胸痛急診思維規(guī)培生課件可修改版

26胸痛急診思維規(guī)培生ppt課件26胸痛急診思維規(guī)培生ppt課件急性胸痛如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點(diǎn)和重點(diǎn)與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）肺栓塞主動(dòng)脈夾層張力性氣胸等等急性胸痛如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點(diǎn)和重點(diǎn)急性胸痛中，急性冠脈綜合征占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛則占到了63.5%急性胸痛的病因非心源性胸痛急性冠脈綜合征夾層或肺栓塞數(shù)據(jù)來(lái)源：2009年北京的“急診胸痛注冊(cè)研究”急性胸痛急性胸痛中，急性冠脈綜合征占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%一、急診常見(jiàn)胸痛的病因一、急診常見(jiàn)胸痛的病因二、發(fā)病機(jī)制themegalleryLOGO炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力增加肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維隔神經(jīng)感覺(jué)纖維等胸痛刺激與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺二、發(fā)病機(jī)制themegalleryLOGO炎癥肋間神經(jīng)感覺(jué)放射性疼痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來(lái)自?xún)?nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺(jué)，稱(chēng)為放射性疼痛如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚膽絞痛放射到右肩背themegalleryLOGO放射性疼痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部三、臨床表現(xiàn)胸壁病變心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病其他themegalleryLOGO三、臨床表現(xiàn)胸壁病變themegalleryLOGO3.1胸壁病變胸壁外傷和感染:局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。帶狀皰疹:常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗挘０l(fā)生在胸部一側(cè)不越過(guò)中線(xiàn)，患部皮膚感覺(jué)過(guò)敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。肋間神經(jīng)炎:胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線(xiàn)及胸骨旁顯著。非化膿性肋軟骨炎（Tietze?。?好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見(jiàn)，3-4周后可逐漸消失。themegalleryLOGO3.1胸壁病變胸壁外傷和感染:局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感3.2心血管疾病冠心病心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無(wú)明確界限，病人常用手掌指示部位向左臂內(nèi)側(cè)放射，可達(dá)腕部、小指及環(huán)指常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)用硝酸酯制劑及休息后消失急性心肌梗死劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心電圖呈進(jìn)行性異常改變多無(wú)明顯誘因，硝酸酯制劑無(wú)效themegalleryLOGO3.2心血管疾病冠心病themegalleryLOGO心血管疾病二尖瓣脫垂胸痛與勞累無(wú)關(guān)，含服硝酸甘油無(wú)效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見(jiàn)于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂(yōu)慮、過(guò)度換氣等。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線(xiàn)檢查主動(dòng)脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT可確診。themegalleryLOGO心血管疾病二尖瓣脫垂themegallery心血管疾病其他肥厚性心肌病常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；超聲心動(dòng)圖可確診。急性心包炎可有胸部銳痛、悶痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；多位于心前區(qū)、背部及劍突下，放射到左肩、左頸、左前臂；體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。法洛三聯(lián)或四聯(lián)癥、主動(dòng)脈縮窄等均可發(fā)生胸痛，往往伴有相應(yīng)各類(lèi)疾病征象。themegalleryLOGO心血管疾病其他themegalleryLOGO3.3呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎與胸膜痛纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線(xiàn)附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；滲出性胸膜炎隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。自發(fā)性氣胸突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺(jué)輕微胸痛，而無(wú)明顯的呼吸困難及氣胸的體征。themegalleryLOGO3.3呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎與胸膜痛themegallery呼吸系統(tǒng)疾病肺栓塞突然發(fā)生呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時(shí)加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。肺炎球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加?。话橛形泛l(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。themegalleryLOGO呼吸系統(tǒng)疾病themegalleryLOGO3.4其他腹部臟器疾病潰瘍病穿孔時(shí)可引起劇烈的上腹痛，有時(shí)也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；膽石癥、膽囊炎病人有時(shí)可類(lèi)似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱(chēng)為膽心綜合征。心電圖、B超等檢查有利于鑒別themegalleryLOGO3.4其他腹部臟器疾病themegalleryLOGO其他食管疾病反流性食管炎、食管賁門(mén)失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線(xiàn)攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。精神性胸痛表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。themegalleryLOGO其他食管疾病themegalleryLOGO四、診斷及鑒別診斷themegalleryLOGO循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌肉神經(jīng)系統(tǒng)明確病因四、診斷及鑒別診斷themegalleryLOGO循環(huán)呼吸消themegalleryLOGO急診鑒別要素體格檢查詳問(wèn)病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷themegalleryLOGO急診鑒別要素體格檢4.1詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史胸痛的部位很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。胸痛的性質(zhì)胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。themegalleryLOGO4.1詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史胸痛的部位themegalleryLO詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時(shí)間頗具典型特點(diǎn)心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)1-5min即緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類(lèi)藥物不能緩解疼痛心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時(shí)發(fā)作或加劇themegalleryLOGO詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素themegaller詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史胸痛的伴隨癥狀許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價(jià)值如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難肺結(jié)核、肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血既往病史既往病史對(duì)胸痛診斷具有一定的參考價(jià)值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史等急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史themegalleryLOGO詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史胸痛的伴隨癥狀themegalleryLOG4.2體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢生命體征首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無(wú)奇脈；一般狀態(tài)包括有無(wú)皮膚蒼白，出汗、有無(wú)發(fā)紺、氣逼、有無(wú)頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；胸部檢查對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無(wú)皮疹、紅腫、局部壓痛等；themegalleryLOGO4.2體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢t體格檢查肺部體檢包括視、觸、叩、聽(tīng)，有無(wú)濁音、過(guò)清音、呼吸音強(qiáng)弱改變，有無(wú)支氣管呼吸音、胸膜摩擦音，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病診斷有重要意義；心臟體檢包括心界大小、心率及心律、心音強(qiáng)弱、附加音、心臟雜音、心包摩擦音，可幫助心血管疾病的診斷；腹部體檢有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。其它部位另外還應(yīng)注意有無(wú)脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。themegalleryLOGO體格檢查肺部體檢包括視、觸、叩、聽(tīng)，有無(wú)濁音、過(guò)清音4.3輔助檢查X線(xiàn)胸片心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查超聲檢查其他themegalleryLOGO4.3輔助檢查X線(xiàn)胸片themegalleryLOGO輔助檢查X線(xiàn)胸片凡胸痛病因不清楚者常規(guī)攝胸片，對(duì)鑒別肺、縱隔、胸膜、心臟和腹腔疾患有幫助，必要時(shí)可行肺部CT平掃或MRI檢查。心電圖凡疑有心臟疾病者，都應(yīng)作心電圖檢查，心電圖對(duì)心絞痛及心肌梗死有及時(shí)準(zhǔn)確的診斷作用。實(shí)驗(yàn)室檢查可行血、痰常規(guī)、血細(xì)胞沉降速度、血細(xì)胞比容等檢查，懷疑急性心肌梗死者應(yīng)急查心肌酶譜、肌鈣蛋白等。themegalleryLOGO輔助檢查X線(xiàn)胸片凡胸痛病因不清楚者常規(guī)攝胸片，對(duì)鑒別肺、輔助檢查超聲檢查可行胸部腫塊及胸水的B超檢查，懷疑心包積液，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤者應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查及血管數(shù)字減影或MRI檢查。其他纖維支氣管鏡、食管鏡、胃鏡等檢查有助于肺腫瘤和食管胃疾病的診斷。themegalleryLOGO輔助檢查超聲檢查可行胸部腫塊及胸水的B超檢查，懷疑心包積急性冠狀動(dòng)脈綜合征診治

