腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)教學(xué)課件

腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用1腸外營(yíng)養(yǎng)又稱胃腸外營(yíng)養(yǎng)

(PN)

指通過(guò)靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)〔氨基酸〕、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以到達(dá)營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法。它可以分為完全胃腸外腸營(yíng)養(yǎng)(TPN)和局部胃腸外腸。TPN:是指從靜脈途徑供給病人每天所需的所有的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。腸外營(yíng)養(yǎng)又稱胃腸外營(yíng)養(yǎng)

(PN)指通過(guò)靜脈途徑給予適量的2推薦1：任何原因?qū)е挛改c道不能使用時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)〔TPN〕是其首選和主要的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，并應(yīng)盡早開(kāi)場(chǎng)〔24小時(shí)內(nèi)〕?！睟級(jí)〕一旦病人胃腸道可以平安使用時(shí)，那么應(yīng)逐漸減少及至停頓腸外營(yíng)養(yǎng)，并向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口攝食過(guò)渡。〔D級(jí)〕推薦1：任何原因?qū)е挛改c道不能使用時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)〔TPN〕是其3腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥無(wú)法從胃腸道正常進(jìn)食者：如短腸綜合癥、消化道先天性畸形、嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等。消化道需要休息或功能障礙者：如潰瘍性結(jié)腸炎、消化道大出血、長(zhǎng)期腹瀉等。高代謝狀態(tài)者：如嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染。特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰等。癌腫病人在手術(shù)前后、放射治療或化學(xué)治療期間胃腸道反響過(guò)重時(shí)也可應(yīng)用。腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥無(wú)法從胃腸道正常進(jìn)食者：如短腸綜合癥、消化道4腸外營(yíng)養(yǎng)的方法

不超過(guò)2周的腸外營(yíng)養(yǎng)，可采用周圍靜脈補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%～20%脂肪乳劑。長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)及高滲性營(yíng)養(yǎng)液〔20%～35%葡萄糖〕應(yīng)采用中心靜脈插管，24小時(shí)連續(xù)滴注。導(dǎo)管可經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑放置到上腔靜脈。

腸外營(yíng)養(yǎng)的方法不超過(guò)2周的腸外營(yíng)養(yǎng)，可采用周圍靜脈補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)5常用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑常用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑61葡萄糖為碳水化合物，提供能量和生物合成所需的C原子，是TPN主要熱能的來(lái)源。每克葡萄糖代謝可產(chǎn)生熱量4.1Kcal，但葡萄糖代謝必須依賴胰島素，對(duì)糖尿病手術(shù)或創(chuàng)傷所致的胰島素缺乏的病人，必須補(bǔ)充外源性胰島素。常用的葡萄糖注射液的品種：10％、25％、50％葡萄糖液1葡萄糖為碳水化合物，提供能量和生物合成所需的C原子，是TP72脂肪乳

靜脈用脂肪乳系由注射用大豆油經(jīng)注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的滅菌乳狀液體，它除提供能量和生物合成的C原子外，還提供必需脂肪酸。每克可提供熱量9.3Kcal，尚可幫助脂溶性維生素的吸收，輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化、脂肪肝，防止長(zhǎng)期輸入電解質(zhì)、氨基酸所引起的皮炎、濕疹、生長(zhǎng)不良等癥與氨基酸聯(lián)用可提高后者在體內(nèi)的利用率，節(jié)約機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗，糾正負(fù)氨平衡，對(duì)防止體重下降有顯著作用。常用有10%～20%脂肪乳劑。

2脂肪乳靜脈用脂肪乳系由注射用大豆油經(jīng)注射用卵磷脂乳化并加8脂肪乳劑注射液產(chǎn)品名稱濃度總能量kcalpH值滲透壓mosm/kg.H2O英脫利匹特

20%20006.0-8.5350英脫利匹特

30%30006.0-9.0310力能

20%19506.5-8.7273脂肪乳劑注射液產(chǎn)品名稱濃度總能量kcalpH值滲透壓9

3氨基酸：

是構(gòu)成蛋白質(zhì)的根本單元，也是合成機(jī)體內(nèi)抗體、激素、酶類和其它組織的原料，在體內(nèi)有特殊的生理功能，是維持生命的根本物質(zhì)。人體所需氨基酸按生理功能分為必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三類。供給氨基酸的同時(shí)還必須供給足夠的非蛋白熱卡〔即葡萄糖、脂肪乳〕以防止輸入的氨基酸代謝供給熱量，造成浪費(fèi)。為使機(jī)體保持正氨平衡，所輸氨基酸必須是有一定比例的復(fù)方制劑，必須含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸，同時(shí)還要提供非必需氨基酸，才能具有較高的生物值。目前常用氨基酸的品種：復(fù)方氨基酸注射液〔18AA〕，復(fù)方氨基酸注射液〔9AA〕，復(fù)方氨基酸注射液〔6AA)3氨基酸：是構(gòu)成蛋白質(zhì)的根本單元，也是合成機(jī)體內(nèi)抗體、激10氨基酸注射液

名稱含氮量滲透壓特點(diǎn)8.5%樂(lè)凡命14g約810mmOsm

18種平衡氨基酸

11.4%樂(lè)凡命18g約1130mmOsm

18種平衡氨基酸綠支安15.2g適合創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下氨基酸補(bǔ)充

