復旦內科新理論新技術消化性潰瘍課件

消化性潰瘍新概念消化性潰瘍主要是指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍因與酸性胃液對粘膜的消化作用有關而得此名與酸性胃液接觸的任何部位均可發(fā)生消化性潰瘍臨床研究已有幾百年歷史，對其病因和發(fā)病機制均有了新的認識。病因與發(fā)病機制的研究消化性潰瘍的診斷方法消化性潰瘍的藥物治療病因損害性因素：胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染、藥物、胃排空延緩、膽汁返流保護性因素減弱其他：遺傳因素、環(huán)境因素、精神因素胃酸分泌過多鹽酸是胃液的主要成分由壁細胞分泌，受神經、體液調節(jié)壁細胞膜上有3種受體：組胺受體，膽堿能受體和胃泌素受體H+由壁細胞內質子泵（H+-K+ATP酶）分泌胃酸分泌增多的相關因素壁細胞數量增多：正常人平均有10億個壁細胞，而DU患者平均有19億，可能是由于遺傳和（或）高胃泌素血癥（HP感染）長期刺激有關壁細胞對刺激物的敏感性增強：壁細胞胃泌素受體的親和力增加或對胃泌素刺激胃酸分泌有抑制作用的物質如生長抑素（HP感染）減少有關胃酸分泌增多的相關因素胃酸分泌的正常反饋抑制機制發(fā)生缺陷：G細胞分泌胃泌素，當胃竇部pH<2.5時其分泌功能受到明顯抑制迷走神經張力增高：釋放乙酰膽堿，直接刺激壁細胞分泌酸和刺激G細胞分泌胃泌素幽門螺桿菌感染消化性潰瘍Hp感染情況：十二指腸患者Hp的檢出率為95%~100%胃潰瘍患者Hp的檢出率為70%~85%Hp的致病機制Hp是一種微需氧革蘭陰性菌，呈螺旋狀，有鞭毛人胃粘膜是它的自然定植部位尿素酶；VacA、CagA蛋白；酯酶和磷脂酶A產生IL-8、IL-6、IL-1、TNF-等細胞因子和NO等細胞毒性介質，導致一氧化氮合酶和COX-2的表達與上調，參與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、MALT的形成Hp與胃酸分泌的關系Hp感染的胃竇炎患者在清除Hp治療后，胃壁細胞H+-K+ATP酶mRNA基因表達較清除Hp前明顯增高對返流性食管炎患者，則認為Hp感染對之有好處，清除Hp后GERD的發(fā)生率會明顯增加，這都與Hp能抑制胃酸分泌有關Hp與消化性潰瘍的關系Hp導致消化性潰瘍的確切機制尚未闡明。幽門螺桿菌、宿主和環(huán)境3個因素在DU發(fā)病中的作用統(tǒng)一。HP感染/吸煙、應激和遺傳導致十二指腸球部酸負荷增加（酸沉淀結合膽酸，HP存活），十二指腸球部代償胃上皮化生（HP定植），引起十二指腸炎癥，削弱粘膜的防御和修復功能，在胃酸/胃蛋白酶的侵蝕下最終DU發(fā)生。Hp與消化性潰瘍的關系對HP引起胃潰瘍的發(fā)病機制研究較少HP感染引起胃粘膜炎癥，削弱胃粘膜的屏障功能胃潰瘍好發(fā)于非泌酸區(qū)與泌酸區(qū)交界處的非泌酸區(qū)側藥物NSAID，阿司匹林規(guī)律性服用阿司匹林較不用者胃潰瘍的患病率高出3倍腸外途徑給藥也可引起胃潰瘍機制：直接局部作用破壞胃粘膜屏障；抑制環(huán)氧合酶（COX）減少前列腺素的合成胃粘膜保護作用黏液/碳酸氫鹽屏障胃粘膜屏障的完整性豐富的粘膜血流上皮細胞的再生前列腺素表皮生長因子遺傳因素消化性潰瘍的家庭群集現象，HP感染的“家庭群集”（familialclustering)單卵雙生患同類型潰瘍病占50%，雙卵雙生14%環(huán)境因素和精神因素顯著的地理環(huán)境的差異明顯的季節(jié)性，秋冬和冬春之交吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌；血管收縮；抑制胰腺分泌碳酸氫鹽；幽門括約肌張力減低；影響胃粘膜前列腺素合成食物：酒、濃茶、咖啡刺激胃酸分泌應激和心理因素：可通過迷走神經機制影響胃十二指腸分泌、運動和粘膜血流的調控診斷方法病史，慢性病程、周期性發(fā)作和節(jié)律性中上腹痛內鏡檢查X線鋇餐檢查內鏡檢查活動期：A1為白苔，常有小出血，周圍充血水腫明顯；A2黃或白苔，無出血，周圍充血水腫減輕愈合期：H1周圍腫脹消失，粘膜呈紅色，伴有新生血管；H2潰瘍變淺、變小，周圍粘膜發(fā)生皺摺疤痕期：S1為紅色疤痕期；S2為白色疤痕期X線鋇餐檢查龕影潰瘍項圈食管返流胃下垂皮革胃Hp感染的檢測侵入性檢查：病理組織學檢查、快速尿素酶試驗、Hp的培養(yǎng)非侵入性檢查：血清學檢查、尿素呼氣試驗、糞便Hp抗原的檢測、尿素血液試驗、PCR方法幾種檢測方法的比較侵入性檢查患者痛苦較大，準確性高，存在一定的假陰性血清學檢查快速簡單，易于操作，重復性好，但Hp根除后，血清抗體仍持續(xù)存在6~8個月，可作為臨床診療的初篩試驗，不作為根治率的考核依據呼氣試驗能反映全胃Hp感染狀況，目前作為抗Hp藥物療效監(jiān)測的金標準，但價格較貴三、消化性潰瘍的藥物治療抑酸治療的要求治療消化性潰瘍的目的緩解臨床癥狀促進潰瘍愈合防止?jié)儚桶l(fā)減少并發(fā)癥H2受體拮抗劑的應用西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁羅沙替丁質子泵抑制劑的應用核心部分的化學結構均為苯并咪唑環(huán)，取代基的種類和部位不盡一致在酸性環(huán)境中轉化為次磺酰胺，后者與質子泵α亞基中的半胱氨酸巰基形成二硫鍵，不可逆地抑制質子泵的活性常用的質子泵抑制劑奧美拉唑：第一個應用于臨床（Losec）蘭索拉唑：有較強的親脂性，能迅速透過壁細胞膜潘妥拉唑：很少經細胞色素P450代謝，不良反應輕微雷貝拉唑：很少經細胞色素P450代謝，不良反應輕微埃索美拉唑左旋奧美拉唑，更好的生物利用度及代謝動力學特征質子泵抑制劑的應用抑制胃酸作用迅速、完全可抑制酸分泌的90%可迅速控制癥狀使?jié)冇蠈U2周愈合率為70%，4周愈合率為90%，6~8周幾乎全部潰瘍愈合長期應用質子泵抑制劑的安全性療程最長達5.2年高胃泌素血癥，刺激腸嗜鉻樣細胞（ECL）動物實驗顯示長期喂飼質子泵抑制劑，1~2年后可出現類癌臨床上未發(fā)現明顯ECL增生和類癌患者長期應用質子泵抑制劑的安全性低胃酸與細菌過度生長，胃內亞硝基化合物濃度PH<3，20分鐘，胃液有效殺菌長期抑酸治療與萎縮性胃炎發(fā)生的關系無證據

