高血壓治療與指南課件

從最新高血壓指南看

高血壓治療趨勢

4035302010251550NorthSouthPrevalenceofhypertension(%)37.237.026.928.232.821.723.621.0UrbanmenUrbanwomenRuralmenRuralwomen中國北方與南方高血壓患病率比較(2002年)中國的高血壓三率

知曉率治療率控制率___________%_________%_________%____1991年26.312.12.82002年30.224.76.16___________________________________JNC7

中血壓的分類（4分法）正常<120及<80高血壓前期120–139或80–891級高血壓140–159或90–992級高血壓>160或>100血壓分類SBPmmHgDBPmmHg2003ESC/ESH（7分法）

血壓分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)最佳血壓<120<80正常血壓120－12980－84正常高值血壓130－13985－89I級高血壓（輕度）140－15990－99II級高血壓（中度）160－179100－109III級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90非同日反復血壓測量2005中國指南血壓的分類（6分法）

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值

120-13980-89高血壓>140>901級高血壓（輕）140-15990-992級高血壓（中）160-179100-1093級高血壓（重）>180>110單純收縮期高血壓

>140<90

高血壓的治療1、高血壓患者是否只要降壓治療就可以了？2、在降壓的同時對生活方式應(yīng)當如何控制？不同的降壓藥物對生活方式控制會產(chǎn)生什么影響？3、應(yīng)當何時、如何治療高血壓患者？4、如何看待降壓藥物的降壓作用及器官保護作用？問題的答案對高血壓患者僅僅服降壓藥是不夠的重要的是需要醫(yī)生強化降壓意識，在重視生活方式治療的同時及早的聯(lián)合用藥ChangeinSystolicBP(mmHg)ChangeinUrinarySodium(mmol/24h)Hypertensivesb=0.07,P<0.001Normotensivesb=0.04,P<0.001薈萃分析：持續(xù)>1月的每日鹽攝入<6g的血壓變化\A6g/dayreductioninsaltintakepredictsafallinSBPof:7

mmHginHypertensives(p<0.001)4

mmHginNormotensives(p<0.01)

每天鹽的攝入少于6g腦卒中的風險降低24%IHD的風險降低18%中國假設(shè)有150萬/年腦卒中的死亡，這種攝鹽的減少將可減少36萬腦卒中的死亡。交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)人體所含鈉鹽總量患者1 患者2 患者3高血壓患者存在多種發(fā)病機制不同的藥物在不同的體內(nèi)鹽負荷狀態(tài)治療效果不同1、高鈉飲食患者，常見體內(nèi)低腎素、高容量狀態(tài)選用利尿劑、CCB療效好選用ACEI、ARB、B-B療效差2、低鹽飲食患者，使用ACEI、ARB療效好3、ACEI或ARB加利尿劑及CCB是最佳聯(lián)合組合1、高血壓患者是否只要降壓治療就可以了？2、在降壓的同時對生活方式應(yīng)當如何控制？不同的降壓藥物對生活方式控制會產(chǎn)生什么影響？3、目標血壓？應(yīng)當何時、如何治療高血壓患者？4、在降壓的同時干預其他危險因素是否能帶來更大的益處？問題的答案收縮期血壓(mmHg)Syst-Eur平均坐位收縮期血壓0安慰劑(n=2,297)活性藥治療(n=2,398)1234年P(guān)<0.001

治療策略治療策略啟動高血壓的治療條件

2005年高血壓指南檢查病人、危險評估，進行臨床判斷

低危觀察數(shù)月，再決定治療

中危如病情允許，先觀察血壓及危險因素數(shù)周

由醫(yī)生決定何時開始藥物治療高危、很高危立即藥物治療所有患者均全程進行生活方式治療降壓藥物治療原則1、初發(fā)高血壓患者可選用降壓藥物先從小劑量開始逐漸增至常規(guī)劑量2、為防止器官的損害及血壓的波動，最好選用

T/P>50%的長效降壓藥物。3、高危險因素及2級以上的高血壓患者常需要2種以上藥物聯(lián)合治療。2005年高血壓治療指南

利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑2005中國高血壓防治指南

提倡的達標聯(lián)合用藥方法對短期內(nèi)突然血壓增高的高血壓患者的治療原則：1、血壓突然增高>180/110mmHg2、血壓突然增高原水平（160/100mmHg)20-40mmHg3、有明顯的不適癥狀。建議：1、選用靜脈降壓藥物，有利于隨著血壓水平的降低調(diào)整降壓藥物。2、6小時內(nèi)降壓速度不要超過25%，逐漸加用口服降壓藥物3、禁止心痛定口含。

在降壓過程中如何看待降壓藥物的降壓效果和器官保護效果？鈣拮抗劑阻斷了IMT的進程Intimamediathickness

progression(mm/year)0.0080.0060.0040.0020–0.002Year2Year3Year4StudyendHydrochlorothiazide+amiloride

Nifedipine********p<0.01,**p<0.001vszerowithintreatmentgroupSimonAetal.Circulation200124小時BP-ITT人群中維持期