5.6%腎病AA6.7g9種EAA支鏈AA（3AA）6.8g亮氨酸，異亮氨酸，結(jié)氨酸

安平10%復(fù)方氨基酸注射液15.3g875含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸,滿足肝功能衰竭狀態(tài)下的特殊代謝需要

力太3.87g921丙氨酰谷氨酰胺

氨基酸注射液名稱含氮量滲透壓特點(diǎn)8.5%樂(lè)凡命1114電解質(zhì)：主要作用是維持血液的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，其需要量根據(jù)喪失量加以補(bǔ)充，按“平衡〞的原那么確定。目前常用電解質(zhì)品種：10%氯化鈉注射液，10%氯化鉀注射液，10%氯化鈣注射液，25%硫酸鎂。4電解質(zhì)：主要作用是維持血液的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，保持機(jī)125維生素

在機(jī)體代謝和生理功能上占有重要地位。三大營(yíng)養(yǎng)成分的正常代謝以及某些生化和生理功能的進(jìn)展都需要有各種維生素的參與，處于應(yīng)激狀態(tài)〔如手術(shù)、燒傷、敗血癥等〕的危重病人，維生素的需要量那么顯著增加。人體所需維生素有脂溶性和水溶性兩大類。為了制劑穩(wěn)定，適宜臨床使用，現(xiàn)臨床使用為復(fù)合維生素制劑，品種及規(guī)格：注射用水溶性維生素〔水樂(lè)維他〕，脂溶性維生素注射液〔維他利匹特〕。5維生素在機(jī)體代謝和生理功能上占有重要地位。三大營(yíng)養(yǎng)成分136微量元素

在人體內(nèi)量很少，卻是體內(nèi)代謝的重要物質(zhì)，缺乏時(shí)，將引起各種病癥與不適。主要有9種，現(xiàn)使用多為復(fù)方制劑。多種微量元素注射液〔安達(dá)美〕、微量元素磷〔格列福斯〕。6微量元素在人體內(nèi)量很少，卻是體內(nèi)代謝的重要物質(zhì)，缺乏時(shí)，147丙氨酸谷氨酰胺注射液〔力肽〕20%力肽是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能能量來(lái)源生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞保持正常免疫功能的前提補(bǔ)充充足的谷氨酰胺能提高免疫功能,從而有利于改善病人的預(yù)后

7丙氨酸谷氨酰胺注射液〔力肽〕20%力肽是一種高濃度溶液，不15指南推薦推薦意見(jiàn)1．承受腸外營(yíng)養(yǎng)〔TPN〕的危重病人應(yīng)早期足量靜脈補(bǔ)充藥理劑量的Gln〔A級(jí)〕推薦意見(jiàn)2靜脈補(bǔ)充Gln能夠降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后的繼發(fā)感染率〔B級(jí)〕指南推薦推薦意見(jiàn)1．承受腸外營(yíng)養(yǎng)〔TPN〕的危重病人應(yīng)早期足16危重病人能量補(bǔ)充原那么推薦6，重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡〞原那么20~25kcal/kg?day(84~105kJ/kg?day)被認(rèn)為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標(biāo)，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?，?0~35kcal/kg?day(125~146kJ/kg?day)?！睟/C級(jí)危重病人能量補(bǔ)充原那么推薦6，重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持17營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式

三升袋的輸入:配制:在干凈臺(tái)中完成順序:微量元素和電解質(zhì)參加復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽參加葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素參加脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式

三升袋的輸入:葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升18注意全過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作

配制中本卷須知(1)鈣和磷酸鹽制劑應(yīng)分別參加不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生沉淀反響，在氨基酸和葡萄糖混合后，肉眼檢查袋內(nèi)有無(wú)沉淀生成。(2)混合液內(nèi)不要參加其他藥物〔抗生素等一些治療藥物)。(3)脂肪乳中不要參加任何陽(yáng)離子電解質(zhì)。(4)水溶性維生素只能選用葡萄糖注射液(脂溶性維生素、脂肪乳劑)作為載體。(5)參加液體總量≥1.5L，混合液中葡萄糖最終濃度為10%~23%，有利于混合液的穩(wěn)定。(6)混合液最好現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不超過(guò)48小時(shí)，而且應(yīng)放在4０C冰箱保存,輸注前提前１小時(shí)冰箱取出。(7)配好的TPN袋上注明床號(hào)、姓名及配制時(shí)間。(8)六大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)組成，為了確保TPN使用的平安性和有效性，不主張?zhí)砑悠渌幬铮膊灰嗽陟o脈輸注營(yíng)養(yǎng)液的線路中參加其他藥物。

注意全過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作配制中本卷須知(1)鈣和磷酸鹽制劑19配制中本卷須知配制TPN時(shí)，最好是同一個(gè)廠家的產(chǎn)品混合在一起相對(duì)穩(wěn)定。因不同廠家生產(chǎn)的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致。維生素C與維生素K1注射劑不能同時(shí)參加到TPN中。因?yàn)榫S生素C具有較強(qiáng)的復(fù)原性，與維生素K1混合后可生產(chǎn)氧化復(fù)原反響，而致維生素K1療效降低。水溶性維生素與維生素K1也不能同時(shí)參加到TPN中。因?yàn)樗苄跃S生素中都含有維生素C，維生素B12等均與維生素K1發(fā)生氧化復(fù)原反響。配制中本卷須知配制TPN時(shí)，最好是同一個(gè)廠家的產(chǎn)品混合在一起20輸入途徑

