某大學醫(yī)學院診斷學

石河子大學醫(yī)學院一附院血液科

王燕

Tel:09932858364

診

斷

學

目錄第一篇

問診第一章

問診的方法與技巧第二章

問診的內容第三章

特殊情況的問診技巧第四章常見癥狀

第二篇

體格檢查第一章基本檢查法

第三章

頭部第四章

頸部

第八章

脊柱與四肢第三篇

病歷書寫第一章病歷書寫的基本要求第二章病歷書寫的種類、格式與內容第六篇

診斷疾病的步驟和臨床思維方法第一章

診斷疾病的步驟第二章

臨床思維方法第三章

臨床診斷的種類、內容和格式1緒

論診斷學概述

診斷學(diagnostics)是應用問診、體格檢查、實驗室及輔助檢查等方法，進行調查研究，達到正確認識健康與疾病的一門課程。診斷學是一座連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁。是臨床醫(yī)學生過渡到臨床工作的基本基礎和技能。診斷學的內容

問診（即病史采集-historytaking）癥狀和體征（symptom\sign）體格檢查(physicalexamination)實驗室檢查(laboratoryexamination)輔助檢查(assistantexamination)2學習診斷學的要求掌握常見癥狀的發(fā)生機理和臨床意義，學會問診的方法與技巧。掌握系統(tǒng)體格檢查的順序和方法，以及典型體征的臨床意義。熟悉血、尿、便等常規(guī)實驗室檢查操作方法和臨床意義。熟悉心電圖機的操作程序以及正常和異常心電圖的圖象分析。熟悉超聲波檢查的基本原理及應用范圍。學會對各方面臨床資料進行綜合、分析的方法，并提出初步診斷和治療方案。掌握完整病歷的格式和內容，以及重要性和注意事項。3

問診

問診的重要性疾病診斷過程：接診病人-問診（病史采集）-體格檢查-實驗室及輔助檢查-初步診斷-治療計劃-治療方案。問診是醫(yī)生接觸病人的第一步。問診是醫(yī)生了解疾病發(fā)生發(fā)展過程的第一步。問診是醫(yī)生對疾病作出初步診斷的第一步。問診是建立良好醫(yī)患關系的第一步。部分常見病通過問診即可作出初步診斷。

4問診的方法與技巧從禮節(jié)性交談開始—創(chuàng)造寬松和諧的環(huán)境，縮短醫(yī)患間距離。有序的病史詢問—有目的、層次、順序。避免暗示和逼問病史—影響病史資料的真實性。避免專業(yè)性強的醫(yī)學術語—導致患者理解錯誤。注意病史的真實性—姓名、病因、癥狀、體征、診斷和治療。注意醫(yī)生的儀表與禮節(jié)—穿著、表情、語言、舉止等。特殊情況的問診技巧—自學5問診注意事項（一）詢問病史時首先要有高度的同情心和責任感.態(tài)度必須友好.莊重.體貼耐心.言語通俗,避免用醫(yī)學術語.對惡性疾病的診斷,對病人應保密,但必須對其家屬或領導說明病情與預后。（二）應專心聽病人敘述.對病人的俗語.方言要細心領會其含義,但記錄時須應用醫(yī)學術語。（三）對某些問題可婉轉探詢,如對精神病或性病史,可間接詢問與該病有關的癥狀,使病人容易接受,并可得到真實的材料（四）對危重病人需緊急處理時,應簡單地詢問主要癥狀及經(jīng)過,結合必要的體格檢查首先給予急救處理,待病情穩(wěn)定后再作詳細問診。（五）病人如有其它醫(yī)療單位診斷證明或病情介紹,可供參考。（六）有關病人的隱私應為其保守秘密,這是醫(yī)生的職業(yè)道德。6問診內容（一般項目）問診內容包括:一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史。（一）一般項目：包括姓名、性別、年齡、婚否、籍貫、民族、部別、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。病史陳述者非本人,則就注明其與病人的關系。1．姓名記錄應確實,并注意音同字不同，以免引起醫(yī)保、法律或其他醫(yī)療糾紛。2．性別可以幫助論斷,例如甲狀腺疾病.系統(tǒng)性紅斑狼瘡，女性較男性好發(fā)。3．年齡許多疾病與年齡有一定的關系,如肺結核多見于青年,動脈硬化、癌腫多見于中年以上的人。應按病人實際年齡填寫,不允許籠統(tǒng)寫作“兒童”或“成”字。4．婚否結婚與否對論斷妊娠、流產(chǎn)、宮外等不可缺少。5．籍貫、民族可以幫助了解生活習慣、作為診斷某些疾病的參考。如長江流域的血吸??；東北、陜西等地區(qū)的克山病；牧區(qū)容易患的布氏桿菌病。6．職業(yè)某些工種應寫清楚從事工作的年限,可供診斷參考。如坑道作業(yè)和礦井工作與矽肺等可能有關。7．部別(或單位)、現(xiàn)住址也應詳細準確,以便隨訪。8．入院日期、病史記錄日期年、月、日,急診或危重應注明時、分。4

