房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件

房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療鐘敬泉山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科房性心動過速發(fā)生機(jī)制包括折返激動、異位自律性增高和觸發(fā)活動由于折返激動與觸發(fā)活動兩者的鑒別有困難，目前有的學(xué)者將房速分為兩大類：即自律性房速與非自律性房速(包括折返激動與觸發(fā)活動)房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療51、山氣日夕佳，飛鳥相1房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件2房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件3房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件4房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件5⑤理論上觸發(fā)活動受鈣通道阻制滯劑影響，但折返性房速也可被維拉帕米終止

⑤理論上觸發(fā)活動受鈣通道阻制滯劑影響，但折返性房速也可被維拉6房速病灶定位:(1)體表心電圖初步定位房速病灶定位:(1)體表心電圖初步定位7房速病灶定位:(2)激動標(biāo)測①據(jù)房速時高位右心房、冠狀靜脈竇、希氏束處A波提前情況進(jìn)行激動標(biāo)測，仔細(xì)標(biāo)測時首先根據(jù)心房不同部位電極導(dǎo)管所記錄的心房局部電活動初步確定房速起源的大致部位，然后在此區(qū)域內(nèi)采用兩根消融導(dǎo)管交替標(biāo)測或采用一根消融導(dǎo)管逐一移動標(biāo)測，直至確定最提前的A波。通常情況下，消融靶點處的A波到體表心電圖P波起點的距離（A-P間期）應(yīng)>30ms房速病灶定位:(2)激動標(biāo)測①據(jù)房速時高位右心房、冠狀8房速病灶定位:(2)激動標(biāo)測右心房房速以前采用雙大頭導(dǎo)管標(biāo)測，現(xiàn)在多采用Halo20極導(dǎo)管作為參考電極，再用大頭導(dǎo)管尋找消融靶點；房速病灶定位:(2)激動標(biāo)測右心房房速以前采用雙大頭導(dǎo)管9房速病灶定位:(2)激動標(biāo)測②激動標(biāo)測與起搏標(biāo)測結(jié)合，理想的消融靶點是大頭消融導(dǎo)管緊貼心房面，重復(fù)地誘發(fā)出與房速相同的激動傳導(dǎo)順序。但導(dǎo)管在心房內(nèi)有時較難固定，需要借助Swartz鞘房速病灶定位:(2)激動標(biāo)測②激動標(biāo)測與起搏標(biāo)測結(jié)合，理10房速病灶定位:(3)隱性拖帶標(biāo)測在心房放置多極電極導(dǎo)管，如20極Halo導(dǎo)管，可彎曲正交電極導(dǎo)管(Rove)，該導(dǎo)管特別置于房速可能起源部位，尤其是補(bǔ)片或手術(shù)疤痕區(qū)域，此區(qū)域可能為關(guān)鍵峽部，用拖帶標(biāo)測尋找房速折返環(huán)的傳入處、中央部位、傳出處，采用點、線結(jié)合方法進(jìn)行消融放電房速病灶定位:(3)隱性拖帶標(biāo)測在心房放置多極電極導(dǎo)管，如11房速病灶定位:(4)CARTO系統(tǒng)CARTO系統(tǒng)基于心內(nèi)導(dǎo)管標(biāo)測，建立心腔立體結(jié)構(gòu)圖，并根據(jù)電生理信息標(biāo)識顏色，形成多種圖形房速病灶定位:(4)CARTO系統(tǒng)CARTO系統(tǒng)基于心內(nèi)導(dǎo)12房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件13CARTO技術(shù)

應(yīng)用CARTO技術(shù)，通過仔細(xì)分析三維重建后指導(dǎo)房撲的射頻消融能夠縮短X線曝光時間和曝光量，不適為治療房撲的實用的方法之一。根據(jù)CARTO技術(shù)，通過仔細(xì)分析三維重建后的電激動圖、傳導(dǎo)圖和電壓圖上顯示的折返環(huán)關(guān)鍵峽部（傳導(dǎo)速度慢），設(shè)置最短消融徑線，逐點進(jìn)行線性消融。尤其對于非峽部依賴性房撲，從電解剖圖上能夠顯示房撲折返環(huán)的激動方向，關(guān)鍵慢傳導(dǎo)部位和寬度、確定傳導(dǎo)的關(guān)鍵部位，以確定消融部位，保證線性消融的連續(xù)性和完整性，達(dá)到提高消融成功率的目的CARTO技術(shù)