1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充。2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機(jī)體對(duì)熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要輸入途徑

1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周21TPN治療中的并發(fā)癥1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理:

空氣栓塞動(dòng)脈損傷血?dú)庑匦厍环e水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂,心臟驟停TPN治療中的并發(fā)癥1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理:22TPN治療中的并發(fā)癥

2、感染性并發(fā)癥及處理

導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成導(dǎo)管敗血癥TPN治療中的并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥及處理

導(dǎo)管入口部23TPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:①糖代謝紊亂

a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC)或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長(zhǎng)所致(反跳性低血糖)TPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:24TPN治療中的并發(fā)癥②脂肪代謝紊亂a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸,亞麻酸即十八碳三烯酸,花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等,必需脂肪酸缺乏時(shí)可最突出的病癥是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時(shí)可有腹瀉,皮膚枯燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細(xì)胞脆性增加等.b.高脂血癥輸入脂肪乳劑過(guò)快或總量過(guò)多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少,溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥.TPN治療中的并發(fā)癥②脂肪代謝紊亂25TPN治療中的并發(fā)癥③蛋白質(zhì)代謝異常

a.高血氨癥由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥(niǎo)氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應(yīng)加用精氨酸治療.b.腎前性氮質(zhì)血癥輸入過(guò)量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機(jī)體來(lái)不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.TPN治療中的并發(fā)癥③蛋白質(zhì)代謝異常26TPN治療中的并發(fā)癥④電介質(zhì)紊亂⑤代謝性酸中毒⑥微量元素缺乏

TPN治療中的并發(fā)癥④電介質(zhì)紊亂27TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時(shí)糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥是由于長(zhǎng)期缺乏食物對(duì)膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過(guò)多的葡萄糖超過(guò)肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性.處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥28TPN治療中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:腸道是一個(gè)大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道。同時(shí)腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反響。TPN治療中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:29腸道屏障受損長(zhǎng)期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使,腸道的屏障構(gòu)造受損。對(duì)于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認(rèn)為有兩個(gè)方法,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供局部熱量;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺.腸道屏障受損長(zhǎng)期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平30TPN過(guò)程中的臨床觀察及生化檢查全身情況呼吸循環(huán)體溫脈搏體重及營(yíng)養(yǎng)狀況的測(cè)定液體出入量血栓性靜脈炎導(dǎo)管位置及插管部位的觀察輸液速度及輸液泵膽囊B超TPN過(guò)程中的臨床觀察及生化檢查全身情況呼吸循環(huán)體溫31TPN過(guò)程中的臨床觀察及生化檢查生化監(jiān)測(cè):根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)鈉鉀氯肌酐血糖

肝功能全項(xiàng)血脂CaMgP血小板血常規(guī)凝血試驗(yàn)血?dú)夥治鋈頎I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)不定期查:血清氨基酸譜必需脂肪酸及血氨

TPN過(guò)程中的臨床觀察及生化檢查生化監(jiān)測(cè):32腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

EN的定義是指：經(jīng)胃腸途徑提供能量及營(yíng)養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

EN的定義是指：經(jīng)胃腸途徑提供能量及營(yíng)養(yǎng)素以滿足人33腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點(diǎn)1.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié).2.可防止小腸黏膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化,改善和維持腸道黏膜細(xì)胞構(gòu)造與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無(wú)導(dǎo)管敗血癥的顧慮.3.在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人體重增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于TPN.4.對(duì)技術(shù)設(shè)備和無(wú)菌要求較低,使用簡(jiǎn)單,易于管理,費(fèi)用低廉.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點(diǎn)1.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于34腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證只要胃腸道解剖與功能允許，并能平安使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)場(chǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證只要胃腸道解剖與功能允許，并能平安使用，應(yīng)35指南推薦推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能平安使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔B級(jí)〕推薦2：危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早〔一般24-48小時(shí)內(nèi)〕開(kāi)場(chǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔B級(jí)〕建議3：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)?！睟級(jí)指南推薦推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能平安使用，應(yīng)采36腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥

當(dāng)危重病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，因此，在這些情況下防止使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，推薦暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥當(dāng)危重病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)；嚴(yán)重腹脹37依據(jù)項(xiàng)2級(jí)臨床研究說(shuō)明，與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用。同時(shí)尚有研究說(shuō)明，通過(guò)優(yōu)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注措施〔如：空腸營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等〕，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下依據(jù)項(xiàng)2級(jí)臨床研究說(shuō)明，與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明38腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)途徑選擇與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管放置途徑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻胃管簡(jiǎn)單、易行返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。鼻空腸置管返流與誤吸的發(fā)生率降低對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加放置復(fù)雜，導(dǎo)管較細(xì)易堵經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管手術(shù)置入，觀念接受，并發(fā)癥較多，護(hù)理要求高．適用于昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的危重病人經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）同上，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)途徑選擇與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管放置途徑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻胃管簡(jiǎn)單39PEJ〔經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)PEJ〔經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)40PEG(經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口〕PEG(經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口〕41腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注和腸道喂養(yǎng)平安性評(píng)估依據(jù)：危重病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)，ICU病人半臥位較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降〔5%vs23%，p0.05〕。建議，危重病人在承受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔特別經(jīng)胃〕時(shí)應(yīng)采取頭高位/半臥位，最好到達(dá)上胸部抬高〔30－45度。如果病人的情況不允許，那么盡量使病人上身胸部抬高?！睤級(jí)〕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注和腸道喂養(yǎng)平安性評(píng)估依據(jù)：危重病人往往合并胃腸42建議依據(jù)：經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，防止誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)〔每4小時(shí)〕后抽吸一次腔殘留量．如果潴留量＜200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml,如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停頓輸注或降低輸注速度。建議5，經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量?！睧〕建議依據(jù)：經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，防止誤吸的危險(xiǎn)43建議在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良〔胃潴留>200ml、嘔吐〕的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)場(chǎng)營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。建議在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性44維持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓在進(jìn)展機(jī)械通氣時(shí)，由于氣管內(nèi)囊壓迫上部食管括約肌群，使防止胃內(nèi)容物逆流的功能下降，增加了患者的返流。氣囊注氣以恰不漏氣為度，一般小于10ml，維持氣囊壓在２０－３０cmH2O。維持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓在進(jìn)展機(jī)械通氣時(shí)，由于氣管內(nèi)囊壓迫上部食管45并發(fā)癥及防治1機(jī)械性并發(fā)癥

1.1喂養(yǎng)管放置不當(dāng)該并發(fā)癥主要發(fā)生在鼻胃或鼻十二指腸及空腸置管者，插管時(shí)誤將喂養(yǎng)管置入氣管、支氣管內(nèi)，嚴(yán)重者可穿破肺組織及臟層胸膜，引起氣胸、血?dú)庑?、膿胸、氣管胸膜瘺及肺出?一旦發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)管有誤插，應(yīng)立即將導(dǎo)管拔出，并觀察有無(wú)氣胸、血胸等表現(xiàn)，如有這些問(wèn)題，應(yīng)作相應(yīng)處理.預(yù)防的方法是仔細(xì)操作，嚴(yán)格插管的操作程序和原那么，輸注營(yíng)養(yǎng)液前應(yīng)作X線檢查以確定導(dǎo)管位置是否正確。

并發(fā)癥及防治1機(jī)械性并發(fā)癥461.2喂養(yǎng)管堵塞、脫出、拔出困難喂養(yǎng)管堵塞的最常見(jiàn)原因是膳食殘?jiān)头鬯椴蝗乃幤槠掣接诠芮粌?nèi)或是藥物膳食不相溶造成混合液凝固，發(fā)生堵塞后可應(yīng)用溫水、可樂(lè)、胰酶等沖洗，喂養(yǎng)管固定不牢或長(zhǎng)期置管、固定導(dǎo)管的縫線松脫及患者神志不清、躁動(dòng)不安或嚴(yán)重嘔吐均可導(dǎo)致喂養(yǎng)管脫出.一旦發(fā)生不僅使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能進(jìn)展,而且在造口置管的患者尚有引起腹膜炎的可能,因此，置管后應(yīng)結(jié)實(shí)固定導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理與觀察，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出.

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),導(dǎo)管可停留在胃腸壁上并嵌入粘膜中或在胃腸內(nèi)扭結(jié).此時(shí)喂養(yǎng)管拔除困難.此時(shí)可剪斷導(dǎo)管，讓其自動(dòng)排出1.2喂養(yǎng)管堵塞、脫出、拔出困難喂養(yǎng)管堵塞的最常見(jiàn)原因是膳471.3

鼻咽、食管、胃損傷

1.4鼻竇炎和中耳炎1.5誤吸和吸入性肺炎此乃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率很高。誤吸最容易發(fā)生在胃內(nèi)喂養(yǎng)者.誤吸一旦發(fā)生，對(duì)支氣管粘膜和肺組織將產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害.有研究發(fā)現(xiàn)，誤吸數(shù)秒鐘內(nèi)局部肺組織即可膨脹不全，數(shù)分鐘內(nèi)整個(gè)肺可膨脹不全，幾小時(shí)后可發(fā)現(xiàn)氣管上皮細(xì)胞退行性變，支氣管、肺組織水腫出血及白細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重者氣管粘膜脫落。誤吸及吸入肺炎發(fā)生后應(yīng)立即進(jìn)展處理，原那么如下：①立即停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并盡量吸盡胃內(nèi)容物，改行腸外營(yíng)養(yǎng).②立即吸出氣管內(nèi)的液體或食物顆粒.③積極治療肺水腫.④應(yīng)用有效的抗生素防治感染.