急性冠狀動(dòng)脈綜合征診治

急性肺血栓栓塞癥診斷及治療

急性肺血栓栓塞癥診斷及治療

定義由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者

肺動(dòng)脈原位血栓形成

內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺栓塞肺血栓栓塞肺梗死肺動(dòng)脈血栓形成概述－基本概念定義由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙流行病學(xué)情況2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國(guó)，與PE有關(guān)的死亡超過(guò)31.7萬(wàn)例。其中，突發(fā)致命性PE占34％，其中死前未能確診的占59％，僅有7％的早期死亡病例在死亡前得以確診。PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡增加相關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。我國(guó)肺栓塞防治項(xiàng)目對(duì)1997年~2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊(cè)研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）流行病學(xué)情況2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國(guó)，與PE流行病學(xué)特點(diǎn)肺栓塞的臨床譜很廣，從沒(méi)有或極少的臨床癥狀到急性右心衰竭所致心源性休克甚至猝死。肺栓塞是一高致殘率、高病死率、高誤診率的常見(jiàn)病，已成為嚴(yán)重危害患者健康和生命質(zhì)量的國(guó)際性的重大醫(yī)療問(wèn)題。中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）流行病學(xué)特點(diǎn)肺栓塞的臨床譜很廣，從沒(méi)有或極少的臨床癥狀到急性臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸

生存率復(fù)發(fā)率抗凝治療組92%16%非抗凝治療組42%55%流行病學(xué)情況臨床治療情況分析516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸2008年歐洲指南2008年歐洲指南2014年歐洲指南2014年歐洲指南2010年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2010年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2015年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2015年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)PTE的發(fā)生機(jī)理及危險(xiǎn)因素栓子主要來(lái)源于深層靜脈血栓。75~90％PTE的栓子來(lái)源于下肢深層靜脈血栓（DVT)，但僅有10％的病人可經(jīng)問(wèn)病史及檢查發(fā)現(xiàn)。有人對(duì)83例死于PTE的患者尸檢發(fā)現(xiàn)83％有下肢DVT，但僅有19％生前有下肢DVT癥狀。PTE的發(fā)生機(jī)理及危險(xiǎn)因素栓子主要來(lái)源于深層靜脈血栓。PTE的發(fā)生機(jī)理及危險(xiǎn)因素靜脈內(nèi)血栓形成有

血管內(nèi)局部損傷

血液淤滯

高凝狀態(tài)PTE的發(fā)生機(jī)理及危險(xiǎn)因素靜脈內(nèi)血栓形成有PTE的發(fā)生機(jī)理及危險(xiǎn)因素遺傳因素：V因子突變、S蛋白缺陷、C蛋白缺陷、抗纖維蛋白酶缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏等。繼發(fā)因素：手術(shù)、缺少活動(dòng)、創(chuàng)傷、腫瘤、肥胖、高齡、高血脂、高血壓、腎病綜合癥、口服避孕藥、妊娠、產(chǎn)后、中風(fēng)、脊髓損傷、留置中心靜脈導(dǎo)管、SLE、心肺疾病等。

PTE的發(fā)生機(jī)理及危險(xiǎn)因素遺傳因素：V因子突變、S蛋白缺陷靜脈血栓栓塞的易患因素注：OR=oddsratio，相對(duì)危險(xiǎn)度靜脈血栓栓塞的易患因素注：OR=oddsratio，相靜脈血栓栓塞的易患因素注：OR=oddsratio，相對(duì)危險(xiǎn)度靜脈血栓栓塞的易患因素注：OR=oddsratio，相靜脈血栓栓塞的易患因素注：OR=oddsratio，相對(duì)危險(xiǎn)度靜脈血栓栓塞的易患因素注：OR=oddsratio，相概述-病理生理改變11.肺血流動(dòng)力學(xué)改變(肺動(dòng)脈高壓)：肺血流受損＞25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受損＞40%-50%，右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降，MPAP可達(dá)40mmHg；肺血管床面積堵塞50-70%，可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓,MPAP可達(dá)60mmHg；堵塞達(dá)85%可致猝死。概述-病理生理改變11.肺血流動(dòng)力學(xué)改變(肺動(dòng)脈高壓)：概述-病理生理改變2栓塞后肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷、順應(yīng)性降低，有效通氣面積降低右心衰致肺動(dòng)脈灌注不足，部分患者通過(guò)未閉合的卵圓孔產(chǎn)生右向左分流，加重低氧血癥132呼吸功能改變(低氧血癥）栓塞后形成死腔樣通氣，致通氣-灌注比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥,低碳酸血癥和堿血癥(呼吸性)概述-病理生理改變2栓塞后肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷、概述-病理生理改變3右心功能不全：肺血管阻力↑→肺動(dòng)脈壓↑→右心室后負(fù)荷↑→右室壁張力↑→右室擴(kuò)張和功能不全概述-病理生理改變3右心功能不全：臨床特點(diǎn)

