廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定課件

第三版

病歷書寫基本要求與警示

廣西皮膚病醫(yī)院凌霄第三版

病歷書寫基本要求與警示

廣西皮膚病醫(yī)院1廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定課件2我們?yōu)槭裁匆獙懖v？我們?yōu)槭裁匆獙懖v？3病歷的醫(yī)學(xué)價值病歷的醫(yī)學(xué)價值4病歷醫(yī)學(xué)價值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的病歷醫(yī)學(xué)價值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存5病歷醫(yī)學(xué)價值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進入工業(yè)化時代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段

病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全…核心和靈魂

病歷醫(yī)學(xué)價值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享6病歷醫(yī)學(xué)價值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù)病歷醫(yī)學(xué)價值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成7新時期對病歷書寫價值的再認識新時期病歷的法律價值新時期對病歷書寫價值的再認識新時期8病歷法律價值之一（一）病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認定證據(jù)對第三者的證據(jù)病歷法律價值之一（一）病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)9病歷法律價值之二（二）病歷包含病人隱私信息

病歷需要被保護 病歷中隱私泄露要付出法律代價 隱私問題會變得越來越重要病歷法律價值之二（二）病歷包含病人隱私信息10總結(jié)

病歷記載病人信息

病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價值總結(jié)

病歷記載病人信息

病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

病歷決定醫(yī)療11變革時代對病歷書寫的影響變革時代對病歷書寫的影響12（一）管理變革醫(yī)療改革啟動要求提升服務(wù)水準 病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級、考核的關(guān)系管理觀念變革催生病歷新內(nèi)容 手術(shù)安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念服務(wù)模式變革決定病歷篇幅增減 護理記錄的繁簡變化體現(xiàn)服務(wù)模式變化（一）管理變革醫(yī)療改革啟動要求提升服務(wù)水準13（二）法律變革《侵權(quán)責(zé)任法》實施提升病歷重要性《病歷書寫基本規(guī)范》出臺影響行為習(xí)慣《投訴管理辦法》也有對病歷的新要求（二）法律變革《侵權(quán)責(zé)任法》實施提升病歷重要性14（三）技術(shù)革新病歷正進入電子信息時代手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存國民病歷檔案將來或成現(xiàn)實技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定（三）技術(shù)革新病歷正進入電子信息時代15新法律時代病歷重要性凸顯新法律時代病歷重要性凸顯16侵權(quán)責(zé)任法確定“過錯責(zé)任原則”《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

這是對醫(yī)療界有利的規(guī)定侵權(quán)責(zé)任法確定“過錯責(zé)任原則”《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條17特殊情況下的過錯推定《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。特殊情況下的過錯推定《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條18感謝藐視我的人！注意！這時例外地實行“推定過錯”的情形推定過錯使醫(yī)方面臨巨大風(fēng)險有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標其中每一條都會成為將來醫(yī)患矛盾的焦點醫(yī)護病歷上的時限性，內(nèi)容，病情變化觀察記錄感謝藐視我的人！注意！這時例外地實行“推定過錯”的情形19《病歷書寫基本規(guī)范》

新規(guī)定提示《病歷書寫基本規(guī)范》

新規(guī)定提示20一般習(xí)慣的改變時間記錄改為24小時制門急診病歷也要使用藍黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院記錄”一般習(xí)慣的改變時間記錄改為24小時制21病歷書寫基本要求第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆（如麻醉記錄單、疾病證明書及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書）。第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷書寫基本要求第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水22病歷書寫基本要求

第十一條“相應(yīng)醫(yī)師”的界定及要求：經(jīng)治醫(yī)師是指取得醫(yī)師資格并注冊后的醫(yī)師；試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生指被醫(yī)療機構(gòu)錄用尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，以下簡稱試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生；實習(xí)期醫(yī)師指醫(yī)學(xué)生最后一年臨床實習(xí)階段。第十二條病歷中的各種檢查報告單應(yīng)分類按檢查時間順序粘貼，用紅色墨水筆標記。第十三條病歷中的疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定使用版本的《國際疾病分類》（ICD-l0或ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。病歷書寫基本要求第十一條“相應(yīng)醫(yī)師”的界定及要求：經(jīng)治23