應(yīng)用CARTO技術(shù)，通過仔細(xì)分析三維重建后指14其他影像學(xué)引導(dǎo)消融方法

(1)心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)房撲消融心腔內(nèi)超聲可很容易地觀察到作為RFCA消融定位標(biāo)志的右房5個部位：上腔靜脈與右心耳交界處的嵴部；下腔靜脈與有心房交界處及尤氏瓣；右心耳底部；卵圓窩；冠狀竇口。而且，RFCA的大頭電極導(dǎo)管頂端因是金屬易被IE識別，從而可以引導(dǎo)大頭電極導(dǎo)管的精確定位，減少X線曝光時間，提高成功率和減少損傷范圍其他影像學(xué)引導(dǎo)消融方法

(1)心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)房撲消融15心內(nèi)非接觸式導(dǎo)管標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)房撲消融應(yīng)用心內(nèi)非接觸式導(dǎo)管標(biāo)測系統(tǒng)可完整地標(biāo)測到房撲的折返激動環(huán)，直觀地顯示折返環(huán)傳導(dǎo)最窄和最緩慢的部位，還可以三維顯示消融線路與希氏束及冠狀竇口的關(guān)系，運(yùn)用該系統(tǒng)消融房撲可明顯降低房室阻滯等并發(fā)癥，并可確定峽部線性消融后雙向阻滯是否有殘余傳導(dǎo)。可明顯提高手術(shù)的成功率，降低并發(fā)癥心內(nèi)非接觸式導(dǎo)管標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)房撲消融應(yīng)用心內(nèi)非接觸式導(dǎo)管標(biāo)測16房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件17磁導(dǎo)航三維影像系統(tǒng)磁導(dǎo)航三維影像系統(tǒng)18房速消融病灶以右心房為多，可分布于心房腔內(nèi)任何部位，似乎高位右心房、界崤、右心耳、三尖瓣環(huán)上心房組織的房速病灶多見；左心房則在肺靜脈4個入口處、二尖瓣環(huán)上多見；注意特殊部位房速，如肺靜脈口內(nèi)及冠狀靜脈竇內(nèi)的房速房速消融19手術(shù)切口折返性房速

手術(shù)切口折返性房速是先天性心臟病外科修補(bǔ)術(shù)后的一個晚期并發(fā)癥，近年隨著心外科手術(shù)的發(fā)展與普及，這一類型的心動過速日益多見。手術(shù)切口折返性房速的折返環(huán)路與心臟手術(shù)的類型、手術(shù)切口的位置及瘢痕的數(shù)目有關(guān)手術(shù)切口折返性房速

手術(shù)切口折返性房速是先天性心臟20手術(shù)切口折返性房速常規(guī)的心內(nèi)標(biāo)測方法常難以準(zhǔn)確識別出這類房速所有可能的折返環(huán)路，故消融不易成功，且復(fù)發(fā)率較高，達(dá)到30％～50％。CARTO系統(tǒng)或EnSite3000對于手術(shù)切口性房速可能具有特有的優(yōu)勢手術(shù)切口折返性房速常規(guī)的心內(nèi)標(biāo)測方法常難以準(zhǔn)確識別出這類房速21房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件22房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件23房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件24房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件25房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件26多源性房速多源性房速27射頻消融術(shù)后房速射頻消融射頻消融術(shù)后房速射頻消融28消融術(shù)后房速的主要原因局部損傷和炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致消融術(shù)后房速的主要原因房顫消融后并發(fā)房速的發(fā)生率在5%和50%之間，差異很大，與房顫持續(xù)時間和消融方法選擇有關(guān)，例如有研究發(fā)現(xiàn)采用節(jié)段性肺靜脈隔離或環(huán)肺靜脈消融術(shù)術(shù)后發(fā)生房速與肺靜脈電位恢復(fù)傳導(dǎo)有關(guān)，為房速最常見原因Circulation，2004；110：1351消融術(shù)后房速的主要原因局部損傷和炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致消融術(shù)后房速的29電生理機(jī)制如果消融線肺靜脈電位未達(dá)到徹底隔離，局部肺靜脈快速電活動可通過裂隙傳導(dǎo)到達(dá)心房，此類房速在肺靜脈口多見；消融引起大折返環(huán)性房速：在一個連續(xù)性的消融線通過兩個裂隙傳導(dǎo)、與消融后慢傳導(dǎo)區(qū)域相關(guān)的局灶性折返的形成，此類房速多為左房頂部依賴或環(huán)二尖瓣大折返性房速