臨床癥狀輕重主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺功能的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個(gè)肺段，可無(wú)任何癥狀；重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死臨床特點(diǎn)臨床癥狀輕重主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和臨床特點(diǎn)咯血：10-30%提示肺梗死的癥狀，多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生

咳嗽：約占37%，干咳或少痰暈厥：約占13%，主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的腦供血不全驚恐：發(fā)生率55%，與胸痛或低氧血癥有關(guān)呼吸困難：最常見(jiàn)，約占84-90%，尤以活動(dòng)后明顯，靜息下緩解胸痛：約占40-70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，呼吸時(shí)加重常見(jiàn)癥狀

臨床特點(diǎn)咯血：10-30%提示肺梗死的癥狀，多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)肺梗死三聯(lián)征

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呼吸困難

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胸痛

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咳血不足10%的患者同時(shí)出現(xiàn)臨床特點(diǎn)肺梗死三聯(lián)征臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)；心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1cm，或下肢靜脈曲張；臨床表現(xiàn)體征臨床表現(xiàn)體征肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽(yáng)性等；肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音；APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。臨床表現(xiàn)體征常規(guī)檢查確診檢查血?dú)夥治鲂碾妶DD-二聚體下肢靜脈超聲---下肢靜脈血栓形成超聲心動(dòng)圖—可見(jiàn)間接征象：肺動(dòng)脈增寬、右心負(fù)荷增加、右心大、肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈造影增強(qiáng)CTPA磁共振肺動(dòng)脈造影放射性核素肺通氣灌注顯像超聲心動(dòng)圖----在主肺動(dòng)脈可見(jiàn)直接血栓征象輔助檢查常規(guī)檢查確診檢查血?dú)夥治龇蝿?dòng)脈造影輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏窃\斷APTE的篩選性指標(biāo)。應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒。值得注意的是，血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20%確診為APTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏窃\斷APTE的篩選性指標(biāo)。應(yīng)以患者實(shí)驗(yàn)室檢查血漿D-二聚體：敏感度達(dá)92%～100%，特異度僅為40%～43%。血漿D-二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除APTE。D-二聚體若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者不主張做此檢查，因?yàn)閷?duì)于該類(lèi)患者，無(wú)論血漿D-二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，都不能排除APTE，均需進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影等重要評(píng)價(jià)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查血漿D-二聚體：敏感度達(dá)92%～100%，特異度僅實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖：對(duì)APTE的診斷無(wú)特異性。部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)；完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4；及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置；實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖：對(duì)APTE的診斷無(wú)特異性。ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4●TV1-4倒置，類(lèi)似冠狀T●TV1-4倒置，類(lèi)似冠狀T實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖：直接征象能看到肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽(yáng)性率低，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷。間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖：實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線(xiàn)平片：異常率約占80%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線(xiàn)平片：異常率約占80%。胸痛急診思維規(guī)培生課件[可修改版]實(shí)驗(yàn)室檢查CT肺動(dòng)脈造影：直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。實(shí)驗(yàn)室檢查CT肺動(dòng)脈造影：實(shí)驗(yàn)室檢查CTA:CT肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為78%～100%。低?；颊呷绻鸆T結(jié)果正常，即可排除PTE；高危患者，CT肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查CTA:CT肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技胸痛急診思維規(guī)培生課件[可修改版]CTA檢查CTA檢查胸痛急診思維規(guī)培生課件[可修改版]實(shí)驗(yàn)室檢查放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布的灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊的意義。實(shí)驗(yàn)室檢查放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹胸痛急診思維規(guī)培生課件[可修改版]實(shí)驗(yàn)室檢查磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過(guò)敏者。實(shí)驗(yàn)室檢查磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒實(shí)驗(yàn)室檢查肺動(dòng)脈造影（DSA）：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%。直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲；在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無(wú)禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查肺動(dòng)脈造影（DSA）：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其胸痛急診思維規(guī)培生課件[可修改版]實(shí)驗(yàn)室檢查下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。由于PTE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價(jià)值應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。對(duì)懷疑PTE患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成。實(shí)驗(yàn)室檢查下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來(lái)源于下肢DV胸痛急診思維規(guī)培生課件[可修改版]實(shí)驗(yàn)室檢查可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(CUS)檢查，即通過(guò)探頭壓迫觀(guān)察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%。實(shí)驗(yàn)室檢查可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(CUS)檢查，即通可疑急性肺栓塞的診斷思路

診斷流程圖危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體影像學(xué)檢查可疑急性肺栓塞的診斷思路診斷流程圖危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)血漿D-診斷Wells評(píng)分診斷Wells評(píng)分診斷Geneva評(píng)分診斷Geneva評(píng)分診斷流程PE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥

40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率診斷流程PE=肺栓塞診斷流程--伴休克或低血壓的可疑PE診斷流程--伴休克或低血壓的可疑PE診斷流程—不伴休克或低血壓的可疑PE診斷流程—不伴休克或低血壓的可疑PE治療目的急性期的治療目的：

⑴度過(guò)危險(xiǎn)期⑵縮小或消除血栓（DVT,PTE)⑶緩解栓塞引起的心肺功能紊亂⑷防止再發(fā)治療目的急性期的治療目的：治療策略注：肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pulmonaryembolismseverityindex，PESI），或其簡(jiǎn)化版本sPESI

治療策略注：肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pulmonaryemboli治療策略肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡(jiǎn)化版本sPESI注：PESI分級(jí)方法：≤65分為I級(jí)，66-85分為Ⅱ級(jí)，86-105分為Ⅲ級(jí)，106-125分為IV級(jí)，>125分為V級(jí)。

治療策略肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡(jiǎn)化版本sPESI注：治療一般處理

休息吸氧，面罩或鼻導(dǎo)管鎮(zhèn)痛解除血管痙攣--阿托品、山莨菪堿、異丙腎上腺素抗休克治療胸外心臟按壓治療一般處理治療血液動(dòng)力學(xué)支持急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。研究提示積極擴(kuò)容不僅無(wú)益，反而有可能因過(guò)度機(jī)械牽張或反射機(jī)制抑制心肌收縮力而惡化右心功能。對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量。去甲腎上腺素通過(guò)直接正性肌力作用能改善右心室功能，同時(shí)通過(guò)刺激外周血管α受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注，但應(yīng)限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應(yīng)掌握尺度，超過(guò)生理范圍的心臟指數(shù)可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進(jìn)一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益。左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)。

