內(nèi)分泌疾病的特殊管理課件

內(nèi)分泌疾病的特殊問(wèn)題

1內(nèi)分泌疾病的特殊問(wèn)題

11內(nèi)分泌疾病糖尿病低血糖甲狀腺疾病〔甲亢，甲減等〕內(nèi)分泌性高血壓腎上腺皮質(zhì)疾病和腎上腺髓質(zhì)疾病其他如腦垂體疾病，類癌，卟啉病等等2內(nèi)分泌疾病糖尿病22糖尿病糖尿病定義：糖尿病是一組以血葡萄糖〔簡(jiǎn)稱血糖〕水平增高為特征的代謝性疾病群。引起血糖增高的病理生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及或胰島素作用缺陷。長(zhǎng)期高血糖可致各器官組織損害，引起功能不全以致功能衰竭。包括眼睛、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管并發(fā)癥。3糖尿病糖尿病定義：糖尿病是一組以血葡萄糖〔簡(jiǎn)稱血糖〕水平增高3糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年WHO公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病病癥+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L〔200mg/dL〕或空腹血漿葡萄糖水平〔FPG〕7.0mmol/L〔126mg/dL〕或OGTT試驗(yàn)中，2h血漿葡萄糖〔PG〕11.1mmol/L〔200mg/dL〕上述結(jié)果須在另一天復(fù)查證實(shí)4糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年WHO公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)：44糖尿病微血管和大血管的并發(fā)癥

并發(fā)癥后果危險(xiǎn)因素

微血管并發(fā)癥腎病腎衰視網(wǎng)膜病變失明高血糖、病程神經(jīng)病變喪失勞動(dòng)能力

大血管病變

心血管病變冠心病、心梗肥胖、高血壓腦血管病變腦血栓、腦出血吸煙、高血脂周?chē)懿∽儔木?、截肢遺傳、家族史5糖尿病微血管和大血管的并發(fā)癥并發(fā)癥5糖尿病病人術(shù)前訪視及評(píng)估？血糖控制的是否穩(wěn)定？

