局部解剖胸前區(qū)課件

大綱要求概述表面解剖詳細(xì)內(nèi)容操作過(guò)程實(shí)習(xí)要點(diǎn)自我測(cè)試胸前區(qū)目的要求：1.掌握乳房的局部位置及胸前外側(cè)壁的層次解剖。2.了解乳房的淋巴回流、血供及神經(jīng)來(lái)源。3.了解鎖胸筋膜的概念及穿經(jīng)的血管神經(jīng)。4.掌握支配胸前區(qū)肌肉的的血管神經(jīng)

概述：上肢借肩、腋部與頸、胸和背部相連。上肢可分為肩、臂、肘、前臂、腕和手六部分。肩部分為腋區(qū)、三角肌區(qū)和肩胛區(qū)。在局部解剖學(xué)中，為了實(shí)習(xí)操作方便，習(xí)慣上將上肢與軀干相連的部分歸入上肢講解。故將胸前區(qū)的部分內(nèi)容作為腋窩前壁引入腋區(qū)講解和操作，固有胸壁將在胸部講解和操作；肩胛區(qū)的實(shí)際操作放在上肢的后面進(jìn)行。由此可依次分為以下幾個(gè)小的局部：胸前區(qū)和腋區(qū)、三角肌區(qū)和肩胛區(qū)；臂前區(qū)和臂后區(qū)；肘窩和肘后區(qū)；前臂前區(qū)和、前臂后區(qū)；手掌和手背。

5.頸靜脈切跡：成年男性平第2胸椎、女性平第3胸椎。6.肋弓：劍突和肋弓構(gòu)成劍肋角；兩側(cè)肋弓和劍胸結(jié)合構(gòu)成胸骨下角。7.乳頭：男性乳頭位于鎖骨中線與第4肋間隙相交處，女性乳頭位置變化較大。體表標(biāo)志線1.前正中線2.胸骨線3.胸骨旁線4.鎖骨中線5.腋前線6.腋中線7.腋后線

教學(xué)內(nèi)容胸前區(qū)作為腋窩前壁，可以劃歸為胸部或肩部（腋區(qū)）。了實(shí)習(xí)操作方便，我們將其引入腋區(qū)講解和操作，固有胸壁將在胸部講解和操作。本次課程主要是解剖腋窩的前壁和內(nèi)側(cè)壁。一、胸前區(qū)（腋窩前壁）(一)、皮膚(二)、淺筋膜胸部的淺筋膜與頸部、腹部和上肢的淺筋膜相續(xù)，胸骨前面較薄，其余部分較厚，淺筋膜內(nèi)含有淺血管、淋巴管、皮神經(jīng)和乳腺。

4.乳房：（1）位置女性乳房位于胸肌筋膜前面并附著在上面，介于胸骨旁線和腋中線之間，平第2~6肋高度。乳房與之間的間隙為乳房后間隙retromammaryspace，內(nèi)有疏松的結(jié)締組織和淋巴管。（3）乳房的血管

動(dòng)脈來(lái)源：胸外側(cè)動(dòng)脈胸肩峰動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈2~6穿支、肋間后動(dòng)脈3~7穿支靜脈回流：胸廓內(nèi)靜脈腋靜脈（4）乳房的淋巴引流乳房外側(cè)、中央部淋巴管胸肌淋巴結(jié)乳房上部淋巴管乳房?jī)?nèi)側(cè)部淋巴管深部淋巴管胸肌間淋巴結(jié)尖淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)胸骨旁淋巴結(jié)對(duì)側(cè)淋巴管乳房?jī)?nèi)下部淋巴管通過(guò)腹壁和膈下淋巴管與肝淋巴管相通。乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，可侵犯腋淋巴結(jié)和胸骨旁淋巴結(jié)，如果淋巴回流受阻，腫瘤可轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)乳房或肝。（三）、深筋膜胸部分兩層1.淺層——薄弱,覆蓋于胸大肌和前鋸肌表面。向上附著于鎖骨，向下接腹外斜肌表面的筋膜，向內(nèi)附著于胸骨，向后與胸背區(qū)的深筋膜相續(xù)。2.深層——位于胸大肌深面，向上附著于鎖骨，向下包繞鎖骨下肌和胸小肌，在胸小肌下緣與淺層匯合，并與腋筋膜相續(xù)。

