提高透析患者生存質(zhì)量課件

如何提高透析病人的生存質(zhì)量如何提高透析病人的生存質(zhì)量1血液透析患者數(shù)量巨大部分國家和地區(qū)透析患者例數(shù)截止2013年12月31日：我國登記在透存活血液凈化患者330,214例（血透+腹透）血液透析患者數(shù)量巨大部分國家和地區(qū)透析患者例數(shù)截止2013年2存活在透的血液透析患者數(shù)量存活在透的腹膜透析患者數(shù)量依據(jù)全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)1703762438632835810510152025302011年2012年2013年2724537942466330133452011年2012年2013年患者數(shù)（萬人）患者數(shù)（萬人）66.4%71.2%血液透析患者增長迅速存活在透的血液透析患者數(shù)量存活在透的腹膜透析患者數(shù)量依據(jù)全國33600余家血液透析室（中心）1000余家腹膜透析室（中心）CNRDS數(shù)據(jù)：截止2013年底，對中國的統(tǒng)計結(jié)果在透血液透析患者28萬余人腹膜透析患者4.6萬人我國開展血液凈化已半個世紀3600余家血液透析室（中心）1000余家腹膜透析室（中心）4CKD分期中國日本1年0.7650.8733年0.4020.7285年0.1830.59610年0.030.36015年0.0070.2HD患者透析生存率（%）2012年中國HD死亡患者透析年限平均2.2年血液透析患者生存時間較短CKD分期中國日本1年0.7650.8733年0.4020.5美國1日本2中國3中國4數(shù)據(jù)截止日期2010201120112012年末患者數(shù)383,992304,592234,632248,016患者平均年齡（歲）61.266.553.152.4原發(fā)病為糖尿病44.1%36.6%15.5%16.5%透析齡≥5年35.0%47.8%14.0%16.0%新導入患者數(shù)105,92338,89375,41371,008新導入患者平均年齡（歲）62.867.853.052.3新導入患者原發(fā)病為糖尿病44.8%44.2%18.9%18.6%美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）2012年年度報告（

）日本透析協(xié)會2011年透析年度報告（）中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）2011年數(shù)據(jù)統(tǒng)計（)中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）2012年數(shù)據(jù)統(tǒng)計（)美國、日本及中國透析患者基本情況比較美國1日本2中國3中國4數(shù)據(jù)截止日期2010201120116DOPPS（2009-2011）CNRDS（2011）美國大洋洲日本中國年齡>55歲70%72%80%64%48%透析齡>4年37%45%64%45%29%原發(fā)病為糖尿病的比例43%33%32%20%16%新導入原發(fā)病為糖尿病49%39%45%29%19%心血管并發(fā)癥發(fā)生率72%60%54%69%體重指數(shù)（18-24）34%39%71%72%68%DOPPS在中國的初步研究結(jié)果DOPPS（2009-2011）CNRDS美國大洋洲日本中國7每周透析<3次的患者特征中國(n=346)歐洲-澳大利亞-新西蘭(n=95)日本(n=58)北美(n=139)年齡(y)58.768.664.867.1女性比例(%)5247

3356透析齡(y)3.33.23.12.7BMI(kg/m2)21.624.621.227.0透析治療時間(min)252.6224.4206.0201.5透析血液流速(ml/min)231.8306.0195.6395.1血清鈣Alb(mg/dl)8.79.28.99.1血清白蛋白(g/dl)4.03.73.73.9血清PTH(pg/ml)388.4287.4147.8295.9血清磷(mg/dl)6.345.025.274.85血紅蛋白(g/dl)10.211.310.111.3ESRD病因是糖尿病的患者

（%）15204748透析后BUN(mg/dl)16.218.924.415.2DOPPS在中國的初步研究結(jié)果每周透析<3次的患者特征中國歐洲-澳大利亞-新西蘭(n=958每周透析=3次的患者特征中國(n=983)歐洲-澳大利亞-新西蘭(n=3772)日本(n=1491)北美(n=4559)年齡(y)59.666.064.762.8女性比例(%)45413844發(fā)病年份(y)5.14.98.74.1BMI(kg/m2)21.926.021.128.5透析治療時間(min)239.6246.1238.4218.1透析血液流速(ml/min)235.1316.8202.1410.3血清鈣Alb(mg/dl)9.29.29.29.2血清白蛋白(g/dl)3.93.73.73.8血清PTH(pg/ml)376.8315.0161.7373.7血清磷(mg/dl)6.024.965.475.33血紅蛋白(g/dl)10.611.510.411.5ESRD病因是糖尿病的患者（%）24313251Kt/V≥1.2,%*72908193透析后BUN(mg/dl)15.717.221.115.0DOPPS在中國的初步研究結(jié)果每周透析=3次的患者特征中國歐洲-澳大利亞-新西蘭(n=379影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關因素飲食與營養(yǎng)綜合管理透析并發(fā)癥影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關因素飲10殘余腎功能存在的意義殘余腎功能（RRF）的存在有利于機體排泄和降解某些中、小分子物質(zhì)維持機體水鹽平衡能產(chǎn)生一定量的促紅細胞生成素及活性維生素D，促進造血和維持鈣、磷平衡，改善患者貧血與營養(yǎng)狀態(tài)，預防和延緩血管鈣化，避免腎性骨病等并發(fā)癥的提早出現(xiàn)現(xiàn)有研究資料顯示，RRF的存在與透析患者的存活率及生活質(zhì)量密切相關RRF有利于增加透析的充分性ADEMEX研究顯示增加腹膜小分子溶質(zhì)的清除對延長患者生存時間并無影響，而RRF可能更為重要殘余腎功能存在的意義殘余腎功能（RRF）的存在有利于機體排泄11透析患者RRF喪失的原因高蛋白飲食透析模式炎癥基礎腎臟病進展透析材料生物相容性ACEI和ARB不恰當應用高血壓RRF喪失脂質(zhì)代謝異常腎毒性藥物及造影劑心力衰竭透析患者RRF喪失的原因高蛋白飲食透析炎癥基礎腎臟病進12預防透析患者殘余腎功能喪失對策原發(fā)病的治療及時糾正加重腎功能損傷的危險因素控制血壓、保護殘腎功能藥物的應用容量負荷的控制保證蛋白質(zhì)、能量攝入避免使用腎毒性藥物和造影劑選擇合適的透析液和透析劑量使用生物相容性更好的透析材料預防透析患者殘余腎功能喪失對策原發(fā)病的治療13影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關因素飲食與營養(yǎng)綜合管理透析并發(fā)癥影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關因素飲14血液透析充分性的定義從最初的維持生命最佳透析方案減少短、長期并發(fā)癥和死亡率易于操作和實施保持病人較高的生活質(zhì)量血液透析充分性的定義從最初的維持生命最佳透析方案減少短、長期15血液透析充分性的目標0102030405060708溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無透析充分性達到干體重、血壓控制生活質(zhì)量社會回歸患病率死亡率病人預后Santoro,KidnyeInt,2000血液透析充分性的目標0102030405060708溶質(zhì)清除16透析充分性——血液透析劑量最低血液透析劑量（K/DOQI-HD-4證據(jù)）