治療血液動(dòng)力學(xué)支持治療呼吸支持PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。低氧血癥通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)。當(dāng)給予機(jī)械通氣時(shí)，需注意盡量減少其不良的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。機(jī)械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓會(huì)減少靜脈回流，惡化血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定PE患者的右心衰。因此，呼氣末正壓要慎用。應(yīng)給予較低的潮氣量（約6mL/kg去脂體重），以保持吸氣末平臺(tái)壓力<30cmH2O。

治療呼吸支持治療緊急措施--溶栓，有效率在80%以上，溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；通過(guò)清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及纖維蛋白溶酶原，干擾凝血功能；溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。指征⑴新近發(fā)生的PTE＜2周⑵高危、中高危PTE治療緊急措施--溶栓，有效率在80%以上，溶栓藥物可直接或間治療—溶栓1、尿激酶2014年歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦方法為：（1）負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10min，隨后以4400IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12～24h；（2）或者采用2h溶栓方案：300萬(wàn)IU持續(xù)靜脈滴注2h我國(guó)“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”采用的方案是UK20000IU/kg/2h靜脈滴注，總有效率為86.1%，無(wú)大出血發(fā)生，方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行。2015指南建議我國(guó)尿激酶治療急性PE的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。治療—溶栓1、尿激酶治療—溶栓2、rt-PA2014年歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦方法為：（1）100mg，2h內(nèi)靜脈給予；（2）或者按0.6mg/kg給藥，靜脈注射15min。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA50-100mg持續(xù)靜脈滴注，無(wú)需負(fù)荷量。2010年朝陽(yáng)醫(yī)院王辰教授發(fā)表了我國(guó)VTE研究組rt-PA治療急性PE的臨床研究結(jié)果，共入選118例急性PE患者，其中65例采用半量（50mg）持續(xù)靜脈滴注2h，53例采用全量（100mg）持續(xù)靜脈滴注2h，結(jié)果顯示半量rt-PA溶栓治療PE與全量相比有效性相似且更安全，尤其體重<65kg的患者出血事件明顯減少。關(guān)于50mg和100mg兩個(gè)劑量的療效比較，目前尚無(wú)定論。本2015指南推薦rt-PA用法：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重<65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過(guò)1.5mg/kg。治療—溶栓2、rt-PA治療—溶栓溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)（1）溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)?、超聲心?dòng)圖、胸片、心電圖等作為基線(xiàn)資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比以判斷溶栓療效。（2）并向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)。（3）使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用普通肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用普通肝素?zé)o特殊要求，輸注過(guò)程中可繼續(xù)應(yīng)用。治療—溶栓溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)治療—溶栓溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)（4）使用rt-PA溶栓時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50mg觀(guān)察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則在第二小時(shí)內(nèi)序貫泵入另外50mg。在溶栓開(kāi)始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán)密觀(guān)察患者的生命體征。（5）溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線(xiàn)值的2倍(或<80秒)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用普通肝素或低分子量肝素治療。治療—溶栓溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)

1.溶栓前必須確定診斷;2.溶栓時(shí)間窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓時(shí)間限在5天之內(nèi)，但現(xiàn)在已將溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至14天;3.慎重考慮適應(yīng)癥與禁忌癥;溶栓治療注意事項(xiàng)溶栓治療注意事項(xiàng)溶栓禁忌癥絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。溶栓禁忌癥絕對(duì)禁忌證：溶栓禁忌癥相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。溶栓禁忌癥相對(duì)禁忌證：治療—抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。治療—抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和V治療—抗凝對(duì)于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸外抗凝劑（I，C）。腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)的風(fēng)險(xiǎn)也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè)、可迅速被魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依賴(lài)抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測(cè)抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考慮更換抗凝藥物。治療—抗凝對(duì)于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同治療—抗凝普通肝素首先給予負(fù)荷劑量2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，（維持劑量）繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注?？鼓仨毘浞郑駝t將嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。在初始24小時(shí)內(nèi)需每4～6小時(shí)測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)再測(cè)定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT1次。治療—抗凝普通肝素治療—抗凝磺達(dá)肝癸鈉是選擇性Xa因子抑制劑。2.5mg皮下注射，每天1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)，但由于其消除隨體重減輕而降低，對(duì)體重<50kg的患者慎用。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30mL/min），因其將在體內(nèi)蓄積，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，禁用磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)于中度腎功能不全的患者（肌酐清除率30-50mL/min）應(yīng)減量50％使用。治療—抗凝磺達(dá)肝癸鈉治療—抗凝華法林華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過(guò)抑制依賴(lài)維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而發(fā)揮抗凝作用。初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。根據(jù)2013年《華法林抗凝治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，通常不建議給予負(fù)荷劑量，推薦初始劑量為1～3mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量還可適當(dāng)降低。為達(dá)到快速抗凝目的，華法林應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5天以上，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0～3.0）并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。治療—抗凝華法林治療—抗凝新型口服抗凝藥物近年來(lái)大規(guī)模臨床試驗(yàn)為非維生素K依賴(lài)的新型口服抗凝藥（Non-vitaminK-dependentneworalanticoagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治療提供了證據(jù)，包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害患者治療—抗凝新型口服抗凝藥物治療—抗凝治療時(shí)程PE患者抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。目前證據(jù)表明：（1）PE患者應(yīng)接受至少3個(gè)月的抗凝治療；（2）6或12個(gè)月后停止抗凝治療與3個(gè)月后停止抗凝治療相比，PE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似；（3）長(zhǎng)期抗凝降低約90%的VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但這一獲益被每年1%以上的大出血風(fēng)險(xiǎn)所抵消。因此，抗凝治療的時(shí)程應(yīng)因人而異。治療—抗凝治療時(shí)程治療—抗凝治療時(shí)程誘發(fā)型PEVTE可被一些暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素，如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療所誘發(fā)，稱(chēng)為誘發(fā)型PE。對(duì)于此類(lèi)PE患者，如果暫時(shí)性危險(xiǎn)因素已經(jīng)去除，推薦口服抗凝治療3個(gè)月（I，B）。治療—抗凝治療時(shí)程治療—抗凝治療時(shí)程無(wú)誘因PE對(duì)于首次發(fā)作的無(wú)誘因PE且出血風(fēng)險(xiǎn)低者，可考慮長(zhǎng)期抗凝治療（Ⅱa，B）。對(duì)于復(fù)發(fā)的無(wú)誘因DVT或PE患者，建議進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療（I，B）。血栓形成傾向分子攜帶者、狼瘡患者、蛋白C或蛋白S缺陷者、純合型凝血因子VLeiden突變或純合型凝血酶原G20210A（PTG20210A）突變者，在首次無(wú)誘因VTE發(fā)作后均需長(zhǎng)期抗凝治療。治療—抗凝治療時(shí)程治療—手術(shù)外科血栓清除術(shù)1924年成功實(shí)施了第一例外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)。近來(lái)，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)再次將血栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危PE，尤其對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者。在血液動(dòng)力學(xué)崩潰前，多學(xué)科迅速干預(yù)并實(shí)施個(gè)體化血栓清除術(shù)，可使圍手術(shù)期的死亡率降低至6%或更低。術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。系列結(jié)果表明，術(shù)后患者存活率、WHO功能分級(jí)和生活質(zhì)量均獲得提高。