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。應(yīng)對病例進行分型，修正診斷有變化應(yīng)及時修正。病例分型單列一行（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名（含職稱）。住院病歷書寫內(nèi)容及要求24（二）主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間（20個字內(nèi)）……要求：

1．主訴要簡明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞（二）主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間（20個字25現(xiàn)病史1、發(fā)病情況：時間、地點、緩急、表現(xiàn)、原因或誘因。2、主要癥狀特點以及其發(fā)展變化情況。3、伴隨癥狀。4、發(fā)病以來診治經(jīng)過以及結(jié)果。5、發(fā)病以來一般情況：精神、睡眠、食欲、大小便、體重等情況?，F(xiàn)病史1、發(fā)病情況：時間、地點、緩急、表現(xiàn)、原因或誘因。26完整病歷的格式（一）

（24小時內(nèi)完成，一般由實習(xí)醫(yī)師書寫）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度完整病歷的格式（一）

（24小時內(nèi)完成，一般由實習(xí)醫(yī)師書寫）27完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

完整病歷的格式（二）主訴28完整病歷的格式（三）體格檢查?？魄闆r實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷:1．

2．醫(yī)師簽名：

完整病歷的格式（三）體格檢查29

住院病歷書寫要求及格式初步診斷：1．

2．

入院時病例分型：醫(yī)師職稱或類別

簽名：

年

月

日

時

分修正診斷：1．

2．

補充診斷：1．

醫(yī)師簽名：

日期

年

月

日

時病例分型修正：醫(yī)師簽名：

日期

年

月

日

時住院病歷書寫要求及格式初步診斷：1．30表格式入院記錄管理要求

（一）神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、眼科、口腔科、耳鼻咽喉科、產(chǎn)科、新生兒科、康復(fù)科、放療科、老年病科、燒傷整形外科等十一個?？?，根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)實際情況推行表格式入院記錄。其他特殊情況報自治區(qū)衛(wèi)生廳審批。（二）表格式病歷書寫要求：表格式入院記錄書寫范圍,必須是符合《病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容，不能擅自減少或刪減項目及內(nèi)容。表格式入院記錄管理要求

（一）神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、眼科、口腔31首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式1、一般項目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、月、日（時、分）急診或非急診入院。2、病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。3、初步診斷：包括主要、次要的疾病，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式1、一般項目：患者32首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式4、診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點，提出診斷依據(jù)。5、鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點。對診斷明確的可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診，如“鑒別診斷：胃癌已做病理為。。。。。。，無需與其他疾病鑒別”。6、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。7、首次病程記錄8小時內(nèi)完成。首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式4、診斷依據(jù)：根據(jù)33首次病程記錄格式2010－3－18：00一般項目：

病例特點：

初步診斷：

診斷依據(jù)：1．

2．

鑒別診斷：1．

診療計劃：1．

2．

醫(yī)師職稱：

（簽名）

首次病程記錄格式2010－3－18：0034日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實驗室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前二項資料對病情和治療作出的分析和判斷；進一步檢查和治療的計劃。包括下列各項：1、患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺和醫(yī)務(wù)人員客觀檢查所見，如患者的癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發(fā)生變化的原因加以分析討論。2、診療計劃執(zhí)行情況：各種診療措施的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，原診療計劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；以及結(jié)合本學(xué)科最新進展對患者的診療提出個人的見解等。日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實驗室及35日常病程記錄內(nèi)容3、各種會診的意見及執(zhí)行情況；除單獨專頁的“會診單”外，當天的病程記錄也應(yīng)簡明扼要記錄會診意見，包括會診醫(yī)師對病史、體征的補充、進一步診療意見以及執(zhí)行情況。4、重要的實驗室及器械檢查結(jié)果，并進行前后對比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應(yīng)采取的措施。日常病程記錄內(nèi)容3、各種會診的意見及執(zhí)行情況；除單獨專頁的“36日常病程記錄內(nèi)容5、在病程記錄中反映重要診療告知項目。診治過程中施行的有創(chuàng)及特殊診療操作項目，按照操作規(guī)程作好相關(guān)記錄（大型、特殊復(fù)雜項目可根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)具體要求另頁記錄），有操作者、記錄者簽名。6、病程記錄中應(yīng)有出院前一天（或出院當天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級醫(yī)師是否同意出院的意見、出院帶藥以及向患者及其親屬交待的事項。日常病程記錄內(nèi)容5、在病程記錄中反映重要診療告知項目。診治過37病程記錄格式2010－3－110：30