問診內容（主訴）

（二）主訴是感覺最明顯、最痛苦的癥狀或體征，也是病人就診的主要原因。主訴記載應簡練、扼要，用1～2句話，20個字以內。反映疾病的突出問題或概貌，同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間。例如：腹瀉、膿血便2天。咽痛、畏寒、發(fā)熱兩天。若主訴有幾個前后時間不同出現(xiàn)的癥狀，則應按其發(fā)生前后排列，例如：心慌氣短1年、下肢水腫5天，又如咳嗽、盜汗5個月，咯血2天。如病程長、病情復雜，主要癥狀不突出時，醫(yī)生可根據(jù)其病史中主要的癥狀或就診的主要原因加以整理記錄。主訴必須包括癥狀、部位、時間。5問診內容容（現(xiàn)病史）現(xiàn)病史是病病史中最重重要的部分分，應包括括從所患疾疾病的開始始至本次就就診時整個個階段的發(fā)發(fā)生、發(fā)展展、演變的的全過程。。如主訴為為上腹部疼疼痛反復發(fā)發(fā)作3年、、黑便1天天?，F(xiàn)病中中從3年前前第一次出出現(xiàn)癥狀時時寫起，按按其發(fā)生先先后描述。。主要包括以以下內容：：1．起病情情況起病病時間（一一般以年、、月、日計計算，急驟驟起病者可可按小時計計算）。發(fā)發(fā)病時的環(huán)環(huán)境、急緩緩、誘因或或原因。例例如：×××年×月××日上午淋淋雨后，次次日下午突突然有寒戰(zhàn)戰(zhàn)，約半小小時后發(fā)熱熱，咳嗽………，又如如：×年××月×日無無任何誘因因漸感上腹腹部隱痛6現(xiàn)病病史史2、主要癥癥狀的特征征（2）癥狀狀的部位、、性質、持持續(xù)時間和和程度等。。以疼痛為為例，應詢詢問疼痛的的部位，是是否放散，，性質是鈍鈍痛、脹痛痛、刺痛或或絞痛，疼疼痛的程度度是否可以以忍受，是是持續(xù)性還還是陣發(fā)性性痛，發(fā)作作與間歇的的時間等。。如心絞痛痛，多為為胸骨后壓壓迫；緊縮縮感及悶痛痛，向左肩肩及左臂放放散，常在在體力勞動動時發(fā)作。。（2）癥狀狀出現(xiàn)、減減輕或加重重與時間的的關系，如如某些發(fā)熱熱疾病常有有時間上的的規(guī)律性，，例如肺結結核多年在在每日午后后發(fā)熱。（3）癥狀狀與所發(fā)生生部位的生生理功能關關系如飲飲食與胃痛痛，呼吸與與胸痛，，活動與心心悸的關系系等。胃潰潰瘍常在飯飯后半小時時到2小時時疼痛，十十二指腸潰潰瘍常在飯飯前2小時時疼痛，進進食或服堿堿性藥物后后可緩解；；胸膜炎常常在呼吸或或咳嗽時胸胸痛加??；；心力衰竭竭常在活動動時心悸，，氣短加重重。7現(xiàn)病病史史3、病因與與誘因與與發(fā)病有有關的病因因，如外傷傷、中毒、、感染等。。誘因如如氣候變化化、環(huán)境變變化、情緒緒變化等。。4、病情的的發(fā)展與演演變患患病過程中中主要癥狀狀的變化或或新癥狀的的出現(xiàn)。如如急性闌尾尾炎穿空引引起腹膜炎炎。5、伴隨癥癥狀疾病的癥狀狀特征包括括主要癥狀和和伴隨癥狀狀。如咳嗽嗽與咳痰，，發(fā)熱與寒寒戰(zhàn)，腹痛痛與腹瀉常常伴隨出現(xiàn)現(xiàn)。如瘧疾疾每一次發(fā)發(fā)作常先有有惡寒有戰(zhàn)戰(zhàn)粟，繼則則發(fā)熱，最最后出汗三三個癥狀。。如病人有有兩種以上上疾病，則則應按其疾疾病發(fā)生前前后描述。。此外，某某些疾病應應該有而實實際并未出出現(xiàn)的一些些重要癥狀狀，也應詢詢問清楚，，并加以記記錄。例如如考慮為大葉葉性肺炎病病人，未出出現(xiàn)鐵銹色色痰，病歷歷中也應記記錄為無鐵鐵銹色痰，，以資鑒別別診斷。6、診治經(jīng)過既發(fā)病后曾在在何時、何何處診治過過，作過哪哪些檢查，，結果如何何，用過什什么藥、其其劑量、療療效如何。。例如心力力衰竭的病病人應仔細細詢問有無無服用洋地地黃類藥物物，服用的的劑量、時時間及療效效如何，重重點扼要地地加以記靈靈。7、一般情況對每個病人人都應詢問問病后的飲飲食、大小小便、睡眠眠有精神體體力狀態(tài)及及體重增減減等情況。。8既往史既往史是指指患者既往往的健康與與疾病情況況。內容包括：：1、以往健康康情況健康或體弱弱2、外傷、手手術、預防防接種、藥藥物過敏史史、傳染病病史。3、詢問過過去疾病時時應按一定定次序，記記明患病時時間（年、、月、日））診斷名稱稱（加引號號），如診診斷不明可可記癥狀及及體征、治治療結果果、合并癥癥或后遺癥癥。9系統(tǒng)回顧(systemsreview)（1）傳染染病史如如麻疹、痢痢疾、傷寒寒、病毒性性肝炎、猩猩紅紅熱熱、瘧疾等等。（2）呼吸吸系統(tǒng)有有無慢性咳咳嗽、喀痰痰、咯血、、胸痛、盜盜汗、氣短短及哮喘等等。（3）循環(huán)環(huán)系統(tǒng)有有無心慌、、氣短、水水腫、心前前區(qū)痛、紫紫紺、心律律紊亂及高高血壓等。。（4）消化化系統(tǒng)有有無噯氣、、反酸、惡惡心嘔吐、、腹痛、腹腹瀉、嘔血血、便血、、便秘及黃黃疸等。（5）泌尿尿生殖系統(tǒng)統(tǒng)有無尿尿急、尿頻頻、尿痛、、排尿困難難、尿潴溜溜或失禁、、遺尿、腰腰痛、（部部位、有無無絞痛及放放散）尿道道及陰道分分泌物、陰陰莖潰瘍等等。（6）造血血系統(tǒng)有有無乏力、、面色蒼白白、鼻衄、、出血點、、瘀斑、淋淋巴結及肝肝、脾腫大大、骨骼痛痛等。（7）內分分泌及代謝謝障礙疾病病有無怕怕熱、出汗汗、食欲異異常、消瘦瘦、煩渴、、多尿、性性格、智力力、體重、、骨骼發(fā)育育等方面的的改變。（8）神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)有有無頭痛、、部位、性性質、時間間、失眠、、嗜睡、意意識障礙、、昏厥、痙痙攣、癱瘓瘓、感覺遲遲鈍或過敏敏及精神錯錯亂，幻聽聽、幻視等等。（9）關節(jié)節(jié)肌肉骨骼骼系統(tǒng)有有無關節(jié)紅紅腫、疼痛痛、運動障障礙、肌肉肉萎縮及震震顫、癱瘓瘓、運動受受限等。（10）其其它有無無皮膚疾病?。ㄆふ?、、搔癢、脫脫屑等），，眼科疾病病如視力模模糊及障礙礙等。耳鼻鼻喉科疾病病如鼻阻、、膿涕、聽聽力障礙、、眩暈、咽咽痛等。凡凡與現(xiàn)病史史有關的各各系統(tǒng)要詳詳細詢問。。（11）手手術及外傷傷史如曾曾手術或外外傷，應記記明手術或或外傷的名名稱、日期期及有無后后遺癥10個人史(personalhistory)1．出生地及及居住地某種傳染病病或地方病病的關系，，如SARS。。2．生活與飲飲食習慣煙、酒等嗜嗜好的時間間與攝入量量。3、職業(yè)和和工作條件件工種種、環(huán)境與與疾病的關關系等。4、生活和和職業(yè)道德德愛滋病5、月經(jīng)史史(menstrualhistory)月經(jīng)初潮年年齡、月經(jīng)經(jīng)周期、經(jīng)經(jīng)期天數(shù)、、經(jīng)期癥狀狀、月經(jīng)量量和色、末末次月經(jīng)日日期（LMP）、、閉經(jīng)日期、、閉經(jīng)年齡齡。