是否存在糖尿病的急性并發(fā)癥？是否存在糖尿病的慢性并發(fā)癥？6糖尿病病人術(shù)前訪視及評(píng)估？血糖控制的是否穩(wěn)定？66血糖控制的是否穩(wěn)定空腹血糖小于8.4mmol/l，最高不超過(guò)11.1mmol/l尿糖陰性或弱陽(yáng)性〔腎糖值10mmol/l〕尿酮體陰性糖化血紅蛋白〔GHb〕小于8%尿酮陽(yáng)性停手術(shù)7血糖控制的是否穩(wěn)定空腹血糖小于8.4mmol/l，最高不超過(guò)7麻醉要求糖尿病引起的繼發(fā)性改變因素對(duì)麻醉的要求。動(dòng)脈硬化，冠心病，高血壓和自主神經(jīng)紊亂的病人，椎管內(nèi)麻醉易引起低血壓，局麻藥濃度不宜過(guò)高，分次少量用藥。全身麻醉過(guò)淺，病人應(yīng)激強(qiáng)烈，可使血糖明顯升高。而糖尿病病人對(duì)各種全麻藥的耐量減少，易致麻醉過(guò)深，抑制循環(huán)功能。高達(dá)40%糖尿病病人寰枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小而聲門(mén)暴露困難，應(yīng)有充分的準(zhǔn)備。此外，對(duì)氣管插管的心血管反響過(guò)強(qiáng)，誘導(dǎo)需維持適宜的麻醉深度。8麻醉要求糖尿病引起的繼發(fā)性改變因素對(duì)麻醉的要求。動(dòng)脈硬化，冠8糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在6.1-8.3mmol/l范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/l一下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/l痛癥酸中毒，高深昏迷病人禁忌手術(shù)9糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化99麻醉處理手術(shù)病人在術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中的禁食，腸道準(zhǔn)備等可影響血糖，麻醉手術(shù)中病人的緊張情緒，手術(shù)創(chuàng)傷，出血，缺氧，二氧化碳蓄積及藥物影響，也使其生理功能發(fā)生改變，加重機(jī)體的應(yīng)激反響，這些均會(huì)干擾對(duì)糖尿病病人病情的判斷和治療。應(yīng)根據(jù)病種，病情，手術(shù)范圍來(lái)考慮麻醉方案及圍術(shù)期管理。10麻醉處理手術(shù)病人在術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中的禁食，腸道準(zhǔn)備等可影響血糖10麻醉前用藥為減少病人的緊張情緒，不管采用何種麻醉，術(shù)前可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥，但劑量不易過(guò)大，特別是高齡及長(zhǎng)期糖尿病病人，他們對(duì)麻醉藥的敏感性較高，用藥量更應(yīng)慎重。全麻病人術(shù)前除使用鎮(zhèn)靜藥外，可給抗膽堿藥，并發(fā)有青光眼者禁用。嗎啡可增高血糖濃度，也應(yīng)防止使用。11麻醉前用藥為減少病人的緊張情緒，不管采用何種麻醉，術(shù)前可適當(dāng)11麻醉方法的選擇根本原那么為根據(jù)手術(shù)需要，選擇對(duì)機(jī)體糖代謝干擾最小的麻醉方法。一般講局麻區(qū)域阻滯對(duì)機(jī)體的干擾較全身麻醉要小。近來(lái)提及的“檢測(cè)下麻醉管理〞MAC的新概念，是一種淺的全身麻醉與局麻或部位阻滯的聯(lián)合，源于對(duì)高齡，機(jī)體功能極度衰退。病人手術(shù)的考慮，在滿足手術(shù)要求的前提下，將生理功能干擾盡可能降低。12麻醉方法的選擇根本原那么為根據(jù)手術(shù)需要，選擇對(duì)機(jī)體糖代謝干擾12麻醉管理與非糖尿病病人的麻醉相比，麻醉處理中更重要的是最大限度的減輕手術(shù)應(yīng)激引起的代謝紊亂。與非糖尿病病人麻醉處理的不同點(diǎn)還有合理使用胰島素，調(diào)整血糖等問(wèn)題。13麻醉管理與非糖尿病病人的麻醉相比，麻醉處理中更重要的是最大限13血糖和尿糖監(jiān)測(cè)術(shù)中應(yīng)留著尿管，手術(shù)期間每?jī)蓚€(gè)小時(shí)測(cè)尿糖和酮體。對(duì)糖尿病患者行較大或大手術(shù)者，每1-2小時(shí)測(cè)血糖，以謀對(duì)策。有條件的單位也可以進(jìn)展動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。高血糖情況多見(jiàn)于手術(shù)應(yīng)激控制不良，急性胰腺炎等嚴(yán)重腹膜腔內(nèi)感染病人，它們常致胰島素的分泌下降，高血糖素及皮質(zhì)醇分泌增加，使胰島素的供求關(guān)系更趨緊張。另外，輸入庫(kù)存血中含有高濃度乳酸鹽，丙酮酸鹽，它們刺激糖的異生作用，增加對(duì)胰島素的需求。應(yīng)在監(jiān)測(cè)血糖的情況下，使用胰島素糾正。14血糖和尿糖監(jiān)測(cè)術(shù)中應(yīng)留著尿管，手術(shù)期間每?jī)蓚€(gè)小時(shí)測(cè)尿糖和酮體14術(shù)中低血糖的處理低血糖多見(jiàn)于降糖藥物使用不當(dāng)或碳水化合物補(bǔ)充缺乏，可伴有心動(dòng)過(guò)速，出汗，意識(shí)改變與麻醉用藥后的表現(xiàn)不符，如采用的是全麻，那么出現(xiàn)蘇醒延遲。血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)為低血糖。主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮如大汗，顫抖，視力模糊，饑餓，軟弱無(wú)力，面色蒼白，心悸等。有些病人表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，主要為中樞神經(jīng)缺氧，缺糖癥候群，嚴(yán)重者昏迷。術(shù)中清醒病人低血糖易于識(shí)別，全麻時(shí)那么不易識(shí)別，甚至誤認(rèn)為麻醉偏淺而采取錯(cuò)誤的處理。因此術(shù)中對(duì)低血糖要保持高度的警覺(jué)，需及時(shí)測(cè)血糖，一旦出現(xiàn)低血糖靜注50%葡萄糖10-20ml。15術(shù)中低血糖的處理低血糖多見(jiàn)于降糖藥物使用不當(dāng)或碳水化合物補(bǔ)充15胰島素及葡萄糖的應(yīng)用使用胰島素目前主張用GIK方案，靜脈輸注，所謂GIK即葡萄糖，正規(guī)胰島素，氯化鉀，一般GIK配方為葡萄糖500ml+正規(guī)胰島素+KCl10mmol〔0.75g〕，每小時(shí)輸入100ml。胰島素用量按每2-4g葡萄糖給正規(guī)胰島素1u的比例。如血糖＜8mmol/L，加RI4u。血糖在8-11mmol/L之間，那么加RI8u。血糖＞11mmol/L，加RI12u?？崭寡牵?4mmol/L，那么用生理鹽水＋RI＋KCl，待血糖控制到前述水平時(shí)再改用GIK液。