醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度(2篇)

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名目第1篇三民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度第2篇市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

【第1篇】三民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度

中心醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、詢問和質(zhì)量管理,組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施等詳細(xì)的病歷質(zhì)控工作。

二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審,對(duì)不符合質(zhì)量要求的病案提出修改看法。

四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé):

(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。認(rèn)真核對(duì)住院病案首頁(yè)各項(xiàng)目的填寫是否正確、完整,如發(fā)覺項(xiàng)目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應(yīng)準(zhǔn)時(shí)通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補(bǔ)或更正。對(duì)問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應(yīng)提出修改看法后退還給書寫醫(yī)生重寫。

(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的準(zhǔn)時(shí)性。

(三)對(duì)病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項(xiàng)、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評(píng)分達(dá)到90分以上。

(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。

五、病案質(zhì)量檢查與獎(jiǎng)罰

(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級(jí)。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對(duì)每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個(gè)工作日內(nèi)送到病案室。

(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)肯定數(shù)量的歸檔病案和運(yùn)行病案,檢查評(píng)分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。

(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對(duì)歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)不定期對(duì)各病區(qū)的歸檔病案和運(yùn)行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。

【第2篇】市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

某市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷質(zhì)量書寫要求:

1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必需按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫,字跡清晰,不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成,急診病歷書寫應(yīng)詳細(xì)到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必需妥當(dāng)保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必需由本人或托付直系親屬,由病案室專人將病歷進(jìn)行油泵復(fù)印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

2、低年資住院醫(yī)生必需書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度詳細(xì)規(guī)定》)。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必需經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必需對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必需在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅伪匦鑼?duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng)特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

3、病程錄必需是對(duì)病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必需準(zhǔn)時(shí)記錄病人的治療狀況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生(三級(jí)查房)查房看法;記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析看法、會(huì)診看法及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必需記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級(jí)護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改,錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實(shí)病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特別檢查、臨床試驗(yàn)、特別治療及不良反應(yīng)明顯的賽泰泵閥治療方案,均必需有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對(duì)一些癌癥病人、病情嚴(yán)峻患者,可采納病人本人托付其直系親屬談話、簽字。托付書同時(shí)附在病程錄中。

5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。

二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定

1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,依據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(2022版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。

2、對(duì)于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)覺要求馬上予以整改,并賜予經(jīng)濟(jì)懲罰。懲罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。

3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。

4、對(duì)不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。

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名目第1篇三民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度第2篇市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

【第1篇】三民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度

中心醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、詢問和質(zhì)量管理,組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施等詳細(xì)的病歷質(zhì)控工作。

二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審,對(duì)不符合質(zhì)量要求的病案提出修改看法。

四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé):

(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。認(rèn)真核對(duì)住院病案首頁(yè)各項(xiàng)目的填寫是否正確、完整,如發(fā)覺項(xiàng)目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應(yīng)準(zhǔn)時(shí)通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補(bǔ)或更正。對(duì)問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應(yīng)提出修改看法后退還給書寫醫(yī)生重寫。

(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的準(zhǔn)時(shí)性。

(三)對(duì)病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項(xiàng)、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評(píng)分達(dá)到90分以上。

(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。

五、病案質(zhì)量檢查與獎(jiǎng)罰

(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級(jí)。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對(duì)每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個(gè)工作日內(nèi)送到病案室。

(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)肯定數(shù)量的歸檔病案和運(yùn)行病案,檢查評(píng)分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。

(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對(duì)歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)不定期對(duì)各病區(qū)的歸檔病案和運(yùn)行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。

【第2篇】市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

某市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷質(zhì)量書寫要求:

1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必需按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫,字跡清晰,不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成,急診病歷書寫應(yīng)詳細(xì)到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必需妥當(dāng)保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必需由本人或托付直系親屬,由病案室專人將病歷進(jìn)行油泵復(fù)印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

2、低年資住院醫(yī)生必需書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度詳細(xì)規(guī)定》)。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必需經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必需對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必需在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅伪匦鑼?duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng)特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

3、病程錄必需是對(duì)病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必需準(zhǔn)時(shí)記錄病人的治療狀況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生(三級(jí)查房)查房看法;記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析看法、會(huì)診看法及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必需記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級(jí)護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改,錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實(shí)病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特別檢查、臨床試驗(yàn)、特別治療及不良反應(yīng)明顯的賽泰泵閥治療方案,均必需有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對(duì)一些癌癥病人、病情嚴(yán)峻患者,可采納病人本人托付其直系親屬談話、簽字。托付書同時(shí)附在病程錄中。

5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。

二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定

1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查