記錄格式如如下：6、婚姻史史(maritalhistory)未婚或已婚婚、結婚年年齡、愛人健康情情況、生育育情況（妊妊娠、生育育次數(shù)，有有無流產(chǎn)、、死胎）。。7、家族史史(familyhistory)遺傳及傳染染病史11家族史詢問病人的的父母、兄兄弟、姐妹妹及子女的的健康狀況況、患病病病況及死亡亡原因。對對血友病、、糖尿病、、高血壓病病、變態(tài)反反應性疾病病、結核、、精神病、、腫瘤等，，應詢問家家屬中有無無相似病人人。家屬成成員的遺傳傳性疾病對對后代有影影響，必要要時追問家家譜情況。。[附]各系統(tǒng)問診診參考提要要臨床上各系系統(tǒng)疾病除除共同癥狀狀外，還有有其特殊癥癥狀，問診診時應根據(jù)據(jù)病人情況況參考下列列提要，進進行全面地地系統(tǒng)地、、重點突出出的詢問。。診斷學-常見癥狀及及其問診要要點癥狀和體征征的概念當機體在病病理生理或或病理解剖剖學的基礎礎上發(fā)生改改變時，病病人主觀上上感覺到到的異常感感覺或不適適感覺稱之之為癥狀（（Symptom），如疼痛、乏乏力、食欲欲減退等。。經(jīng)體格檢檢查客觀發(fā)發(fā)現(xiàn)到的異異常表現(xiàn)稱稱為體征（（sign），如肝脾腫大大，淋巴結結腫大、雜雜音等。本本章僅敘述述一些常見見癥狀及其其問診要點點，目的是是啟發(fā)學員員了解癥狀狀分析對診診斷的重要要意義。發(fā)熱及正常體溫溫發(fā)熱（fever）的概念：正常人體溫溫因受大腦腦皮層及下下部體溫中中樞的控制制，通過神神經(jīng)、體液液因素調節(jié)節(jié)產(chǎn)熱與散散熱過程，，而保持相相對恒定，，當機體在在致熱源作作用下或各各種原因引引起體溫中中樞功能紊紊亂或產(chǎn)熱熱過多，散散熱過少，，致使體溫溫高出正常常范圍，即即為發(fā)熱。。正常體溫：：正常人體溫溫為36-37℃左右。影響因素：：運動、勞勞動、進餐餐、高溫環(huán)環(huán)境、經(jīng)前前等。發(fā)熱的發(fā)生生機理外源性致熱熱源（exogenouspyrogen）：各種微生物物病原體及及其產(chǎn)物、、炎癥滲出出物、無菌菌性壞死組組織、抗原原抗體復合合物等通過過內源性致致熱源引起起發(fā)熱。內源性致熱熱源（endogenouspyrogen）：又稱白細胞胞致熱源（（leukocyticpyrogen）：如白介素（（IL-1））、腫瘤壞死因因子（TNF）和干擾素等等。非致熱源性性發(fā)熱：如腦外傷、、出血、炎炎癥、甲亢亢、心衰等等。發(fā)熱熱的的常常見見病病困困-臨床床上上分分為為兩兩大大類類感染染性性發(fā)發(fā)熱熱(infectivefever):各種種病病原原菌菌引引起起發(fā)發(fā)熱熱1、、皮膚膚粘粘膜膜；；2、、顱顱內內；；3、、呼呼吸吸道道；；4、、膽膽道道；；5、、消消化化道道；；6、、內內臟臟；；7、、附附件件；；8、、泌泌尿尿道道；；9、、全全身身性性；；10、、傳傳染染病病等等。。非感感染染性性發(fā)發(fā)熱熱(noninfectivefever):1、、腫腫瘤瘤(tumor)2、、風風濕濕病病(rheumatism)3、、壞壞死死物物質質(necro-substance)：：手術術、、外外傷傷、、出出血血、、燒燒傷傷4、、其其他他(other)：：物理理化化學學、、甲甲亢亢、、皮皮炎炎等等。。不明明原原因因的的發(fā)發(fā)熱熱：：往往往往診診斷斷困困難難發(fā)熱熱的的臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)發(fā)熱熱的的分分度度1、、低低熱熱T37.3-38℃2、、中中等等度度熱熱T38.1-39℃3、、高高熱熱T39.1-41℃4、、超超高高熱熱T>41℃發(fā)熱熱的的臨臨床床過過程程及及特特點點（（三三各各階階段段））1、、體體溫溫上上升升期期：分分為為驟驟升升期期和和緩緩升升期期2、、高高熱熱期期3、、體體溫溫下下降降期期：：分分為為驟驟降降（（crisis））和漸漸降降（（Lysis））熱型型影影響響因因素素：：抗抗生生素素、、降降溫溫藥藥、、糖糖皮皮質質激激素素、、物物理理降降溫溫等等。。熱型型和和臨臨床床意意義義稽留留熱熱：39-40℃以以上上，，持持續(xù)續(xù)數(shù)數(shù)天天或或數(shù)數(shù)周周，，24小小時時體體溫溫波波動動不不超超過過1℃℃。。如如大大葉葉性性肺肺炎炎、、傷傷寒寒等等。。弛張張熱熱(又又稱稱敗敗血血癥癥熱熱型型)：：39以以上上，，24小小時時波波動動范范圍圍超超過過2℃℃，，但但在在37以以上上。。常常見見于于敗敗血血癥癥、、風風濕濕熱熱、、重重癥癥肺肺結結核核及及化化膿膿性性炎炎癥癥。。間歇歇熱熱：：達達高高峰峰后后持持續(xù)續(xù)數(shù)數(shù)小小時時，，又又驟驟降降至至正正常常水水平平，，無無熱熱期期可可持持續(xù)續(xù)1天天至至數(shù)數(shù)天天。。見見于于瘧瘧疾疾、、急急性性腎腎盂盂腎腎炎炎等等。。波狀狀熱熱：：體體溫溫呈呈波波狀狀回歸歸熱熱：：驟驟升升至至39℃℃以以上上，，持持續(xù)續(xù)數(shù)數(shù)天天后后又又驟驟降降至至正正常常水水平平，，高高熱熱期期和和無無熱熱期期各各持持續(xù)續(xù)數(shù)數(shù)天天后后規(guī)規(guī)律律性性交交替替一一次次。。見見于于回回歸歸熱熱、、霍霍奇奇金金病病、、周周期期熱熱等等。。不規(guī)規(guī)則則熱熱：：發(fā)發(fā)熱熱曲曲線線無無規(guī)規(guī)律律性性，，見見于于結結核核病病、、風風濕濕熱熱、、胸胸膜膜炎炎等等。。發(fā)熱熱的的伴伴隨隨癥癥狀狀伴有有頭頭痛痛、、嘔嘔吐吐或或昏昏迷迷可見見于于乙乙型型腦腦炎炎、、腦腦溢溢血血、、蛛蛛網(wǎng)網(wǎng)膜膜下下腔腔出出血血等等。。發(fā)熱熱伴伴有有寒寒戰(zhàn)戰(zhàn)見于于瘧瘧疾疾、、大大葉葉性性肺肺炎炎、、敗敗血血癥癥、、急急性性溶溶血血性性疾疾病病等等。。伴有有關關節(jié)節(jié)痛痛常見見于于風風濕濕熱熱、、結結核核病病、、結結締締組組織織病病。。伴有有淋淋巴巴結結肝脾脾腫腫大大可見見于于血血液液病病、、癌癌腫腫、、布布氏氏桿桿菌菌病病、、黑黑熱熱病病等等。。伴有有咳咳嗽嗽、、咳咳痰痰、、胸胸痛痛常見見于于呼呼吸吸系系疾疾病病如如上上感感、、肺肺炎炎、、肺肺結結核核等等。。伴有有惡惡心心、、嘔嘔吐吐、、腹腹痛痛、、腹腹瀉瀉常見見于于急急性性胃胃腸腸炎炎、、細細菌菌性性疾疾病病等等。。伴有有出出血血現(xiàn)現(xiàn)象象可見見于于流流行行性性出出血血熱熱、、血血液液病病、、敗敗血血癥癥、、麻麻疹疹等等。。