1.3鼻咽、食管、胃損傷

1.4鼻竇炎和中耳炎48為了預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在灌注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)及灌注后1h內(nèi)患者的床頭應(yīng)抬高30°～45°.②盡量采用間歇性或連續(xù)性灌注而不用一次性灌注.③定時(shí)檢查胃殘液量.④對(duì)胃蠕動(dòng)功能不佳等誤吸發(fā)生高危者，應(yīng)采用空腸造口行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為了預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在灌注491.6喂養(yǎng)管周圍瘺或感染

主要發(fā)生在經(jīng)胃造口和空腸造口行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者。1.6喂養(yǎng)管周圍瘺或感染

主要發(fā)生在經(jīng)胃造口和空腸造口行50

2胃腸道并發(fā)癥

2.1惡心、嘔吐、腹脹

2.2腹瀉腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常見(jiàn)原因有以下幾方面：①同時(shí)應(yīng)用某些治療性藥物.②低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良，使小腸吸收力下降.③乳糖酶缺乏者應(yīng)用含乳糖的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食.④腸腔內(nèi)脂肪酶缺乏,脂肪吸收障礙.⑤應(yīng)用高滲性膳食.⑥細(xì)菌污染膳食.⑦營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低及輸注速度過(guò)快.一旦發(fā)生腹瀉應(yīng)首先查明原因,去除病因后病癥多能改善.必要時(shí)可對(duì)癥給予收斂和止瀉劑.預(yù)防腹瀉發(fā)生應(yīng)從以上病因入手采取相應(yīng)措施.

2胃腸道并發(fā)癥

2.1惡心、嘔吐、腹脹512.3腸壞死該并發(fā)癥罕見(jiàn)但死亡率極高.主要與輸入高滲性營(yíng)養(yǎng)液和腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)引起腹脹，導(dǎo)致腸管缺血有關(guān).2.4腸粘膜萎縮盡管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)及禁食相比在維持腸粘膜功能方面有更好的作用，但是，長(zhǎng)期應(yīng)用亦可導(dǎo)致腸粘膜萎縮，尤其是應(yīng)用要素膳者。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，應(yīng)用谷氨酰胺、蟾鈴肽、神經(jīng)降壓素及生長(zhǎng)激素可預(yù)防粘膜萎縮2.3腸壞死該并發(fā)癥罕見(jiàn)但死亡率極高.主要與輸入高滲性營(yíng)養(yǎng)52

3代謝性并發(fā)癥

3.1高糖血癥和低糖血癥3.2電解質(zhì)紊亂和高碳酸血癥由于膳食用量缺乏或過(guò)大、腹瀉等原因，可導(dǎo)致低鈉或高鈉血癥、高鉀或低鉀癥等.預(yù)防的方法是定期檢查血電解質(zhì),及時(shí)補(bǔ)充.當(dāng)機(jī)體攝入大量碳水化合物時(shí)，分解后產(chǎn)生CO2增加，如肺功能不佳，可產(chǎn)生高碳酸血癥

3代謝性并發(fā)癥3.1高糖血癥和低糖血癥534精神心理并發(fā)癥置管后鼻和喉感不適失去食物味覺(jué)，難忍營(yíng)養(yǎng)液的味道，饑餓感，嘴呼吸易流鼻涕，口干加強(qiáng)全面護(hù)理，向病人解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管伺的重要性和意義。4精神心理并發(fā)癥置管后鼻和喉感不適失去食物味覺(jué)，難忍營(yíng)養(yǎng)液的54表1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特點(diǎn)百普力10004010188短肽/氨基酸

能全力10004039123多種規(guī)格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml瑞代9003432120糖尿病患者

瑞能130058.572104癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，含有ω-3脂肪酸

表1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物特點(diǎn)百普55腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)教學(xué)課件56腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用57腸外營(yíng)養(yǎng)又稱胃腸外營(yíng)養(yǎng)

(PN)

指通過(guò)靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)〔氨基酸〕、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以到達(dá)營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法。它可以分為完全胃腸外腸營(yíng)養(yǎng)(TPN)和局部胃腸外腸。TPN:是指從靜脈途徑供給病人每天所需的所有的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。腸外營(yíng)養(yǎng)又稱胃腸外營(yíng)養(yǎng)

(PN)指通過(guò)靜脈途徑給予適量的58推薦1：任何原因?qū)е挛改c道不能使用時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)〔TPN〕是其首選和主要的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，并應(yīng)盡早開(kāi)場(chǎng)〔24小時(shí)內(nèi)〕?！睟級(jí)〕一旦病人胃腸道可以平安使用時(shí)，那么應(yīng)逐漸減少及至停頓腸外營(yíng)養(yǎng)，并向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口攝食過(guò)渡。〔D級(jí)〕推薦1：任何原因?qū)е挛改c道不能使用時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)〔TPN〕是其59腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥無(wú)法從胃腸道正常進(jìn)食者：如短腸綜合癥、消化道先天性畸形、嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等。消化道需要休息或功能障礙者：如潰瘍性結(jié)腸炎、消化道大出血、長(zhǎng)期腹瀉等。高代謝狀態(tài)者：如嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染。特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰等。癌腫病人在手術(shù)前后、放射治療或化學(xué)治療期間胃腸道反響過(guò)重時(shí)也可應(yīng)用。腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥無(wú)法從胃腸道正常進(jìn)食者：如短腸綜合癥、消化道60腸外營(yíng)養(yǎng)的方法

不超過(guò)2周的腸外營(yíng)養(yǎng)，可采用周圍靜脈補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%～20%脂肪乳劑。長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)及高滲性營(yíng)養(yǎng)液〔20%～35%葡萄糖〕應(yīng)采用中心靜脈插管，24小時(shí)連續(xù)滴注。導(dǎo)管可經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑放置到上腔靜脈。