血壓變化在4年治療中的平均值-12-10-8-6-4-20SBPDBPmmHgatenolollacidipinen=646n=633n=646n=633Circulation.2002;19:2422-2427ELSA研究主要終點結(jié)果

(每年CBMmax的進展)0.01460.01450.00570.008700.0050.010.0150.020.025PP完成試驗的患者人群mm阿替洛爾拉西地平-61%-40%p=0,0010p=0,0073Circulation.2002;19:2422-2427ELSA研究LIFE試驗

氯沙坦與阿替洛爾降壓的比較061218243036424854研究月份405060708090100110120130140150160170180收縮壓舒張壓平均動脈壓mmHg阿替洛爾145.4mmHg氯沙坦144.1mmHg阿替洛爾80.9mmHg氯沙坦81.3mmHgDahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.阿替洛爾102.4mmHg氯沙坦102.2mmHg

ARB主要終點減少:聯(lián)合CV事件危險的數(shù)目氯沙坦(n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛爾(n)458844944414434942894205413540663992382118548761.

Dahl?fBetal.Lancet2002;359:995-1003.危險性減少=與阿替洛爾相比的相對危險性.與阿替洛爾相比，CV死亡和心梗沒有顯著的差異阿替洛爾發(fā)生首次事件的病人百分比(%)

10121416024680642301218243648546066時間(月)氯沙坦調(diào)整后的危險性減少13.0%,p=0.021未調(diào)整的危險性減少14.6%,p=0.009中風，CV死亡和心梗的聯(lián)合13%JuliusSetal.Lancet.June2004;363.Valsartan

(N=7649)Amlodipine

(N=7596)135140145150155mmHgMonths(orfinalvisit)SittingSBPbyTimeandTreatmentGroupBaseline124482346121830364254606601.02.03.04.012448mmHg23461218303642546066Months(orfinalvisit)5.0DifferenceinSBPBetweenValsartanandAmlodipine–1.0VALUE兩組的降壓比較

IncidenceofNew-onsetDiabetesNew-OnsetDiabetes

(%ofpatientsin

treatmentgroup)JuliusSetal.Lancet.June2004;363.02468101214Valsartan-basedRegimen(n=7649)Amlodipine-basedRegimen(n=7596)13.1%16.4%23%RiskReductionWithValsartan1618P<0.0001VALUE

?冠心病

?心絞痛?ACS?心肌梗死

?CAD二級預防?糖尿病

?慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭

?室上性和室性心律失常（快速性）

-阻滯劑降壓的最佳人群（1）

強適應(yīng)癥（ClassI）?高血壓伴心率增快者?社會心理應(yīng)激者?焦慮等精神壓力增加者?圍術(shù)期高血壓?青少年和妊娠婦女（BP170/110mmHg）?主動脈夾層?肥厚性心肌病?二尖瓣脫垂?

高循環(huán)動力狀態(tài)（甲亢、高原）?

原發(fā)性震顫?

偏頭痛：緩解率高達60-80%-阻滯劑降壓的最佳人群（2）高血壓病例病例患者女性，72歲高血壓病史至少5年吸煙2個子女，孕期無異常，無血壓升高現(xiàn)病史病史：曾有短暫血壓升高，服過β受體阻滯劑查體：身高168cm，體重72Kg數(shù)月來感氣短及日?；顒映粤γ}搏68次/分，規(guī)律。坐位血壓：雙側(cè)138/85mmHg

輔助檢查結(jié)果尿微量蛋白：30mg/24hr血糖：122mg/dl膽固醇：255mg/dlLDL-膽固醇：135mg/dl肌酐：0.9mg/dl血鈉、血鉀正常心電圖：竇性心律超聲：左室壁及室間隔增厚，收縮功能略減低頸動脈超聲：IMT增厚1.2

mm,頸膨大處有斑塊，40%狹窄。提出問題1、此患者血壓是屬于那種血壓水平？2、有那種危險因素及靶器官損害？3、這種血壓是否需要治療？

病例特點1、老年人、平時從未使用降脂、降糖藥物，偶而使用降壓藥物2、辦公室血壓138/85mmHg3、全天24小時血壓測定130/87mmHg

夜間血壓>白晝血壓（142/85vs137/83)4、臨床出現(xiàn)心臟、空腹血糖增高、腎臟的損害（辦公室）血壓水平

分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值血壓<120-139<80-89高血壓1級高血壓(輕度)140-15990-992級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

注:當收縮壓與舒張壓屬不同級別時,應(yīng)該取較高的級別分類

2005年中國高血壓防治指南推薦的ABPM正常值參考標準

時間參考值

24小時<130/80mmHg

白晝<135/85mmHg

夜間<125/75mmHg杓型及非杓型血壓對心腦血管事件的影響0102030405060stroke(perman)LVH(%)normaldippernon-dipper6543210ShimadaKetal.JHypertens1992;10:875-878.進一步化驗結(jié)果OGTT試驗：空腹血糖6.2mmol/L

餐后2小時11.2mmo/L

HsCRP:4.3mg/dl

RidkerPM,etal.Circulation1998;98:731–733.Relativeriskofcardiovascularevents(comparedwithCRP<1.5mg/l)C-reactiveprotein(range,mg/l)6054321