伴隨隨結結合合膜膜充充血血常見見于于流流行行性性出出血血熱熱、、斑斑疹疹傷傷寒寒、、鉤鉤端端螺螺旋旋體體病病等等。。伴有有口口唇唇皰皰疹疹常見見于于風風疹疹、、水水痘痘、、斑斑疹疹傷傷寒寒、、流流行行性性腦腦脊脊髓髓膜膜炎炎、、大大葉葉性性肺肺炎炎等等。。伴有有咽咽痛痛可可見見于于白白喉喉、、急急性性扁扁桃桃體體炎炎、、急急性性咽咽峽峽炎炎、、急急性性喉喉炎炎等等。。伴昏迷見見于乙型腦炎炎、腦出出血、斑斑疹傷寒寒、中暑暑等發(fā)熱患者者的診斷斷要點詳細的病病史詢問問系統(tǒng)的體體格檢查查實驗室檢檢查和輔輔助檢查查鑒別診斷斷初步診斷斷必要時科科室討論論、擴大大會診、、遠程會會診皮膚粘膜膜出血皮膚粘膜膜出血（（mucocutaneoushemorrhage））是機體止止血或凝凝血功能能障礙所所引起，，通常以以全身性性或局限限性皮膚膚粘膜自自發(fā)性出出血或損損傷后難難以止血血為臨床床特征。。病因和發(fā)發(fā)病機制制：1、血管管壁功能能異常：毛細血管管脆性或或通透性性增加見于過敏敏性紫紺紺、維生生素（C或P）缺乏、感感染及中中毒等。。微血管功功能障礙礙常見于遺遺傳性出出血性毛毛細血管管擴張癥癥、老年年性紫癜癜、遺傳傳性毛細細血管脆脆弱癥（（血管假假性血友友?。┑鹊取?、血小小板異常常：當血血小板減減少及血血小板功功能異常常（如血血小板無無力癥、、出血性性血小板板增多癥癥等）皆皆可導致致出血。。3、凝血血功能異異常：血血友病、、DIC出血性疾疾病的臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)問診要點點1、詳細細詢問現(xiàn)現(xiàn)病史、、家族遺遺傳史、、既往史史、;營養(yǎng)史、、有無化化學物質質、藥品品接觸及及抗凝劑劑應用史史等。2、出血血的部位位、分布布、程度度、性質質及兩側側對稱與與否，發(fā)發(fā)病誘因因、急驟驟或緩慢慢及有何何伴隨癥癥狀。伴隨癥狀狀1、自幼幼有輕傷傷后流血血不止，，伴有關關節(jié)腫脹脹或關節(jié)節(jié)畸形者者，見于于血友病病。2、出血血點或紫紫癜為對對稱性，，呈丘疹疹或蕁麻麻疹樣，，伴有關關節(jié)痛，，腹痛或或血尿者者，常見見于過敏敏性紫癜癜。3、紫癜癜伴有廣廣泛出血血如鼻衄衄、牙齒齒出血、、血尿、、陰道出出血、黑黑便等，，應考慮慮血小板板減少性性紫癜，，彌漫性性血管內內凝血、、再生障障礙性貧貧血、急急性白血血病等。。出血性疾疾病的診診斷要點點確定是否否屬出血血性疾病?。撼鲅窃S多多疾病病引起的的癥狀或或體征，，只有通通過病史史、體征征、實驗驗室檢查查等臨床床資料的的綜合分分析，才才能作出出確定的的診斷。。出血的病病因：自然出血血或因外外傷、手手術、藥藥物等因因素出血時間間：自幼幼反復出出血或外外傷、手手術后出出血不止止者注意意血友病??；其他他疾病出出血時間間無明顯顯特異性性。出血的伴伴隨癥狀狀：出血點或或紫癜為為對稱性性，呈丘丘疹或蕁蕁麻疹樣樣，伴有有關節(jié)痛痛，腹痛痛或血尿尿者，常常見于過過敏性紫紫癜。紫紫癜伴有有廣泛出出血如鼻鼻衄、牙牙齒出血血、血尿尿、陰道道出血、、黑便等等，應考考慮血小小板減少少性紫癜癜，彌漫漫性血管管內凝血血、再生生障礙性性貧血、、急性白白血病等等。常見出血血性疾病病的實驗驗室檢查查；過敏敏性紫癜癜—Hb、WBC、、Plt為正常；；白血病病—Hb、Plt減少，WBC增高，末末梢血出出現(xiàn)幼稚稚細胞；；血小板減減少性紫紫癜—Plt減少，Hb、WBC一般正常常；再生生障礙性性貧血——Hb、WBC、、Plt均減少；；血友病——凝血因因子缺乏乏；其他他：略水腫概述水腫定義義：人體體組織間間隙有過過多的液液體積聚聚時稱為為水腫。。水腫分為為：1、局部部水腫：：液體積積聚在局局部組織織間隙2、全身身性水腫腫：即液液體在組組織間隙隙呈彌漫漫性分布布。注意點：：1、水腫腫這一術術語不包包括腦水水腫、肺肺水腫等等。2、體腔腔積水不不包括胸胸腔積水水、腹腔腔積水、、心包積積水等。。圖1：系系統(tǒng)性紅紅斑狼瘡瘡：心衰衰、低蛋蛋白血癥癥、全身身水腫、、腹水、、下肢水水腫圖2：系系統(tǒng)性紅紅斑狼瘡瘡：大量量腹水圖3：系統(tǒng)性紅紅斑狼瘡瘡：下肢肢凹陷性性水腫水腫的發(fā)發(fā)病機制制保持正常常組織間間液平衡衡的主要要因素：：1、毛細細血管內內靜水壓壓；2、血漿漿膠體滲滲透壓；；3、組織織間隙機機械壓力力（組織織壓）；；4、組織織液的膠膠體滲透透壓；水腫的發(fā)發(fā)病機制制：1、鈉與與水潴留留如如繼發(fā)性性醛固酮酮增多癥癥；2、毛細細血管濾濾過壓升升高如如右心心衰竭；；3、毛細細血管通通透性增增高如如急性性腎炎；；4、血漿漿膠體滲滲透壓降降低如如血清清白蛋白白減少；；5、淋巴巴回流受受阻如如絲蟲蟲?。凰[的病病因和臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)全身性水水腫（anasarca）1、心源源性水腫腫（cardiacedema）：主要是右右心衰竭竭的表現(xiàn)現(xiàn)。發(fā)生生機理：：有效循循環(huán)血量量減少，，腎血流流量減少少，繼繼發(fā)性醛醛固酮增增多引起起鈉水潴潴留及靜靜脈淤血血，毛細細血管濾濾過壓增增高，組組織液回回吸收減減少所致致。水腫腫特點：：水腫首先先出現(xiàn)在在身體最最低部位位，如踝踝部，一一般無顏顏面部水水腫。水水腫呈對對稱性、、凹陷性性。此外外有頸靜靜脈怒張張、肝腫腫大、胸胸服水等等。2、腎源源性水腫腫（renaledema）見于各型型腎炎和和腎病，，如腎小球腎腎炎、腎腎病綜合合征等。。發(fā)生機制制：主要要是鈉水水潴留。。水腫特點點：首先先出現(xiàn)在在眼瞼、、面部等等疏松組組織，嚴嚴重時蔓蔓延到全全身，甚甚至出現(xiàn)現(xiàn)胸水、、腹水。。3、肝源性性水腫（hepaticedema）發(fā)生機理：：肝硬化時，，由于門脈脈高壓、低低蛋白癥、、肝淋巴液液回流受阻阻、繼發(fā)性醛固固酮增多等等因素水腫、腹水水。水腫特特點：為發(fā)發(fā)生緩慢，，常以腹水水為主，全全身水腫較較輕，下肢肢明顯。4、營養(yǎng)不不良性水腫腫(nutritionaledema)5、其他水水腫(otheredema)：粘液性水腫腫，如甲亢亢；特發(fā)性水水腫，如體體位性水腫腫；藥物性性水腫，如如糖皮質激激素。局部性水腫腫：局部靜靜脈、淋巴巴回流受阻阻，如肢體體血栓、橡橡皮腫、炎炎癥等水腫伴隨癥癥狀水腫伴肝腫腫大—肝源源性、心源源性水腫伴蛋白白尿、低蛋蛋白血癥——腎源性水腫伴紫紺紺、呼吸困困難—心臟臟病、上腔腔靜脈阻塞塞綜合征水腫與經(jīng)期期—特發(fā)性性水腫水腫伴關節(jié)節(jié)肌肉腫痛痛—風濕病病心源性水腫腫和腎源性性水腫的鑒鑒別診斷伴有其它腎臟病病癥：如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變等