電生理機(jī)制如果消融線肺靜脈電位未達(dá)到徹底隔離，局部肺靜脈快30一項前瞻性研究表明采用節(jié)段性肺靜脈消融加左房頂部和二尖瓣狹部輔助消融線顯著減少術(shù)后房速的發(fā)生率。房顫終點達(dá)到雙向阻滯減少50%術(shù)后房速的發(fā)生，這也是指南建議房顫消融手術(shù)終點達(dá)到雙向傳導(dǎo)阻滯的原因之一HeartRhythm，2007；4：816一項前瞻性研究表明采用節(jié)段性肺靜脈消融加左房頂部和二尖瓣狹部31有學(xué)者根據(jù)經(jīng)驗認(rèn)為房顫消融術(shù)后最容易發(fā)生局灶折返主要部位包括：肺靜脈與左房結(jié)合部、房間隔左房部分、左心耳口部、二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)。其他部位包括：左房前壁、左房下壁/冠狀竇、右房。上述部位局灶折返房速的形成需要局部組織的慢傳導(dǎo)的存在，房顫消融疤痕組織為此提供了良好的發(fā)生基質(zhì)JCardiovascElectrophysiol，2006；17：279有學(xué)者根據(jù)經(jīng)驗認(rèn)為房顫消融術(shù)后最容易發(fā)生局灶折返主要部位包括32治療策略

房顫消融術(shù)后房速的治療策略主要有預(yù)防栓塞、預(yù)防心動過速性心肌病和控制癥狀。目前指南建議對于房撲的圍手術(shù)期和長期抗凝策略與房顫相同；較房顫而言，房速易引起更快的心室率，因此對于竇律的轉(zhuǎn)復(fù)需求更為迫切，可達(dá)龍或心律平與異搏定、和倍他受體抑制劑合用有時是必要的治療策略

房顫消融術(shù)后房速的治療策略主要有預(yù)防栓塞、預(yù)防心動33消融方式：常規(guī)標(biāo)測步驟包括下列三個方面：a.有無肺靜脈電位恢復(fù)傳導(dǎo)；b.是否有大折返性房速；c.常規(guī)標(biāo)測方法標(biāo)測有無局灶性房速和局灶折返性房速根據(jù)機(jī)制采取肺靜脈電位隔離、線性消融、局灶消融2009年09月07日

作者：黃鶴梁錦軍武漢大學(xué)人民醫(yī)院

來源：365心血管網(wǎng)

消融方式：常規(guī)標(biāo)測步驟包括下列三個方面：a.有無肺靜脈電位恢34如果肺靜脈電隔離術(shù)后存在裂隙，則手術(shù)的首要步驟是完全隔離肺靜脈電位Lasso電極對于標(biāo)測心房最早激動位置、識別裂隙的位置起到重要作用，再次消融應(yīng)盡可能使消融線與上次手術(shù)消融線重合，減少消融線的數(shù)量Circulation，