16胰島素及葡萄糖的應(yīng)用使用胰島素目前主張用GIK方案，靜脈輸注16總之，不管采用何種麻醉方式，應(yīng)盡量防止手術(shù)期交感神經(jīng)興奮或使用交感神經(jīng)興奮藥，這可使腎上腺素分泌增加，促進(jìn)肝糖原分解，加速糖的異生，導(dǎo)致血糖增高。另外，在使用交感神經(jīng)抑制藥時(shí)，應(yīng)防止低血壓后發(fā)生低血糖的可能，如在臨床中某些控制性降壓的手術(shù)過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。使用鎮(zhèn)靜藥或全身麻醉時(shí)應(yīng)防止過(guò)度抑制中樞神經(jīng)，以免在病人的麻醉恢復(fù)過(guò)程中與低血壓昏迷混淆，延誤病情。其他因病人肥胖引起的特殊情況，呼吸，循環(huán)系統(tǒng)等的管理與其他病人一樣。17總之，不管采用何種麻醉方式，應(yīng)盡量防止手術(shù)期交感神經(jīng)興奮或使17甲亢的概述甲亢是甲狀腺功能亢進(jìn)的簡(jiǎn)稱，是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過(guò)多所至的一組常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病。臨床上甲亢患者主要表現(xiàn)為：心慌、心動(dòng)過(guò)速、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、消瘦、體重下降、疲乏無(wú)力及情緒易沖動(dòng)、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌顫抖、甲狀腺腫大等。具體病癥及體征因人而異。18甲亢的概述甲亢是甲狀腺功能亢進(jìn)的簡(jiǎn)稱，是由多種原因引起的甲狀18甲亢的臨床表現(xiàn)1能量代謝與糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常：甲亢時(shí)根底代謝率(BMR)增高，可煩熱、潮汗、體重減輕、工作效率低、肌肉消瘦、乏力、易疲勞。2水鹽代謝與維生素代謝紊亂：甲狀腺激素可促進(jìn)利尿、排鉀與排鎂，故甲亢時(shí)易發(fā)生低鉀性周期麻痹與低鎂血癥。鈣與磷運(yùn)轉(zhuǎn)加速，常有高尿鈣與高尿磷和高尿鎂；久之，可發(fā)生骨質(zhì)脫鈣與骨質(zhì)疏松。同時(shí)由于甲亢時(shí)吸收差，代謝快，消耗多，可發(fā)生維生素B1、C、D等多種維生素缺乏癥及微量元素缺少癥。19甲亢的臨床表現(xiàn)1能量代謝與糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常：甲亢時(shí)193皮膚肌肉代謝異常病癥：蛋白質(zhì)呈負(fù)代謝平衡，肌酸負(fù)平衡，負(fù)氮平衡，ATP減少，磷酸肌酸減少，易發(fā)生甲亢性肌病，眼肌無(wú)力，重癥肌無(wú)力，或經(jīng)常性軟癱。皮膚發(fā)生黏液性水腫，多見(jiàn)于眼瞼與脛骨前。指甲變軟或發(fā)生變形與感染。4心血管系統(tǒng)病癥：甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng)，增強(qiáng)兒茶酚胺作用，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心音增強(qiáng)、脈壓加大、甚至心臟擴(kuò)大、心尖部收縮期雜音。老年人易發(fā)生心房纖顫、心絞痛甚至甲亢性心臟性心臟病與冠心病同時(shí)發(fā)生，以致心力衰竭。203皮膚肌肉代謝異常病癥：蛋白質(zhì)呈負(fù)代謝平衡，肌酸負(fù)平衡，負(fù)氮205精神與神經(jīng)系統(tǒng)病癥：甲狀腺激素可興奮神經(jīng)肌肉，易產(chǎn)生精神緊張，急躁、沖動(dòng)、失眠、頭暈、多慮、易怒、多言、手抖、反射亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生甲亢性精神病與自主神經(jīng)功能紊亂。6消化系統(tǒng)病癥：甲狀腺激素可增加腸蠕動(dòng)，發(fā)生易饑餓、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、消化不良性腹瀉，營(yíng)養(yǎng)與吸收不良，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低蛋白血癥及腹水，呈惡病質(zhì)狀態(tài)而臥床不起，老年人多見(jiàn)。215精神與神經(jīng)系統(tǒng)病癥：甲狀腺激素可興奮神經(jīng)肌肉，易產(chǎn)生精神緊217內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng)病癥：甲亢時(shí)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能可有紊亂，最常見(jiàn)的是性腺功能受累，女性閉經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)，男性陽(yáng)痿，但女性妊娠不受影響，分娩時(shí)應(yīng)注意防止發(fā)生甲亢危象和心力衰竭。8甲狀腺腫大：一般呈對(duì)稱性，少局部呈非對(duì)稱性腫大，多數(shù)呈彌漫性腫大，常有血管雜音及震顫。甲狀腺也可不增大，或甲狀腺有囊性、結(jié)節(jié)性腫大，但甲亢病癥不減。227內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng)病癥：甲亢時(shí)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能可有紊亂，最常見(jiàn)229突眼：眼球突出超出16mm為突眼。突眼是自身免疫因素所致。即：①甲狀腺球蛋白與抗甲狀腺球蛋白復(fù)合物沉積在眼肌細(xì)胞膜而引起水腫和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，眼外肌肥大，致突眼和球外肌麻痹；②球后脂肪及結(jié)締組織細(xì)胞發(fā)生免疫反響。嚴(yán)重時(shí)上下瞼不能閉合，眼球調(diào)節(jié)作用差，輻輳反射失調(diào)。交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)使上瞼退縮，眼裂增寬與凝視。惡性突眼時(shí)眼壓升高，可發(fā)生角膜潰瘍、穿孔、結(jié)膜充血、水腫甚至失明。23232310局限性黏液性水腫：多在脛骨前發(fā)生對(duì)稱性的浸潤(rùn)性皮膚病變，還可發(fā)生在手指、掌背及踝關(guān)節(jié)等部位。皮膚增厚，變韌，出現(xiàn)大小不等的棕紅色斑塊狀皮膚結(jié)節(jié)，凹凸不平，面積逐漸擴(kuò)大融合，形似象皮腿。2410局限性黏液性水腫：多在脛骨前發(fā)生對(duì)稱性的浸潤(rùn)性皮膚病變，24甲亢的并發(fā)癥甲亢性心臟性心臟?。焊]性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、心肌損傷與心肌肥大等。甲亢性周期性麻痹