伴有心功不全病癥：如心臟增大，心雜音、肝腫大、靜脈壓升高等

伴隨癥狀

軟而移動性大

比較堅實，移位性小

水腫性質

發(fā)展迅速

發(fā)展緩慢

發(fā)展快慢

從眼瞼、顏面開始而延及全身

從足部開始、向上延及全身

開始部位

腎原性水腫

心原性水腫

鑒別點

水腫的問診診要點水腫發(fā)生的的時間、急急緩、部位位、全身性性或局限性性、是否對對稱、凹陷陷等心臟、肝臟臟、腎臟功功能及相關關病史水腫與藥物物、飲食、、月經(jīng)及妊妊娠的關系系水腫減輕與與加重的因因素；水腫腫與體位、、活動、尿尿量的關系系等水腫特點：：腎原性水水腫多在眼眼瞼開始，，晨起較重重；心原性性水腫多在在下肢開始始，下午與與晚間加重重；肝原性性水腫多由由腹水開始始?？人耘c咳痰痰咳嗽(couph)是一種保護護性反射動動作?？忍堤凳峭ㄟ^咳咳嗽反射清清除呼吸道道的異物或或分泌物，，使呼吸道道保持通常常和清潔。。呼吸系統(tǒng)有有鼻、咽、、喉、氣管管、支氣管管和肺等器器官組成。。呼吸道常見見癥狀：咳咳嗽、咳痰痰、咯血、、胸痛、哮哮喘、呼吸吸困難等。?？人允呛粑兰膊∽钭畛Ｒ姷陌Y癥狀之一。。通過咳嗽嗽的特點診診斷病變的的部位與性性質。咳嗽的發(fā)病病機制延髓咳嗽中中樞：當呼呼吸道粘膜膜受到炎癥癥、異物或或刺激性氣氣體刺激時時，可借助助迷走神經(jīng)經(jīng)分支（支支氣管壁））、三叉神神經(jīng)（鼻腔腔）及舌咽咽神經(jīng)，將將刺激沖動動傳導延髓髓的咳嗽中中樞引起咳咳嗽動作。?？人砸彩苁艽竽X皮層層的支配，，因此人們們可以隨意意作咳嗽動動作，并能能在一定程程度上抑制制咳嗽咳嗽動作：：首先是快快速、短促促吸氣，隔隔肌下降，，聲門迅速速關閉，呼呼吸肌、隔隔肌、服肌肌快速收縮縮，使肺內內壓迅速升升高；然后后聲門突然然開放，肺肺內高壓氣氣流噴射而而出，沖出出聲門裂隙隙而發(fā)生咳咳嗽動作與與聲音，呼呼吸道的異異物或分泌泌物隨之被被排出?？人猿Ｒ娫蚝粑兰膊〔。寒敽粑栏鞑坎课皇艿疆惍愇?、炎癥癥、腫瘤、、出血、刺刺激性氣體體等刺激時時均可引起起咳嗽。胸膜疾?。盒啬ぱ住⒎畏谓Y核、肺肺膿腫、肺肺癌、胸腔腔穿刺等，，如自發(fā)發(fā)性或外傷傷性氣胸引引起咳嗽。。心血管疾病?。盒乃ナ鞘切墓Σ蝗颊叩闹髦饕酪?。。左心衰——肺循環(huán)瘀瘀血與肺水水腫，引起起夜間陣發(fā)發(fā)性呼吸困困難、端坐坐呼吸?？瓤人?、咳痰痰是因肺泡泡和支氣管管粘膜淤血血所致，一一旦支氣管管粘膜下血血管破裂即即可引起咯咯血。右心心衰并左心心衰伴有咳咳嗽、咳痰痰。中樞神經(jīng)因因素：腦炎炎、腦膜炎炎可直接刺刺激延髓咳咳嗽中樞引引起咳嗽。?？忍堤悼忍担╡xpectoration）是通過咳嗽嗽動作將呼呼吸道內病病理性分泌泌物排出口口腔外的病病態(tài)現(xiàn)象。。正常成人呼呼吸道分泌泌少量粘液液，使呼吸吸道粘膜保保持濕潤。。當呼吸道道有病變時時痰量增多多（>50ml/24h），慢性呼吸系系統(tǒng)炎癥的的痰量較急急性為多，，細菌性炎炎癥較病毒毒感染為多多。痰的組成；；當咽、喉喉、氣管、、支氣管和和肺因各種種原因使粘粘膜或肺泡泡充血、水水腫、毛細細血管通透透性增高和和腺體、杯杯狀細胞分分泌增加，，漏出物、、滲出物、、粘液、漿漿液、吸入入的塵埃及及組織破壞壞產(chǎn)物，一一起混合成成痰。臨床表現(xiàn)咳嗽的性質質：1、咳嗽而無痰痰或痰量甚甚少，稱為為干性咳嗽。常見于急急性咽喉炎炎、支氣管管炎的初期期，胸膜炎炎、輕癥肺肺結核等。。咳嗽伴有有痰液時，，稱為濕性咳嗽。2、常見見于肺炎、、慢性支氣氣管炎、支支氣管擴張張、肺膿腫腫及空洞型型肺結核等等疾病等。?？人缘臅r間間與規(guī)律：：1、驟然發(fā)生的的咳嗽，常常見于刺激激性氣體所所致咽喉炎炎、氣管或或大支氣管管內異物等等引起。2、長期慢慢性咳嗽：：多見于呼呼吸道慢性性病，如慢慢性支氣管管炎、支氣氣管擴張、、肺膿腫和和肺結核等等。3、發(fā)作性性咳嗽：多多見于百日日咳、支氣氣管淋巴結結結核或腫腫瘤壓迫氣氣管等。4、周期性性咳嗽：見見于慢性支支氣管炎或或支氣管擴擴張，且往往往于清晨晨起床或晚晚上臥下時時（即休位位改變時））咳嗽加劇劇。肺結核核病人常有有夜間咳嗽嗽，可能與與夜間迷走走神經(jīng)興奮奮性增高有有關。臨床表表現(xiàn)咳嗽的音色色：是指咳嗽聲聲音的改變變，對診斷斷具有重要要價值。1、咳嗽聲聲音嘶啞：：是聲帶炎炎癥或腫瘤瘤所致，可可見于喉炎炎、喉結核核、喉癌等等。2、咳嗽無無聲或聲音音低微，可可見于極度度衰弱的病病人、聲帶帶麻痹、肉肉毒中毒。。3、咳嗽聲聲音高亢（（金屬聲咳咳嗽），可可由于縱隔隔腫瘤、主主動脈瘤或或支氣管肺肺癌直接壓壓迫氣管所所致。4、陣發(fā)性性連續(xù)劇咳咳伴高調吸吸氣回聲（（雞鳴樣咳咳嗽）：見見于百日咳咳、淋巴瘤瘤等壓迫氣氣管所致。。痰的性狀與與痰量：痰的性質可可分為白色色泡沫痰、、粘液痰、、漿液痰、、膿性痰、、黃綠色、、鐵銹色、、粉紅色、、血性或混混合痰；咳嗽伴隨的的癥狀伴有發(fā)熱：：常表示呼呼吸道和肺肺部有感染染存在，如如胸膜炎、、肺膿腫、、支氣管擴擴張并感染染、肺結核核、肺腫瘤瘤等。伴有胸痛及及呼吸困難難：常見于于胸膜炎、、肺炎、肺肺膿腫、自自發(fā)性氣胸胸等。伴呼吸困難難：常見于于肺水腫、、喉腫瘤、、支氣管哮哮喘、重癥癥肺炎、肺肺結核大量量胸腔積液液、肺淤血血、肺水腫腫、氣管或或支氣管異異物等。伴有哮喘：：常見于支支氣管哮喘喘、心源性性哮喘、氣氣管內異物物、痙攣性性支氣管炎炎。伴有紫紺常常見于重病病的心肺疾疾患，如自自發(fā)性氣胸胸、肺原性性心臟病伴伴有心功能能不全時。。伴有杵狀指指多見于支支氣管擴張張癥、慢性性肺膿腫、、支氣管肺肺癌等。伴咯血（見見咯血）咯血血咯血是指喉喉部以下的的呼吸器官官出血，經(jīng)經(jīng)咳嗽從口口腔排出。。常見病因支氣管疾病?。撼Ｒ娨娪谥夤芄軘U張癥、、支氣管肺肺癌、支氣氣管結核、、慢性支氣氣管炎、支支氣管內異異物。肺部疾?。海撼Ｒ娪谟诜谓Y核、肺膿腫、、肺炎、肺肺梗塞等。。心血管疾病病：最常常見于左心心衰竭，由由于肺淤血血咳泡沫樣樣痰或粉紅紅色痰。肺肺靜脈壓升升高則導致致支氣管粘粘膜下層小小靜脈曲張張與破裂，，出血量較多多。