小兒原發(fā)性腎病綜合征的護理查房

關(guān)于小兒原發(fā)性腎病綜合征的護理查房第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日腎病綜合征定義：腎病綜合征（nephroticsyndrome，NS）簡稱腎病，是由多種病因引起腎小球基底膜通透性增高、大量血漿蛋白從尿中丟失導(dǎo)致一系列臨床癥候群，其臨床特征為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度的水腫。本病為兒科泌尿系統(tǒng)常見病之一。腎病綜合征按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三大類，其中90%以上患兒為原發(fā)性。原發(fā)性腎病又分為單純性腎病和腎炎性腎病。第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機制

病因尚未闡明。單純性腎病可能與T細(xì)胞功能紊亂有關(guān)，腎炎性腎病患兒的腎組織中可見免疫球蛋白和補體成分沉淀，提示與免疫病理損傷有關(guān)。第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日病理生理1.大量蛋白尿為最根本的病理生理變化，也是導(dǎo)致其他三大特點的基本原因。由于腎小球毛細(xì)血管通透性增高所致。長期持續(xù)大量蛋白尿能促進腎小球系膜硬化和間質(zhì)病變，可導(dǎo)致腎功能不全。2.低蛋白血癥大量蛋白經(jīng)尿中丟失及腎小管對重吸收的蛋白分解是導(dǎo)致低蛋白血癥的主要原因，肝臟合成蛋白的速度和蛋白分解率的改變也使血漿蛋白降低?；純何改c道也可有少量蛋白丟失，但并非低蛋白血癥的主要原因。第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日病理生理3.水腫水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)：（1）低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，液體在組織間隙內(nèi)潴留，當(dāng)血漿蛋白低于25g/l時，液體主要在間質(zhì)區(qū)潴留，低于15g/l時可同時形成胸水和腹水。（2）有效血循環(huán)量減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活造成水鈉潴留，進一步加重水腫。（3）低血容量使交感神經(jīng)興奮性增高，近端腎小管鈉吸收增加。第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日病理生理4.高膽固醇血癥由于低蛋白血癥使肝臟合成脂蛋白增加，主要為血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白濃度增高，形成高脂血癥，持續(xù)高脂血癥可促進腎小球硬化和間質(zhì)纖維化。第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)單純性腎病發(fā)病年齡多為2~7歲，起病隱匿，主要表現(xiàn)為全身凹陷性水腫，開始于眼瞼、面部，漸及四肢全身，男孩常有陰囊水腫，重者可出現(xiàn)胸水、腹水、心包積液。一般無血尿及高血壓。腎炎性腎病發(fā)病年齡多在學(xué)齡期。浮腫一般不嚴(yán)重，除具備腎病四大特征外，尚有明顯血尿、高血壓、血清補體下降和不同程度的氮質(zhì)血癥。第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日并發(fā)癥1.感染：本病最常見的合并癥,常見有上呼吸道感染皮膚感染、皮膚感染、胸膜炎。2.電解質(zhì)紊亂：常見有低鈉、低鉀、低鈣血癥。3.高凝狀態(tài)和血栓形成：原因有：(1)肝臟合成凝血因子增加,呈高纖維蛋白原血癥.(2)尿中丟失抗凝血酶Ⅲ,血漿抗凝物質(zhì)減少。(3)高脂血癥時,血液粘滯度增高,血流緩慢,血小板聚集增加。4.急性腎功能衰竭5.生長延遲第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日輔助檢查1.尿液檢查尿蛋白定性多為+++~++++,可有透明管型和顆粒管型,24小時尿蛋白定量≥50mg/（kg·d）,或隨機或晨尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0。2.血液檢查血漿總蛋白及白蛋白降低，血清白蛋白濃度<25g/L,白/球比例(A/G)倒置;血膽固醇>5.7mmol/L;血沉明顯增快；腎炎性腎病者可有血清補體降低，有不同程度的氮質(zhì)血癥。第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日治療原則⒈一般治療①休息：無需嚴(yán)格限制，嚴(yán)重水腫、高血壓、低血容量的患兒需臥床休息，但應(yīng)經(jīng)常變換體位。②飲食：水腫患兒限制鹽的攝入60mg/（kg·d），嚴(yán)重水腫、高血壓者要無鹽飲食，適量優(yōu)質(zhì)蛋白2g/(kg·d)。③防止感染：避免到公共場所,抗生素不作為預(yù)防用藥。④補充維生素及礦物質(zhì)口服維生素D400IU,同時加服鈣劑。⒉利尿：一般無需給予利尿劑,當(dāng)水腫較重,尤其有胸、腹水時可給予利尿劑。常用藥物：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯。第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日治療原則⒊糖皮質(zhì)激素治療：有使尿蛋白消失或減少及利尿的作用，為治療腎病綜合征較有效的首選藥物。常見有潑尼松短程療法，中、長程療法。⒋免疫抑制劑：適用于激素部分敏感、耐藥、依賴及復(fù)發(fā)的病例。在小劑量糖皮質(zhì)激素隔日使用的同時可選用下列免疫抑制劑：①環(huán)磷酰胺(CTX):可口服或靜脈沖擊療法使用，副作用有胃腸道反應(yīng)，出血性膀胱炎、脫發(fā)、骨髓抑制及遠(yuǎn)期性腺損害。②環(huán)孢素A⒌抗凝治療