2000；102：2463如果肺靜脈電隔離術(shù)后存在裂隙，則手術(shù)的首要步驟是完全隔離肺靜35房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件36房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件37房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件38對于部分患者完全隔離肺靜脈電位后房速并未消失，而是轉(zhuǎn)化為另一種形態(tài)的房速。對于此類患者需要繼續(xù)標(biāo)測明確房速的機(jī)制。但是可以肯定的是即使恢復(fù)傳導(dǎo)的肺靜脈電位未參與房速的發(fā)生,隔離肺靜脈電位可以減少觸發(fā)機(jī)制發(fā)生的潛在可能對于部分患者完全隔離肺靜脈電位后房速并未消失，而是轉(zhuǎn)化為另一39房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件40最新的研究還發(fā)現(xiàn)，由于初次環(huán)肺靜脈消融徑線的不完整，存在2個以上的裂隙時容易產(chǎn)生局灶折返性的房速，并可以通過肺靜脈，心房雙向起搏和拖帶明確機(jī)制和裂隙部位，行再次消融即可終止房速黃鶴，楊波，江洪等。心房顫動環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后復(fù)發(fā)左房房性心動過速的特點和消融治療，中國心臟起搏與電生理雜志，2007；21：407最新的研究還發(fā)現(xiàn)，由于初次環(huán)肺靜脈消融徑線的不完整，存在2個41房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件42房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件43房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件44房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件45房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件46房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件47房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件48房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件49房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件50少數(shù)房速的起源部位臨近希氏束，消融時有發(fā)生III°AVB的風(fēng)險，應(yīng)提高警惕特別是病灶位于左房和間隔部者，在常規(guī)標(biāo)測系統(tǒng)下常難以精確定位。對于這部分患者，在新型標(biāo)測系統(tǒng)（如CARTO系統(tǒng)）指引下進(jìn)行消融有望提高成功率少數(shù)房速的起源部位臨近希氏束，消融時有發(fā)生III°AVB的風(fēng)51房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件52總結(jié)

房顫消融過程中消融徑線的透壁、連續(xù)、消融線上肺靜脈電位完全消失是減少并發(fā)房速發(fā)生的重要因素附加徑線的消融以及碎裂電位的消融可能增加房速的發(fā)生率，并且使其機(jī)制更為復(fù)雜再次消融首先需要檢查并確保肺靜脈的完整隔離，其次通過傳統(tǒng)電生理檢查方法，結(jié)合三維激動順序標(biāo)測可以有效提高成功率總結(jié)

房顫消融過程中消融徑線的透壁、連續(xù)、消融線上肺靜脈電位53心耳房速在此報告一例左心耳房速心耳房速在此報告一例左心耳房速54患者女，41歲，因陣發(fā)性心悸7年，加重1周入院。入院查體：一般情況可，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心率120次/分，律規(guī)整，未及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。甲狀腺功能正常。心電圖示房性心動過速。心臟彩超：左房

31mm，左室41mm，右房36mm×33mm，右室23mm，LVEF0.66?；颊吲?，41歲，因陣發(fā)性心悸7年，加重1周入院。入院查體：一55房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件56入院后在CARTO指導(dǎo)下行左房激動順序標(biāo)測，提示左心耳局灶性房速，行左心耳造影，冷鹽水灌注大頭導(dǎo)管置于心耳處試消融一過性終止房速,轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但很快又恢復(fù)成為原來的房速入院后在CARTO指導(dǎo)下行左房激動順序標(biāo)測，提示左心耳局灶性57房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件58房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件59房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件60房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件61房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件62房性心動過速是一類比較常見的心律失常，射頻消融治療效果較好。但有些特殊部位（如左、右心耳）起源的房性心動過速，往往不被臨床工作者所認(rèn)識，因此常規(guī)射頻消融效果不良。心耳房速是局灶性房速的一種。發(fā)生機(jī)制與自律性異常增高和觸發(fā)活動有關(guān)。青年發(fā)病率高于老年，易誘發(fā)心動過速性心肌病。根據(jù)解剖部位可分為左心耳房速和右心耳房速。房性心動過速是一類比較常見的心律失常，射頻消融治療效果較好。63據(jù)體表心電圖P波的形態(tài)有助于判斷起源部位。右心耳房速的心電圖特點為：下壁導(dǎo)聯(lián)P波直立，但振幅較小。AVR導(dǎo)聯(lián)