某些先天天性心臟病病如房間隔隔缺損、動動脈導管未未閉等引起起肺動脈高高壓時，也也可發(fā)生咯咯血。全身性疾病病1．血液病病如血小小板減少性性紫癜、白白血病、血血友病等。。2．急性傳傳染病常常見于鉤端端螺旋體病病、流行性性出血熱。?？┭呐R床床表現(xiàn)應注意咯血血的誘因、、量、顏色色及伴隨癥癥狀。年齡：青壯壯年咯血多多見于肺結結核、支擴擴、風心病病。大量吸吸煙者注意意支氣管肺肺癌?？┭?；每每日咯血血少于100ML為少量：每每日咯血量量100--500ML為中等量；；每日咯咯血量500ML以上為大咯咯血。大量量咯血主要要見于肺結結核空洞、、支擴、肺肺膿腫。而而支氣管肺肺癌為痰中中帶血。顏色和性狀狀：1、鮮紅色色—肺結核核、支擴、、肺膿腫、、出血性疾疾病2、鐵銹色色血痰—大大葉性肺炎炎、肺吸蟲蟲病、肺泡泡出血3、磚紅色色膠凍樣血血痰—肺炎炎桿菌肺炎炎4、暗紅色色—二尖瓣瓣狹窄肺淤淤血5、粉紅色色泡沫樣血血痰—左心心衰肺淤血血咯血的鑒別別診斷咯血須與口口腔、鼻咽咽部出血相相鑒別?？诳谇慌c咽部部出血易觀觀察到局部部出血灶。。鼻腔出血血多從前鼻鼻孔流出，，診斷較易易。有時鼻鼻腔后部出出血量較多多，可被誤誤診為咯血血，如用鼻鼻咽鏡檢查查即可確診診。大量咯咯血還須與與嘔血（上上消化道出出血）相鑒鑒別（見咯咯血）?？┭c嘔血血的鑒別咯血嘔嘔血血病因肺肺結核核、支擴、、肺炎、肺肺膿腫、肺肺癌消消化道潰潰瘍、肝硬硬化、出血血性胃炎出血前癥狀狀喉部部癢感、胸胸悶、咳嗽嗽等上上服服不適、惡惡心、嘔吐吐等出血方式咯咯出嘔嘔出、可可為噴射狀狀血色鮮鮮紅棕棕黑黑、暗紅或或鮮紅血中混合物物痰、、泡沫食食物殘殘喳、胃液液反應鹼鹼性酸酸性性黑便除除非咽咽下，否則則無有有，可為為柏油樣，，可持續(xù)數(shù)數(shù)天出血后痰性性質常有有血痰數(shù)日日無無痰痰咯血的伴隨隨癥狀伴隨癥狀：：1、咯血伴伴發(fā)熱可可見于肺結結核、肺炎炎、流行性性出血熱、、支氣管肺肺癌等。2、咯血伴伴胸痛可可見于大葉葉性肺炎、、肺梗塞、、肺結核、、支氣管肺肺癌等。3、咯膿血血痰可見見于肺膿腫腫、空洞型型肺結核、、支氣管擴擴張等。支支氣管擴張張也有反復復咯血而無無咳痰者，，此此型稱為干干性支氣管管擴張。4、咯血伴伴嗆咳可可見于支氣氣管肺癌、、支原體肺肺炎等。5、咯血伴伴有皮膚粘粘膜出血須須注意流流行性出血血熱、血液液病。6、咯血伴伴黃疸須須注意肺梗梗塞、鉤端端螺旋體病病。診斷要點是咯血還是是嘔血注意咯血量量和性質常見咯血性性疾病咯血伴隨癥癥狀相關檢查初步診斷治療措施胸痛痛胸痛的常見見病因胸壁疾?。海?、各種種炎癥：皮皮炎、蜂窩窩織炎、帶帶狀皰疹、、肋間神經(jīng)經(jīng)炎、肌炎炎；2、骨骨折：肋骨骨骨折、肋肋軟骨炎；；3、腫瘤瘤：急性白白血病、多多發(fā)性骨髓髓瘤等。心血管疾病?。?、心心臟：2、、血管：主主動脈瘤、、主動脈竇竇瘤破裂；；3、其他；；肺梗塞、、肺動脈高高壓、心臟臟神經(jīng)官能能癥等。呼吸系統(tǒng)疾疾?。盒啬つぱ住⑿啬つつ[瘤、自自發(fā)性氣胸胸、急性氣氣管-支氣氣管炎、肺肺炎、肺癌癌等?？v隔疾?。海嚎v隔炎、、縱隔腫瘤瘤、縱隔膿膿腫、食管管癌等。其他：隔下下膿腫、肝肝膿腫、脾脾梗塞等。。胸痛的發(fā)病病機制各種刺激因因子可刺激激胸部的感感覺神經(jīng)纖纖維產(chǎn)生痛痛覺沖動，，并通過痛痛覺中樞引引起胸痛。。胸部的感覺覺神經(jīng)纖維維肋間神經(jīng)感感覺纖維支配心臟和和主動脈的的交感神經(jīng)經(jīng)纖維支配氣管與與支氣管的的迷走神經(jīng)經(jīng)纖維隔神經(jīng)的感感覺纖維內臟疾病的的放射或牽牽涉痛：如如心絞痛胸痛的臨床床表現(xiàn)發(fā)病年齡：：青壯年和和中老年人人胸痛的常常見病胸痛部位：：1、胸壁壁疾?。?、食管和和縱隔病變變；3、心心臟病變；；4、胸膜膜和肺部病病變。胸痛性質：：1、刀割割樣或灼痛痛-帶狀皰皰疹；2、、燒灼痛-食管炎；；3、絞窄窄性痛伴重重壓窒息感感-心絞痛痛；4、劇劇烈胸痛伴伴恐懼、頻頻死感-心心肌梗塞；；5、尖銳銳刺痛或撕撕裂痛-干干性胸膜炎炎；5、胸胸部悶痛-肺癌；7、劇烈刺刺痛或絞痛痛伴呼吸困困難或紫紺紺-肺梗塞塞。持續(xù)時間：：陣發(fā)性痛痛-平滑肌肌痙攣或血血管狹窄缺缺血（心絞絞痛）；持持續(xù)性痛-炎癥、腫腫瘤、梗塞塞（心梗））。影響疼痛因因素：誘因因、加重或或緩解因素素。如勞累累、體力活活動、精神神緊張可誘誘發(fā)心絞痛痛發(fā)作，休休息、含服服硝酸甘油油或硝酸異異山梨酯，，可使心絞絞痛緩解，，而心肌梗梗塞疼痛則則無效。胸胸膜炎和心心包炎的胸胸痛則因深深呼吸或咳咳嗽而加劇劇。伴隨癥狀及及診斷要點點伴隨癥狀胸痛伴吞咽咽困難-食食管炎、食食管癌；胸痛伴呼吸吸困難-大大葉性肺炎炎、自發(fā)性性氣胸、滲滲出性胸膜膜炎、肺梗梗塞等；胸痛伴蒼白白、大汗、、血壓下降降或休克-心梗、主主動脈竇瘤瘤破裂、大大塊肺梗塞塞等；問診要點年齡、起病病急緩、胸胸痛部位、、范圍及大大小、放射射部位、胸胸痛性質、、持續(xù)時間間、胸痛誘誘因、加重重及緩解方方式；是否伴呼吸吸困難、吞吞咽困難及及程度、咳咳嗽咳痰及及性質。發(fā)紺紺紫紺（cyanosis））是指血液中中還原血紅紅蛋白增多多，使皮膚膚、粘膜呈呈現(xiàn)青紫色色的表現(xiàn)。。紫紺多在在皮膚較薄薄、色素較較少和毛細細血管豐富富的部位、、如口唇、、鼻尖、耳耳垂、頰部部及指（趾趾）甲床等等處最為明明顯。發(fā)病機制病因和臨床床表現(xiàn)一、血液中中還原血紅紅蛋白增多多1．中心性性紫紺2．周圍性性紫紺3．混合性性紫紺二、異常血血紅蛋白血血癥1．藥物或或化學藥品品中毒所致致鐵高鐵血血紅蛋白癥癥2．硫化血血紅蛋白血血癥3．先天性性高鐵血紅紅蛋白血癥癥二、問診要要點及伴隨隨癥狀紫紺的發(fā)病病機制正常血氧飽飽和度（SaO2）：動脈血氧未未飽和度為為5%，靜靜脈動脈血血氧未飽和和度為30%，毛細細血管動脈脈血氧未飽飽和度為前前二者的平平均數(shù)。1gHb與1.34ml氧結合，當當毛細血管管血液還原原血紅蛋白白超過50g/L(5g/dl)時，皮膚粘粘膜即可出出現(xiàn)紫紺。。