第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日病歷資料第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日患兒基本情況姓名:性別：男年齡：4歲籍貫：名族：漢主訴：確診腎病綜合征5月

第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日患兒基本情況入院日期：2015年11月18日入院診斷：1.腎病綜合征

2.急性上呼吸道感染出院日期：2015年12月12日出院診斷：1.腎病綜合征

2.支氣管炎第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日一般情況現(xiàn)病史：患兒于入院前5月因顏面及眼瞼、雙下肢水腫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行尿常規(guī)提示：蛋白3+，血生化提示：總蛋白43.4g/l,白蛋白16,1g/l,腎功正常,總膽固醇10.3mmol/l,甘油三酯2.19mmol/l,高密度脂蛋白2.63mmol/l,低密度脂蛋白6.9mmol/l,免疫球蛋白正常，補體C31.9g/l,C40.32g/l,風(fēng)濕三項正常，血沉正常，凝血功能正常，診斷為腎病綜合征，給與住院輸液13天，并給予口服”潑尼松20mg,2/日”治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰.第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日一般情況期間于入院前1月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)提示:蛋白2+~3+,潛血2+,生化提示:總蛋白47.4g/l,白蛋白23.8g/l,腎功正常.現(xiàn)患兒為進一步診治于入院前一天就診于我院,門診查尿常規(guī)提示:潛血3+,蛋白2+,CRP<5mg/l,給予阿莫西林舒巴坦鈉2.5g,喜炎平100mg治療一天后,,以”1.腎病綜合征;2.急性上呼吸道感染收住入院.病程中患兒無發(fā)熱、無寒顫、抽搐，無腹脹及明顯尿少，無皮疹，有間斷尿液泡沫增多，尿色深，無肉眼血尿，大便正常。第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日一般情況既往史：于2015年9月于八冶醫(yī)院因“疝氣”行手術(shù)治療。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病接觸史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。無外傷手術(shù)史。無輸血及血制品史。個人史：第二胎，足月，順產(chǎn)，出生后無窒息史?，F(xiàn)普食，生活史無特殊，生長發(fā)育史同正常同齡兒童，按序進行預(yù)防接種。家族史：父母健康情況：健康，非近親結(jié)婚。無疾病史，無家族性及遺傳病史。第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日體格檢查入院查體：體溫36.0℃，脈搏82次/分，呼吸21次/分，血壓139/96mmHg，體重27kg。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，庫欣面容，皮膚完整，眼瞼無浮腫。腹部膨隆，叩診無移動性3濁音，雙腎無叩擊痛，雙下肢無浮腫。第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日檢查計劃1.血、尿、便常規(guī)；2.生化全項、24小時尿蛋白定量；3.血沉、風(fēng)濕三項、自身抗體；4.凝血功能、免疫球蛋白、補體、T細(xì)胞亞群；5.胸部正位片、腹部B超、PPD試驗；6.根據(jù)病情變化完善各項化驗檢查。第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日治療計劃1.美洛西林鈉舒巴坦鈉、喜炎平抗感染；2.布地奈德、利巴韋林霧化吸入；3.潑尼松治療；4.卡托普利降壓;5.根據(jù)病情變化進一步調(diào)整治療方案。第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日相關(guān)檢查2015年11月19日查血生化示：總蛋白46.37g/l↓（60.0~80.0）g/I白蛋白29.3g/l↓（32.0~55.0）g/l