治療—手術(shù)外科血栓清除術(shù)治療—手術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療介入治療可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。對(duì)于有溶栓絕對(duì)禁忌癥的患者，介入方法包括：（1）豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管進(jìn)行血栓碎裂；（2）液壓導(dǎo)管裝置進(jìn)行血栓流變?nèi)芙?；?）抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸；（4）血栓旋切。對(duì)于沒(méi)有溶栓禁忌癥的患者，可同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管溶栓或者機(jī)械搗栓基礎(chǔ)上藥物溶栓。介入相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率約2%，包括右心室衰竭惡化導(dǎo)致的死亡、遠(yuǎn)端栓塞、肺動(dòng)脈穿孔并肺出血、體循環(huán)出血、心包填塞、心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩、溶血、對(duì)比劑腎病以及穿刺并發(fā)癥。治療—手術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療治療—手術(shù)靜脈濾器不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器（Ⅲ，A）。在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入（Ⅱa，C）。永久性下腔靜脈濾器的并發(fā)癥較少導(dǎo)致死亡，但很常見(jiàn)，早期并發(fā)癥包括插入部位血栓，發(fā)生率可達(dá)到10%。上腔靜脈濾器植入有導(dǎo)致嚴(yán)重的心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)。晚期并發(fā)癥包括約20%的DVT復(fù)發(fā)和高達(dá)40%血栓后綜合征。無(wú)論是否應(yīng)用抗凝劑及抗凝時(shí)程長(zhǎng)短，5年后下腔靜脈堵塞的發(fā)生率約22%，9年后約33%。非永久性下腔靜脈濾器分為臨時(shí)性和可回收性，臨時(shí)性濾器必須在數(shù)天內(nèi)取出，而可回收性濾器可放置更長(zhǎng)時(shí)間。植入非永久性濾器后，一旦抗凝劑可以安全使用建議盡早取出。長(zhǎng)期留置的晚期并發(fā)癥發(fā)生率10%以上，包括濾器移位、傾斜、變形、腔靜脈穿孔、濾器斷裂、碎片栓塞以及裝置本身血栓形成。治療—手術(shù)靜脈濾器主動(dòng)脈夾層診斷與治療主動(dòng)脈夾層診斷與治療概述由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破損，受到強(qiáng)而有力的血流沖擊，主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變。概述由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破損，受到強(qiáng)而有力的血流沖擊，主動(dòng)脈腔發(fā)病機(jī)制典型AD:

中層囊性壞死→內(nèi)膜撕裂真假“雙腔”，存在交通遠(yuǎn)段同時(shí)存在再破口發(fā)病機(jī)制典型AD:易患因素1.遺傳性疾?。厚R方綜合征最為常見(jiàn)65%合并2.先天性心血管畸形:先天性主動(dòng)脈瓣、先天性主動(dòng)脈縮窄3.高血壓：80％的主動(dòng)脈夾層患者合并有高血壓

Prokop等發(fā)現(xiàn)，血壓變化率（dp/dtmax）愈大，主動(dòng)脈夾層也就愈易發(fā)生且進(jìn)展愈快。易患因素易患因素4.特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變：多見(jiàn)于年紀(jì)較大的夾層主動(dòng)脈壁中5.主動(dòng)脈粥樣硬化：堵塞了動(dòng)脈滋養(yǎng)血管6.主動(dòng)脈炎性疾?。壕藜?xì)胞動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡6.損傷：醫(yī)源性損傷如心血管介入檢查和治療、心臟手術(shù)、IABP、外傷7.妊娠：在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期，尤其是在懷孕6~9個(gè)月間。血流動(dòng)力學(xué)變化引起。易患因素病理分型

分類(lèi)方法對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型（1965）Stanford法Ａ和Ｂ型（1970Daily更簡(jiǎn)捷）根據(jù)病程分類(lèi)病理分型分類(lèi)方法DeBakey分型Ⅰ型夾層起自升主動(dòng)脈,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)Ⅱ型夾層僅累及升主動(dòng)脈Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓DeBakey分型Ⅰ型夾層起自升主動(dòng)脈,累及主動(dòng)脈弓或以胸痛急診思維規(guī)培生課件[可修改版]Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型Ｂ型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型病程分類(lèi)

急性期起病2周以?xún)?nèi)為急性期亞急性期主動(dòng)脈夾層2周-2月以?xún)?nèi)慢性期起病超過(guò)2月為慢性期

未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%1月內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢?jiàn)該病為心血管疾病中致命的急診之一病程分類(lèi)特點(diǎn)：疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀臨床表現(xiàn)