（簽名）

有創(chuàng)操作（穿刺、介入治療等）記錄格式[示例]XXXXXXX穿刺（介入治療等）記錄2010－3－110：00

術(shù)者（或操作者）×××

（記錄者簽名）×××病程記錄格式2010－3－110：3038搶救記錄的書寫要求和格式

書寫要求患者入院時病情危重或病情惡化，應(yīng)及時開具書面的病危通知書，一式兩聯(lián)（復(fù)寫）要有患者家屬的回執(zhí)簽名，一聯(lián)交患者家屬，二聯(lián)貼病歷內(nèi)臨時醫(yī)囑后面。對發(fā)出書面病危通知，并采取搶救措施的，要有“搶救記錄”。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。由在場的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時詳細記錄，內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。搶救記錄的書寫要求和格式

書寫要求39搶救記錄的格式

搶救記錄2010－3－110：00患者于

時

分出現(xiàn)

經(jīng)給予

至××?xí)r病情

，繼續(xù)觀察治療（或病情惡化、臨床死亡前情況、時間）。參加搶救人員：主任或副主任醫(yī)師×××、主治醫(yī)師×××、住院醫(yī)師×××、護士×××。參加搶救最高職稱醫(yī)師簽名

簽名：搶救記錄的格式40轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁，在病程記錄內(nèi)接著書寫，

轉(zhuǎn)出記錄2010－3－110：00患者×××，男，26歲，因

目前診斷：

轉(zhuǎn)科（出）目的、會診意見及提請接收科注意的事項

（簽名）×××轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁，在病程記錄內(nèi)接著41轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式

轉(zhuǎn)入記錄2010－3－115：00患者×××，男，26歲，2010－2－22入院，2010－3－110：20由××科轉(zhuǎn)入。因

入院診斷：1．

2．

轉(zhuǎn)入時情況：

轉(zhuǎn)入診斷：1．

診療計劃：1．

2．

（簽名）×××轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式42轉(zhuǎn)院記錄書寫要求和格式

要求：住院患者因病情需轉(zhuǎn)他院治療，必須書寫轉(zhuǎn)院記錄，交患者或其家屬攜帶。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄包括內(nèi)容：1．一般項目姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、民族、職業(yè)、現(xiàn)住址（電話）、主訴、入院時間、入住科室、轉(zhuǎn)院時所在的科室或病區(qū)等。2．入院時患者主要病史、主要的陽性體征、有意義的實驗室檢查結(jié)果；住院過程中的病情演變及治療經(jīng)過。入院時診斷、病理診斷，包括主要診斷及次要診斷。3．轉(zhuǎn)院的原因及必要的說明。4．患者或其家屬意見。5．最后診斷。6．轉(zhuǎn)院時經(jīng)治醫(yī)師姓名及科主任所在具體科室。7．科主任簽名。轉(zhuǎn)院記錄書寫要求和格式要求：住院患者因病情需轉(zhuǎn)他院治療，必43出院記錄的書寫要求由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后24小時內(nèi)完成。1．一般情況：姓名、性別、年齡、入院科別、出院科別、入院日期、出院日期、住院天數(shù)；2．入院時病情摘要：主訴、簡要病史、陽性體征、有診斷意義的檢驗及特殊檢查結(jié)果；3．入院診斷；4．診療經(jīng)過：住院期間病情演變過程，檢查化驗陽性結(jié)果，包括病理或造影等重要報告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過和治療效果；如有使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量以及時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如為手術(shù)患者要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果；診治還存在什么問題均需要說明；出院時情況：需詳細介紹疾病或術(shù)后恢復(fù)情況，出院時必須記錄出院前一天患者的生命體征、血壓、脈搏、呼吸、體溫情況，是否還遺有癥狀、陽性體征和陽性化驗結(jié)果，要說明外科手術(shù)后患者傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線等情況。出院記錄的書寫要求由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后24小時內(nèi)完成。44出院記錄的書寫要求5．出院診斷：字跡要清楚，診斷要用全名稱，符合國際疾病分類的規(guī)定，診斷要寫中文名稱，如加英文診斷要寫在中文診斷后面的括弧內(nèi)。6．出院醫(yī)囑：包括向患者交待出院后注意事項（要求具體），如定期復(fù)查血象、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐減激素用量等，以及隨診日期，復(fù)查內(nèi)容等；出院帶藥的名稱，劑量及用法。7.醫(yī)師簽名出院記錄的書寫要求5．出院診斷：字跡要清楚，診斷要用全名稱，45格式[示例]