球蛋白17.1g/l↓(20.0~38.0)g/l鈉133mmol/l鈣1.93mmol/l

肌酸激酶同工酶42u/l

第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日相關(guān)檢查

總膽固醇7.48mmol/l甘油三酯1.83mmol/l高密度脂蛋白2.85mmol/l低密度脂蛋白4.1mmol/l尿常規(guī)提示：潛血1+,尿蛋白4+血常規(guī)提示：白細(xì)胞6.75×109/L中性粒細(xì)胞百分比71.7↑（50％~70％）紅細(xì)胞4.91×1012↓（6.0~7.0×1012/L）血小板338↑（100~300×109/L第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日病情進展2015年11月19日09時25分查體：T36.7℃P85次/分R23次/分BP126/76mmHg

患兒偶有咳嗽，呼吸平穩(wěn)，神志清楚，庫欣面容，皮膚完整，口唇紅潤，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及啰音

第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日病情進展2015年11月20日09時25分查體：T36.1℃P80次/分R19次/分患兒偶有咳嗽，呼吸平穩(wěn)，神志清楚，庫欣面容，皮膚完整，口唇紅潤，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，眼瞼無浮腫聽診雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，胸部正位片示：雙肺紋理增重。大小便正常。24小時尿蛋白示:4.11g/24h(152mg/kg/d)第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日病情進展2015年11月21日10時22分查體：T36.5℃P82次/分R22次/分BP140/102mmHg患兒偶有咳嗽，呼吸平穩(wěn)，神志清楚，庫欣面容，皮膚完整，口唇紅潤，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，眼瞼無浮腫聽診雙肺呼吸音清，未聞及啰音。大便正常，全天尿量約890ml。查房示：繼續(xù)給予原治療控制感染，繼續(xù)原劑量激素劑治療，并予卡托普利控制血壓，觀察尿量及血壓變化。PPD試驗陽性（++）第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日病情進展2015年11月23日10時26分查體：T36.3℃P85次/分R23次/分BP126/76mmHg患兒偶有咳嗽，庫欣面容，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，聽診雙肺呼吸音清，未聞及啰音。大便正常，全天尿量約1260ml。骨密度正常。繼續(xù)原方案治療。監(jiān)測尿常規(guī)、尿量及血壓變化。咽拭子培養(yǎng)示：草綠色鏈球菌、奈瑟菌、副流感嗜血桿菌生長。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測示：24小時平均血壓值136/87mmHg,白晝平均血壓值146/93mmHg,夜間平均血壓值115/74mmHg,最高收縮壓232mmHg，最低收縮壓92mmHg，最高舒張壓160mmHg，最低舒張壓42mmHg。第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日病情進展2015年11月25日10時00分查體：T36.5℃P86次/分R22次/分BP115/65mmHg患兒咳嗽基本消失，呼吸平穩(wěn)，神志清楚，庫欣面容，皮膚完整，口唇紅潤，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，眼瞼無浮腫聽診雙肺呼吸音清，未聞及啰音。大便正常，全天尿量約1080ml。查房示：患兒呼吸道感染癥狀緩解，患兒有齲齒，建議口腔清潔，并于口腔醫(yī)院就診。患兒結(jié)核γ-干擾素陰性，不支持結(jié)核感染。繼續(xù)原劑量激素治療，卡托普利控制血壓，監(jiān)測尿量及血壓變化。復(fù)查尿常規(guī)示：潛血-，蛋白2+。

第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日病情進展2015年11月28日09時56分查體：T36.5℃P86次/分R22次/分BP106/68mmHg患兒偶有咳嗽，神志清楚，庫欣面容，皮膚完整，口唇紅潤，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，眼瞼無浮腫聽診雙肺呼吸音清，未聞及啰音。大便正常，全天尿量約980ml。查房：患兒夜間發(fā)熱，最高體溫38.5℃，考慮再次受涼后致呼吸道感染反復(fù)，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比較前升高，復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白3+,今日加用頭孢他啶加強抗感染治療，繼續(xù)動態(tài)觀察尿量及血壓。復(fù)查尿常規(guī)提示：潛血1+；蛋白3+。復(fù)查血常規(guī)提示：白細(xì)胞10.17×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.0%，淋巴細(xì)胞百分比13.7%，紅細(xì)胞5.24×1012/L，血紅蛋白147g/l,血小板315×109/L。第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日病情進展2015年11月30日20時54分查患兒血生化提示：鈣1.67mmol/l,報危急值，臨床患兒有下肢酸困，無抽搐，已給予口服補鈣治療，動態(tài)監(jiān)測血鈣。第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日病情進展2015年11月30日09時59分查體：T36.5℃

