尿路感染討論整理-黃永堅

尿路感染患者：楊群襲男76歲住院號：511703一、定義：又稱泌尿系統(tǒng)感染，是尿路上皮對細菌侵入導致的炎癥反應，通常伴隨有菌尿和膿尿。二、分類：1.上尿路感染（常伴發(fā)下尿路感染）2.下尿路感染（通常單獨存在）或分為：1.急性2.慢性或分為：1.急性非復雜性下尿路感染2.急性非復雜性上尿路感染3.復雜性尿路感染反復發(fā)作性尿路感染4.無癥狀性菌尿三、病原學：急性非復雜性下路道感染大腸埃希菌（80%-85%）、腐生葡萄球菌、偶見變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌屬、腸球菌屬。急性非復雜性上路道感染大腸埃希菌（80%以上）、其他腸桿菌科細菌。復雜性尿道感染大腸埃希菌（比例下降）、較耐藥的腸球菌屬、變形桿菌屬、假單胞菌屬、腸桿菌屬比例增加、也可為鏈球菌。尿道結(jié)構(gòu)異常的患者中，可有兩種病原菌的混合感染。反復發(fā)作性尿道感染與急性非復雜性下尿道感染相似。醫(yī)院尿道感染大腸埃希菌（30%-50%）、腸球菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌屬、變形桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、念珠菌屬（約10%）。老年人、孕婦無癥狀菌尿者凝固酶陰性葡萄球菌屬、腸球菌屬留置導尿管、尿道梗阻、尿道操作者沙雷菌屬、普羅威登斯菌屬、銅綠假單胞菌及桿菌屬，近年來真菌引起的尿路感染也增多。沙眼衣原體、溶脲脲原體常見于非淋菌性尿道炎患者中。四、誘發(fā)因素：1.性別，女性明顯高于男性；2.年齡，6個月以內(nèi)嬰幼兒及60歲以上老年人為好發(fā)年齡；女性20-40歲性生活活躍者好發(fā)；3.生理狀態(tài)改變，女性年齡增加，雌激素缺乏，糖原合成少，陰道菌群由糖原依賴的乳酸菌向腸桿菌占優(yōu)勢轉(zhuǎn)化，增加危險性；4.尿道解剖和功能異常，先天畸形、腫瘤、前列腺增大、尿道狹窄；5.尿道機械操作：留置導尿管、膀胱鏡檢查等；6.免疫功能減退：惡性腫瘤、糖尿病、化療、激素、免疫抑制劑等；7.遺傳因素。五、診斷:急性膀胱炎的癥狀以尿頻、尿急、尿痛最為常見，若同時伴有發(fā)熱者需考慮腎盂腎炎。約1/3的下尿道感染及部分上尿道感染者無明顯的臨床癥狀，診斷困難或容易誤診，需借助輔助檢查來協(xié)助診斷。1.尿常規(guī)檢查：清潔中段尿中WBC大于等于5/HPF或大于等于10/mm3。2.清潔中段尿尿培養(yǎng)細菌計數(shù)大于等于105/ml，確診尿路感染（約1/3的女性尿道感染患者可能小于），書本（104/ml-105ml，可能感染，小于104/ml,可能為污染），但男性一次培養(yǎng)大于等于103/ml已提示有尿道感染。（1）非復雜性下尿道感染：主要為膀胱炎、尿道炎，常有尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢等膀胱刺激癥狀，尿常規(guī)可有膿尿和血尿，50%-70%患者有菌尿，以大腸埃希菌最常見，尿常規(guī)WBC大于等于5/HPF，清潔中段尿培養(yǎng)細菌數(shù)大于等于105/ml，可確診。（2）非復雜性上尿道感染：主要為腎盂腎炎，臨床表現(xiàn)常伴有寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，部分患者有腎區(qū)叩擊痛，以大腸埃希菌最為常見，尿常規(guī)WBC大于等于105/ml，清潔中段尿培養(yǎng)細菌數(shù)大于等于104/ml-105/ml,可考慮腎盂腎炎的診斷。（3）復雜性尿路感染：常伴有尿路結(jié)石、腫瘤、畸形、前列腺肥大等，其次為糖尿病、免疫功能低下、特殊人群如兒童、老人、孕婦等，以大腸埃希菌為最常見。男性尿道感染視為復雜性。（4）反復發(fā)作性尿路感染：一年內(nèi)3次以上或半年內(nèi)2次以上病史患者。分為：1復發(fā)：出現(xiàn)早，一般在停藥后2周左右，主要是腎盂腎炎，病原體與治療前相同；2再感染：出線晚，一般2周以后，主要是膀胱炎，病原體與治療前不同。（5）無癥狀性菌尿：臨床上無明顯尿路刺激癥狀，尿常規(guī)WBC大于等于105/ml,清潔中段尿培養(yǎng)細菌大于等于105/ml.六、治療：1.治療原則：（1）給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗。經(jīng)驗治療時按常見病原菌給藥；獲知病原菌及藥敏試驗結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗治療效果及藥敏試驗結(jié)果酌情調(diào)整。（2）急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服吸收好的抗菌藥物，療程通常為3～5天。（3）急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等明顯全身癥狀的患者宜注射給藥，療程，一般2～4周；熱退后可改為口服給藥。反復發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，常需4～6周，并應特別關(guān)注預防措施。（4）對抗菌藥物治療無效的患者應進行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)存在尿路結(jié)石、尿路解剖畸形或功能異常等復雜因素者，應予以矯正或相應處理。（5）尿管相關(guān)尿路感染，宜盡早拔除或更換導尿管。（6）絕經(jīng)后婦女反復尿路感染，應注意是否與陰道疾患相關(guān)，酌情請婦科協(xié)助治療。2.經(jīng)驗治療：疾病可能的病原菌宜選藥物可選藥物備注膀胱炎（非孕婦）大腸埃希菌腐生葡萄球菌腸球菌屬復方磺胺甲噁唑或呋喃妥因或磷霉素或阿莫西林/克拉維酸頭孢氨芐或頭孢拉定膀胱炎（孕婦）大腸埃希菌腐生葡萄球菌腸球菌屬呋喃妥因或頭孢克肟磷霉素或阿莫西林/克拉維酸急性腎盂腎炎大腸埃希菌等腸桿菌科細菌腐生葡萄球菌腸球菌屬氨芐西林或阿莫西林或第一、二、三代頭孢菌素哌拉西林/他唑巴坦或氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸或氟喹諾酮類*或碳青霉烯類碳青霉烯類用于重癥或伴血流感染者慢性腎盂腎炎急性或反復發(fā)作大腸埃希菌等腸桿菌科細菌腐生葡萄球菌腸球菌屬哌拉西林/他唑巴坦或氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸呋喃妥因或磷霉素或氟喹諾酮類*或碳青霉烯類*注：大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率達50％以上，經(jīng)驗性治療不選氟喹諾酮類，下尿路感染也不宜應用。3.病原菌治療：疾病病原菌宜選藥物可選藥物備注特異性尿道炎（非孕婦）奈瑟淋球菌頭孢曲松或頭孢克肟頭孢噻肟或頭孢唑肟應篩查梅毒同時檢查性伴侶沙眼衣原體阿奇霉素多西環(huán)素或米諾環(huán)素特異性尿道炎（孕婦）奈瑟淋球菌阿莫西林或頭孢曲松頭孢噻肟或頭孢克肟沙眼衣原體阿奇霉素紅霉素膀胱炎大腸埃希菌（ESBL陰性）呋喃妥因或磷霉素或復方磺胺甲噁唑頭孢氨芐或頭孢拉定大腸埃希菌（ESBL陽性）阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦呋喃妥因或磷霉素腐生葡萄球菌苯唑西林或氯唑西林或復方磺胺甲噁唑第一、二代頭孢菌素或磷霉素腸球菌屬氨芐西林或阿莫西林阿莫西林/克拉維酸呋喃妥因、糖肽類或磷霉素腎盂腎炎大腸埃希菌、克雷伯菌屬等腸桿菌科細菌（ESBL陰性）第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類*或氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸大腸埃希菌、克雷伯菌屬等腸桿菌科細菌（ESBL陽性）哌拉西林/他唑巴坦或氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸或碳青霉烯類或法羅培南腐生葡萄球菌（非MRS）苯唑西林氯唑西林第一、二代頭孢菌素或氟喹諾酮類腐生葡萄球菌（MRS）糖肽類腸球菌屬氨芐西林，阿莫西林阿莫西林/克拉維酸糖肽類重癥者可聯(lián)合氨基糖苷類銅綠假單胞菌頭孢他啶或頭孢吡肟±氨基糖苷類環(huán)丙沙星或哌拉西林/他唑巴坦±氨基糖苷類或亞胺培南，美洛培南念珠菌屬氟康唑兩性霉素B*注：大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率達50％以上，經(jīng)驗性治療不選氟喹諾酮類。七、討論：1.