Kt/V≥1.2；URR≥65%URR因脫水量不同會有很大的變化血液透析劑量的設定（K/DOQI-HD-5觀點）為了防止血液透析劑量達不到最低推薦劑量，所以設定的參數(shù)值是Kt/V≥1.3；URR≥70%透析充分性——血液透析劑量最低血液透析劑量（K/DOQI-H17透析充分性——腹膜透析劑量CAPD劑量（K/DOQI-PD-15證據(jù)）Kt/Vurea≥2.0；Ccr≥60L/W/1.73m2低轉(zhuǎn)運或低平均轉(zhuǎn)運Ccr≥50L/W/1.73m2NIPD和CCPD劑量（K/DOQI-PD-16觀點）NIPD：Kt/Vurea≥2.2；Ccr≥66L/W/1.73m2CCPD：Kt/Vurea≥2.1；Ccr≥63L/W/1.73m2透析充分性——腹膜透析劑量CAPD劑量（K/DOQI-PD-18選擇DOPPS研究中37414例院內(nèi)透析的患者，所有患者都為一周透析3次，每次透析時間在120至420分鐘，平均隨訪19個月，回歸分析不同透析時間患者生存率。研究結(jié)果提示，長時間透析患者存活率高于短時間透析患者，且長時間透析患者血紅蛋白、血磷、血白蛋白及透析前血壓等指標都優(yōu)于短時透析患者，提示長時間透析更有益于患者的治療長時間透析治療可能改善患者存活率選擇DOPPS研究中37414例院內(nèi)透析的患者，所有19Ⅳ.1對流和高通量透析治療模式強烈推薦應用超純透析用水歐洲指南推薦應用超純透析用水和透析液EuropeanBestPracticeGuidelinesforHemodialysis Ref:NDT,17(2002),Suppl7?2007,GambroLundiaABⅣ.1對流和高通量透析治療模式強烈推薦應用超純透析用水歐洲20血液透析應用超純透析液臨床優(yōu)點降低炎癥反應改善營養(yǎng)狀態(tài)改善患者對EPO的反應降低心血管疾病發(fā)病率減少?2微球蛋白相關骨病保護殘余腎功能?2007,GambroLundiaAB血液透析應用超純透析液臨床優(yōu)點降低炎癥反應?2021超純透析液減少炎癥反應Ref:Arizonoetal,BloodPurif2004hs-CRP(mg/dl)隨訪時間(月)2M(mg/dl)隨訪時間(月)Pre-5-0m

Post1-6m

Post7-12mstartstartp=0.02p=0.02**p<0.01*p<0.05*p<0.05albumin(g/dl)C-反應蛋白n=23白蛋白?2-MG?2007,GambroLundiaAB超純透析液減少炎癥反應Ref:Arizonoetal,22超純透析液改善營養(yǎng)狀態(tài)SchifflH.48例患者分為常規(guī)透析液和超純透析液，隨訪一年，結(jié)果：超純透析液組，IL-6和CRP明顯下降，干體重、前臂中點肌圍、血清蛋白、PCR均增加。超純透析液可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)作者研究n時間有意義的結(jié)果Kleophas98obs,retro399>10yrsalb>4.0g/dlin82%Schiffl01(RCT)4812malb

BW

PCRmusclemassRahmati04X,AB3423+6malbArizono04X,AB2312malbOuseph07obs,prosp10512malb

creatgen超純透析液改善營養(yǎng)狀態(tài)SchifflH.48例患者分為常規(guī)23超純透析液增加對EPO的敏感性超純透析液可以改善鐵的利用，增加對EPO的敏感性。34例慢性透析患者隨機分為兩組，一組用常規(guī)透析液，另組用超純透析液，先觀察6個月，然后交叉再觀察6個月。結(jié)果超純透析液組，CRP明顯下降，EPO劑量減少，鐵蛋白明顯較少；而常規(guī)透析組上述參數(shù)沒有變化作者研究n時間有意義的結(jié)果Kleophas98obs,retro399>10yrsEPOrequiredby39%Sitter00(RCT)3012mEPO