多樣性、復(fù)雜性、易漏診、易誤診特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)多樣性、復(fù)雜性、易漏診、易誤診臨床表現(xiàn)疼痛胸前區(qū)疼痛升主動(dòng)脈夾層頜、頸、前胸疼痛主動(dòng)脈弓夾層胸降主動(dòng)脈夾層肩胛區(qū)和背部疼痛腹主動(dòng)脈夾層腰背部疼痛常見(jiàn)的首發(fā)癥狀（見(jiàn)于90%的患者）刀割樣或撕裂樣、硝酸甘油無(wú)效疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗恐懼、惡心、嘔吐，同時(shí)可有暈厥。臨床表現(xiàn)疼痛胸前區(qū)疼痛升主動(dòng)脈夾層頜、頸、前胸疼痛主動(dòng)脈弓夾臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層并發(fā)外膜破裂所致升主動(dòng)脈夾層破裂時(shí)急性心包壓塞胸降主動(dòng)脈多破裂入左側(cè)胸腔腹主動(dòng)脈多破裂入腹膜后休克患者因劇痛而有休克外貌，四肢皮膚濕冷、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速、脈搏快而細(xì)弱、呼吸急促，但血壓常不低或者增高。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層并發(fā)外膜破裂所致休克患者因劇痛而有休克外貌臨床表現(xiàn)累及主動(dòng)脈瓣引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，是Ａ型AD常見(jiàn)并發(fā)癥；冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞心包壓塞，積液可由病變主動(dòng)脈周?chē)仔詽B出反應(yīng)引起,也可由于A(yíng)D短暫破裂或滲漏造成心包積血；周?chē)鷦?dòng)脈阻塞征象，動(dòng)脈搏動(dòng)消失或強(qiáng)弱不等，四肢血壓不對(duì)稱(chēng)。心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)累及主動(dòng)脈瓣引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，是Ａ型AD常見(jiàn)并發(fā)臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)夾層累及供應(yīng)腦、脊髓的動(dòng)脈引起血液供應(yīng)不足時(shí)，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志不清、定向力障礙、偏癱、昏迷、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙等。臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)夾層累及供應(yīng)腦、脊髓的動(dòng)脈引起血液供應(yīng)不足時(shí)臨床表現(xiàn)由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄可出現(xiàn)腰痛，嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)破入胸腔引起胸腔積血，多見(jiàn)于左側(cè)，胸悶氣急。較少出現(xiàn)上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰。臨床表現(xiàn)由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引常見(jiàn)于Ⅲ型主動(dòng)脈夾層累及腹主動(dòng)脈及其大分支可有劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)。夾層壓迫食管可出現(xiàn)吞咽困難累及肝動(dòng)脈開(kāi)口→肝功能損害及黃疸腸系膜上動(dòng)脈缺血→小腸缺血壞死→便血臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)常見(jiàn)于Ⅲ型主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)造成猝死的常見(jiàn)原因心包填塞70%夾層破裂冠狀動(dòng)脈壓閉/撕裂導(dǎo)致的急性心梗肝腎功能衰竭腸壞死/腹膜炎造成猝死的常見(jiàn)原因心包填塞70%診斷要點(diǎn)高血壓突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解疼痛伴休克征,而血壓反而升高或正?；蛏越档?/p>

短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等

胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則確診有賴(lài)于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點(diǎn)高血壓突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解影像學(xué)診斷

常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值目前可用于此的診斷方法包括CT血管造影(CTA)磁共振(MRA)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲主動(dòng)脈造影術(shù)影像學(xué)診斷常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法,早期報(bào)道其敏感性和特異性為88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險(xiǎn)性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí),已少用于急診主動(dòng)脈造影CTA、MRACTA診斷AD：敏感性為83%～94%,

特異性為87%～100%MRA:敏感性和特異性均為98%,被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)CTA、MRACTA診斷AD：敏感性為83%～94%,主動(dòng)脈CTA、MRA主動(dòng)脈CTA、MRA經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖：敏感性?xún)H為59%-85%,特異性為77%食管超聲心動(dòng)圖(TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達(dá)到98%-99%,特異性達(dá)77%-97%經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEEUCGTEEUCGTEE治療目標(biāo)：絕對(duì)臥床休息收縮壓控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min。有效中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展治療總原則鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動(dòng)治療目標(biāo)：治療總原則鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動(dòng)治療方法內(nèi)科保守治療（藥物治療）介入治療（帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)）外科手術(shù)治療（開(kāi)胸人工血管置換術(shù)）治療方法內(nèi)科保守治療（藥物治療）用藥一）控制血壓防止AD進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量，目標(biāo)120/80mmHg以下常用藥物1.β阻滯劑：艾司洛爾短效β阻滯劑，經(jīng)紅細(xì)胞水解，不依賴(lài)于肝、腎功能。靜脈注射60s內(nèi)起效，作用持續(xù)10～20min副作用：低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘等適用于：除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數(shù)臨床類(lèi)型的高血壓危象。用藥一）控制血壓。治療方法硝普鈉是一種起效快、持續(xù)時(shí)間短的強(qiáng)效擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈降壓藥,半衰期3～4min。靜脈滴注數(shù)秒內(nèi)起效起始劑量0.25μg/（kg·min），逐漸增加至達(dá)到血壓控制的目標(biāo)值,(注意：個(gè)體差異較大),可用劑量0.25～10μg/（kg·min）硝普鈉會(huì)導(dǎo)致血壓嚴(yán)重下降和反應(yīng)性心動(dòng)過(guò)速，因此最好能與β阻滯劑合用治療方法硝普鈉是一種起效快、持續(xù)時(shí)間短的強(qiáng)效擴(kuò)張動(dòng)硝酸甘油靜脈滴注2～5min起效，停止用藥后作用持續(xù)時(shí)間5

～10min，可用劑量5～100μg/min。副作用有頭痛、心動(dòng)過(guò)速、惡心嘔吐等。硝酸甘油是擴(kuò)張靜脈藥物，在大劑量時(shí)有擴(kuò)動(dòng)脈作用，能引起低血壓和反射性心動(dòng)過(guò)速主要用于治療合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性左心衰竭肺水腫、冠脈搭橋術(shù)和高血壓危象時(shí)硝酸甘油靜脈滴注2～5min起效，停止用藥后作用持續(xù)時(shí)間5烏拉地爾烏拉地爾（Urapidil，又名壓寧定）α受體阻滯劑具有獨(dú)特的外周和中樞降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié),在降低外周血管阻力時(shí)不引起反射性心率增加參考用法：注射液初始劑量為12.5～25mg加入生理鹽水或5～10％葡萄糖注射液20ml內(nèi)，5～10分鐘靜脈注射，觀(guān)察血壓變化，以100～400ug/min速度靜脈滴注維持。烏拉地爾烏拉地爾（Urapidil，又名壓寧定）α受體阻用藥二）控制心率常用的藥物有β受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑β受體阻滯劑可抑制心臟功能，處于靜息狀態(tài)，心率減慢，心收縮力降低、心排血量減少、心肌耗氧量下降、血壓稍降低。是治療高血壓伴主動(dòng)脈夾層的基礎(chǔ)藥物。鈣離子通道阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，減少心肌需氧量用藥二）控制心率用藥三）解除疼痛