P波倒置，AVL導(dǎo)聯(lián)倒置或位于等電位線，胸前區(qū)V1(有時包括V2)導(dǎo)聯(lián)P波為負(fù)向波或先正后負(fù)，而在其他胸前導(dǎo)聯(lián)移行為低平或正向波。其中據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)形態(tài)判斷右心耳房速的敏感度為100%,特異度為98%,陽性預(yù)測值為88%,陰性預(yù)測值為100%。電生理標(biāo)測顯示，房速的起源比P波起始處提前48+/-18ms。據(jù)體表心電圖P波的形態(tài)有助于判斷起源部位。右心耳房速的心電圖64而左心耳房速的心電圖特點為：II、III、aVF,和

V1導(dǎo)聯(lián)P波直立，I和aVL導(dǎo)聯(lián)P波倒置。據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)判斷左心耳房速的敏感性為92.3%,特異性為97.3%,陽性預(yù)測值為

92.3%,陰性預(yù)測值為97.3%而左心耳房速的心電圖特點為：II、III、aVF,和V1導(dǎo)6531、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會再掉進(jìn)坑里?！诟駹?/p>

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗?！樟心凡?/p>

33、希望是人生的乳母。——科策布

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮?！?/p>

35、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多?！蹇?1、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會再掉進(jìn)坑里66房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療鐘敬泉山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科房性心動過速發(fā)生機(jī)制包括折返激動、異位自律性增高和觸發(fā)活動由于折返激動與觸發(fā)活動兩者的鑒別有困難，目前有的學(xué)者將房速分為兩大類：即自律性房速與非自律性房速(包括折返激動與觸發(fā)活動)房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療51、山氣日夕佳，飛鳥相67房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件68房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件69房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件70房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件71⑤理論上觸發(fā)活動受鈣通道阻制滯劑影響，但折返性房速也可被維拉帕米終止

⑤理論上觸發(fā)活動受鈣通道阻制滯劑影響，但折返性房速也可被維拉72房速病灶定位:(1)體表心電圖初步定位房速病灶定位:(1)體表心電圖初步定位73房速病灶定位:(2)激動標(biāo)測①據(jù)房速時高位右心房、冠狀靜脈竇、希氏束處A波提前情況進(jìn)行激動標(biāo)測，仔細(xì)標(biāo)測時首先根據(jù)心房不同部位電極導(dǎo)管所記錄的心房局部電活動初步確定房速起源的大致部位，然后在此區(qū)域內(nèi)采用兩根消融導(dǎo)管交替標(biāo)測或采用一根消融導(dǎo)管逐一移動標(biāo)測，直至確定最提前的A波。通常情況下，消融靶點處的A波到體表心電圖P波起點的距離（A-P間期）應(yīng)>30ms房速病灶定位:(2)激動標(biāo)測①據(jù)房速時高位右心房、冠狀74房速病灶定位:(2)激動標(biāo)測右心房房速以前采用雙大頭導(dǎo)管標(biāo)測，現(xiàn)在多采用Halo20極導(dǎo)管作為參考電極，再用大頭導(dǎo)管尋找消融靶點；房速病灶定位:(2)激動標(biāo)測右心房房速以前采用雙大頭導(dǎo)管75房速病灶定位:(2)激動標(biāo)測②激動標(biāo)測與起搏標(biāo)測結(jié)合，理想的消融靶點是大頭消融導(dǎo)管緊貼心房面，重復(fù)地誘發(fā)出與房速相同的激動傳導(dǎo)順序。但導(dǎo)管在心房內(nèi)有時較難固定，需要借助Swartz鞘房速病灶定位:(2)激動標(biāo)測②激動標(biāo)測與起搏標(biāo)測結(jié)合，理76房速病灶定位:(3)隱性拖帶標(biāo)測在心房放置多極電極導(dǎo)管，如20極Halo導(dǎo)管，可彎曲正交電極導(dǎo)管(Rove)，該導(dǎo)管特別置于房速可能起源部位，尤其是補(bǔ)片或手術(shù)疤痕區(qū)域，此區(qū)域可能為關(guān)鍵峽部，用拖帶標(biāo)測尋找房速折返環(huán)的傳入處、中央部位、傳出處，采用點、線結(jié)合方法進(jìn)行消融放電房速病灶定位:(3)隱性拖帶標(biāo)測在心房放置多極電極導(dǎo)管，如77房速病灶定位:(4)CARTO系統(tǒng)CARTO系統(tǒng)基于心內(nèi)導(dǎo)管標(biāo)測，建立心腔立體結(jié)構(gòu)圖，并根據(jù)電生理信息標(biāo)識顏色，形成多種圖形房速病灶定位:(4)CARTO系統(tǒng)CARTO系統(tǒng)基于心內(nèi)導(dǎo)78房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件79CARTO技術(shù)