:本病多發(fā)生在男性青壯年身上，常與甲亢性肌病相混，甲亢肌病的血鉀正常，肌電圖異常，而甲亢周期性癱周期性癱瘓那么有低血鉀、鉀分布異常等。25甲亢的并發(fā)癥甲亢性心臟性心臟?。焊]性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心25甲亢危象型

：發(fā)病占甲亢1%～2%，老年人較多見(jiàn)，常與感染、精神創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、勞累過(guò)度、突然停藥、藥物反響及其他并發(fā)病等因素有關(guān)，致使甲亢加重，交感神經(jīng)活動(dòng)功能加強(qiáng)而致危象。危象前期即可發(fā)熱達(dá)39℃以上，脈率達(dá)120～160次/min，躁動(dòng)不安、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、開(kāi)展至半昏迷與昏迷?；杳曰颊哒f(shuō)明已有危象，十分危險(xiǎn)。白細(xì)胞升高、肝功能異常、GPT、GOT、膽紅質(zhì)等均可升高，可有脫水，低血壓，電解質(zhì)紊亂、酸中毒、心力衰竭及肺水腫等。血清T3、T4、FT3、FT4均可升高，病死率較高，必須當(dāng)?shù)丶皶r(shí)搶救。26甲亢危象型

：發(fā)病占甲亢1%～2%，老年人較多見(jiàn)，常與感染、26甲亢患者的術(shù)前評(píng)估27甲亢患者的術(shù)前評(píng)估2727氣道評(píng)估甲亢患者往往合并甲狀腺腫大，應(yīng)評(píng)估患者是否存在困難氣道。詳細(xì)詢問(wèn)病史，患者是否存在呼吸困難、打鼾，甚至睡夢(mèng)中憋醒等病史。胸片及CT對(duì)評(píng)估患者甲狀腺腫大累及氣管或縱隔疾病有重要意義。28氣道評(píng)估甲亢患者往往合并甲狀腺腫大，應(yīng)評(píng)估患者是否存在困難氣28控制甲亢要注意其心率、血壓、體重、精神及甲狀腺功能檢測(cè)值。擇期手術(shù)應(yīng)推遲至患者甲狀腺素水平正常，只有“生死攸關(guān)〞的急診手術(shù)才不必等待應(yīng)用藥物至甲狀腺素功能正常。對(duì)于未治療或治療不當(dāng)?shù)募卓夯颊?，手術(shù)、壓力或疾病可能誘發(fā)甲亢危象。29控制甲亢要注意其心率、血壓、體重、精神及甲狀腺功能檢測(cè)值。229假設(shè)手術(shù)緊急，術(shù)前應(yīng)應(yīng)用β受體阻滯劑、ATD、類固醇激素治療?！残牡冒玻簩?duì)于伴有充血性心衰得甲亢病人不利〕。ATD治療往往需要2-6周方能到達(dá)較理想的效果。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前準(zhǔn)備更傾向于單獨(dú)使用普萘洛爾及碘劑〔只需7-14d〕。30假設(shè)手術(shù)緊急，術(shù)前應(yīng)應(yīng)用β受體阻滯劑、ATD、類固醇激素治療30積極處理甲亢的并發(fā)癥周期性麻痹：發(fā)作時(shí)血鉀降低，術(shù)中輸入糖鹽水有可能誘發(fā)，應(yīng)慎重使用肌松劑。甲亢可以伴發(fā)肌無(wú)力，麻醉處理應(yīng)該按重癥肌無(wú)力的出來(lái)原那么。合并甲亢性心臟病時(shí)，手術(shù)在必須治愈后或明顯好轉(zhuǎn)后進(jìn)展〔急診除外〕，麻醉的實(shí)施應(yīng)慎重。31積極處理甲亢的并發(fā)癥周期性麻痹：發(fā)作時(shí)血鉀降低，術(shù)中輸入糖鹽31麻醉方法的選擇甲亢病癥較輕、患者精神狀態(tài)比較好、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激較小者可選擇區(qū)域阻滯麻醉。重癥甲亢或精神高度緊張患者應(yīng)選擇全麻為宜，復(fù)合區(qū)域阻滯更佳。32麻醉方法的選擇甲亢病癥較輕、患者精神狀態(tài)比較好、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激32麻醉管理氣道通暢患者術(shù)前可應(yīng)用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥，以緩解患者緊張情緒，防止交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮誘發(fā)甲亢危象。β受體阻滯劑、ATD、類固醇激素治療建議術(shù)前正常使用。術(shù)前用藥一般不使用阿托品，以免引起產(chǎn)熱增加和心率加快。33麻醉管理氣道通暢患者術(shù)前可應(yīng)用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥，以緩解患者緊張情33監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、體溫和神經(jīng)肌肉阻滯程度〔甲狀腺肌無(wú)力〕。甲狀腺腫大壓迫氣道且全麻無(wú)法防止者，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)按照困難氣道處理，防止過(guò)度鎮(zhèn)靜，嚴(yán)重者可考慮在清醒狀態(tài)下建立氣道。麻醉維持關(guān)鍵是防止交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮。全麻時(shí)，麻醉深度不能太淺，防止缺氧和CO2蓄積，調(diào)控好水電酸堿平衡。防止抗膽堿能藥物、高熱、高碳酸血癥和刺激交感神經(jīng)的藥物。對(duì)突眼性加快要保護(hù)好雙眼。34監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、體溫和神經(jīng)肌肉阻滯程度〔甲狀腺肌無(wú)力〕。334甲狀腺危象“甲狀腺危象〞指甲亢患者由于疾病本身或者手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致病情急劇惡化而危及生命的一種疾病。病因：多數(shù)甲亢危象發(fā)生有一定誘發(fā)因素，其中主要是應(yīng)激刺激，如急性感染、精神刺激、外傷、手術(shù)、急性心肌(或其他內(nèi)臟)梗死、糖尿病酮癥酸中毒等，131Ⅰ放射治療甲亢及手術(shù)擠壓甲狀腺也是常見(jiàn)誘發(fā)因素之一。甲狀腺危象與惡性高熱相似，可能會(huì)導(dǎo)致誤診〔丹曲林對(duì)惡性高熱有效〕。35甲狀腺危象3535甲亢危象的治療對(duì)癥處理：吸氧，物理降溫，鎮(zhèn)靜冬眠療法，降壓藥物，β-阻滯劑等。如有心衰，可用強(qiáng)心藥物。腎上腺皮質(zhì)激素丹曲林36甲亢危象的治療對(duì)癥處理：吸氧，物理降溫，鎮(zhèn)靜冬眠療法，降壓藥36甲亢危象的治療全身支持療法治療誘發(fā)因素退熱鎮(zhèn)靜腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用防止并發(fā)癥及監(jiān)護(hù)重要臟器功能抑制甲狀腺素生成釋放其他治療37甲亢危象的治療全身支持療法3737甲亢危象的治療全身支持療法：靜脈輸液一一保證水解質(zhì)和酸堿平衡．有心力衰竭時(shí)需注意補(bǔ)液速度，補(bǔ)鈉量及應(yīng)用強(qiáng)心劑．肝功能受損及黃疸時(shí)應(yīng)用保肝藥給氧，必要時(shí)進(jìn)展輔助呼吸38甲亢危象的治療3838甲亢危象的治療積極治療誘發(fā)因素有感染時(shí)，應(yīng)用足量有效抗生素，并應(yīng)預(yù)防二重感染退熱鎮(zhèn)靜．積極物理降溫：如冰袋、酒精擦浴不宜用水楊酸類退熱劑降溫〔致游離甲狀腺激素濃度升高〕鎮(zhèn)靜：安定、非那根丹曲林39甲亢危象的治療3939甲亢危象的治療腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用氫化可的松100～300mg