P92次/分R24次/分BP106/68mmHg患兒體溫恢復(fù)正常，仍有咳嗽，有痰不易咳出，偶有嘔吐，無腹瀉，雙下肢酸痛，乏力，精神食欲尚欠佳，庫欣面容，皮膚完整，口唇紅潤，咽部充血明顯，扁桃體Ⅰ度腫大，眼瞼輕度浮腫。聽診雙肺呼吸音粗，右肺可聞及散在痰鳴音。大便正常，全天尿量約1080ml。查房示：患兒因再次受涼后出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽、嘔吐、精神不振，肺部聽診可聞及少量痰鳴音，考慮病情發(fā)展致支氣管炎。?？诜姷厮芍委煟瑫焊臑殪o脈用氫化可的松琥珀酸鈉治療，患兒雙下肢酸痛，乏力，今日行雙下肢靜脈B超排外下肢深靜脈血栓形成。繼續(xù)給予美洛西林舒巴坦、頭孢他啶抗感染治療，加強霧化吸入，繼續(xù)觀察血壓及尿量變化。復(fù)查尿常規(guī)示：潛血2+，蛋白4+。第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日病情進展2015年12月01日10時38分查體：T36.8℃

P93次/分R23次/分BP115/60mmHg患兒體溫恢復(fù)正常，仍有咳嗽，有痰不易咳出，雙下肢酸痛減輕，乏力，精神食欲尚欠佳，庫欣面容，顏面輕度水腫，皮膚完整，口唇紅潤，咽部充血明顯，扁桃體Ⅰ度腫大，眼瞼輕度浮腫。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音。腹部膨隆，大便正常，全天尿量約800ml。查房示：患兒現(xiàn)仍有雙下肢酸困，查雙下肢靜脈B超正常，考慮與患兒血生化低鈣有關(guān)，繼續(xù)補鈣治療，并動態(tài)復(fù)查電解質(zhì)，患兒現(xiàn)顏面及眼瞼輕度水腫，腹部B超提示少量腹水，血生化提示稀釋性低鈉血癥，患兒病情反復(fù)考慮與呼吸道感染加重有關(guān)，需密切監(jiān)測患兒出入量，量出為入，并繼續(xù)給予原抗感染、霧化吸入等治療，密切觀察患兒病情。第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日病情進展2015年12月01日10時38分咽拭子培養(yǎng)：草綠色鏈球菌、奈瑟菌、粘滑口腔球菌復(fù)查生化提示：肝酶正常，總蛋白39.9g/l，白蛋白18.1g/l，球蛋白21.8g/l，鈉122.1mmol/l，鈣1.67mmol/l，肌酸激酶同工酶93u/l，總膽固醇12.92mmol/l，甘油三2.43mmol/l，高密度脂蛋白4.25mmol/l，低密度脂蛋白8.23mmol/l復(fù)查血常規(guī)提示：白細(xì)胞2.33×109/L，中性粒細(xì)胞百分比40.1%，淋巴細(xì)胞百分比44.7%，紅細(xì)胞5.11×1012/L，血紅蛋白144g/l,血小板300×109/L復(fù)查尿常規(guī)示：潛血2+，蛋白4+胸部正位片示：雙肺紋理增重腹部B超示：1.餐后膽囊2.雙腎彌漫性病變3.腹腔積液少量4.肝臟、胰、脾未見明顯異常第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日病情進展2015年12月03日16時20分查體：T37.2℃

P95次/分R23次/分BP105/62mmHg患兒無發(fā)熱，咳嗽略有緩解，有痰，雙下肢酸痛減輕，乏力，精神食欲尚欠佳，庫欣面容，顏面輕度水腫，皮膚完整，口唇紅潤，咽部充血明顯，扁桃體Ⅰ度腫大，雙眼瞼輕度浮腫。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音。腹部膨隆，大便正常，全天尿量約1100ml。查房示：患兒現(xiàn)咳嗽略緩解，繼續(xù)原方案鞏固治療，患兒血常規(guī)提示白細(xì)胞降低，考慮與感染有關(guān)，給予口服參芪十一味顆粒升白細(xì)胞治療。繼續(xù)復(fù)查尿常規(guī)。復(fù)查離子示：鈉127mmol/l，氯97mmol/l，鈣1.59mmol/l復(fù)查血常規(guī)提示：白細(xì)胞2.05×109/L，中性粒細(xì)胞百分比45.8%，淋巴細(xì)胞百分比41.0%，紅細(xì)胞4.51×1012/L，血紅蛋白128g/l,血小板243×109/L第三十三