應(yīng)用CARTO技術(shù)，通過仔細(xì)分析三維重建后指導(dǎo)房撲的射頻消融能夠縮短X線曝光時間和曝光量，不適為治療房撲的實用的方法之一。根據(jù)CARTO技術(shù)，通過仔細(xì)分析三維重建后的電激動圖、傳導(dǎo)圖和電壓圖上顯示的折返環(huán)關(guān)鍵峽部（傳導(dǎo)速度慢），設(shè)置最短消融徑線，逐點進(jìn)行線性消融。尤其對于非峽部依賴性房撲，從電解剖圖上能夠顯示房撲折返環(huán)的激動方向，關(guān)鍵慢傳導(dǎo)部位和寬度、確定傳導(dǎo)的關(guān)鍵部位，以確定消融部位，保證線性消融的連續(xù)性和完整性，達(dá)到提高消融成功率的目的CARTO技術(shù)

應(yīng)用CARTO技術(shù)，通過仔細(xì)分析三維重建后指80其他影像學(xué)引導(dǎo)消融方法

(1)心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)房撲消融心腔內(nèi)超聲可很容易地觀察到作為RFCA消融定位標(biāo)志的右房5個部位：上腔靜脈與右心耳交界處的嵴部；下腔靜脈與有心房交界處及尤氏瓣；右心耳底部；卵圓窩；冠狀竇口。而且，RFCA的大頭電極導(dǎo)管頂端因是金屬易被IE識別，從而可以引導(dǎo)大頭電極導(dǎo)管的精確定位，減少X線曝光時間，提高成功率和減少損傷范圍其他影像學(xué)引導(dǎo)消融方法

(1)心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)房撲消融81心內(nèi)非接觸式導(dǎo)管標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)房撲消融應(yīng)用心內(nèi)非接觸式導(dǎo)管標(biāo)測系統(tǒng)可完整地標(biāo)測到房撲的折返激動環(huán)，直觀地顯示折返環(huán)傳導(dǎo)最窄和最緩慢的部位，還可以三維顯示消融線路與希氏束及冠狀竇口的關(guān)系，運(yùn)用該系統(tǒng)消融房撲可明顯降低房室阻滯等并發(fā)癥，并可確定峽部線性消融后雙向阻滯是否有殘余傳導(dǎo)。可明顯提高手術(shù)的成功率，降低并發(fā)癥心內(nèi)非接觸式導(dǎo)管標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)房撲消融應(yīng)用心內(nèi)非接觸式導(dǎo)管標(biāo)測82房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件83磁導(dǎo)航三維影像系統(tǒng)磁導(dǎo)航三維影像系統(tǒng)84房速消融病灶以右心房為多，可分布于心房腔內(nèi)任何部位，似乎高位右心房、界崤、右心耳、三尖瓣環(huán)上心房組織的房速病灶多見；左心房則在肺靜脈4個入口處、二尖瓣環(huán)上多見；注意特殊部位房速，如肺靜脈口內(nèi)及冠狀靜脈竇內(nèi)的房速房速消融85手術(shù)切口折返性房速

