主管護師外科護理學優(yōu)品講義：3101

第三十一章 胸部損傷病人的護理第一節(jié)解剖生理概要胸部由胸壁、胸膜及胸腔內臟器組成。胸壁由胸椎、胸骨和肋骨組成的骨性胸廓以及附著在其外面的肌群、軟組織和皮膚組成。胸部的上口由胸骨上緣和第 1肋組成，下口為膈所封閉，主動脈、胸導管、奇靜脈、食管、迷走神經以及下腔靜脈穿過各自裂孔進入腹腔。胸腔分三部分：右肺間隙、左肺間隙和縱隔。縱隔包括食管、氣管、大血管、心臟和心包?？v隔位置的恒定依賴于兩側胸膜腔壓力的平衡。膈和胸膜是附著于胸壁內面和覆蓋于肺表面的漿膜。臟胸膜包裹肺并深入葉間隙， 壁胸膜則遮蓋胸壁、膈和縱隔，在肺門與臟胸膜相連接，二者互相移行，形成左右兩個互不相通的胸膜腔。，呼胸膜腔為密封潛在腔隙。腔內保持 -0.98?-0.78kPa(-10?-8cmH2O)的壓力，吸氣時負壓增大，呼氣時減?。环€(wěn)定的負壓可維持正常呼吸，且能防止肺萎縮。第二節(jié)肋骨骨折以第肋骨骨折在胸部損傷中最為常見， 可分為單根和多根肋骨骨折，同一根肋骨可有一處或多處骨折。以第4?7肋骨多見。病因：外來暴力。外來暴力有直接暴力和間接暴力。骨折發(fā)生于暴力打擊處，導致肋骨向內彎曲折斷的暴力稱為直接暴力；骨折發(fā)生在胸部前后受壓時，引起肋骨在腋中線附近向外過度彎曲而折斷的暴力

（二）病理生理單根或數(shù)根肋骨單處骨折，若上、下仍有完整的肋骨支持胸廓，對呼吸功能的影響不大；尖銳的肋骨斷端向內移位，刺破壁胸膜和肺組織，可產生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起血痰、咯血等；若刺破 肋間血管，引起出血；若撕破動脈引起噴射性出血，則傷情迅速惡化。多根、多處肋骨骨折，特別是前側局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產生 反常呼吸運動；吸氣臥軟化區(qū)的胸壁內陷*1性枷航呼氣肘.該區(qū)胸圜可外顫出.J若軟化區(qū)范圍較廣泛，在呼吸時兩側胸膜腔內壓力不平衡， 可使縱隔左右撲動，影響氣體交換和靜脈血液回流，導致缺氧和二氧化碳潴留，嚴重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。（三） 臨床表現(xiàn)癥狀局部疼痛，咳嗽、深呼吸或轉動體位時加劇， 部分病人可有咯血。多根多處肋骨骨折者可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。體征胸壁壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感。多根多處肋骨骨折時，傷側胸壁可有反常呼吸運動及皮下氣腫。（四） 輔助檢查胸部X線一一確診，還可顯示有無氣胸、血胸，但 不能顯現(xiàn)前胸肋軟骨折斷的征象。（五） 治療原則1?閉合性單處肋骨骨折，重點： 止痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。（1） 固定胸廓：膠布固定由下向上，后起健側脊柱旁，前方越過胸骨，行疊瓦式固定。（2） 藥物鎮(zhèn)痛：口服吲哚美辛、布洛芬、地西泮、可待因、曲馬朵、嗎啡等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物或中藥三七片、云南白藥等；亦可用 1%普魯卡因溶液行肋間神經阻滯或封閉骨折處。（3） 防治并發(fā)癥：鼓勵病人咳嗽排痰，以減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。2?閉合性多根多處肋骨骨折（1）止痛、局部固定或加壓包扎。（2） 出現(xiàn)反常呼吸運動一一牽引固定或厚棉墊加壓包扎，促使傷側肺復張。（3） 建立人工氣道：對咳嗽無力、不能有效排痰或呼吸功能不全者，行氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸。（4） 預防感染：清除呼吸道分泌物，防止感染。3.開放性肋骨骨折（1）清創(chuàng)與固定：骨折處徹底清創(chuàng)，分層縫合后包扎固定。多根多處肋骨骨折者，清創(chuàng)后用不銹鋼絲做內固定術。（2） 胸膜穿破者，行胸腔閉式引流術。（3） 應用抗生素，以防感染。第三節(jié)氣胸胸膜腔內積氣稱為氣胸。在胸部損傷中，氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折。氣胸是因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進入胸膜腔所致。分為 3類：閉合性、開放性和張力性。一、閉合性氣胸【病理生理】空氣經肺或胸壁的傷道進入胸膜腔，傷道立即閉合，不再有氣體進入胸膜腔。千里之行 始于足下多為肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔所造成。此類氣胸抵消胸膜腔內負壓，使傷側肺部分萎陷。【臨床表現(xiàn)】肺萎陷30%以下者，多無明顯癥狀。肺萎陷30%以上者，可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側移位，傷側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。【輔助檢查】胸部X線一一肺萎