地塞米松15～30mg，溶于5％葡萄糖鹽水或10％葡萄糖液1000ml中靜脈滴注。40甲亢危象的治療4040甲亢危象的治療積極防止并發(fā)癥及監(jiān)護(hù)重要臟器功能搶救中應(yīng)密切觀察患者是否發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、休克及肝腎功能不全等并發(fā)癥．并予積極處理抑制甲狀腺素生成釋放甲巰咪唑，劑量20mg，3次/d口服丙硫氧嘧啶200mg，3次/d口服碘化鈉液：每天用量為3～8mL最大10ml41甲亢危象的治療4141意外及并發(fā)癥一出血原因：甲狀腺組織血運(yùn)豐富術(shù)后早期創(chuàng)口出血一一嚴(yán)重并發(fā)癥。因張力巨大的血腫壓迫，導(dǎo)致病人窒息死亡。防治：術(shù)中注意手術(shù)操作．防止損傷血管。術(shù)后如果發(fā)現(xiàn)傷口突然腫脹、滲血、呼吸困難進(jìn)行性加?。皶r(shí)松解創(chuàng)口，去除血腫止血．必要時(shí)氣管插管。142意外及并發(fā)癥一出血4242內(nèi)分泌疾病的特殊問(wèn)題

43內(nèi)分泌疾病的特殊問(wèn)題

143內(nèi)分泌疾病糖尿病低血糖甲狀腺疾病〔甲亢，甲減等〕內(nèi)分泌性高血壓腎上腺皮質(zhì)疾病和腎上腺髓質(zhì)疾病其他如腦垂體疾病，類癌，卟啉病等等44內(nèi)分泌疾病糖尿病244糖尿病糖尿病定義：糖尿病是一組以血葡萄糖〔簡(jiǎn)稱血糖〕水平增高為特征的代謝性疾病群。引起血糖增高的病理生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及或胰島素作用缺陷。長(zhǎng)期高血糖可致各器官組織損害，引起功能不全以致功能衰竭。包括眼睛、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管并發(fā)癥。45糖尿病糖尿病定義：糖尿病是一組以血葡萄糖〔簡(jiǎn)稱血糖〕水平增高45糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年WHO公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病病癥+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L〔200mg/dL〕或空腹血漿葡萄糖水平〔FPG〕7.0mmol/L〔126mg/dL〕或OGTT試驗(yàn)中，2h血漿葡萄糖〔PG〕11.1mmol/L〔200mg/dL〕上述結(jié)果須在另一天復(fù)查證實(shí)46糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年WHO公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)：446糖尿病微血管和大血管的并發(fā)癥

并發(fā)癥后果危險(xiǎn)因素

微血管并發(fā)癥腎病腎衰視網(wǎng)膜病變失明高血糖、病程神經(jīng)病變喪失勞動(dòng)能力

大血管病變

心血管病變冠心病、心梗肥胖、高血壓腦血管病變腦血栓、腦出血吸煙、高血脂周?chē)懿∽儔木?、截肢遺傳、家族史47糖尿病微血管和大血管的并發(fā)癥并發(fā)癥47糖尿病病人術(shù)前訪視及評(píng)估？血糖控制的是否穩(wěn)定？