手術(shù)切口折返性房速是先天性心臟病外科修補(bǔ)術(shù)后的一個晚期并發(fā)癥，近年隨著心外科手術(shù)的發(fā)展與普及，這一類型的心動過速日益多見。手術(shù)切口折返性房速的折返環(huán)路與心臟手術(shù)的類型、手術(shù)切口的位置及瘢痕的數(shù)目有關(guān)手術(shù)切口折返性房速

手術(shù)切口折返性房速是先天性心臟86手術(shù)切口折返性房速常規(guī)的心內(nèi)標(biāo)測方法常難以準(zhǔn)確識別出這類房速所有可能的折返環(huán)路，故消融不易成功，且復(fù)發(fā)率較高，達(dá)到30％～50％。CARTO系統(tǒng)或EnSite3000對于手術(shù)切口性房速可能具有特有的優(yōu)勢手術(shù)切口折返性房速常規(guī)的心內(nèi)標(biāo)測方法常難以準(zhǔn)確識別出這類房速87房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件88房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件89房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件90房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件91房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件92多源性房速多源性房速93射頻消融術(shù)后房速射頻消融射頻消融術(shù)后房速射頻消融94消融術(shù)后房速的主要原因局部損傷和炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致消融術(shù)后房速的主要原因房顫消融后并發(fā)房速的發(fā)生率在5%和50%之間，差異很大，與房顫持續(xù)時間和消融方法選擇有關(guān)，例如有研究發(fā)現(xiàn)采用節(jié)段性肺靜脈隔離或環(huán)肺靜脈消融術(shù)術(shù)后發(fā)生房速與肺靜脈電位恢復(fù)傳導(dǎo)有關(guān)，為房速最常見原因Circulation，2004；110：1351消融術(shù)后房速的主要原因局部損傷和炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致消融術(shù)后房速的95電生理機(jī)制如果消融線肺靜脈電位未達(dá)到徹底隔離，局部肺靜脈快速電活動可通過裂隙傳導(dǎo)到達(dá)心房，此類房速在肺靜脈口多見；消融引起大折返環(huán)性房速：在一個連續(xù)性的消融線通過兩個裂隙傳導(dǎo)、與消融后慢傳導(dǎo)區(qū)域相關(guān)的局灶性折返的形成，此類房速多為左房頂部依賴或環(huán)二尖瓣大折返性房速

電生理機(jī)制如果消融線肺靜脈電位未達(dá)到徹底隔離，局部肺靜脈快96一項前瞻性研究表明采用節(jié)段性肺靜脈消融加左房頂部和二尖瓣狹部輔助消融線顯著減少術(shù)后房速的發(fā)生率。房顫終點達(dá)到雙向阻滯減少50%術(shù)后房速的發(fā)生，這也是指南建議房顫消融手術(shù)終點達(dá)到雙向傳導(dǎo)阻滯的原因之一HeartRhythm，2007；4：816一項前瞻性研究表明采用節(jié)段性肺靜脈消融加左房頂部和二尖瓣狹部97有學(xué)者根據(jù)經(jīng)驗認(rèn)為房顫消融術(shù)后最容易發(fā)生局灶折返主要部位包括：肺靜脈與左房結(jié)合部、房間隔左房部分、左心耳口部、二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)。其他部位包括：左房前壁、左房下壁/冠狀竇、右房。上述部位局灶折返房速的形成需要局部組織的慢傳導(dǎo)的存在，房顫消融疤痕組織為此提供了良好的發(fā)生基質(zhì)JCardiovascElectrophysiol，2006；17：279有學(xué)者根據(jù)經(jīng)驗認(rèn)為房顫消融術(shù)后最容易發(fā)生局灶折返主要部位包括98治療策略

房顫消融術(shù)后房速的治療策略主要有預(yù)防栓塞、預(yù)防心動過速性心肌病和控制癥狀。目前指南建議對于房撲的圍手術(shù)期和長期抗凝策略與房顫相同；較房顫而言，房速易引起更快的心室率，因此對于竇律的轉(zhuǎn)復(fù)需求更為迫切，可達(dá)龍或心律平與異搏定、和倍他受體抑制劑合用有時是必要的治療策略