Hb=Spittle01obs,prosp~50012mEPO

Hb=Matsuhashi02X,AB273+5mEPOHb

fe

TSATRahmati04X,AB3423+6mEPO=

HbArizono04X,AB2312mEPO=HbHsu04RCT,X346+6mEPOHb=

fe

TSAT

?2007,GambroLundiaAB超純透析液增加對EPO的敏感性超純透析液可以改善鐵的利用，增24超純透析液降低心血管病的發(fā)病率超純透析液減少慢性透析患者心血管患病率。LedererSR對60例患者進行研究，38例用常規(guī)透析液，22例用超純透析液研究終點為血管造影證實的腦血管病、心血管病或外周血管事件，每3個月檢測一次CRP。超純透析液組，87％CRP水平正常CRP水平升高者有更多的心血管事件，表明超純透析液可以減少為炎癥，降低心血管事件發(fā)生率超純透析液降低心血管病的發(fā)病率超純透析液減少慢性透析患者心血25減少β2-MG相關骨病由于β2-MG沉積滑膜，肌腱，關節(jié)周圍，長骨的干骺端，和椎間盤，（正常狀態(tài)下，它被腎臟降解），導致關節(jié)痛，肩周炎，骨囊腫，病理骨折，腕管綜合征（40歲以上患者多見，透析時間>8年）AdaptedfromBernlandetal,Dialysisfluidandwater:theirrolesinbiocompatibilityNephrolDialTansplant,1995.減少β2-MG相關骨病由于β2-MG沉積滑膜，肌腱，關節(jié)周圍26保護殘余腎功能補體活化，產(chǎn)生C3a、C5a，誘導活化單核細胞，釋放細胞因子IL-1、IL-6、TNF和TGFβ，刺激系膜細胞增值，基質(zhì)合成增多同時促進系膜細胞釋放活性氧，彈性蛋白酶，在脂多糖的介導下，引起損傷腎臟補體活化，形成膜攻擊物（C5b-9），損傷腎臟透析液不純，激發(fā)炎癥反應，損傷腎臟?2007,GambroLundiaAB保護殘余腎功能補體活化，產(chǎn)生C3a、C5a，誘導活化單核細胞27影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關因素飲食與營養(yǎng)綜合管理透析并發(fā)癥影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關因素飲28心腦血管疾病是中國透析患者

死亡的首位原因心血管疾病感染多臟器衰竭惡性腫瘤31.0%30%9.2%16.1%2005-01-01至2008-12-31期間復旦大學附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析和腹膜透析患者死亡原因分析(死亡例數(shù)n=87)超過50%的透析患者死于心腦血管疾病腦血管疾病21.8%6.9%其他呂文律,等.腎臟病與透析腎移植雜志2010,9(1):36-41.心腦血管疾病是中國透析患者

死亡的首位原因心血管疾病感染多臟29透析患者的心血管疾病死亡率

是普通人群的10-30倍

DanielE.Weiner.JManagCarePharm.2007;13(3)(suppl)S1-S9.透析患者的心血管疾病死亡率

是普通人群的10-30倍Dan30CKD-CVD的發(fā)病機制RAS氧化應激脂代謝異常尿毒癥毒素內(nèi)皮功能障礙微炎癥CKD-CVD的發(fā)病機制RAS氧化應激脂代謝異常尿毒癥毒素內(nèi)31CKD-CVD的防治措施充分透析糾正貧血降脂治療抗氧化糾正鈣磷代謝紊亂……血壓控制與靶器官保護CKD-CVD的防治措施充分透析血壓控制與靶器官保護32CKD-CVD的防治措施降壓試驗協(xié)作組：降血壓降低到目標水平可以顯著降低心血管并發(fā)癥的風險要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍之內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作《高血壓指南》

(2013年歐洲版）《中國高血壓防治指南》

(2010年修訂版)2005年中國高血壓防治指南靶器官保護作用—獨立于降壓之外的優(yōu)勢CKD-CVD的防治措施降壓試驗協(xié)作組：降血壓降低到目標水平33活性維生素DPTH血磷血鈣血管鈣化軟組織鈣化骨組織學異常轉(zhuǎn)換礦化容量骨骼線性生長或骨強度的異常

KDIGO.KidneyInt

2009;76

(Suppl113):S22–S49CKD-MBD定義（KDIGO）由于慢性腎臟病導致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，臨床上出現(xiàn)以下一項或多項表現(xiàn)：鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長或骨強度異常血管或其他軟組織鈣化慢性腎臟病礦物質(zhì)骨代謝紊亂（CKD-MBD）活性維生素D血管鈣化骨組織學異常KDIGO.Kidney34CKD-MBD診斷和臨床癥狀診斷依據(jù)：實驗室生化指標：鈣、磷、PTH、25(OH)D、堿性磷酸酶骨的評價血管或其他軟組織鈣化的評估繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)腎性骨營養(yǎng)不良(ROD)VitaminD代謝障礙高磷血癥低鈣/高鈣血癥血管鈣化病理性骨折CKD-MBD的核心是繼發(fā)性甲旁亢臨床癥狀CKD-MBD診斷和臨床癥狀診斷依據(jù)：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進35治療目標階段CKD5D期iPTHKDIGO：維持在正常值上限2–9倍范圍KDOQI：150-300pg/ml中國指南：維持在正常值上限2–9倍CaKDIGO：維持正常范圍KDOQI：8.4-9.5mg/dL(2.10-2.37mmol/L)中國指南：2.1-2.5mmol/LPKDIGO：盡量接近正常范圍KDOQI：3.5-5.5mg/dL(1.13-1.78mmol/L)中國指南：1.13-1.78mmol/LKDIGO.KidInt.2009;76(Suppl113):S1-S130；K/DOQI.AmJKidneyDis.2003(suppl3):S1-S170慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常診治指導.中華腎臟病雜志.2014(Z1):1-69