是否存在糖尿病的急性并發(fā)癥？是否存在糖尿病的慢性并發(fā)癥？48糖尿病病人術(shù)前訪視及評(píng)估？血糖控制的是否穩(wěn)定？648血糖控制的是否穩(wěn)定空腹血糖小于8.4mmol/l，最高不超過(guò)11.1mmol/l尿糖陰性或弱陽(yáng)性〔腎糖值10mmol/l〕尿酮體陰性糖化血紅蛋白〔GHb〕小于8%尿酮陽(yáng)性停手術(shù)49血糖控制的是否穩(wěn)定空腹血糖小于8.4mmol/l，最高不超過(guò)49麻醉要求糖尿病引起的繼發(fā)性改變因素對(duì)麻醉的要求。動(dòng)脈硬化，冠心病，高血壓和自主神經(jīng)紊亂的病人，椎管內(nèi)麻醉易引起低血壓，局麻藥濃度不宜過(guò)高，分次少量用藥。全身麻醉過(guò)淺，病人應(yīng)激強(qiáng)烈，可使血糖明顯升高。而糖尿病病人對(duì)各種全麻藥的耐量減少，易致麻醉過(guò)深，抑制循環(huán)功能。高達(dá)40%糖尿病病人寰枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小而聲門(mén)暴露困難，應(yīng)有充分的準(zhǔn)備。此外，對(duì)氣管插管的心血管反響過(guò)強(qiáng)，誘導(dǎo)需維持適宜的麻醉深度。50麻醉要求糖尿病引起的繼發(fā)性改變因素對(duì)麻醉的要求。動(dòng)脈硬化，冠50糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在6.1-8.3mmol/l范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/l一下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/l痛癥酸中毒，高深昏迷病人禁忌手術(shù)51糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化951麻醉處理手術(shù)病人在術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中的禁食，腸道準(zhǔn)備等可影響血糖，麻醉手術(shù)中病人的緊張情緒，手術(shù)創(chuàng)傷，出血，缺氧，二氧化碳蓄積及藥物影響，也使其生理功能發(fā)生改變，加重機(jī)體的應(yīng)激反響，這些均會(huì)干擾對(duì)糖尿病病人病情的判斷和治療。應(yīng)根據(jù)病種，病情，手術(shù)范圍來(lái)考慮麻醉方案及圍術(shù)期管理。52麻醉處理手術(shù)病人在術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中的禁食，腸道準(zhǔn)備等可影響血糖52麻醉前用藥為減少病人的緊張情緒，不管采用何種麻醉，術(shù)前可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥，但劑量不易過(guò)大，特別是高齡及長(zhǎng)期糖尿病病人，他們對(duì)麻醉藥的敏感性較高，用藥量更應(yīng)慎重。全麻病人術(shù)前除使用鎮(zhèn)靜藥外，可給抗膽堿藥，并發(fā)有青光眼者禁用。嗎啡可增高血糖濃度，也應(yīng)防止使用。53麻醉前用藥為減少病人的緊張情緒，不管采用何種麻醉，術(shù)前可適當(dāng)53麻醉方法的選擇根本原那么為根據(jù)手術(shù)需要，選擇對(duì)機(jī)體糖代謝干擾最小的麻醉方法。一般講局麻區(qū)域阻滯對(duì)機(jī)體的干擾較全身麻醉要小。近來(lái)提及的“檢測(cè)下麻醉管理〞MAC的新概念，是一種淺的全身麻醉與局麻或部位阻滯的聯(lián)合，源于對(duì)高齡，機(jī)體功能極度衰退。病人手術(shù)的考慮，在滿足手術(shù)要求的前提下，將生理功能干擾盡可能降低。54麻醉方法的選擇根本原那么為根據(jù)手術(shù)需要，選擇對(duì)機(jī)體糖代謝干擾54麻醉管理與非糖尿病病人的麻醉相比，麻醉處理中更重要的是最大限度的減輕手術(shù)應(yīng)激引起的代謝紊亂。與非糖尿病病人麻醉處理的不同點(diǎn)還有合理使用胰島素，調(diào)整血糖等問(wèn)題。55麻醉管理與非糖尿病病人的麻醉相比，麻醉處理中更重要的是最大限55血糖和尿糖監(jiān)測(cè)術(shù)中應(yīng)留著尿管，手術(shù)期間每?jī)蓚€(gè)小時(shí)測(cè)尿糖和酮體。對(duì)糖尿病患者行較大或大手術(shù)者，每1-2小時(shí)測(cè)血糖，以謀對(duì)策。有條件的單位也可以進(jìn)展動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。高血糖情況多見(jiàn)于手術(shù)應(yīng)激控制不良，急性胰腺炎等嚴(yán)重腹膜腔內(nèi)感染病人，它們常致胰島素的分泌下降，高血糖素及皮質(zhì)醇分泌增加，使胰島素的供求關(guān)系更趨緊張。另外，輸入庫(kù)存血中含有高濃度乳酸鹽，丙酮酸鹽，它們刺激糖的異生作用，增加對(duì)胰島素的需求。應(yīng)在監(jiān)測(cè)血糖的情況下，使用胰島素糾正。56血糖和尿糖監(jiān)測(cè)術(shù)中應(yīng)留著尿管，手術(shù)期間每?jī)蓚€(gè)小時(shí)測(cè)尿糖和酮體56術(shù)中低血糖的處理低血糖多見(jiàn)于降糖藥物使用不當(dāng)或碳水化合物補(bǔ)充缺乏，可伴有心動(dòng)過(guò)速，出汗，意識(shí)改變與麻醉用藥后的表現(xiàn)不符，如采用的是全麻，那么出現(xiàn)蘇醒延遲。血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)為低血糖。主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮如大汗，顫抖，視力模糊，饑餓，軟弱無(wú)力，面色蒼白，心悸等。有些病人表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，主要為中樞神經(jīng)缺氧，缺糖癥候群，嚴(yán)重者昏迷。術(shù)中清醒病人低血糖易于識(shí)別，全麻時(shí)那么不易識(shí)別，甚至誤認(rèn)為麻醉偏淺而采取錯(cuò)誤的處理。因此術(shù)中對(duì)低血糖要保持高度的警覺(jué)，需及時(shí)測(cè)血糖，一旦出現(xiàn)低血糖靜注50%葡萄糖10-20ml。57術(shù)中低血糖的處理低血糖多見(jiàn)于降糖藥物使用不當(dāng)或碳水化合物補(bǔ)充57胰島素及葡萄糖的應(yīng)用使用胰島素目前主張用GIK方案，靜脈輸注，所謂GIK即葡萄糖，正規(guī)胰島素，氯化鉀，一般GIK配方為葡萄糖500ml+正規(guī)胰島素+KCl10mmol〔0.75g〕，每小時(shí)輸入100ml。胰島素用量按每2-4g葡萄糖給正規(guī)胰島素1u的比例。如血糖＜8mmol/L，加RI4u。血糖在8-11mmol/L之間，那么加RI8u。血糖＞11mmol/L，加RI12u?？崭寡牵?4mmol/L，那么用生理鹽水＋RI＋KCl，待血糖控制到前述水平時(shí)再改用GIK液。