房顫消融術(shù)后房速的治療策略主要有預(yù)防栓塞、預(yù)防心動99消融方式：常規(guī)標(biāo)測步驟包括下列三個方面：a.有無肺靜脈電位恢復(fù)傳導(dǎo)；b.是否有大折返性房速；c.常規(guī)標(biāo)測方法標(biāo)測有無局灶性房速和局灶折返性房速根據(jù)機(jī)制采取肺靜脈電位隔離、線性消融、局灶消融2009年09月07日

作者：黃鶴梁錦軍武漢大學(xué)人民醫(yī)院

來源：365心血管網(wǎng)

消融方式：常規(guī)標(biāo)測步驟包括下列三個方面：a.有無肺靜脈電位恢100如果肺靜脈電隔離術(shù)后存在裂隙，則手術(shù)的首要步驟是完全隔離肺靜脈電位Lasso電極對于標(biāo)測心房最早激動位置、識別裂隙的位置起到重要作用，再次消融應(yīng)盡可能使消融線與上次手術(shù)消融線重合，減少消融線的數(shù)量Circulation，

2000；102：2463如果肺靜脈電隔離術(shù)后存在裂隙，則手術(shù)的首要步驟是完全隔離肺靜101房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件102房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件103房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件104對于部分患者完全隔離肺靜脈電位后房速并未消失，而是轉(zhuǎn)化為另一種形態(tài)的房速。對于此類患者需要繼續(xù)標(biāo)測明確房速的機(jī)制。但是可以肯定的是即使恢復(fù)傳導(dǎo)的肺靜脈電位未參與房速的發(fā)生,隔離肺靜脈電位可以減少觸發(fā)機(jī)制發(fā)生的潛在可能對于部分患者完全隔離肺靜脈電位后房速并未消失，而是轉(zhuǎn)化為另一105房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件106最新的研究還發(fā)現(xiàn)，由于初次環(huán)肺靜脈消融徑線的不完整，存在2個以上的裂隙時容易產(chǎn)生局灶折返性的房速，并可以通過肺靜脈，心房雙向起搏和拖帶明確機(jī)制和裂隙部位，行再次消融即可終止房速黃鶴，楊波，江洪等。心房顫動環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后復(fù)發(fā)左房房性心動過速的特點和消融治療，中國心臟起搏與電生理雜志，2007；21：407最新的研究還發(fā)現(xiàn)，由于初次環(huán)肺靜脈消融徑線的不完整，存在2個107房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件108房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件109房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件110房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件111房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件112房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件113房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件114房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件115房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件116少數(shù)房速的起源部位臨近希氏束，消融時有發(fā)生III°AVB的風(fēng)險，應(yīng)提高警惕特別是病灶位于左房和間隔部者，在常規(guī)標(biāo)測系統(tǒng)下常難以精確定位。對于這部分患者，在新型標(biāo)測系統(tǒng)（如CARTO系統(tǒng)）指引下進(jìn)行消融有望提高成功率少數(shù)房速的起源部位臨近希氏束，消融時有發(fā)生III°AVB的風(fēng)117房速心電圖和電生理特征及射頻消融治療課件118總結(jié)

房顫消融過程中消融徑線的透壁、連續(xù)、消融線上肺靜脈電位完全消失是減少并發(fā)房速發(fā)生的重要因素附加徑線的消融以及碎裂電位的消融可能增加房速的發(fā)生率，并且使其機(jī)制更為復(fù)雜再次消融首先需要檢查并確保肺靜脈的完整隔離，其次通過傳統(tǒng)電生理檢查方法，結(jié)合三維激動順序標(biāo)測可以有效提高成功率總結(jié)

房顫消融過程中消融徑線的透壁、連續(xù)、消融線上肺靜脈電位119心耳房速在此報告一例左心耳房速心耳房速在此報告一例左心耳房速120患者女，4