疼痛本身可以加重高血壓和心動(dòng)過(guò)速，對(duì)主動(dòng)脈夾層患者極為不利，因此須及時(shí)靜注嗎啡或哌替啶止痛，也可選擇心血管副作用較少的鎮(zhèn)靜藥，如安定、氟哌啶醇等。所用藥物均應(yīng)靜脈或肌內(nèi)注射，以便盡快發(fā)揮藥效。用藥三）解除疼痛血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,多數(shù)患者能耐受避免了外科手術(shù)過(guò)程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入治療方法對(duì)無(wú)導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通通過(guò)球囊開(kāi)窗術(shù)，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分

導(dǎo)管介入治療方法對(duì)無(wú)導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療26胸痛急診思維規(guī)培生ppt課件26胸痛急診思維規(guī)培生ppt課件急性胸痛如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點(diǎn)和重點(diǎn)與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）肺栓塞主動(dòng)脈夾層張力性氣胸等等急性胸痛如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點(diǎn)和重點(diǎn)急性胸痛中，急性冠脈綜合征占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛則占到了63.5%急性胸痛的病因非心源性胸痛急性冠脈綜合征夾層或肺栓塞數(shù)據(jù)來(lái)源：2009年北京的“急診胸痛注冊(cè)研究”急性胸痛急性胸痛中，急性冠脈綜合征占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%一、急診常見(jiàn)胸痛的病因一、急診常見(jiàn)胸痛的病因二、發(fā)病機(jī)制themegalleryLOGO炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力增加肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維隔神經(jīng)感覺(jué)纖維等胸痛刺激與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺二、發(fā)病機(jī)制themegalleryLOGO炎癥肋間神經(jīng)感覺(jué)放射性疼痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來(lái)自?xún)?nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺(jué)，稱(chēng)為放射性疼痛如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚膽絞痛放射到右肩背themegalleryLOGO放射性疼痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部三、臨床表現(xiàn)胸壁病變心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病其他themegalleryLOGO三、臨床表現(xiàn)胸壁病變themegalleryLOGO3.1胸壁病變胸壁外傷和感染:局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。帶狀皰疹:常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側(cè)不越過(guò)中線(xiàn)，患部皮膚感覺(jué)過(guò)敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。肋間神經(jīng)炎:胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線(xiàn)及胸骨旁顯著。非化膿性肋軟骨炎（Tietze病）:好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見(jiàn)，3-4周后可逐漸消失。themegalleryLOGO3.1胸壁病變胸壁外傷和感染:局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感3.2心血管疾病冠心病心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無(wú)明確界限，病人常用手掌指示部位向左臂內(nèi)側(cè)放射，可達(dá)腕部、小指及環(huán)指常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)用硝酸酯制劑及休息后消失急性心肌梗死劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心電圖呈進(jìn)行性異常改變多無(wú)明顯誘因，硝酸酯制劑無(wú)效themegalleryLOGO3.2心血管疾病冠心病themegalleryLOGO心血管疾病二尖瓣脫垂胸痛與勞累無(wú)關(guān)，含服硝酸甘油無(wú)效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；可見(jiàn)于10%健康青年女性；伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂(yōu)慮、過(guò)度換氣等。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線(xiàn)檢查主動(dòng)脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT可確診。themegalleryLOGO心血管疾病二尖瓣脫垂themegallery心血管疾病其他肥厚性心肌病常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；多在勞累后發(fā)生；心電圖呈ST-T改變、左室肥厚、異常Q波；超聲心動(dòng)圖可確診。急性心包炎可有胸部銳痛、悶痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；多位于心前區(qū)、背部及劍突下，放射到左肩、左頸、左前臂；體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。法洛三聯(lián)或四聯(lián)癥、主動(dòng)脈縮窄等均可發(fā)生胸痛，往往伴有相應(yīng)各類(lèi)疾病征象。themegalleryLOGO心血管疾病其他themegalleryLOGO3.3呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎與胸膜痛纖維素性胸膜炎各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線(xiàn)附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；滲出性胸膜炎隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。自發(fā)性氣胸突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺(jué)輕微胸痛，而無(wú)明顯的呼吸困難及氣胸的體征。themegalleryLOGO3.3呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎與胸膜痛themegallery呼吸系統(tǒng)疾病肺栓塞突然發(fā)生呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時(shí)加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。肺炎球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加??；伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。themegalleryLOGO呼吸系統(tǒng)疾病themegalleryLOGO3.4其他腹部臟器疾病潰瘍病穿孔時(shí)可引起劇烈的上腹痛，有時(shí)也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征；亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)；膽石癥、膽囊炎病人有時(shí)可類(lèi)似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱(chēng)為膽心綜合征。心電圖、B超等檢查有利于鑒別themegalleryLOGO3.4其他腹部臟器疾病themegalleryLOGO其他食管疾病反流性食管炎、食管賁門(mén)失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線(xiàn)攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。精神性胸痛表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；常訴心尖部痛；自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。themegalleryLOGO其他食管疾病themegalleryLOGO四、診斷及鑒別診斷themegalleryLOGO循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌肉神經(jīng)系統(tǒng)明確病因四、診斷及鑒別診斷themegalleryLOGO循環(huán)呼吸消themegalleryLOGO急診鑒別要素體格檢查詳問(wèn)病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷themegalleryLOGO急診鑒別要素體格檢4.1詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史胸痛的部位很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。胸痛的性質(zhì)胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。themegalleryLOGO4.1詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史胸痛的部位themegalleryLO詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時(shí)間頗具典型特點(diǎn)心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)1-5min即緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類(lèi)藥物不能緩解疼痛心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時(shí)發(fā)作或加劇themegalleryLOGO詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素themegaller詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史胸痛的伴隨癥狀許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價(jià)值如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難肺結(jié)核、肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血既往病史既往病史對(duì)胸痛診斷具有一定的參考價(jià)值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史等急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史themegalleryLOGO詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史胸痛的伴隨癥狀themegalleryLOG4.2體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢生命體征首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無(wú)奇脈；一般狀態(tài)包括有無(wú)皮膚蒼白，出汗、有無(wú)發(fā)紺、氣逼、有無(wú)頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；胸部檢查對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無(wú)皮疹、紅腫、局部壓痛等；themegalleryLOGO4.2體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢t體格檢查肺部體檢包括視、觸、叩、聽(tīng)，有無(wú)濁音、過(guò)清音、呼吸音強(qiáng)弱改變，有無(wú)支氣管呼吸音、胸膜摩擦音，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病診斷有重要意義；心臟體檢包括心界大小、心率及心律、心音強(qiáng)弱、附加音、心臟雜音、心包摩擦音，可幫助心血管疾病的診斷；腹部體檢有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。其它部位另外還應(yīng)注意有無(wú)脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。themegalleryLOGO體格檢查肺部體檢包括視、觸、叩、聽(tīng)，有無(wú)濁音、過(guò)清音4.3輔助檢查X線(xiàn)胸片心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查超聲檢查其他themegalleryLOGO4.3輔助檢查X線(xiàn)胸片themegalleryLOGO輔助檢查X線(xiàn)胸片凡胸痛病因不清楚者常規(guī)攝胸片，對(duì)鑒別肺、縱隔、胸膜、心臟和腹腔疾患有幫助，必要時(shí)可行肺部CT平掃或MRI檢查。心電圖凡疑有心臟疾病者，都應(yīng)作心電圖檢查，心電圖對(duì)心絞痛及心肌梗死有及時(shí)準(zhǔn)確的診斷作用。實(shí)驗(yàn)室檢查可行血、痰常規(guī)、血細(xì)胞沉降速度、血細(xì)胞比容等檢查，懷疑急性心肌梗死者應(yīng)急查心肌酶譜、肌鈣蛋白等。themegalleryLOGO輔助檢查X線(xiàn)胸片凡胸痛病因不清楚者常規(guī)攝胸片，對(duì)鑒別肺、輔助檢查超聲檢查可行胸部腫塊及胸水的B超檢查，懷疑心包積液，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤者應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查及血管數(shù)字減影或MRI檢查。其他纖維支氣管鏡、食管鏡、胃鏡等檢查有助于肺腫瘤和食管胃疾病的診斷。themegalleryLOGO輔助檢查超聲檢查可行胸部腫塊及胸水的B超檢查，懷疑心包積急性冠狀動(dòng)脈綜合征診治