氧飽和度(93-98%)=HbO2/Hb+HbO2╳100%紫紺與SaO2的關系：真紅SaO2〉85%人仍可出現(xiàn)現(xiàn)紫紺-血血液粘稠，，血流減慢慢，組織缺缺癢所致。。重度貧血患患者SaO2明顯降低時時常無紫紺紺-紅細胞胞內2,3-DPG濃度增高，，HbO2釋放氧量增增加。嚴重休克克等引起起末梢循循環(huán)障礙礙時，即即使動脈脈血氧分分壓正常常，也可可出現(xiàn)紫紫紺，稱稱作外周周性紫紺紺。動脈血氧氧飽和度度降低引引起的紫紫紺，稱稱為中央央性紫紺紺。紫紺受皮皮膚色素素和心功功的影響響。病因和臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)血液中還還原血紅紅蛋白增增多1．中心心性紫紺紺：主要要是心肺肺疾病導導致SaO2減低引起起。發(fā)紺紺特點是是全身性性，除四四肢與面面頰外，，也見于于舌、口口腔等粘粘膜及軀軀干皮膚膚，但皮皮膚溫暖暖，即使使加溫保保暖紫紺紺不消失失。（1）肺肺性發(fā)紺紺：各種種嚴重呼呼吸道疾疾病-呼呼吸功能能衰竭-通氣或或換氣功功能障礙礙-體循循環(huán)還原原血紅蛋蛋白增多多而出現(xiàn)現(xiàn)紫紺。。（2）心心性混合合性發(fā)紺紺：先心心?。‵allot,Eisenmenger））:部分靜脈脈血未通通過肺進進行氧合合作用，，還原血血紅蛋白白增多而而出現(xiàn)紫紫紺。2．周圍圍性紫紺紺：周圍圍循環(huán)血血流障礙礙所致。。紫紺特特點：肢肢體末端端與下垂垂部位，，如肢端端、耳垂垂與鼻尖尖，這些些部位皮皮溫低，，若按摩摩、加溫溫、保暖暖，紫紺紺即可消消失。（1）淤淤血性周周圍性發(fā)發(fā)紺：如如右心衰衰、心包包積液、、局部靜靜脈曲張張、血栓栓、炎癥癥等-體體循環(huán)淤淤血、缺缺氧所致致。（2）缺缺血性周周圍性發(fā)發(fā)紺：重重癥休克克等周圍圍組織缺缺血缺氧氧引起。。另外，，雷諾病病、真紅紅等也可可引起紫紫紺。3．混合合性紫紺紺：見于于左、右右心衰或或全心衰衰病因和臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)異常血紅紅蛋白血血癥1．藥物物或化學學藥品中中毒所致致鐵高鐵鐵血紅蛋蛋白癥:當血中中高鐵血血紅蛋白白含量達達30g/L時，即可可出現(xiàn)紫紫紺。常常由泊氨氨喹啉、、亞硝酸酸鹽、氯氯酸鉀、、磺胺類類、苯胺胺等中毒毒引起。。特點是是急驟出出現(xiàn)、暫暫時性、、病情嚴嚴重。亞亞甲藍、、硫代硫硫酸鈉治治療有效效。2.先天天性高鐵鐵血紅蛋蛋白血癥癥：自幼有紫紫紺，但但無心、、肺疾病病存在。。3.硫化化血紅蛋蛋白血癥癥：主要要是服用用了硫化化物，在在腸內形形成大量量硫化氫氫而產(chǎn)生生硫化血血紅蛋白白所致、、臨床上上比較少少見。當當硫化血血紅蛋白白血含量量達5g/L時，即可可出現(xiàn)紫紫紺。特特點是持持續(xù)時間間長。紫紺的伴伴隨癥狀狀和診斷斷要點問診時要要注意紫紫紺出現(xiàn)現(xiàn)的年齡，有無服服用特殊殊藥物及食物，心肺疾病病史及伴隨癥狀狀。如伴有有高度呼吸困難難的紫紺常常見于重重癥心、、肺疾病??；紫紺紺明顯而而無呼吸困困難者見于高高鐵血紅紅蛋白血血癥；紫紺并杵杵狀指（趾），，說明紫紫紺嚴重重、病程程較長、、主要見見于紫紺紺型先天天性心臟臟病或先先天性高高鐵血經(jīng)經(jīng)蛋白癥癥；急性性紫紺伴衰衰竭狀態(tài)或意意識障礙礙，常見見于某些些藥物或或化學物物品急性性中毒、、休克、、急性肺肺部感染染或急性性心功能能不全；；肢端紫紺紺常由于局局部循環(huán)環(huán)障礙所所致、如如血栓閉閉塞性脈脈管炎、、雷諾病病及雷諾諾現(xiàn)象等等。呼吸困難難呼吸困難難(dyspnea)是常見癥癥狀，也也是客觀觀體征，，病人主主觀感覺覺氣不夠夠用或呼呼吸費力力，客觀觀上表現(xiàn)現(xiàn)為呼吸吸頻率、、深度和和節(jié)律的的異常。。嚴重者者可見鼻鼻扇動、、端坐呼呼吸及紫紫紺、輔輔助肌參參與呼吸吸運動。。常見病因因肺原性呼呼吸困難難心原性呼呼吸困難難中毒性呼呼吸困難難血原性呼呼吸困難難神經(jīng)精神神性呼吸吸困難伴隨癥狀狀問診要點點常見病因因肺原性呼呼吸困難難由于于呼吸器器官功能能障礙，，包括呼呼吸道、、肺、胸胸膜及呼呼吸肌的的病變，，引起肺肺通氣、、換氣功功能降低低，使血血中二氧氧化碳濃濃度增高高及缺氧氧所致。?？煞譃闉槿N類類型：吸氣性呼吸困困難由于高高位呼吸道炎炎癥、異物、、水腫及腫瘤瘤等引起氣管管、支氣管的的狹窄或梗阻阻所致，臨床床表現(xiàn)為吸氣氣費力。高度度阻塞時呼吸吸肌極度緊張張、胸腔內負負壓增高，并并出現(xiàn)三凹征征（胸骨上窩窩、鎖骨上窩窩、肋間隙在在吸氣時明顯顯凹陷），可可伴有高調吸吸氣性哮鳴音音。呼氣性呼吸困困難由于肺肺泡彈性減弱弱（肺氣腫））及小支氣管管狹窄與痙攣攣（支氣管哮哮喘）時，病病人呼氣費力力，緩慢而延延長，常伴有有哮鳴音?；旌闲院粑Ющy見于肺肺呼吸面積減減少（如肺炎炎、肺水腫、、氣胸、胸腔腔積液、成人人呼吸窘迫綜綜合征等）與與胸廓運動受受限時，病人人表現(xiàn)呼氣與與吸氣均費力力，呼吸頻率率亦增快。常見病因心源性呼吸困困難由循環(huán)環(huán)系統(tǒng)疾病所所引起，主要要見于左心或或右心功能不不全。左心功能不全全時，呼吸困困難主要是由由于肺郁血，，使其換氣功功能發(fā)生障礙礙所致。其肌肌理為(1)肺泡內壓力力增高，刺激激肺牽感受器器，通過迷走走神經(jīng)反射作作用于呼吸中中樞；（2））肺郁血影響響肺毛細血管管的氣體交換換；（3）肺肺泡彈力減低低，使其擴張張與收縮范圍圍減少，降低低肺活量；（（4）肺循環(huán)環(huán)血壓升高刺刺激呼吸中樞樞。右心功能不全全時，呼吸困困難主要由于于體循環(huán)郁血血。其機理為為（1）右心心房與上腔靜靜脈血壓升高高，刺激其壓壓力感受器，，反射地興奮奮呼吸中樞；；（2）血氧氧含量養(yǎng)活與與乳酸、丙酮酮酸等酸性代代謝產(chǎn)物積聚聚，刺激呼吸吸中樞；（3）由于肝腫腫大、腹水等等影響呼吸動動度。