出院記錄姓名：

性別：

年齡：

住院號：

入院科室：

出院科室：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日住院

天入院時病情摘要：

入院診斷：1．

2．

住院診療經(jīng)過：

出院時情況：

出院診斷：1．

2．

出院醫(yī)囑：1．

2．

醫(yī)師簽名：

年

月

日格式[示例]

出院記錄46死亡記錄的書寫要求（另頁書寫）死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字；記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，還要填寫“居民死亡醫(yī)學(xué)證明”（四聯(lián)單）。1．一般項目：姓名、性別、年齡、入院日期、手術(shù)日期、死亡時間（×年×月×日×?xí)r×分）；2．入院時情況：主訴、主要癥狀、體征、各項檢查陽性結(jié)果3.入院診斷：4．診療經(jīng)過：住院后病情演變和治療經(jīng)過，病情突然惡化的具體時間，可能發(fā)生惡化的原因，惡化后病情演變及搶救經(jīng)過，上級醫(yī)師指導(dǎo)搶救的具體治療搶救措施及其他科室會診的意見，臨終前在場參加搶救的醫(yī)師及職稱尤其要寫明哪一級上級醫(yī)師在場。如果夜間猝死，應(yīng)記錄參加搶救的護士姓名；要求記錄死亡時間，具體到分鐘。死亡記錄的書寫要求（另頁書寫）47死亡記錄的書寫要求（另頁書寫）4．死亡原因：5．死亡診斷：應(yīng)以主管的主治以上醫(yī)師審核后決定為準：6．對死亡病例，應(yīng)動員家屬爭取尸檢，尤其對診斷不清、少見病或?qū)λ酪蛴挟愖h的，是否同意尸檢均需簽署“尸檢通知書”。死亡記錄的書寫要求（另頁書寫）4．死亡原因：48病案首頁填寫規(guī)范說明

、醫(yī)療付款方式分為：1．社會基本醫(yī)療保險2．公費醫(yī)療3．大病統(tǒng)籌4．商業(yè)保險5．自費醫(yī)療6．其他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。要求寫醫(yī)保證號實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。病案首頁填寫規(guī)范說明

、醫(yī)療付款方式分為：1．社會基本醫(yī)療保49病案首頁填寫規(guī)范說明

入院時情況危：指患者生命體征不平穩(wěn)，時刻威脅患者的生命，需要立即搶救的。急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療處理的。（急：既包括有病重患者、也有病情需要緊急處理的普通患者）。一般：指除危、急情況以外的其他情況。病案首頁填寫規(guī)范說明

入院時情況50病案首頁填寫規(guī)范說明

出院診斷：指患者出院時醫(yī)師所做的最后診斷。主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。病案首頁填寫規(guī)范說明