急性冠狀動(dòng)脈綜合征診治

急性肺血栓栓塞癥診斷及治療

急性肺血栓栓塞癥診斷及治療

定義由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者

肺動(dòng)脈原位血栓形成

內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺栓塞肺血栓栓塞肺梗死肺動(dòng)脈血栓形成概述－基本概念定義由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙流行病學(xué)情況2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國(guó)，與PE有關(guān)的死亡超過(guò)31.7萬(wàn)例。其中，突發(fā)致命性PE占34％，其中死前未能確診的占59％，僅有7％的早期死亡病例在死亡前得以確診。PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡增加相關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。我國(guó)肺栓塞防治項(xiàng)目對(duì)1997年~2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊(cè)研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）流行病學(xué)情況2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國(guó)，與PE流行病學(xué)特點(diǎn)肺栓塞的臨床譜很廣，從沒(méi)有或極少的臨床癥狀到急性右心衰竭所致心源性休克甚至猝死。肺栓塞是一高致殘率、高病死率、高誤診率的常見(jiàn)病，已成為嚴(yán)重危害患者健康和生命質(zhì)量的國(guó)際性的重大醫(yī)療問(wèn)題。中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）流行病學(xué)特點(diǎn)肺栓塞的臨床譜很廣，從沒(méi)有或極少的臨床癥狀到急性臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸

生存率復(fù)發(fā)率抗凝治療組92%16%非抗凝治療組42%55%流行病學(xué)情況臨床治療情況分析516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸2008年歐洲指南2008年歐洲指南2014年歐洲指南2014年歐洲指南2010年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2010年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2015年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2015年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)PTE的發(fā)生機(jī)理及危險(xiǎn)因素栓子主要來(lái)源于深層靜脈血栓。75~90％PTE的栓子來(lái)源于下肢深層靜脈血栓（DVT)，但僅有10％的病人可經(jīng)問(wèn)病史及檢查發(fā)現(xiàn)。有人對(duì)83例死于PTE的患者尸檢發(fā)現(xiàn)83％有下肢DVT，但僅有19％生前有下肢DVT癥狀。PTE的發(fā)生機(jī)理及危險(xiǎn)因素栓子主要來(lái)源于深層靜脈血栓。PTE的發(fā)生機(jī)理及危險(xiǎn)因素靜脈內(nèi)血栓形成有

血管內(nèi)局部損傷

血液淤滯

高凝狀態(tài)PTE的發(fā)生機(jī)理及危險(xiǎn)因素靜脈內(nèi)血栓形成有PTE的發(fā)生機(jī)理及危險(xiǎn)因素遺傳因素：V因子突變、S蛋白缺陷、C蛋白缺陷、抗纖維蛋白酶缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏等。繼發(fā)因素：手術(shù)、缺少活動(dòng)、創(chuàng)傷、腫瘤、肥胖、高齡、高血脂、高血壓、腎病綜合癥、口服避孕藥、妊娠、產(chǎn)后、中風(fēng)、脊髓損傷、留置中心靜脈導(dǎo)管、SLE、心肺疾病等。

PTE的發(fā)生機(jī)理及危險(xiǎn)因素遺傳因素：V因子突變、S蛋白缺陷靜脈血栓栓塞的易患因素注：OR=oddsratio，相對(duì)危險(xiǎn)度靜脈血栓栓塞的易患因素注：OR=oddsratio，相靜脈血栓栓塞的易患因素注：OR=oddsratio，相對(duì)危險(xiǎn)度靜脈血栓栓塞的易患因素注：OR=oddsratio，相靜脈血栓栓塞的易患因素注：OR=oddsratio，相對(duì)危險(xiǎn)度靜脈血栓栓塞的易患因素