常見病因心源性呼吸困困難的特點為為勞動時加重重，休息時減減輕；平臥時時加重，坐位位時減輕。因因坐位時下半半身靜脈血與與水腫液回流流減少，從而而減輕肺郁血血的程度，并并有利于膈肌肌的活動和增增加肺活量，，故常迫使病病人采取端坐坐呼吸。夜間陣發(fā)性呼呼吸困難是急急性左心功能能不全時常的的癥狀，夜間間發(fā)作的原因因，一般認為為是睡眠時迷走神經(jīng)興奮奮性增高，使使冠狀動脈收收縮，心肌供供血不足，以以及仰臥時肺肺活量減少和和下半身靜脈脈回流量增多多，致肺瘀血血加重之故。。常見病因中毒性呼吸困困難見于酸酸中毒（尿毒毒癥、糖尿病病酮中毒）、、高熱、嗎啡啡、巴比妥類類藥物中毒等等。血原性呼吸困困難重度貧貧血、高鐵血血紅板白血癥癥、硫化血紅紅蛋白血癥或或一氧化碳中中毒等，使紅紅細胞攜氧量量減少，血氧氧含量減低。。呼吸常加快快加深。神經(jīng)精神性呼呼吸困難重重癥顱腦疾病?。X溢血、、顱內壓增高高等），呼吸吸中樞因血流流減少或直接接受壓力的刺刺激，使呼吸吸深而慢，并并可出現(xiàn)呼吸吸節(jié)律的改變變。癔病患者者呼吸困難發(fā)發(fā)作，其特點點是頻率快且且表淺，嘆息息樣呼吸，（（可隨注意力力轉移而好轉轉）也屬神經(jīng)經(jīng)官能癥范疇疇。伴隨癥狀中毒發(fā)作性呼呼吸困難伴哮哮喘：見于支支氣管哮喘、、心源性哮喘喘。驟然發(fā)作的嚴嚴重呼吸困難難，見于急性性喉頭水腫、、氣管異物、、肺栓塞、自自發(fā)性氣胸等等。呼吸困難伴一一側胸痛，見見于大葉性肺肺炎、滲出性性胸膜炎、肺肺梗塞、自發(fā)發(fā)性氣胸、急急性心梗、支支氣管肺癌等等。呼吸困難伴發(fā)發(fā)熱：見于肺肺炎、肺膿腫腫、胸膜炎、、急性心包炎炎等。呼吸困難伴咳咳嗽咳痰：慢慢支、阻塞性性肺氣腫并感感染、化膿性性肺炎、肺膿膿腫、支擴并并感染等，后后二者膿痰量量較多；伴大大量漿液性泡泡沫樣痰，見見于左心衰和和有機磷農藥藥中毒。呼吸困難伴昏昏迷：腦出血血、腦膜炎、、尿毒癥、糖糖尿病酮癥酸酸中毒、肺性性腦病、急性性中毒等。問診要點呼吸困難起病病時間、發(fā)作作的緩急，若若為突發(fā)，在在小兒應詢問問有無異物吸吸入，成人多多考慮氣胸。。發(fā)作性多為為支氣管哮喘喘或心性哮喘喘。呼吸困難與體體位、運動的的關系心原原性呼吸困難難多在運動后后加重，休息息或坐位時減減輕。呼吸困難是否否伴有呼吸系系統(tǒng)，循環(huán)系系統(tǒng)疾病、腎腎功能不全、、糖尿病癥狀狀及有無中毒毒的歷史。心悸悸心血管系統(tǒng)概概述：成人心臟約重重300克，，如本人拳頭頭大小常見癥狀：胸胸痛、呼吸困困難、心悸、、咯血、水腫腫、暈厥和紫紫紺。常見體征：脈脈搏不齊、頸頸靜脈充盈、、心尖搏動、、心音改變、、雜音等心悸(palpitation)是一種自覺心心臟跳動不適適感覺或心慌慌感，當心率率加快時感心心臟跳動不適適，心率緩慢慢時感博動有有力。心悸時時心率可快、、可慢或不齊齊。引起心悸悸的原因可為為生理性或病病理性。一般般健康人僅在在劇烈運動、、精神過度緊緊張或者飲酒酒、濃茶、咖咖啡時才會有有心悸的感覺覺。心悸的常見病病因心悸是一種常常見的臨床癥癥狀，引起心心悸的原因主主要是：生理性見于正常人在在劇烈體力活活動或精神激激動之后、飲飲酒、飲茶、、咖啡、腎上上腺素等因素素引起心搏增增強而感心悸悸。心血管疾?。海阂娪谛氖曳史蚀螅ㄈ顼L濕濕性、高血壓壓性、冠狀動動脈硬化性心心臟病等）1、過早搏動動：是臨床上上引起心悸的的最常見原因因。發(fā)生早博博時可感心前前區(qū)突然跳動動或心跳停頓頓感，聽診發(fā)發(fā)現(xiàn)心律不齊齊，ECG可判斷早博的的來源。2、陣發(fā)行心心動過速：是是一種陣發(fā)性性規(guī)則而快速速的異位心律律，突然發(fā)生生和突然消失失。心率為160-220次/min。長時間發(fā)作可可出現(xiàn)血壓下下降、頭暈、、發(fā)力、心悸悸、心絞痛等等癥狀。ECG鑒別室上性和和室性心動過過速。3、心房纖顫顫：多發(fā)生于于器質性心臟臟病。聽診為為心律絕對不不規(guī)則，ECG：P波消失，心房房顫動波（f）不規(guī)則，頻率率350-600次/min，R-R間期不等。4、高度房室室傳導阻滯：：由于心率緩緩慢，舒張期期延長，心室室充盈增加，，心博增強且且有力而感到到心悸。ECG可明確診斷。。心悸的常見病病因心血管以外疾疾?。?、甲狀腺能能亢進：由于于基礎代謝率率增高，交感感神經(jīng)興奮，，使心率增快快，心臟搏動動增強，可發(fā)發(fā)生心悸、早早博或心房顫顫動。2、貧血：急急性失血性貧貧血最為明顯顯。3、低血糖癥癥：病人有心心悸感、饑餓餓感、乏力、、出汗、面色色蒼白、心動動過速、低血血壓等。4、高熱：基基礎代謝率增增高，使心率率增快，心搏搏增強，可發(fā)發(fā)生心悸，一一般體溫每升升高1℃，心心率增加10-15次/min。心神經(jīng)官能癥癥是由于植物神神經(jīng)功能失調調，致心臟血血管功能紊亂亂引起的一種種臨床綜合征征、患者除感感覺心悸外尚尚有左胸部刺刺痛或隱痛、、呼吸不暢，，且常伴有其其它神經(jīng)官能能的癥狀。絕經(jīng)期綜合征征：內分泌和和植物神經(jīng)功功能紊亂引起起。心悸的發(fā)生機機制心悸的發(fā)生機機制尚未完全全清楚，心臟臟活動過度是是心悸發(fā)生的的基礎。心動過速時，，舒張期縮短短，心室充盈盈不足，當心心室收縮時心心室肌與心瓣瓣膜的緊張度度突然增加，，可引起心搏搏增強而感心心悸。心律失常，如如早搏時，在在一個較長的的代償期之后后往往出現(xiàn)強強而有力的心心室收縮，并并出現(xiàn)心悸。。心悸與心律失失常的出現(xiàn)與與持續(xù)時間有有關，如突然然發(fā)生的陣發(fā)發(fā)性心動過速速，心悸往往往較明顯，而而慢性心律失失常，如心房房顫動則無明明顯的心悸感感。心悸常與精神神緊張、焦慮慮、恐懼、激激動、注意力力高度集中等等有關。心悸與心臟病?。盒募碌陌殡S癥癥狀心悸伴心前區(qū)區(qū)痛：心絞痛痛、心梗、心心肌炎、心包包炎、心臟神神經(jīng)官能癥。。心悸伴發(fā)熱：：見于急性傳傳染病、風濕濕病、心肌炎炎、心包炎、、感染性心內內膜炎等。