Camg/dl*0.25=mmol/lPmg/dl*0.32=mmol/l治療目標階段CKD5D期iPTHKDIGO：維持在正常值上36貧血是CKD及血液透析患者的常見并發(fā)癥腎性貧血發(fā)生率CKD分期林攀,等,復旦學報(醫(yī)學版),2009;36(5):562-565.貧血發(fā)生率隨腎功能受損程度的增加而增加CKD：慢性腎臟病貧血是CKD及血液透析患者的常見并發(fā)癥腎性貧血發(fā)生率CKD37Hb<10g/dL的血液透析患者死亡風險

顯著升高AmaralS,etal.JAmSocNephrol.2006;17(10):2878-2885.不同Hb水平的生存曲線圖天數(shù)Hb水平越低，死亡風險越高Hb<10g/dL的血液透析患者死亡風險

顯著升高Amara38Molnar對9269例ESA治療的腹透患者進行了血紅蛋白水平的分析，發(fā)現(xiàn)降低的(<11g/L)而非高的血紅蛋白水平與PD患者的死亡率（全因和心血管病）相關低的血紅蛋白水平與PD患者死亡相關Molnar對9269例ESA治療的腹透患者進行了血紅蛋白水39評估貧血的頻率凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學指標提示貧血時應及時測量血紅蛋白無貧血病史、未使用促紅細胞生成素有貧血病史無論是否使用促紅細胞生成素

CKD1～3期，至少1次/1年CKD3～5期未接受透析和CKD5期接受腹膜透析治療的患者

至少1次/3月CKD4～5期，至少1次/6月CKD5期和透析患者，

至少1次/3月CKD5期接受血液透析的患者

至少1次/月腎性貧血診斷與治療中國專家共識2014

KDIGO2012評估貧血的頻率凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學指標提示貧血時應及時40貧血的檢測鐵VB12和葉酸CRP血漿/血清CRP-評價炎癥Hb濃度-評價貧血的程度RBC指數(shù)（MCV和MCH）-評價貧血的類型網(wǎng)織紅細胞-評價紅細胞生成活性血清/漿鐵蛋白-評價鐵儲存血清/漿轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）-反應功能性鐵血清維生素B12和葉酸-評價營養(yǎng)狀態(tài)血常規(guī)貧血的檢測鐵VB12和葉酸CRP血漿/血清CRP-評價炎癥H41腎性貧血的常見治療方案ESA(紅細胞生成刺激因子）鐵劑治療（靜脈、口服）腎性貧血的常見治療方案ESA鐵劑治療42影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關因素飲食與營養(yǎng)綜合管理透析并發(fā)癥影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關因素飲43透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達30~50%AmJNephrol2005;25(Suppl.1)6-28約30~50%透析患者存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良尿毒癥營養(yǎng)不良與死亡和住院事件風險增加密切相關營養(yǎng)狀態(tài)是慢性血液透析患者臨床預后的重要預測因子透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達30~50%AmJNephro44營養(yǎng)不良加速透析患者動脈粥樣硬化

營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征(MIA)營養(yǎng)不良心肌細胞體積↓心肌纖維含量心肌萎縮或擴張精氨酸缺乏NO合成減少感染↑低蛋白血癥低氨基酸血癥載脂蛋白異常血漿纖維蛋白原↑血液粘滯性↑炎癥反應動脈粥樣硬化.ZygaS,etal.JRenCare.2011;37(1):12-5.營養(yǎng)不良加速透析患者動脈粥樣硬化

營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬45營養(yǎng)不良增加透析患者心血管疾病風險

營養(yǎng)惡化的腹透患者心血管疾病風險顯著增高HanQF,etal.

ActaNutrimentaSinica.2004;26(5):358-61(n=10)(n=12)營養(yǎng)狀態(tài)的好轉(zhuǎn)與惡化按照隨訪期間綜合性主觀評估(SGA)的動態(tài)變化進行劃分P<0.05伴發(fā)心血管病的患者比例（%）營養(yǎng)不良增加透析患者心血管疾病風險

營養(yǎng)惡化的腹透患者心血管46營養(yǎng)不良增加透析患者死亡率營養(yǎng)不良是透析患者重要危險因素EdmundG.Lowrieetal.AM.J.KidneyDis.15,458-482透析患者的血清白蛋白水平與死亡風險呈負相關當血清白蛋白濃度由4.0g/dl降至3.5g/dl時，死亡率增加1倍當其濃度繼續(xù)降至3.0～3.5g/dl時，相對死亡風險會增加5倍營養(yǎng)不良增加透析患者死亡率營養(yǎng)不良是透析患者重要危險因素Ed47透析患者營養(yǎng)不良的防治原則0102040503保證透析充分抗炎治療預防腹膜炎營養(yǎng)治療保護殘余腎功能《維持性腹膜透析》專家協(xié)作組.中華腎臟病雜志.2006,22(8):513-6營養(yǎng)治療能有效改善透析患者營養(yǎng)不良和保護殘余腎功能,從而對透析患者起到多方面保護作用透析患者營養(yǎng)不良的防治原則0102040503保證抗炎治療預48營養(yǎng)治療方案的組成《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》2005營養(yǎng)治療方案的組成《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》20049NKF-K/DOQI指南推薦的透析患者