腸外營(yíng)養(yǎng)的方法不超過(guò)2周的腸外營(yíng)養(yǎng)，可采用周圍靜脈補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)61常用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑常用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑621葡萄糖為碳水化合物，提供能量和生物合成所需的C原子，是TPN主要熱能的來(lái)源。每克葡萄糖代謝可產(chǎn)生熱量4.1Kcal，但葡萄糖代謝必須依賴胰島素，對(duì)糖尿病手術(shù)或創(chuàng)傷所致的胰島素缺乏的病人，必須補(bǔ)充外源性胰島素。常用的葡萄糖注射液的品種：10％、25％、50％葡萄糖液1葡萄糖為碳水化合物，提供能量和生物合成所需的C原子，是TP632脂肪乳

靜脈用脂肪乳系由注射用大豆油經(jīng)注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的滅菌乳狀液體，它除提供能量和生物合成的C原子外，還提供必需脂肪酸。每克可提供熱量9.3Kcal，尚可幫助脂溶性維生素的吸收，輔助治療動(dòng)脈粥樣硬化、脂肪肝，防止長(zhǎng)期輸入電解質(zhì)、氨基酸所引起的皮炎、濕疹、生長(zhǎng)不良等癥與氨基酸聯(lián)用可提高后者在體內(nèi)的利用率，節(jié)約機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗，糾正負(fù)氨平衡，對(duì)防止體重下降有顯著作用。常用有10%～20%脂肪乳劑。

2脂肪乳靜脈用脂肪乳系由注射用大豆油經(jīng)注射用卵磷脂乳化并加64脂肪乳劑注射液產(chǎn)品名稱濃度總能量kcalpH值滲透壓mosm/kg.H2O英脫利匹特

20%20006.0-8.5350英脫利匹特

30%30006.0-9.0310力能

20%19506.5-8.7273脂肪乳劑注射液產(chǎn)品名稱濃度總能量kcalpH值滲透壓65

3氨基酸：

是構(gòu)成蛋白質(zhì)的根本單元，也是合成機(jī)體內(nèi)抗體、激素、酶類和其它組織的原料，在體內(nèi)有特殊的生理功能，是維持生命的根本物質(zhì)。人體所需氨基酸按生理功能分為必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三類。供給氨基酸的同時(shí)還必須供給足夠的非蛋白熱卡〔即葡萄糖、脂肪乳〕以防止輸入的氨基酸代謝供給熱量，造成浪費(fèi)。為使機(jī)體保持正氨平衡，所輸氨基酸必須是有一定比例的復(fù)方制劑，必須含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸，同時(shí)還要提供非必需氨基酸，才能具有較高的生物值。目前常用氨基酸的品種：復(fù)方氨基酸注射液〔18AA〕，復(fù)方氨基酸注射液〔9AA〕，復(fù)方氨基酸注射液〔6AA)3氨基酸：是構(gòu)成蛋白質(zhì)的根本單元，也是合成機(jī)體內(nèi)抗體、激66氨基酸注射液

名稱含氮量滲透壓特點(diǎn)8.5%樂(lè)凡命14g約810mmOsm

18種平衡氨基酸

11.4%樂(lè)凡命18g約1130mmOsm

18種平衡氨基酸綠支安15.2g適合創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下氨基酸補(bǔ)充

5.6%腎病AA6.7g9種EAA支鏈AA（3AA）6.8g亮氨酸，異亮氨酸，結(jié)氨酸

安平10%復(fù)方氨基酸注射液15.3g875含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸,滿足肝功能衰竭狀態(tài)下的特殊代謝需要

力太3.87g921丙氨酰谷氨酰胺

氨基酸注射液名稱含氮量滲透壓特點(diǎn)8.5%樂(lè)凡命1674電解質(zhì)：主要作用是維持血液的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，其需要量根據(jù)喪失量加以補(bǔ)充，按“平衡〞的原那么確定。目前常用電解質(zhì)品種：10%氯化鈉注射液，10%氯化鉀注射液，10%氯化鈣注射液，25%硫酸鎂。4電解質(zhì)：主要作用是維持血液的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，保持機(jī)685維生素

在機(jī)體代謝和生理功能上占有重要地位。三大營(yíng)養(yǎng)成分的正常代謝以及某些生化和生理功能的進(jìn)展都需要有各種維生素的參與，處于應(yīng)激狀態(tài)〔如手術(shù)、燒傷、敗血癥等〕的危重病人，維生素的需要量那么顯著增加。人體所需維生素有脂溶性和水溶性兩大類。為了制劑穩(wěn)定，適宜臨床使用，現(xiàn)臨床使用為復(fù)合維生素制劑，品種及規(guī)格：注射用水溶性維生素〔水樂(lè)維他〕，脂溶性維生素注射液〔維他利匹特〕。5維生素在機(jī)體代謝和生理功能上占有重要地位。三大營(yíng)養(yǎng)成分696微量元素