出院診斷：指患者出院時醫(yī)師所做的最后診51病案首頁填寫規(guī)范說明損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服XX藥物/毒物等。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。病案首頁填寫規(guī)范說明損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原52病案首頁填寫規(guī)范說明治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢Ⅰ式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。

好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。

未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。病案首頁填寫規(guī)范說明治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能53病案首頁填寫規(guī)范說明臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下：（1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性、均視為符合。（2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性，或非特異性感染均視為符合。（3）病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。病案首頁填寫規(guī)范說明臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病54病案首頁填寫規(guī)范說明搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過），無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數(shù)及成功標準：（1）對于急、危重患者的連續(xù)搶救，使其病情等到緩解，按一次搶救成功計算。（2）經(jīng)搶救的患者，如果病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。（3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。（4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算。病案首頁填寫規(guī)范說明搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）55病案首頁填寫規(guī)范說明簽名醫(yī)師：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由指定的病區(qū)負責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責(zé)醫(yī)師代簽。編碼員：指負責(zé)病案編目的分類人員。質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。病案首頁填寫規(guī)范說明簽名56病案首頁填寫規(guī)范說明病案首頁即將要增加填寫的內(nèi)容：醫(yī)保證號入院時病例分型A（單純普通型）B（單純急癥型）C（復(fù)雜疑難型）D（復(fù)雜危重型）病理切片號、X光號、CT號、MR號傳染病疫報1已報2未報麻醉分級（ASA）1-3級。病案首頁填寫規(guī)范說明病案首頁即將要增加填寫的內(nèi)容：57常用知情同意書格式入院醫(yī)患溝通記錄輸血治療同意書

手術(shù)同意書麻醉同意書特殊檢查、治療知情同意書常用知情同意書格式入院醫(yī)患溝通記錄58常用知情同意書格式放射治療知情同意書化學(xué)藥物治療知情同意書授權(quán)委托書使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書自動出院或轉(zhuǎn)院告知書勸阻住院患者外出告知書常用知情同意書格式放射治療知情同意書59

嚴格的時限要求病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成首次病程：8小時 住院記錄：24小時 首次查房：48小時 出院記錄：出院24小時內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當日 搶救記錄：搶救后6小時 死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周 嚴格的時限要求病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)60如何寫好病歷？

（提高篇——寫好一份法律文書）如何寫好病歷？

（提高篇——寫好一份法律文書）61前提：轉(zhuǎn)變認識病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）前提：轉(zhuǎn)變認識病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變621、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗申請單）——資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。）1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印632、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了2、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在643、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無物，未涉及關(guān)鍵問題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償3、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實際內(nèi)容，不能只走形式65廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定課件66病歷書寫引發(fā)的法律問題病歷書寫引發(fā)的法律問題671、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造

案例1：泌尿外科張大夫為某病人做前列腺手術(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。 醫(yī)療事故鑒定認為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。

1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造 案例1：泌尿外科張大夫為某病人做68后果原鑒定因使用偽造病歷而無效；偽造的手術(shù)記錄作廢；原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬（即使不改手術(shù)記錄本最多賠償2－3萬元）后果原鑒定因使用偽造病歷而無效；69警示病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實性重新鑒定機會可能喪失責(zé)任程度被數(shù)倍擴大警示病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為702、病歷內(nèi)容的隨意杜撰 案例2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做跟著上級大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐?，小李就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把明天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以小李的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。

【問】小李大夫的“小聰明”值多少錢？如果患者在手上中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實經(jīng)過完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指偽造病歷怎么辦？2、病歷內(nèi)容的隨意杜撰 案例2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較71后果提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”真實手術(shù)記錄反而無法進入病歷欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任損失可能巨大后果提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”72警示嚴重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果在醫(yī)院并無技術(shù)差錯的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任對病歷的不嚴肅對待付出沉痛代價警示嚴重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造733、病歷的隨意“整理”

案例3：一例高標的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況——醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經(jīng)查醫(yī)生出于對自己的高標準要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對？