營養(yǎng)治療方案飲食蛋白質(zhì):1.2～1.3g/kg/day

能量攝入:35kcal/kg/day

(<60歲)30～35kcal/kg/day

(>60歲)

其他元素：適量補充維生素、葉酸、鐵NKF-K/DOQI指南推薦的蛋白入量對所有透析患者都適用嗎？《NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營養(yǎng)問題的臨床實踐指南》2000NKF-K/DOQI指南推薦的透析患者

營養(yǎng)治療方案50影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關因素飲食與營養(yǎng)綜合管理透析并發(fā)癥影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關因素飲51綜合管理提高MD病人的生存質(zhì)量除客觀因素外，還存在人為因素，發(fā)揮醫(yī)護人員和患者以及患者家屬的主觀能動性是改善透析質(zhì)量不可缺少的因素患者存活時間長短，生存質(zhì)量高低，治療費用多少與醫(yī)護人員及患者所具備的醫(yī)療知識密切相關綜合管理提高MD病人的生存質(zhì)量除客觀因素外，還存在人為因素，52綜合管理對患者的健康教育十分重要從業(yè)醫(yī)護人員對透析知識的掌握以及對提高透析質(zhì)量重要性的認識認真、仔細、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度完善并切實執(zhí)行的規(guī)章制度綜合管理對患者的健康教育十分重要53中醫(yī)藥在提高透析患者生存質(zhì)量中的意義理念：護腎延衰目標：“三延一高”（延緩進展、延遲透析、延長生命，高質(zhì)量生活）愿景：“30年不透析，30年能生存”思路：減少急診透析，強化規(guī)則透析，透析結(jié)合中藥中醫(yī)治則：溫腎健脾，化濕和中，養(yǎng)血和絡西醫(yī)詮釋：改善營養(yǎng)最重要，血管保護是關鍵中醫(yī)處方：生黃芪潞黨參炒白術(shù)制蒼術(shù)老蘇梗廣郁金炒當歸紫丹參積雪草鬼箭羽干荷葉晚蠶砂厚杜仲菟絲子仙靈脾焦六曲中醫(yī)藥在提高透析患者生存質(zhì)量中的意義理念：護腎延衰54謝謝聆聽！謝謝聆聽！55如何提高透析病人的生存質(zhì)量如何提高透析病人的生存質(zhì)量56血液透析患者數(shù)量巨大部分國家和地區(qū)透析患者例數(shù)截止2013年12月31日：我國登記在透存活血液凈化患者330,214例（血透+腹透）血液透析患者數(shù)量巨大部分國家和地區(qū)透析患者例數(shù)截止2013年57存活在透的血液透析患者數(shù)量存活在透的腹膜透析患者數(shù)量依據(jù)全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)1703762438632835810510152025302011年2012年2013年2724537942466330133452011年2012年2013年患者數(shù)（萬人）患者數(shù)（萬人）66.4%71.2%血液透析患者增長迅速存活在透的血液透析患者數(shù)量存活在透的腹膜透析患者數(shù)量依據(jù)全國583600余家血液透析室（中心）1000余家腹膜透析室（中心）CNRDS數(shù)據(jù)：截止2013年底，對中國的統(tǒng)計結(jié)果在透血液透析患者28萬余人腹膜透析患者4.6萬人我國開展血液凈化已半個世紀3600余家血液透析室（中心）1000余家腹膜透析室（中心）59CKD分期中國日本1年0.7650.8733年0.4020.7285年0.1830.59610年0.030.36015年0.0070.2HD患者透析生存率（%）2012年中國HD死亡患者透析年限平均2.2年血液透析患者生存時間較短CKD分期中國日本1年0.7650.8733年0.4020.60美國1日本2中國3中國4數(shù)據(jù)截止日期2010201120112012年末患者數(shù)383,992304,592234,632248,016患者平均年齡（歲）61.266.553.152.4原發(fā)病為糖尿病44.1%36.6%15.5%16.5%透析齡≥5年35.0%47.8%14.0%16.0%新導入患者數(shù)105,92338,89375,41371,008新導入患者平均年齡（歲）62.867.853.052.3新導入患者原發(fā)病為糖尿病44.8%44.2%18.9%18.6%美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）2012年年度報告（

）日本透析協(xié)會2011年透析年度報告（）中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）2011年數(shù)據(jù)統(tǒng)計（)中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）2012年數(shù)據(jù)統(tǒng)計（)美國、日本及中國透析患者基本情況比較美國1日本2中國3中國4數(shù)據(jù)截止日期20102011201161DOPPS（2009-2011）CNRDS（2011）美國大洋洲日本中國年齡>55歲70%72%80%64%48%透析齡>4年37%45%64%45%29%原發(fā)病為糖尿病的比例43%33%32%20%16%新導入原發(fā)病為糖尿病49%39%45%29%19%心血管并發(fā)癥發(fā)生率72%60%54%69%體重指數(shù)（18-24）34%39%71%72%68%DOPPS在中國的初步研究結(jié)果DOPPS（2009-2011）CNRDS美國大洋洲日本中國62每周透析<3次的患者特征中國(n=346)歐洲-澳大利亞-新西蘭(n=95)日本(n=58)北美(n=139)年齡(y)58.768.664.867.1女性比例(%)5247