58胰島素及葡萄糖的應(yīng)用使用胰島素目前主張用GIK方案，靜脈輸注58總之，不管采用何種麻醉方式，應(yīng)盡量防止手術(shù)期交感神經(jīng)興奮或使用交感神經(jīng)興奮藥，這可使腎上腺素分泌增加，促進(jìn)肝糖原分解，加速糖的異生，導(dǎo)致血糖增高。另外，在使用交感神經(jīng)抑制藥時(shí)，應(yīng)防止低血壓后發(fā)生低血糖的可能，如在臨床中某些控制性降壓的手術(shù)過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。使用鎮(zhèn)靜藥或全身麻醉時(shí)應(yīng)防止過(guò)度抑制中樞神經(jīng)，以免在病人的麻醉恢復(fù)過(guò)程中與低血壓昏迷混淆，延誤病情。其他因病人肥胖引起的特殊情況，呼吸，循環(huán)系統(tǒng)等的管理與其他病人一樣。59總之，不管采用何種麻醉方式，應(yīng)盡量防止手術(shù)期交感神經(jīng)興奮或使59甲亢的概述甲亢是甲狀腺功能亢進(jìn)的簡(jiǎn)稱，是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過(guò)多所至的一組常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病。臨床上甲亢患者主要表現(xiàn)為：心慌、心動(dòng)過(guò)速、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、消瘦、體重下降、疲乏無(wú)力及情緒易沖動(dòng)、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌顫抖、甲狀腺腫大等。具體病癥及體征因人而異。60甲亢的概述甲亢是甲狀腺功能亢進(jìn)的簡(jiǎn)稱，是由多種原因引起的甲狀60甲亢的臨床表現(xiàn)1能量代謝與糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常：甲亢時(shí)根底代謝率(BMR)增高，可煩熱、潮汗、體重減輕、工作效率低、肌肉消瘦、乏力、易疲勞。2水鹽代謝與維生素代謝紊亂：甲狀腺激素可促進(jìn)利尿、排鉀與排鎂，故甲亢時(shí)易發(fā)生低鉀性周期麻痹與低鎂血癥。鈣與磷運(yùn)轉(zhuǎn)加速，常有高尿鈣與高尿磷和高尿鎂；久之，可發(fā)生骨質(zhì)脫鈣與骨質(zhì)疏松。同時(shí)由于甲亢時(shí)吸收差，代謝快，消耗多，可發(fā)生維生素B1、C、D等多種維生素缺乏癥及微量元素缺少癥。61甲亢的臨床表現(xiàn)1能量代謝與糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常：甲亢時(shí)613皮膚肌肉代謝異常病癥：蛋白質(zhì)呈負(fù)代謝平衡，肌酸負(fù)平衡，負(fù)氮平衡，ATP減少，磷酸肌酸減少，易發(fā)生甲亢性肌病，眼肌無(wú)力，重癥肌無(wú)力，或經(jīng)常性軟癱。皮膚發(fā)生黏液性水腫，多見(jiàn)于眼瞼與脛骨前。指甲變軟或發(fā)生變形與感染。4心血管系統(tǒng)病癥：甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng)，增強(qiáng)兒茶酚胺作用，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心音增強(qiáng)、脈壓加大、甚至心臟擴(kuò)大、心尖部收縮期雜音。老年人易發(fā)生心房纖顫、心絞痛甚至甲亢性心臟性心臟病與冠心病同時(shí)發(fā)生，以致心力衰竭。623皮膚肌肉代謝異常病癥：蛋白質(zhì)呈負(fù)代謝平衡，肌酸負(fù)平衡，負(fù)氮625精神與神經(jīng)系統(tǒng)病癥：甲狀腺激素可興奮神經(jīng)肌肉，易產(chǎn)生精神緊張，急躁、沖動(dòng)、失眠、頭暈、多慮、易怒、多言、手抖、反射亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生甲亢性精神病與自主神經(jīng)功能紊亂。6消化系統(tǒng)病癥：甲狀腺激素可增加腸蠕動(dòng)，發(fā)生易饑餓、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、消化不良性腹瀉，營(yíng)養(yǎng)與吸收不良，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低蛋白血癥及腹水，呈惡病質(zhì)狀態(tài)而臥床不起，老年人多見(jiàn)。635精神與神經(jīng)系統(tǒng)病癥：甲狀腺激素可興奮神經(jīng)肌肉，易產(chǎn)生精神緊637內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng)病癥：甲亢時(shí)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能可有紊亂，最常見(jiàn)的是性腺功能受累，女性閉經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)，男性陽(yáng)痿，但女性妊娠不受影響，分娩時(shí)應(yīng)注意防止發(fā)生甲亢危象和心力衰竭。8甲狀腺腫大：一般呈對(duì)稱性，少局部呈非對(duì)稱性腫大，多數(shù)呈彌漫性腫大，常有血管雜音及震顫。甲狀腺也可不增大，或甲狀腺有囊性、結(jié)節(jié)性腫大，但甲亢病癥不減。647內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng)病癥：甲亢時(shí)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能可有紊亂，最常見(jiàn)649突眼：眼球突出超出16mm為突眼。突眼是自身免疫因素所致。即：①甲狀腺球蛋白與抗甲狀腺球蛋白復(fù)合物沉積在眼肌細(xì)胞膜而引起水腫和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，眼外肌肥大，致突眼和球外肌麻痹；②球后脂肪及結(jié)締組織細(xì)胞發(fā)生免疫反響。嚴(yán)重時(shí)上下瞼不能閉合，眼球調(diào)節(jié)作用差，輻輳反射失調(diào)。交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)使上瞼退縮，眼裂增寬與凝視。惡性突眼時(shí)眼壓升高，可發(fā)生角膜潰瘍、穿孔、結(jié)膜充血、水腫甚至失明。65236510局限性黏液性水腫：多在脛骨前發(fā)生對(duì)稱性的浸潤(rùn)性皮膚病變，還可發(fā)生在手指、掌背及踝關(guān)節(jié)等部位。皮膚增厚，變韌，出現(xiàn)大小不等的棕紅色斑塊狀皮膚結(jié)節(jié)，凹凸不平，面積逐漸擴(kuò)大融合，形似象皮腿。6610局限性黏液性水腫：多在脛骨前發(fā)生對(duì)稱性的浸潤(rùn)性皮膚病變，66甲亢的并發(fā)癥甲亢性心臟性心臟病：竇性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、心肌損傷與心肌肥大等。甲亢性周期性麻痹

