǎn)、自轉(zhuǎn)程序的不可抗性不可馬虎的一環(huán)緊扣一環(huán)的環(huán)節(jié)每個位點的實施都有一條相關(guān)的“流水線”醫(yī)療麻煩就出在程序、環(huán)節(jié)、位點上。有醫(yī)放引發(fā)的糾紛，實際上是在程序、環(huán)節(jié)、位點上反復(fù)犯初級錯誤。簡而言之可以說是“公轉(zhuǎn)”、“自轉(zhuǎn)”不到位質(zhì)量解讀——“程序病”概念“程序病”------因程序觀念缺如、淡薄，致使醫(yī)療護理實作產(chǎn)生醫(yī)療疏漏、缺陷，影響醫(yī)療效果甚或引發(fā)醫(yī)療糾紛、事故的情況“程序病”表現(xiàn)及特點固疾性----被認為是傳下來的習(xí)慣感染性----群體內(nèi)的互動性感染不易被認識和接受表達直觀，可視為職業(yè)暴露,患方日俞注目，社會已作為口子在尋求鉆進來的辦法醫(yī)務(wù)人員熟視無睹甚至毫不在意鑒定機構(gòu)已經(jīng)特別予以注意司法部門的專注點？？?。∵\行方式——線性運作與非線性運作醫(yī)技檢查行政干預(yù)藥械后勤保障信息流病人流文書標(biāo)標(biāo)本流醫(yī)療護理問題及焦點技術(shù)服務(wù)與社會性服務(wù)的認識、歷練、能級、技巧對服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)程序認識模糊，漠視程序的客觀存在服務(wù)的“整體性、層次性、連續(xù)性”既是醫(yī)院運作的游戲規(guī)則，又是患方的基本需求；實際運行中“三性”都存在著空擋線性運作中醫(yī)、護兩方面的“雙軌現(xiàn)象”文字表達中的模糊觀念，表達規(guī)范和技巧如三級查訪活動的程序、環(huán)節(jié)、位點記述不到位，時間----行為觀念缺如直觀表達中接診、病程觀察兩大環(huán)節(jié)顯示為弱項應(yīng)有的應(yīng)急、應(yīng)變能力不足以應(yīng)急應(yīng)變患方從直觀表達中直接感觸到我們的素質(zhì)；從對程序的感悟直擊“時間----行為”，而此恰是我們醫(yī)療活動中的“軟肋”醫(yī)療質(zhì)量表達表達方式:直觀表達文字表達直觀表達各種門類開放/半開放式的具體操作社會性服務(wù)(服務(wù)態(tài)度)表達的情況可見的運作程序(含決策管理操作三層面)醫(yī)護人員臨床操作的節(jié)律節(jié)奏流暢度與患方溝通的情況(口頭的文字的行為的)三個流的運轉(zhuǎn):病人流標(biāo)本流文書流文字表達會診單,各類醫(yī)技檢查的申請單,報告單符合規(guī)范的處方,為患者開具的醫(yī)學(xué)文書按部頒規(guī)范書寫的門,急診,住院病歷與患方,社會往來的各種信,函及其他文字院內(nèi)外各種上下行文,各門類規(guī)定,章程文字表達——病歷問題病歷作為醫(yī)療活動的文字記錄，反映著醫(yī)療活動的質(zhì)量，是醫(yī)療活動的文字表達。長期以來，病歷質(zhì)量的管理與病歷管理的質(zhì)量被混為一談，以至于病歷質(zhì)量監(jiān)控失當(dāng)。病歷做科研較少有用的價值，打官司找得到敗訴依據(jù)的狀況，弄得醫(yī)院和醫(yī)生們被動尷尬。這種狀況必須盡快扭轉(zhuǎn)。要扭轉(zhuǎn)這種局面，就得對病歷問題進行再認識。