【問】主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件——還是災(zāi)難性的法律文書3、病歷的隨意“整理” 案例3：一例高標的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)74后果被整理的病歷同樣被指“偽造”證據(jù)因欠缺真實性而可能“失效”一旦失效將造成巨額損失患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力后果被整理的病歷同樣被指“偽造”75警示一切源于對病歷法律意義的無知醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時也要懂一些法律優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書不等于優(yōu)秀的法律文書優(yōu)秀病歷要重新定義警示一切源于對病歷法律意義的無知764、細節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩”

案例4：在某醫(yī)院被電視臺曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個時間上細節(jié)造成大麻煩。即患者到底是何時死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時間是凌晨四點多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時間是凌晨三點多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時間是凌晨五點多。 提示：細節(jié)問題可能決定案件的命運4、細節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩” 案例4：在某醫(yī)院被電視77后果病歷問題和醫(yī)生資質(zhì)問題成為對方攻擊焦點一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償細節(jié)缺陷導(dǎo)致社會誤解對醫(yī)院造成財產(chǎn)和聲譽雙損失后果病歷問題和醫(yī)生資質(zhì)問題成為對方攻擊焦點78警示細節(jié)決定命運醫(yī)院精細管理的重要性通過不良事件報告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患站在對手的角度思考問題警示細節(jié)決定命運795、病歷內(nèi)容的自相矛盾

案例5：在一份病歷中，針對同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護士在護理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄4pm血壓80/60mmHg,給予A,B,C三項治療措施；護士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B,C,A三項治療措施?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點到底血壓多少，到底是什么給藥順序。

5、病歷內(nèi)容的自相矛盾 案例5：在一份病歷中，針對同一次搶80后果自行矛盾的病歷容易被指“偽造”即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低醫(yī)方在訴訟中處于被動后果自行矛盾的病歷容易被指“偽造”81警示病歷中同一事實由兩人以上分別記錄時必須事先核對記錄事項醫(yī)護記錄矛盾問題最突出醫(yī)療界認為沒有意義不代表法律上沒有意義病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴謹警示82廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定課件83謝謝！謝謝??！春有百花秋有月！夏有涼風(fēng)冬有雪！若無閑事掛心頭，便是人間好時節(jié)！謝謝！謝謝?。〈河邪倩ㄇ镉性?！夏有涼風(fēng)冬有雪！若無閑事掛心頭84第三版

病歷書寫基本要求與警示

廣西皮膚病醫(yī)院凌霄第三版

病歷書寫基本要求與警示

廣西皮膚病醫(yī)院85廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定課件86我們?yōu)槭裁匆獙懖v？我們?yōu)槭裁匆獙懖v？87病歷的醫(yī)學(xué)價值病歷的醫(yī)學(xué)價值88病歷醫(yī)學(xué)價值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的病歷醫(yī)學(xué)價值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存89病歷醫(yī)學(xué)價值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進入工業(yè)化時代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段

病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全…核心和靈魂

病歷醫(yī)學(xué)價值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享90病歷醫(yī)學(xué)價值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù)病歷醫(yī)學(xué)價值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成91新時期對病歷書寫價值的再認識新時期病歷的法律價值新時期對病歷書寫價值的再認識新時期92病歷法律價值之一（一）病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認定證據(jù)對第三者的證據(jù)病歷法律價值之一（一）病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)93病歷法律價值之二（二）病歷包含病人隱私信息

病歷需要被保護 病歷中隱私泄露要付出法律代價 隱私問題會變得越來越重要病歷法律價值之二（二）病歷包含病人隱私信息94總結(jié)

病歷記載病人信息

病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價值總結(jié)

