強(qiáng)直性脊柱炎的診斷和治療

關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎的診斷和治療第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)直性脊柱炎概述定義:以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性自身免疫病主要表現(xiàn):為腰背僵硬疼痛,非對(duì)稱性下肢關(guān)節(jié)腫痛,可伴眼、心血管、肺等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的典型代表第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容為什么要重視診治？如何診斷？如何治療？第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日為什么要重視強(qiáng)直性脊柱炎診治患病率高:我國(guó)約0.3%(400萬(wàn))多影響青壯年部分患者殘疾我國(guó)誤診誤治多以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性自身免疫病第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容為什么要重視？如何診斷？如何治療？第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日如何診斷強(qiáng)直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)X線片(必要條件):雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí)以上,單側(cè)3級(jí)以上臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動(dòng)受限擴(kuò)胸度減少骶髂關(guān)節(jié)炎加3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的一項(xiàng)vanderLindenS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日診斷強(qiáng)直性脊柱炎的X線表現(xiàn)雙側(cè)2級(jí)(輕度異常):可見(jiàn)局限性侵蝕和硬化,但關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變正常第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日骶髂關(guān)節(jié)X線雙側(cè)II級(jí)應(yīng)

與致密性骨炎鑒別致密性骨炎特點(diǎn)三角形、新月形或梨形均勻一致的骨質(zhì)硬化邊緣分界清楚,無(wú)骨質(zhì)破壞不侵犯相鄰關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日診斷強(qiáng)直性脊柱炎的X線表現(xiàn)單側(cè)3級(jí)以上(中度):伴以下一項(xiàng)以上變化:明顯侵蝕,硬化,增寬/狹窄或部分強(qiáng)直正常第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日骶髂關(guān)節(jié)X線單側(cè)III級(jí)應(yīng)

與結(jié)核鑒別骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核特點(diǎn)間隙增寬或不對(duì)稱性狹窄關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞,部分破壞邊緣有骨硬化增生可形成死骨,大多伴膿腫形成,并可形成竇道

第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日骶髂關(guān)節(jié)X線單側(cè)III級(jí)應(yīng)

與結(jié)核鑒別結(jié)核結(jié)核結(jié)核ASAS第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日診斷強(qiáng)直性脊柱炎的X線表現(xiàn)單側(cè)3級(jí)以上(4級(jí),嚴(yán)重異常):關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直正常第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日拍骶髂關(guān)節(jié)X線片應(yīng)注意做前最好行腸道準(zhǔn)備第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日觀察骶髂關(guān)節(jié)X線片應(yīng)注意主要觀察骶髂關(guān)節(jié)的滑膜關(guān)節(jié)部分(前下部1/3至1/2部),尤其注意髂骨面病變(有無(wú)邊緣侵蝕和糜爛)第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日觀察骶髂關(guān)節(jié)X線片應(yīng)注意對(duì)臨床高度疑似,平片正?；虿荒艽_定時(shí)(圖A),需行CT(圖B)第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日觀察骶髂關(guān)節(jié)CT片應(yīng)注意30歲以上的正常人可出現(xiàn):髂骨端均一硬化、關(guān)節(jié)間隙局限性狹窄及關(guān)節(jié)附近邊界清楚、有清晰硬化邊的小囊變第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日炎性下背痛對(duì)診斷強(qiáng)直性

脊柱炎很重要與機(jī)械性下腰痛最重要的鑒別晨僵>30分鐘下背痛隨活動(dòng)(而非休息)改善后半夜因背痛而醒交替性臀部疼痛ArthritisRheum.2006,54(2):569-78以上4條中滿足2條以上則診斷炎性下背痛的敏感性和特異性分別為70.3%和81.2%(陽(yáng)性似然比為3.7),如果滿足3條則陽(yáng)性似然比為12.4似然比＝敏感度/(1－特異度),LR越高,則診斷可能性越大第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日炎性下背痛對(duì)診斷強(qiáng)直性