:本病多發(fā)生在男性青壯年身上，常與甲亢性肌病相混，甲亢肌病的血鉀正常，肌電圖異常，而甲亢周期性癱周期性癱瘓那么有低血鉀、鉀分布異常等。67甲亢的并發(fā)癥甲亢性心臟性心臟?。焊]性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心67甲亢危象型

：發(fā)病占甲亢1%～2%，老年人較多見(jiàn)，常與感染、精神創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、勞累過(guò)度、突然停藥、藥物反響及其他并發(fā)病等因素有關(guān)，致使甲亢加重，交感神經(jīng)活動(dòng)功能加強(qiáng)而致危象。危象前期即可發(fā)熱達(dá)39℃以上，脈率達(dá)120～160次/min，躁動(dòng)不安、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、開(kāi)展至半昏迷與昏迷。昏迷患者說(shuō)明已有危象，十分危險(xiǎn)。白細(xì)胞升高、肝功能異常、GPT、GOT、膽紅質(zhì)等均可升高，可有脫水，低血壓，電解質(zhì)紊亂、酸中毒、心力衰竭及肺水腫等。血清T3、T4、FT3、FT4均可升高，病死率較高，必須當(dāng)?shù)丶皶r(shí)搶救。68甲亢危象型

：發(fā)病占甲亢1%～2%，老年人較多見(jiàn)，常與感染、68甲亢患者的術(shù)前評(píng)估69甲亢患者的術(shù)前評(píng)估2769氣道評(píng)估甲亢患者往往合并甲狀腺腫大，應(yīng)評(píng)估患者是否存在困難氣道。詳細(xì)詢問(wèn)病史，患者是否存在呼吸困難、打鼾，甚至睡夢(mèng)中憋醒等病史。胸片及CT對(duì)評(píng)估患者甲狀腺腫大累及氣管或縱隔疾病有重要意義。70氣道評(píng)估甲亢患者往往合并甲狀腺腫大，應(yīng)評(píng)估患者是否存在困難氣70控制甲亢要注意其心率、血壓、體重、精神及甲狀腺功能檢測(cè)值。擇期手術(shù)應(yīng)推遲至患者甲狀腺素水平正常，只有“生死攸關(guān)〞的急診手術(shù)才不必等待應(yīng)用藥物至甲狀腺素功能正常。對(duì)于未治療或治療不當(dāng)?shù)募卓夯颊?，手術(shù)、壓力或疾病可能誘發(fā)甲亢危象。71控制甲亢要注意其心率、血壓、體重、精神及甲狀腺功能檢測(cè)值。271假設(shè)手術(shù)緊急，術(shù)前應(yīng)應(yīng)用β受體阻滯劑、ATD、類固醇激素治療?！残牡冒玻簩?duì)于伴有充血性心衰得甲亢病人不利〕。ATD治療往往需要2-6周方能到達(dá)較理想的效果。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前準(zhǔn)備更傾向于單獨(dú)使用普萘洛爾及碘劑〔只需7-14d〕。72假設(shè)手術(shù)緊急，術(shù)前應(yīng)應(yīng)用β受體阻滯劑、ATD、類固醇激素治療72積極處理甲亢的并發(fā)癥周期性麻痹：發(fā)作時(shí)血鉀降低，術(shù)中輸入糖鹽水有可能誘發(fā)，應(yīng)慎重使用肌松劑。甲亢可以伴發(fā)肌無(wú)力，麻醉處理應(yīng)該按重癥肌無(wú)力的出來(lái)原那么。合并甲亢性心臟病時(shí)，手術(shù)在必須治愈后或明顯好轉(zhuǎn)后進(jìn)展〔急診除外〕，麻醉的實(shí)施應(yīng)慎重。73積極處理甲亢的并發(fā)癥周期性麻痹：發(fā)作時(shí)血鉀降低，術(shù)中輸入糖鹽73麻醉方法的選擇甲亢病癥較輕、患者精神狀態(tài)比較好、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激較小者可選擇區(qū)域阻滯麻醉。重癥甲亢或精神高度緊張患者應(yīng)選擇全麻為宜，復(fù)合區(qū)域阻滯更佳。74麻醉方法的選擇甲亢病癥較輕、患者精神狀態(tài)比較好、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)