病歷記載病人信息

病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

病歷決定醫(yī)療95變革時代對病歷書寫的影響變革時代對病歷書寫的影響96（一）管理變革醫(yī)療改革啟動要求提升服務(wù)水準 病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級、考核的關(guān)系管理觀念變革催生病歷新內(nèi)容 手術(shù)安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念服務(wù)模式變革決定病歷篇幅增減 護理記錄的繁簡變化體現(xiàn)服務(wù)模式變化（一）管理變革醫(yī)療改革啟動要求提升服務(wù)水準97（二）法律變革《侵權(quán)責(zé)任法》實施提升病歷重要性《病歷書寫基本規(guī)范》出臺影響行為習(xí)慣《投訴管理辦法》也有對病歷的新要求（二）法律變革《侵權(quán)責(zé)任法》實施提升病歷重要性98（三）技術(shù)革新病歷正進入電子信息時代手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存國民病歷檔案將來或成現(xiàn)實技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定（三）技術(shù)革新病歷正進入電子信息時代99新法律時代病歷重要性凸顯新法律時代病歷重要性凸顯100侵權(quán)責(zé)任法確定“過錯責(zé)任原則”《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

這是對醫(yī)療界有利的規(guī)定侵權(quán)責(zé)任法確定“過錯責(zé)任原則”《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條101特殊情況下的過錯推定《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。特殊情況下的過錯推定《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條102感謝藐視我的人！注意！這時例外地實行“推定過錯”的情形推定過錯使醫(yī)方面臨巨大風(fēng)險有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標其中每一條都會成為將來醫(yī)患矛盾的焦點醫(yī)護病歷上的時限性，內(nèi)容，病情變化觀察記錄感謝藐視我的人！注意！這時例外地實行“推定過錯”的情形103《病歷書寫基本規(guī)范》

新規(guī)定提示《病歷書寫基本規(guī)范》

新規(guī)定提示104一般習(xí)慣的改變時間記錄改為24小時制門急診病歷也要使用藍黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院記錄”一般習(xí)慣的改變時間記錄改為24小時制105病歷書寫基本要求第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆（如麻醉記錄單、疾病證明書及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書）。第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷書寫基本要求第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水106病歷書寫基本要求

第十一條“相應(yīng)醫(yī)師”的界定及要求：經(jīng)治醫(yī)師是指取得醫(yī)師資格并注冊后的醫(yī)師；試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生指被醫(yī)療機構(gòu)錄用尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，以下簡稱試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生；實習(xí)期醫(yī)師指醫(yī)學(xué)生最后一年臨床實習(xí)階段。第十二條病歷中的各種檢查報告單應(yīng)分類按檢查時間順序粘貼，用紅色墨水筆標記。第十三條病歷中的疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定使用版本的《國際疾病分類》（ICD-l0或ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。病歷書寫基本要求第十一條“相應(yīng)醫(yī)師”的界定及要求：經(jīng)治107

住院病歷書寫內(nèi)容及要求（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。應(yīng)對病例進行分型，修正診斷有變化應(yīng)及時修正。病例分型單列一行（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名（含職稱）。住院病歷書寫內(nèi)容及要求108（二）主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間（20個字內(nèi)）……要求：

1．主訴要簡明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞（二）主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間（20個字109現(xiàn)病史1、發(fā)病情況：時間、地點、緩急、表現(xiàn)、原因或誘因。2、主要癥狀特點以及其發(fā)展變化情況。3、伴隨癥狀。4、發(fā)病以來診治經(jīng)過以及結(jié)果。5、發(fā)病以來一般情況：精神、睡眠、食欲、大小便、體重等情況?，F(xiàn)病史1、發(fā)病情況：時間、地點、緩急、表現(xiàn)、原因或誘因。110完整病歷的格式（一）

（24小時內(nèi)完成，一般由實習(xí)醫(yī)師書寫）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度完整病歷的格式（一）

（24小時內(nèi)完成，一般由實習(xí)醫(yī)師書寫）111完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

完整病歷的格式（二）主訴112完整病歷的格式（三）體格檢查?？魄闆r實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷:1．