3356透析齡(y)3.33.23.12.7BMI(kg/m2)21.624.621.227.0透析治療時間(min)252.6224.4206.0201.5透析血液流速(ml/min)231.8306.0195.6395.1血清鈣Alb(mg/dl)8.79.28.99.1血清白蛋白(g/dl)4.03.73.73.9血清PTH(pg/ml)388.4287.4147.8295.9血清磷(mg/dl)6.345.025.274.85血紅蛋白(g/dl)10.211.310.111.3ESRD病因是糖尿病的患者

（%）15204748透析后BUN(mg/dl)16.218.924.415.2DOPPS在中國的初步研究結(jié)果每周透析<3次的患者特征中國歐洲-澳大利亞-新西蘭(n=9563每周透析=3次的患者特征中國(n=983)歐洲-澳大利亞-新西蘭(n=3772)日本(n=1491)北美(n=4559)年齡(y)59.666.064.762.8女性比例(%)45413844發(fā)病年份(y)5.14.98.74.1BMI(kg/m2)21.926.021.128.5透析治療時間(min)239.6246.1238.4218.1透析血液流速(ml/min)235.1316.8202.1410.3血清鈣Alb(mg/dl)9.29.29.29.2血清白蛋白(g/dl)3.93.73.73.8血清PTH(pg/ml)376.8315.0161.7373.7血清磷(mg/dl)6.024.965.475.33血紅蛋白(g/dl)10.611.510.411.5ESRD病因是糖尿病的患者（%）24313251Kt/V≥1.2,%*72908193透析后BUN(mg/dl)15.717.221.115.0DOPPS在中國的初步研究結(jié)果每周透析=3次的患者特征中國歐洲-澳大利亞-新西蘭(n=3764影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關因素飲食與營養(yǎng)綜合管理透析并發(fā)癥影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關因素飲65殘余腎功能存在的意義殘余腎功能（RRF）的存在有利于機體排泄和降解某些中、小分子物質(zhì)維持機體水鹽平衡能產(chǎn)生一定量的促紅細胞生成素及活性維生素D，促進造血和維持鈣、磷平衡，改善患者貧血與營養(yǎng)狀態(tài)，預防和延緩血管鈣化，避免腎性骨病等并發(fā)癥的提早出現(xiàn)現(xiàn)有研究資料顯示，RRF的存在與透析患者的存活率及生活質(zhì)量密切相關RRF有利于增加透析的充分性ADEMEX研究顯示增加腹膜小分子溶質(zhì)的清除對延長患者生存時間并無影響，而RRF可能更為重要殘余腎功能存在的意義殘余腎功能（RRF）的存在有利于機體排泄66透析患者RRF喪失的原因高蛋白飲食透析模式炎癥基礎腎臟病進展透析材料生物相容性ACEI和ARB不恰當應用高血壓RRF喪失脂質(zhì)代謝異常腎毒性藥物及造影劑心力衰竭透析患者RRF喪失的原因高蛋白飲食透析炎癥基礎腎臟病進67預防透析患者殘余腎功能喪失對策原發(fā)病的治療及時糾正加重腎功能損傷的危險因素控制血壓、保護殘腎功能藥物的應用容量負荷的控制保證蛋白質(zhì)、能量攝入避免使用腎毒性藥物和造影劑選擇合適的透析液和透析劑量使用生物相容性更好的透析材料預防透析患者殘余腎功能喪失對策原發(fā)病的治療68影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關因素飲食與營養(yǎng)綜合管理透析并發(fā)癥影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關因素飲69血液透析充分性的定義從最初的維持生命最佳透析方案減少短、長期并發(fā)癥和死亡率易于操作和實施保持病人較高的生活質(zhì)量血液透析充分性的定義從最初的維持生命最佳透析方案減少短、長期70血液透析充分性的目標0102030405060708溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無透析充分性達到干體重、血壓控制生活質(zhì)量社會回歸患病率死亡率病人預后Santoro,KidnyeInt,2000血液透析充分性的目標0102030405060708溶質(zhì)清除71透析充分性——血液透析劑量最低血液透析劑量（K/DOQI-HD-4證據(jù)）