在人體內(nèi)量很少，卻是體內(nèi)代謝的重要物質(zhì)，缺乏時(shí)，將引起各種病癥與不適。主要有9種，現(xiàn)使用多為復(fù)方制劑。多種微量元素注射液〔安達(dá)美〕、微量元素磷〔格列福斯〕。6微量元素在人體內(nèi)量很少，卻是體內(nèi)代謝的重要物質(zhì)，缺乏時(shí)，707丙氨酸谷氨酰胺注射液〔力肽〕20%力肽是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能能量來(lái)源生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞保持正常免疫功能的前提補(bǔ)充充足的谷氨酰胺能提高免疫功能,從而有利于改善病人的預(yù)后

7丙氨酸谷氨酰胺注射液〔力肽〕20%力肽是一種高濃度溶液，不71指南推薦推薦意見(jiàn)1．承受腸外營(yíng)養(yǎng)〔TPN〕的危重病人應(yīng)早期足量靜脈補(bǔ)充藥理劑量的Gln〔A級(jí)〕推薦意見(jiàn)2靜脈補(bǔ)充Gln能夠降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后的繼發(fā)感染率〔B級(jí)〕指南推薦推薦意見(jiàn)1．承受腸外營(yíng)養(yǎng)〔TPN〕的危重病人應(yīng)早期足72危重病人能量補(bǔ)充原那么推薦6，重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡〞原那么20~25kcal/kg?day(84~105kJ/kg?day)被認(rèn)為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標(biāo)，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?，?0~35kcal/kg?day(125~146kJ/kg?day)?！睟/C級(jí)危重病人能量補(bǔ)充原那么推薦6，重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持73營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式

三升袋的輸入:配制:在干凈臺(tái)中完成順序:微量元素和電解質(zhì)參加復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽參加葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素參加脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式

三升袋的輸入:葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升74注意全過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作

配制中本卷須知(1)鈣和磷酸鹽制劑應(yīng)分別參加不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生沉淀反響，在氨基酸和葡萄糖混合后，肉眼檢查袋內(nèi)有無(wú)沉淀生成。(2)混合液內(nèi)不要參加其他藥物〔抗生素等一些治療藥物)。(3)脂肪乳中不要參加任何陽(yáng)離子電解質(zhì)。(4)水溶性維生素只能選用葡萄糖注射液(脂溶性維生素、脂肪乳劑)作為載體。(5)參加液體總量≥1.5L，混合液中葡萄糖最終濃度為10%~23%，有利于混合液的穩(wěn)定。(6)混合液最好現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不超過(guò)48小時(shí)，而且應(yīng)放在4０C冰箱保存,輸注前提前１小時(shí)冰箱取出。(7)配好的TPN袋上注明床號(hào)、姓名及配制時(shí)間。(8)六大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)組成，為了確保TPN使用的平安性和有效性，不主張?zhí)砑悠渌幬?，也不宜在靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液的線路中參加其他藥物。

注意全過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作配制中本卷須知(1)鈣和磷酸鹽制劑75配制中本卷須知配制TPN時(shí)，最好是同一個(gè)廠家的產(chǎn)品混合在一起相對(duì)穩(wěn)定。因不同廠家生產(chǎn)的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致。維生素C與維生素K1注射劑不能同時(shí)參加到TPN中。因?yàn)榫S生素C具有較強(qiáng)的復(fù)原性，與維生素K1混合后可生產(chǎn)氧化復(fù)原反響，而致維生素K1療效降低。水溶性維生素與維生素K1也不能同時(shí)參加到TPN中。因?yàn)樗苄跃S生素中都含有維生素C，維生素B12等均與維生素K1發(fā)生氧化復(fù)原反響。配制中本卷須知配制TPN時(shí)，最好是同一個(gè)廠家的產(chǎn)品混合在一起76輸入途徑

1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充。2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機(jī)體對(duì)熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要輸入途徑

1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周77TPN治療中的并發(fā)癥1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理:

空氣栓塞動(dòng)脈損傷血?dú)庑匦厍环e水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂,心臟驟停TPN治療中的并發(fā)癥1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理:78TPN治療中的并發(fā)癥

2、感染性并發(fā)癥及處理

導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成導(dǎo)管敗血癥TPN治療中的并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥及處理

導(dǎo)管入口部79TPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:①糖代謝紊亂

a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC)或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長(zhǎng)所致(反跳性低血糖)TPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:80TPN治療中的并發(fā)癥②脂肪代謝紊亂a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸,亞麻酸即十八碳三烯酸,花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等,必需脂肪酸缺乏時(shí)可最突出的病癥是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時(shí)可有腹瀉,皮膚枯燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細(xì)胞脆性增加等.b.高脂血癥輸入脂肪乳劑過(guò)快或總量過(guò)多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少,溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥.TPN治療中的并發(fā)癥②脂肪代謝紊亂81TPN治療中的并發(fā)癥③蛋白質(zhì)代謝異常

a.高血氨癥由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥(niǎo)氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應(yīng)加用精氨酸治療.b.腎前性氮質(zhì)血癥輸入過(guò)量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機(jī)體來(lái)不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.TPN治療中的并發(fā)癥③蛋白質(zhì)代謝異常82TPN治療中的并發(fā)癥④電介質(zhì)紊亂⑤代謝性酸中毒⑥微量元素缺乏