2．醫(yī)師簽名：

完整病歷的格式（三）體格檢查113

住院病歷書寫要求及格式初步診斷：1．

2．

入院時病例分型：醫(yī)師職稱或類別

簽名：

年

月

日

時

分修正診斷：1．

2．

補充診斷：1．

醫(yī)師簽名：

日期

年

月

日

時病例分型修正：醫(yī)師簽名：

日期

年

月

日

時住院病歷書寫要求及格式初步診斷：1．114表格式入院記錄管理要求

（一）神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、眼科、口腔科、耳鼻咽喉科、產(chǎn)科、新生兒科、康復(fù)科、放療科、老年病科、燒傷整形外科等十一個?？?，根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)實際情況推行表格式入院記錄。其他特殊情況報自治區(qū)衛(wèi)生廳審批。（二）表格式病歷書寫要求：表格式入院記錄書寫范圍,必須是符合《病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容，不能擅自減少或刪減項目及內(nèi)容。表格式入院記錄管理要求

（一）神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、眼科、口腔115首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式1、一般項目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、月、日（時、分）急診或非急診入院。2、病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。3、初步診斷：包括主要、次要的疾病，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式1、一般項目：患者116首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式4、診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點，提出診斷依據(jù)。5、鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點。對診斷明確的可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診，如“鑒別診斷：胃癌已做病理為。。。。。。，無需與其他疾病鑒別”。6、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。7、首次病程記錄8小時內(nèi)完成。首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式4、診斷依據(jù)：根據(jù)117首次病程記錄格式2010－3－18：00一般項目：

病例特點：

初步診斷：

診斷依據(jù)：1．

2．

鑒別診斷：1．

診療計劃：1．

2．

醫(yī)師職稱：

（簽名）

首次病程記錄格式2010－3－18：00118日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實驗室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前二項資料對病情和治療作出的分析和判斷；進一步檢查和治療的計劃。包括下列各項：1、患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺和醫(yī)務(wù)人員客觀檢查所見，如患者的癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發(fā)生變化的原因加以分析討論。2、診療計劃執(zhí)行情況：各種診療措施的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，原診療計劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；以及結(jié)合本學(xué)科最新進展對患者的診療提出個人的見解等。日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實驗室及119日常病程記錄內(nèi)容3、各種會診的意見及執(zhí)行情況；除單獨專頁的“會診單”外，當天的病程記錄也應(yīng)簡明扼要記錄會診意見，包括會診醫(yī)師對病史、體征的補充、進一步診療意見以及執(zhí)行情況。4、重要的實驗室及器械檢查結(jié)果，并進行前后對比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應(yīng)采取的措施。日常病程記錄內(nèi)容3、各種會診的意見及執(zhí)行情況；除單獨專頁的“120日常病程記錄內(nèi)容5、在病程記錄中反映重要診療告知項目。診治過程中施行的有創(chuàng)及特殊診療操作項目，按照操作規(guī)程作好相關(guān)記錄（大型、特殊復(fù)雜項目可根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)具體要求另頁記錄），有操作者、記錄者簽名。6、病程記錄中應(yīng)有出院前一天（或出院當天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級醫(yī)師是否同意出院的意見、出院帶藥以及向患者及其親屬交待的事項。日常病程記錄內(nèi)容5、在病程記錄中反映重要診療告知項目。診治過121病程記錄格式2010－3－110：30

（簽名）

有創(chuàng)操作（穿刺、介入治療等）記錄格式[示例]XXXXXXX穿刺（介入治療等）記錄2010－3－110：00

術(shù)者（或操作者）×××

（記錄者簽名）×××病程記錄格式2010－3－110：30122搶救記錄的書寫要求和格式

書寫要求患者入院時病情危重或病情惡化，應(yīng)及時開具書面的病危通知書，一式兩聯(lián)（復(fù)寫）要有患者家屬的回執(zhí)簽名，一聯(lián)交患者家屬，二聯(lián)貼病歷內(nèi)臨時醫(yī)囑后面。對發(fā)出書面病危通知，并采取搶救措施的，要有“搶救記錄”。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。由在場的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時詳細記錄，內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。搶救記錄的書寫要求和格式

書寫要求123搶救記錄的格式

搶救記錄2010－3－110：00患者于

時

分出現(xiàn)

經(jīng)給予