脊柱炎很重要IBPasgoldstandard隨著活動(dòng)而改善(風(fēng)險(xiǎn)比23.1)夜間痛(風(fēng)險(xiǎn)比20.4)隱匿發(fā)病(風(fēng)險(xiǎn)比12.7)40歲前發(fā)病(風(fēng)險(xiǎn)比9.9)休息無(wú)緩解(風(fēng)險(xiǎn)比7.7)

SieperJ,etal.AnnRheumDis,2009,Jan15.[Epubaheadofprint]5條中滿足4條,敏感性77-79.6%,特異性72.4-91.7%第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日鑒別有類似炎性下背痛的

其他疾病纖維肌痛綜合征:休息時(shí)加重,隨伸展運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)而減輕,但晨僵<半小時(shí),有11個(gè)壓痛點(diǎn)腰椎骨質(zhì)增生:休息后、夜間或晨起時(shí)加重,稍活動(dòng)后痛減輕,但活動(dòng)過(guò)多或勞累后痛又加重,且晨僵<半小時(shí),X線易鑒別第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日脊柱活動(dòng)度的觀測(cè)方法

--修改的Schober試驗(yàn)雙足分開(kāi)平行直立,足外緣間距30cm,標(biāo)記雙髂嵴水平線中點(diǎn)(L4/5結(jié)合處),該點(diǎn)上方10cm標(biāo)記第2點(diǎn),下方5cm標(biāo)記第3點(diǎn)腰盡量前屈(膝保持伸直),測(cè)定第2點(diǎn)和第3點(diǎn)間距離,超出15cm的數(shù)值即為腰活動(dòng)度正常值:4cm以上第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)直性脊柱炎的擴(kuò)胸度降低是中晚期表現(xiàn)量化測(cè)定方法患者直立,用軟尺測(cè)量第4肋間隙水平(婦女乳房下緣)深吸氣和深呼氣之胸圍差陽(yáng)性值:<2.5cm第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性差診斷敏感性83%,特異性98%患者平均發(fā)病7年左右才能被診斷尤其對(duì)早期或不典型者很易漏診(1.5%-10%患者表現(xiàn)不典型)如何早期診斷強(qiáng)直性脊柱炎？第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日如何早期診斷強(qiáng)直性脊柱炎HLA-B27可大大增加診斷可能性不作為“確診”手段,不能替代骶髂關(guān)節(jié)炎一般人群中,每1000人中約40-80名B27陽(yáng)性,而AS僅2名左右10％左右AS病人B27陰性骶髂MRI:對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎的確診早于平片,比CT優(yōu)越第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日早期強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRIT1加權(quán):左側(cè)髂骨骨髓有信號(hào)密度彌漫性降低,提示有較高含水量(炎癥)第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日早期強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)MRIT2加權(quán):在T1加權(quán)低密度處信號(hào)輕度增高(炎癥)第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

早期強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

--Mau等

標(biāo)準(zhǔn)記分遺傳學(xué)HLA-B271.5臨床炎性腰痛1自發(fā)或壓迫骶髂關(guān)節(jié)引起下腰痛,放射至臀部或大腿后部;自發(fā)或壓迫誘發(fā)的胸痛或擴(kuò)胸受限(<2.5cm)1外周關(guān)節(jié)炎或足跟痛1前色素膜炎1頸椎或腰椎各方向活動(dòng)受限1實(shí)驗(yàn)室血沉增快1年齡<50歲(男>15mm/h,女>25mm/h)年齡≥50歲(男>20mm/h,女性>30mm/h)放射學(xué)脊柱:韌帶骨贅,椎體變方,方形椎1累及骨突關(guān)節(jié)或肋骨椎骨橫突關(guān)節(jié)*積分≥3.5可診斷ZRheumatol,1990,49(2):82-7.第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日早期強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué):X線:根據(jù)1984年紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)2級(jí)以上或單側(cè)3級(jí)以上或MRI:活動(dòng)性(急性)骶髂關(guān)節(jié)炎臨床特征1.炎性背痛(根據(jù)專家)2.脊柱外表現(xiàn)(1項(xiàng)):關(guān)節(jié)炎,肌腱端炎(跟足跟),虹膜炎,指趾炎,銀屑病,克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎3.對(duì)NSAIDs反應(yīng)好4.脊柱關(guān)節(jié)病家族史5.HLA-B276.CRP或ESR增高確診:影像學(xué)+1項(xiàng)臨床特征;或