病歷的意義三個屬性：行業(yè)屬性；社會屬性；法制屬性醫(yī)療活動效率／效能及與患方溝通的記錄總結(jié)臨床經(jīng)驗，不斷完善發(fā)展的素才鑒／裁定借以為憑的書證病歷解析格式：四化；診斷學(xué)規(guī)定性、《條例》配套文件規(guī)定；內(nèi)涵：時間—行為（后述）；水平：臨床思維表達的邏輯性、條理性，文字的流暢性、可讀性病歷中反映出來的臨床活動的可控、非可控狀況（點）非可控點：患者來院的具體時間來院時病程的發(fā)展階段患方的期望、需求及表達患方表達的真確度醫(yī)方診斷及治療的預(yù)期性臨床醫(yī)生的思維邏輯醫(yī)務(wù)人員口頭及文字表達的條理性、流暢性、可讀性醫(yī)務(wù)人員運用的術(shù)語／社會語言的轉(zhuǎn)換可控點：病歷書寫格式相對恒定的醫(yī)療流程醫(yī)療作業(yè)時間行為到位癥狀的確認和體征的準確獲取客觀指針作診斷、病程觀察及療效判定依據(jù)與患方及醫(yī)院內(nèi)部的溝通群體作業(yè)的互補作用和連帶效應(yīng)線性／非線性運作的關(guān)系關(guān)于病程記錄病程記錄記述著醫(yī)療活動的住觀、活性部分；生動地展現(xiàn)著醫(yī)生們臨床工作的自轉(zhuǎn)與自由裁量。它包含了：診斷（含修正診斷）的分析認證治療方案的設(shè)置治療變更動因?qū)Σ〕套邉莸姆治雠袛嚯A段療效的認證醫(yī)務(wù)人員的“三性”及“五種能力”醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任及責(zé)任能力醫(yī)務(wù)人員自身的缺陷：自轉(zhuǎn)的缺陷；臨床思維的缺陷；文字能力的缺陷；文化功底醫(yī)生們的不合理規(guī)避；心、智疲勞與患方溝通的缺陷／或忽視溝通科室內(nèi)／外溝通欠到位行業(yè)內(nèi)溝通的障礙病程記述思路幾個基本點熟知經(jīng)典病種的臨床過程確定病種局部與全身癥候的關(guān)聯(lián)性確定病種病程常態(tài)與非常態(tài)并發(fā)癥與伴發(fā)病觀念病程的常規(guī)設(shè)置與變更適時溝通、告知、記錄的觀念病程記述思路主訴、現(xiàn)病史的證實、演進或變更主要癥狀、體征的演進或變更主要癥狀、體征演變與治療的相關(guān)性醫(yī)技檢查結(jié)果對主要癥狀、體征演變及療效的印證患方需求度、感受性、反應(yīng)性的記述診斷、治療效應(yīng)的階段性／全程性的判定診療終結(jié)和轉(zhuǎn)歸病歷內(nèi)涵思辯投訴指向：“叫了幾次才來看我媽”；“等了半天才看著病”；“打了幾針才打去”“話都沒說完處方就開出來了”……鑒定指向：“搶救不及時／搶救力度不夠”醫(yī)療活動：某一具體時間，實施某一個具體行為抽象概括：病歷是醫(yī)療活動的時間—行為的記錄病歷書寫——《規(guī)范的尷尬》病歷書寫規(guī)范遭遇尷尬病歷書寫——醫(yī)療行為病歷質(zhì)量的痛點超規(guī)范要求筆尖上耍功夫——做得少，寫得多格式、內(nèi)涵、水平混評質(zhì)量表達特性:運作與關(guān)聯(lián)性整體性:院,科;醫(yī)療,護理;支撐系統(tǒng)層次性:高,中,初職;操作,管理,決策層連續(xù)性:從接診到轉(zhuǎn)歸動態(tài)性:診療變數(shù)規(guī)定性:一切規(guī)章,規(guī)程都是為了醫(yī)療安全功能組合:醫(yī)護;醫(yī)藥護技,