Kt/V≥1.2；URR≥65%URR因脫水量不同會有很大的變化血液透析劑量的設定（K/DOQI-HD-5觀點）為了防止血液透析劑量達不到最低推薦劑量，所以設定的參數(shù)值是Kt/V≥1.3；URR≥70%透析充分性——血液透析劑量最低血液透析劑量（K/DOQI-H72透析充分性——腹膜透析劑量CAPD劑量（K/DOQI-PD-15證據(jù)）Kt/Vurea≥2.0；Ccr≥60L/W/1.73m2低轉(zhuǎn)運或低平均轉(zhuǎn)運Ccr≥50L/W/1.73m2NIPD和CCPD劑量（K/DOQI-PD-16觀點）NIPD：Kt/Vurea≥2.2；Ccr≥66L/W/1.73m2CCPD：Kt/Vurea≥2.1；Ccr≥63L/W/1.73m2透析充分性——腹膜透析劑量CAPD劑量（K/DOQI-PD-73選擇DOPPS研究中37414例院內(nèi)透析的患者，所有患者都為一周透析3次，每次透析時間在120至420分鐘，平均隨訪19個月，回歸分析不同透析時間患者生存率。研究結(jié)果提示，長時間透析患者存活率高于短時間透析患者，且長時間透析患者血紅蛋白、血磷、血白蛋白及透析前血壓等指標都優(yōu)于短時透析患者，提示長時間透析更有益于患者的治療長時間透析治療可能改善患者存活率選擇DOPPS研究中37414例院內(nèi)透析的患者，所有74Ⅳ.1對流和高通量透析治療模式強烈推薦應用超純透析用水歐洲指南推薦應用超純透析用水和透析液EuropeanBestPracticeGuidelinesforHemodialysis Ref:NDT,17(2002),Suppl7?2007,GambroLundiaABⅣ.1對流和高通量透析治療模式強烈推薦應用超純透析用水歐洲75血液透析應用超純透析液臨床優(yōu)點降低炎癥反應改善營養(yǎng)狀態(tài)改善患者對EPO的反應降低心血管疾病發(fā)病率減少?2微球蛋白相關骨病保護殘余腎功能?2007,GambroLundiaAB血液透析應用超純透析液臨床優(yōu)點降低炎癥反應?2076超純透析液減少炎癥反應Ref:Arizonoetal,BloodPurif2004hs-CRP(mg/dl)隨訪時間(月)2M(mg/dl)隨訪時間(月)Pre-5-0m

Post1-6m

Post7-12mstartstartp=0.02p=0.02**p<0.01*p<0.05*p<0.05albumin(g/dl)C-反應蛋白n=23白蛋白?2-MG?2007,GambroLundiaAB超純透析液減少炎癥反應Ref:Arizonoetal,77超純透析液改善營養(yǎng)狀態(tài)SchifflH.48例患者分為常規(guī)透析液和超純透析液，隨訪一年，結(jié)果：超純透析液組，IL-6和CRP明顯下降，干體重、前臂中點肌圍、血清蛋白、PCR均增加。超純透析液可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)作者研究n時間有意義的結(jié)果Kleophas98obs,retro399>10yrsalb>4.0g/dlin82%Schiffl01(RCT)4812malb

BW

PCRmusclemassRahmati04X,AB3423+6malbArizono04X,AB2312malbOuseph07obs,prosp10512malb

creatgen超純透析液改善營養(yǎng)狀態(tài)SchifflH.48例患者分為常規(guī)78超純透析液增加對EPO的敏感性超純透析液可以改善鐵的利用，增加對EPO的敏感性。34例慢性透析患者隨機分為兩組，一組用常規(guī)透析液，另組用超純透析液，先觀察6個月，然后交叉再觀察6個月。結(jié)果超純透析液組，CRP明顯下降，EPO劑量減少，鐵蛋白明顯較少；而常規(guī)透析組上述參數(shù)沒有變化作者研究n時間有意義的結(jié)果Kleophas98obs,retro399>10yrsEPOrequiredby39%Sitter00(RCT)3012mEPO

Hb=Spittle01obs,prosp~50012mEPO

Hb=Matsuhashi02X,AB273+5mEPOHb

fe

TSATRahmati04X,AB3423+6mEPO=

HbArizono04X,AB2312mEPO=HbHsu04RCT,X346+6mEPOHb=

fe

TSAT

?2007,GambroLundiaAB超純透析液增加對EPO的敏感性超純透析液可以改善鐵的利用，增79超純透析液降低心血管病的發(fā)病率超純透析液減少慢性透析患者心血管患病率。LedererSR對60例患者進行研究，38例用常規(guī)透析液，22例用超純透析液研究終點為血管造影證實的腦血管病、心血管病或外周血管事件，每3個月檢測一次CRP。超純透析液組，87％CRP水平正常CRP水平升高者有更多的心血管事件，表明超純透析液可以減少為炎癥，降低心血管事件發(fā)生率超純透析液降低心血管病的發(fā)病率超純透析液減少慢性透析患者心血80減少β2-MG相關骨病由于β2-MG沉積滑膜，肌腱，關節(jié)周圍，長骨的干骺端，和椎間盤，（正常狀態(tài)下，它被腎臟降解），導致關節(jié)痛，肩周炎，骨囊腫，病理骨折，腕管綜合征（40歲以上患者多見，透析時間>8年）AdaptedfromBernlandetal,Dialysisfluidandwater:theirrolesinbiocompatibilityNephrolDialTansplant,1995.減少β2-MG相關骨病由于β2-MG沉積滑膜，肌腱，關節(jié)周圍81保護殘余腎功能補體活化，產(chǎn)生C3a、C5a，誘導活化單核細胞，釋放細胞因子IL-1、IL-6、TNF和TGFβ，刺激系膜細胞增值，基質(zhì)合成增多同時促進系膜細胞釋放活性氧，彈性蛋白酶，在脂多糖的介導下，引起損傷腎臟補體活化，形成膜攻擊物（C5b-9），損傷腎臟透析液不純，激發(fā)炎癥反應，損傷腎臟?2007,GambroLundiaAB保護殘余腎功能補體活化，產(chǎn)生C3a、C5a，誘導活化單核細胞82影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關因素飲食與營養(yǎng)綜合管理透析并發(fā)癥影響透析患者生活質(zhì)量的因素41235殘余腎功能透析相關因素飲83心腦血管疾病是中國透析患者