TPN治療中的并發(fā)癥④電介質(zhì)紊亂83TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時(shí)糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥是由于長(zhǎng)期缺乏食物對(duì)膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過(guò)多的葡萄糖超過(guò)肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性.處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥84TPN治療中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:腸道是一個(gè)大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道。同時(shí)腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反響。TPN治療中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:85腸道屏障受損長(zhǎng)期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使,腸道的屏障構(gòu)造受損。對(duì)于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認(rèn)為有兩個(gè)方法,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供局部熱量;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺.腸道屏障受損長(zhǎng)期禁食病人會(huì)導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平86TPN過(guò)程中的臨床觀察及生化檢查全身情況呼吸循環(huán)體溫脈搏體重及營(yíng)養(yǎng)狀況的測(cè)定液體出入量血栓性靜脈炎導(dǎo)管位置及插管部位的觀察輸液速度及輸液泵膽囊B超TPN過(guò)程中的臨床觀察及生化檢查全身情況呼吸循環(huán)體溫87TPN過(guò)程中的臨床觀察及生化檢查生化監(jiān)測(cè):根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)鈉鉀氯肌酐血糖

肝功能全項(xiàng)血脂CaMgP血小板血常規(guī)凝血試驗(yàn)血?dú)夥治鋈頎I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)不定期查:血清氨基酸譜必需脂肪酸及血氨

TPN過(guò)程中的臨床觀察及生化檢查生化監(jiān)測(cè):88腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

EN的定義是指：經(jīng)胃腸途徑提供能量及營(yíng)養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

EN的定義是指：經(jīng)胃腸途徑提供能量及營(yíng)養(yǎng)素以滿足人89腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點(diǎn)1.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié).2.可防止小腸黏膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化,改善和維持腸道黏膜細(xì)胞構(gòu)造與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無(wú)導(dǎo)管敗血癥的顧慮.3.在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人體重增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于TPN.4.對(duì)技術(shù)設(shè)備和無(wú)菌要求較低,使用簡(jiǎn)單,易于管理,費(fèi)用低廉.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點(diǎn)1.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于90腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證只要胃腸道解剖與功能允許，并能平安使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)場(chǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證只要胃腸道解剖與功能允許，并能平安使用，應(yīng)91指南推薦推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能平安使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔B級(jí)〕推薦2：危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早〔一般24-48小時(shí)內(nèi)〕開(kāi)場(chǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔B級(jí)〕建議3：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。〔B級(jí)指南推薦推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能平安使用，應(yīng)采92腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥

當(dāng)危重病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，因此，在這些情況下防止使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，推薦暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥當(dāng)危重病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)；嚴(yán)重腹脹93依據(jù)項(xiàng)2級(jí)臨床研究說(shuō)明，與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用。同時(shí)尚有研究說(shuō)明，通過(guò)優(yōu)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注措施〔如：空腸營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等〕，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下依據(jù)項(xiàng)2級(jí)臨床研究說(shuō)明，與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明94腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)途徑選擇與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管放置途徑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻胃管簡(jiǎn)單、易行返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。鼻空腸置管返流與誤吸的發(fā)生率降低對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加放置復(fù)雜，導(dǎo)管較細(xì)易堵經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管手術(shù)置入，觀念接受，并發(fā)癥較多，護(hù)理要求高．適用于昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的危重病人經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）同上，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)途徑選擇與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管放置途徑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻胃管簡(jiǎn)單95PEJ〔經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)PEJ〔經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)96PEG(經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口〕PEG(經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口〕97腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注和腸道喂養(yǎng)平安性評(píng)估依據(jù)：危重病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)，ICU病人半臥位較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降〔5%vs23%，p0.05〕。建議，危重病人在承受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔特別經(jīng)胃〕時(shí)應(yīng)采取頭高位/半臥位，最好到達(dá)上胸部抬高〔30－45度。如果病人的情況不允許，那么盡量使病人上身胸部抬高?！睤級(jí)〕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注和腸道喂養(yǎng)平安性評(píng)估依據(jù)：危重病人往往合并胃腸98建議依據(jù)：經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，防止誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)〔每4小時(shí)〕后抽吸一次腔殘留量．如果潴留量＜200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml,如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停頓輸注或降低輸注速度。建議5，經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。〔E〕建議依據(jù)：經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，防止誤吸的危險(xiǎn)99建議在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良〔胃潴留>200ml、嘔吐〕的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)場(chǎng)營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。建議在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性100維持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓在進(jìn)展機(jī)械通氣時(shí)，由于氣管內(nèi)囊壓迫上部食管括約肌群，使防止胃內(nèi)容物逆流的功能下降，增加了患者的返流。氣囊注氣以恰不漏氣為度，一般小于10ml，維持氣囊壓在２０－３０cmH2O。維持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓在進(jìn)展機(jī)械通氣時(shí)，由于氣管內(nèi)囊壓迫上部食管101并發(fā)癥及防治1機(jī)械性并發(fā)癥

1.1喂養(yǎng)管放置不當(dāng)該并發(fā)癥主要發(fā)生在鼻胃或鼻十二指腸及空腸置管者，插管時(shí)誤將喂養(yǎng)管置入氣管、支氣管內(nèi)，嚴(yán)重者可穿破肺組織及臟層胸膜，引起氣胸、血?dú)庑?、膿胸、氣管胸膜瘺及肺出?一旦發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)管有誤插