Hp感染的治療應用有殺菌作用的藥物清除指藥物治療結束時Hp消失根除指藥物治療結束后至少4周無Hp復發(fā)臨床上要求達到Hp根除，消化性潰瘍的復發(fā)率可大大降低體外藥敏試驗在中性條件下Hp對青霉素最為敏感對氨基糖甙類、四環(huán)素類、頭孢霉素類等高度敏感對大環(huán)內酯類、呋喃類、氯霉素等中度敏感對鉍劑中度敏感Hp感染的治療單一藥物治療聯(lián)合治療可提高Hp根治率三聯(lián)療法：2周

1、

CBS240mg+阿莫西林500mgbid+甲硝唑400mgbid80%~90%2、質子泵抑制劑bid+克拉霉素500mgbid+阿莫西林500mgbid3、枸櫞酸鉍雷尼替丁（RBC）含CBS240mg雷尼替丁300mg4周62%~77%亦可加阿莫西林或克拉霉素89%或83%影響療效的因素胃內環(huán)境的影響藥物的理化特性、脂溶性以及胃內pH范圍的活性和穩(wěn)定性Hp對抗生素的耐藥性耐藥突變株呋喃唑酮被推薦替代甲硝唑、克拉霉素治療失敗的原因患者有關的因素：依從性差；耐藥菌株治療有關的因素：亞太地區(qū)與歐洲療程一周，美國療程10-14天失敗后的治療策略重復原治療方案，但劑量、療程作調整改變治療方案避免再次用甲硝唑，可換成替硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮或喹諾酮類應用四聯(lián)療法PPI+鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑（呋喃唑酮）抗Hp治療的對象Hp相關性胃、十二指腸潰瘍難治性或復發(fā)性胃、十二指腸潰瘍已有出血、穿孔等并發(fā)癥需要手術的胃、十二指腸潰瘍胃粘膜保護藥的應用硫糖鋁胃液pH為