學會看尿常規(guī)（滲透壓、pH、WBC、亞硝酸鹽等）（1）尿量(Vol)一樣平常環(huán)境下正常成人一晝夜(24小時)排尿0.8～2.0升。但飲水量、活動、出汗、氣溫皆可影響尿量；一晝夜尿量>2500毫升為多尿，<400毫升為少尿，<100毫升或12小時內(nèi)完全內(nèi)完全無尿為尿閉，如夜尿量>500毫升，尿比重<1.018為夜尿量增多。（2）尿色(Col)正常尿液為淡黃色至黃褐色，常受飲食、運動、出汗等影響尿崩癥、糖尿病等患者多尿時幾乎無色;肝細胞性黃疽、阻塞性黃疸時見桔黃色或深黃色，即膽紅素尿，但如服用核黃素、復合維生紊B、呋喃類藥物亦可呈深黃色，應與上述膽紅素尿區(qū)別；泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)石、結(jié)核或外傷及急性炎癥時(如急性膀胱炎)出現(xiàn)血尿，外觀呈紅色，顯微鏡下可見大量紅細胞，尿中出現(xiàn)大量白細胞、微生物、上皮細胞或有大量非晶形磷酸鹽及尿酸鹽時呈乳向色。此外還可見醬油色、紅葡萄酒色、黑褐色等顏色尿，除外藥物影響后，建議去醫(yī)院進一步檢查.（3）比重(SG)尿液的比重正常人24小時尿的比重在1.015左右．常在1.010～1.025間顛簸，因受飲食、活動、出汗等影響，隨意尿比重波動范圍為1.005～1.030；24小時尿比重升高多見于高熱性脫水、急性腎小球腎炎、心功能不全，蛋白尿及糖尿病人尿比重亦增高。24小時尿比重下降見于尿崩癥、慢性腎炎等腎臟濃縮功能減退。測定一次隨意尿，尿中無蛋白及葡萄糖時，比重≥1.025，表現(xiàn)腎臟濃縮功能正常，比重≤1.005表現(xiàn)腎臟稀釋功能正常，如牢固在1.010左右，稱等張尿．為腎實質(zhì)受損，腎臟濃縮及稀釋功能下降所致。（4）透明度(Clr)正常尿清澈透明無沉淀。放置一段時間后，可出現(xiàn)絮狀沉淀，尤其女性尿液；尿液排擠時即渾濁，多由白細胞、上皮細胞、粘液、微生物等引起，需作顯微鏡檢查予以辨別，少數(shù)病人尿中非晶形磷酸鹽等析出，亦使尿渾濁，則無臨床意義；（5）尿白細胞(LEU)泌尿體系細菌性感染的指標；定性試驗：陰性陽性提示有尿路感染的可能性；（6）酸堿度(pH)正常尿多為弱酸性，pH值6.0左右，因受食物影響，pH常波動在5.0～8.0之間；在熱性病、大量出汗、蛋白質(zhì)分解旺盛時，特別在酸中毒時，尿液酸性增強呈強酸性，pH值下降。服用氯化銨、氯化鈣、稀鹽酸等藥物時，尿亦呈酸性。堿中毒時，尿中混有大量膿、血時，服用蘇達等堿性藥物時，尿液呈堿性，pH值上升；（7）尿蛋白定性(PRO)尿蛋白是腎臟疾病診斷、治療、預后觀察的指標；定性試驗：陰性各種腎炎、腎病、泌尿系感染、結(jié)石、惡性腫瘤、腎小管酸中毒、重金屬中毒、腎移植排擠應聲等等環(huán)境下，皆可使尿蛋白排出增高，高血壓腎病、糖尿病腎病亦可使尿蛋白排出增高；因此高血壓患者、糖尿病患者應定期做尿蛋白檢查或尿蛋白定量，觀察有無腎臟受損。但正常人劇烈活動后、寒冷或發(fā)熱等情況下，亦可出現(xiàn)蛋白質(zhì)一過性增高。（8）尿亞硝酸鹽(NIT)泌尿體系細菌性感染的篩選指標；定性試驗：陰性正常人尿中含有硝酸鹽，經(jīng)細菌(特別是腸桿菌科細菌)還原而成。因此當尿路感染時(如膀胱炎、腎盂腎炎)可呈陽性，由于腸桿菌科細菌(如大腸希氏菌、變形桿菌等)為尿路感染的常見菌，以是此項檢查常做為尿路感染的試驗。（9）尿酮體(KET)酮體是脂肪酸在肝臟中氧化生成的，是乙酰乙酸、β一羥丁酸及丙酮的總稱。定性試驗：陰性尿中酮體陽性時稱酮尿癥，見于重癥糖尿病、中毒、長期禁食、劇烈嘔吐、腹瀉、脫水及脂肪攝入過多等情況下。（10）尿葡萄糖定性(GLU)尿糖是糖尿病診斷及治療進程中監(jiān)測的指標；定性試驗：陰性正常人如短時間內(nèi)服用大量葡萄糖液時、活動后、懷孕期可產(chǎn)生一過性尿糖增高，無臨床意義。無論是原發(fā)性糖尿病或繼發(fā)性糖尿病、腎性糖尿病，尿糖排出皆增高；（11）尿紅細胞(ERY)檢查尿液中紅細胞的數(shù)量；定性試驗：陰性紅細胞過多提示泌尿系統(tǒng)炎癥或結(jié)石等疾病的可能性；（12）尿膽原(UBG)尿膽原是結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄至腸道，被腸道細菌作用還原而成(糞便中稱糞膽原)。大部分隨糞便排出，小部分在結(jié)腸重吸收入血，由腎臟排泄；定性試驗：陰性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