死亡的首位原因心血管疾病感染多臟器衰竭惡性腫瘤31.0%30%9.2%16.1%2005-01-01至2008-12-31期間復旦大學附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析和腹膜透析患者死亡原因分析(死亡例數(shù)n=87)超過50%的透析患者死于心腦血管疾病腦血管疾病21.8%6.9%其他呂文律,等.腎臟病與透析腎移植雜志2010,9(1):36-41.心腦血管疾病是中國透析患者

死亡的首位原因心血管疾病感染多臟84透析患者的心血管疾病死亡率

是普通人群的10-30倍

DanielE.Weiner.JManagCarePharm.2007;13(3)(suppl)S1-S9.透析患者的心血管疾病死亡率

是普通人群的10-30倍Dan85CKD-CVD的發(fā)病機制RAS氧化應激脂代謝異常尿毒癥毒素內(nèi)皮功能障礙微炎癥CKD-CVD的發(fā)病機制RAS氧化應激脂代謝異常尿毒癥毒素內(nèi)86CKD-CVD的防治措施充分透析糾正貧血降脂治療抗氧化糾正鈣磷代謝紊亂……血壓控制與靶器官保護CKD-CVD的防治措施充分透析血壓控制與靶器官保護87CKD-CVD的防治措施降壓試驗協(xié)作組：降血壓降低到目標水平可以顯著降低心血管并發(fā)癥的風險要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍之內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作《高血壓指南》

(2013年歐洲版）《中國高血壓防治指南》

(2010年修訂版)2005年中國高血壓防治指南靶器官保護作用—獨立于降壓之外的優(yōu)勢CKD-CVD的防治措施降壓試驗協(xié)作組：降血壓降低到目標水平88活性維生素DPTH血磷血鈣血管鈣化軟組織鈣化骨組織學異常轉(zhuǎn)換礦化容量骨骼線性生長或骨強度的異常

KDIGO.KidneyInt

2009;76

(Suppl113):S22–S49CKD-MBD定義（KDIGO）由于慢性腎臟病導致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，臨床上出現(xiàn)以下一項或多項表現(xiàn)：鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長或骨強度異常血管或其他軟組織鈣化慢性腎臟病礦物質(zhì)骨代謝紊亂（CKD-MBD）活性維生素D血管鈣化骨組織學異常KDIGO.Kidney89CKD-MBD診斷和臨床癥狀診斷依據(jù)：實驗室生化指標：鈣、磷、PTH、25(OH)D、堿性磷酸酶骨的評價血管或其他軟組織鈣化的評估繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)腎性骨營養(yǎng)不良(ROD)VitaminD代謝障礙高磷血癥低鈣/高鈣血癥血管鈣化病理性骨折CKD-MBD的核心是繼發(fā)性甲旁亢臨床癥狀CKD-MBD診斷和臨床癥狀診斷依據(jù)：繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進90治療目標階段CKD5D期iPTHKDIGO：維持在正常值上限2–9倍范圍KDOQI：150-300pg/ml中國指南：維持在正常值上限2–9倍CaKDIGO：維持正常范圍KDOQI：8.4-9.5mg/dL(2.10-2.37mmol/L)中國指南：2.1-2.5mmol/LPKDIGO：盡量接近正常范圍KDOQI：3.5-5.5mg/dL(1.13-1.78mmol/L)中國指南：1.13-1.78mmol/LKDIGO.KidInt.2009;76(Suppl113):S1-S130；K/DOQI.AmJKidneyDis.2003(suppl3):S1-S170慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常診治指導.中華腎臟病雜志.2014(Z1):1-69

Camg/dl*0.25=mmol/lPmg/dl*0.32=mmol/l治療目標階段CKD5D期iPTHKDIGO：維持在正常值上91貧血是CKD及血液透析患者的常見并發(fā)癥腎性貧血發(fā)生率CKD分期林攀,等,復旦學報(醫(yī)學版),2009;36(5):562-565.貧血發(fā)生率隨腎功能受損程度的增加而增加CKD：慢性腎臟病貧血是CKD及血液透析患者的常見并發(fā)癥腎性貧血發(fā)生率CKD92Hb<10g/dL的血液透析患者死亡風險

顯著升高AmaralS,etal.JAmSocNephrol.2006;17(10):2878-2885.不同Hb水平的生存曲線圖天數(shù)Hb水平越低，死亡風險越高Hb<10g/dL的血液透析患者死亡風險

顯著升高Amara93Molnar對9269例ESA治療的腹透患者進行了血紅蛋白水平的分析，發(fā)現(xiàn)降低的(<11g/L)而非高的血紅蛋白水平與PD患者的死亡率（全因和心血管?。┫嚓P低的血紅蛋白水平與PD患者死亡相關Molnar對9269例ESA治療的腹透患者進行了血紅蛋白水94評估貧血的頻率凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學指標提示貧血時應及時測量血紅蛋白無貧血病史、未使用促紅細胞生成素有貧血病史無論是否使用促紅細胞生成素

CKD1～3期，至少1次/1年CKD3～5期未接受透析和CKD5期接受腹膜透析治療的患者

至少1次/3月CKD4～5期，至少1次/6月CKD5期和透析患者，

至少1次/3月CKD5期接受血液透析的患者

至少1次/月腎性貧血診斷與治療中國專家共識2014

KDIGO2012評估貧血的頻率凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學指標提示貧血時應及時95貧血的檢測鐵VB12和葉酸CR