骨與關(guān)節(jié)化膿性感染2課件

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染第一節(jié)化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎（pyogenicosteomyelitis）并非單純骨髓組織的炎癥，是骨組織（骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)與骨髓）的化膿性細(xì)菌感染。根據(jù)感染途徑分為：1.血源性骨髓炎；2.創(chuàng)傷后骨髓炎；3.外來性骨髓炎（鄰近部位軟組織感染蔓延）血源性骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎

急性血源性骨髓炎

Acutehematogenousosteomyelitis多見于兒童；長骨干骺端為原發(fā)部位；以脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端為好發(fā)部位。致病菌——溶血性金黃色葡萄球菌最常見，其次為β溶血性鏈球菌。好發(fā)部位——兒童長骨干骺端。誘因——外傷

急性血源性骨髓炎病理機(jī)制兒童干骺端骨滋養(yǎng)動脈解剖學(xué)特點(diǎn)

兒童骺板A微小終末動脈毛細(xì)血管血管迂曲成為血管攀血運(yùn)豐富、血流緩慢使細(xì)菌更易沉積和停留因此兒童長管狀骨干骺端為好發(fā)部位病理改變①膿腫及骨壞死炎癥控制，建立側(cè)支循環(huán)后，再血管化而復(fù)活與周圍組織脫離，則形成死骨長期存留②骨膜下新骨形成骨膜未被感染破壞，形成包殼骨膜被感染破壞，感染性骨缺損及病理性骨折白細(xì)胞記數(shù)增高；血沉升高；C反應(yīng)蛋白；血培養(yǎng)(連續(xù)多次)可獲致病菌局部膿腫分層穿刺(涂片或培養(yǎng)有膿細(xì)胞或細(xì)菌)X線檢查(14天內(nèi)無異?！少|(zhì)骨蟲蛀樣散在骨破壞，骨膜反應(yīng)、新骨形成——分層骨膜增生，游離致密的死骨，圍繞骨干形成的骨包殼)CT提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫核素骨顯像(48h濃聚,不能定性)MRI檢查(發(fā)現(xiàn)早期骨內(nèi)炎性病灶)診斷CT表現(xiàn)

急性化膿性骨髓炎早期的髓內(nèi)和周圍軟組織的充血水腫，CT表現(xiàn)為骨髓密度的減低，肌肉密度下降，肌間脂肪變薄和移位。對及早發(fā)現(xiàn)軟組織和骨膜下膿腫作用較大，表現(xiàn)為邊界較清楚的囊狀低密度區(qū)，增強(qiáng)后膿腫壁明顯強(qiáng)化，而膿腔不強(qiáng)化，使膿腫范圍更清楚。此外，對顯示死骨CT比平片優(yōu)越。懷疑診斷依據(jù):急驟高熱與毒血癥表現(xiàn);長骨干骺端劇痛,不愿活動肢體;患區(qū)壓痛;白細(xì)胞記數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。病因診斷依據(jù)：血培養(yǎng)和分層穿刺液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。診斷急性蜂窩織炎化膿性關(guān)節(jié)炎Ewing瘤惡性神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨肉瘤急性白血病嗜酸性肉芽腫鑒別診斷全身支持療法：抗生素應(yīng)用：早期大量聯(lián)合使用廣譜抗生素，依據(jù)細(xì)菌學(xué)藥敏使用敏感抗生素。局部處理：早期引流減壓病灶，阻止炎癥擴(kuò)散及死骨形成，防止轉(zhuǎn)變成慢性骨髓炎。肢體制動：利于炎癥消散和減輕疼痛，防止病理性骨折和關(guān)節(jié)攣縮。治療治療原則:預(yù)防休克、控制感染早期治愈防止死骨形成和轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。治療慢性血源性骨髓炎病因：急性骨髓炎未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變而成低毒性細(xì)菌感染，發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎常見原因：創(chuàng)傷和手術(shù)后；動脈閉鎖；糖尿病；蜂窩織炎、深部感染或壞疽常并發(fā)足骨骨髓炎。臨床表現(xiàn)及診斷

急性骨髓炎病史膿腫形成（骨膜下、蜂窩織炎、骨髓內(nèi)膿腫）骨不愈合、假關(guān)節(jié)、畸形、異物（髓內(nèi)釘及鋼板等內(nèi)固定材料）外露。肢體形態(tài)改變(幼兒－骨骺)竇道排出死骨可確診X線檢查

骨膜及密質(zhì)骨增厚，骨密度增加死骨及死腔骨干形態(tài)變粗不規(guī)則，密度不均。髓腔狹小甚消失。骨干可彎曲畸形，骨小梁紊亂失去正常排列，病變遠(yuǎn)側(cè)骨有不同程度的骨萎縮脫鈣。個(gè)別可發(fā)生病理性骨折。年幼者，骨干短縮或發(fā)育畸形。

手術(shù)方法

手術(shù)方法：（1）清除病灶（2）消滅骨死腔：碟形手術(shù)；肌瓣填塞；抗生素骨水泥珠鏈（3）傷口的閉合（4）徹底引流（5）術(shù)后患肢制動（6）術(shù)后全身應(yīng)用抗生素治療

第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎

septicarthritis多見于兒童，好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié)。病因：致病菌：金黃色葡萄球菌感染途徑：血源性，蔓延性，開放性，醫(yī)源性病理：漿液性滲出期漿液纖維素性滲出期膿性滲出期病理改變病理分期炎癥波及部位炎癥反應(yīng)關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)功能漿液性滲出期僅在滑膜淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張充血滑膜腫脹、白細(xì)胞浸潤。

稀薄漿液狀功能良好漿液纖維素性滲出期滑膜下層毛細(xì)血管壁和滑膜基質(zhì)屏障功能完全喪失

漿液纖維素性喪失部分或大部分功能膿性滲出期關(guān)節(jié)囊纖維層關(guān)節(jié)軟骨破壞加重

膿性滲出液關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直而完全喪失功能臨床表現(xiàn)全身癥狀－寒戰(zhàn)高熱。局部－關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)體征－關(guān)節(jié)內(nèi)積液＋紅腫熱痛功能障礙化驗(yàn):血常規(guī),關(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)鏡檢查血培養(yǎng)放射線片早期:關(guān)節(jié)腫脹、積液、關(guān)節(jié)間隙增寬。進(jìn)展:可見鄰近骨質(zhì)疏松。后期關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄。當(dāng)感染侵犯軟骨下骨時(shí)，可有骨破壞、增生和硬化，關(guān)節(jié)間隙消失發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直。兒童期有時(shí)尚可見到骨骺滑脫或病理性關(guān)節(jié)脫位

治療化膿性關(guān)節(jié)炎合理有效抗生素關(guān)