3項(xiàng)臨床特征敏感性97.1%,特異性94.7%AnnRheumDis.2009Mar17.[Epubaheadofprint]第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日其他脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷炎性腰背痛、下肢非對(duì)稱性大關(guān)節(jié)炎和(或)肌腱端炎炎性腸病銀屑病骶髂關(guān)節(jié)X片雙側(cè)II或單側(cè)III級(jí)有無(wú)腸病性關(guān)節(jié)炎*強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎*有無(wú)有未分化脊柱關(guān)節(jié)炎無(wú)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎*發(fā)病前腸道或泌尿道感染史均有具體的診斷或分類標(biāo)準(zhǔn)第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容為什么要重視？如何診斷？如何治療？第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)直性脊柱炎的治療原則加強(qiáng)病人教育睡硬床墊禁吸煙避免創(chuàng)傷:防止因脊柱骨質(zhì)疏松引起骨折每天功能鍛煉(如游泳),合理參加運(yùn)動(dòng)與娛樂(lè)合理用抗風(fēng)濕藥:開(kāi)始以快作用藥(非甾類抗炎藥)和慢作用藥(柳氮磺吡啶等)聯(lián)合,等慢作用藥起效后,撤除快作用藥社會(huì)支持第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)直性脊柱炎的治療選擇過(guò)去用藥史及經(jīng)濟(jì)情況如何判斷是活動(dòng)期(積極治療)還是晚期非活動(dòng)期(對(duì)癥、輔助和外科治療為主)是中軸受累型還是外周關(guān)節(jié)受累型了解有無(wú)重要器官或部位(虹膜炎和髖等)的受累第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)判斷

--BASDAI評(píng)價(jià)A過(guò)去1周你感受到的疲勞/困倦的總體程度B過(guò)去1周你感受到的頸痛、背痛和髖痛的總體程度C過(guò)去1周你感受到的其他關(guān)節(jié)疼痛/腫脹(不包括頸痛、背痛和髖痛)的總體程度D過(guò)去1周你感受到的因觸痛導(dǎo)致不適的總體程度？E過(guò)去1周你清醒后感受到的晨僵的總體程度？F當(dāng)你清醒后晨僵持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？請(qǐng)?jiān)谙铝袠?biāo)尺上標(biāo)出00.5h1.0h1.5h>2h無(wú)＝0;0.5h＝25;1.0h＝50;1.5h＝75;>2h＝100晨僵第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)判斷

--BASDAI評(píng)價(jià)BASDAI總評(píng)分(平均分)計(jì)算法0.2×[A+B+C+D+(E+F)/2]總得分越高,病情越活動(dòng)>4分表示病情活動(dòng)第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日活動(dòng)期強(qiáng)直性脊柱炎的常規(guī)治療

--ASAS/EULARrecommendationsforASmanagement教育鍛煉理療康復(fù)非甾類抗炎藥局部皮質(zhì)激素治療柳氮磺吡啶手術(shù)止痛藥物中軸受累外周受累抗TNF生物制劑ZochlingJ,etal.AnnRheumDis,2006,65:423-32.雙膦酸鹽？第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日活動(dòng)期強(qiáng)直性脊柱炎的常規(guī)治療

--非甾類抗炎藥長(zhǎng)期用NSAID似乎更能阻止結(jié)構(gòu)破壞的進(jìn)展如不考慮藥物毒性因素,則尚無(wú)證據(jù)表明某種NSAIDs療效優(yōu)于另一種NSAIDs因NSAIDs對(duì)緩解關(guān)節(jié)炎疼痛的療效存在個(gè)體差異,故當(dāng)用一種NSAIDs無(wú)效時(shí),可試改用其他NSAIDs禁止兩種以上NSAID合用

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