位于喙突、鎖骨下肌和胸小肌之間的筋膜稱鎖胸筋膜clavipectoralfascia胸肩峰動(dòng)脈的分支和胸外側(cè)神經(jīng)穿出該筋膜，分布于胸大小??；頭靜脈和淋巴管穿該筋膜，進(jìn)入腋窩，分別注入腋靜脈和腋淋巴結(jié)。1.胸大肌2.胸小肌3.前鋸肌4.鎖骨下肌胸大肌和胸小肌之間的間隙稱胸肌間隙interpectoralspace，內(nèi)含疏松的結(jié)締組織和2~3個(gè)胸肌間淋巴結(jié)，此淋巴結(jié)接受胸大肌、胸小肌和乳腺深部的淋巴管，其輸出淋巴管注入尖淋巴結(jié)。（四）、胸廓外肌層（一）、皮膚切口皮膚切口要淺，切到顯露黃色脂肪層即可，避免損傷深層結(jié)構(gòu)。沿前正中線自胸骨頸靜脈切跡向下切至劍突。沿鎖骨上緣自頸靜脈切跡向外切至肩峰（勿損傷鎖骨上神經(jīng)）沿肋弓自劍突切至腋后線。自劍突向外上方切至乳頭，在乳暈周緣作環(huán)行切口，然后繼續(xù)向外上方切至腋前襞。沿腋前、后襞的根部做環(huán)行切口；沿臂前內(nèi)側(cè)向下作縱行切口，至肱骨內(nèi)上髁高度。在肱骨前面、內(nèi)、外上髁之間作橫行切口（勿損傷淺靜脈和神經(jīng)）。

操作過(guò)程

（二）、胸前區(qū)淺層的解剖切開(kāi)皮膚后，在一個(gè)小的范圍內(nèi)，輕輕將皮膚與含黃色脂肪的淺筋膜分開(kāi)，了解皮膚和淺筋膜的厚度；切開(kāi)淺筋膜至白色致密的深筋膜，將淺筋膜和深筋膜分開(kāi)（比較容易分離）。體會(huì)各層的色澤、致密度和厚度（各處厚度不均勻）。最后分離皮膚與淺筋膜，翻開(kāi)胸前部、腋窩和臂部皮膚。若為女性，暫保留乳房。1.觀察頸闊肌和鎖骨上神經(jīng)：在鎖骨下方的淺筋膜內(nèi)可見(jiàn)到一層薄薄的頸闊肌（發(fā)達(dá)程度因人而易），在此肌的深面可找到幾支從頸部下行的鎖骨上神經(jīng)。3.觀察女性乳房：觀察女性乳房的位置、形態(tài)。用鑷子自乳房周圍向乳頭方向摘除脂肪組織，可見(jiàn)呈放射狀排列的乳腺葉及乳腺導(dǎo)管。輸乳管向乳頭方向集中，在近乳處可見(jiàn)膨大的輸乳管竇。女性胸闊內(nèi)動(dòng)脈的第2~6穿支和第3~7肋間后動(dòng)脈的穿支分布于乳房。觀察胸闊內(nèi)動(dòng)脈較大的第2~4穿支。最后將整個(gè)乳房從胸大肌筋膜上分離下來(lái)，在分離過(guò)程中，可見(jiàn)有結(jié)締組織纖維束從乳房連于胸大肌筋膜，這就是乳房懸韌帶，對(duì)乳房起固定作用。4.尋找頭靜脈：用鑷子在胸大肌三角肌間溝處輕輕分開(kāi)淺筋膜，可見(jiàn)來(lái)自于上肢的頭靜脈，沿胸大肌三角肌間溝上行，穿鎖胸筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈（注意不要損傷鎖胸筋膜及其穿行的胸外側(cè)神經(jīng)和胸肩峰動(dòng)脈及其分支）。（三）、胸前區(qū)深層的解剖深筋膜：分兩層，淺層薄弱，覆蓋于胸大肌和前鋸肌表面。深層位于胸大肌深面，上附著于鎖骨，向下包繞鎖骨下肌和胸小肌，續(xù)于腋筋膜。2.胸小?。何挥谛卮蠹∩蠲?，呈三角形。胸小肌與其深面的血管神經(jīng)束有恒定的位置關(guān)系，故胸小肌是一個(gè)重要的解剖標(biāo)志。

仔細(xì)觀察胸小肌的位置、形態(tài)和起止點(diǎn)，考慮其功能。在胸小肌上緣、鎖骨和喙突之間的深筋膜深層為鎖胸筋膜。頭靜脈、胸肩峰動(dòng)脈的分支和胸外側(cè)神經(jīng)穿過(guò)此膜。在胸小肌下緣，此筋膜續(xù)于腋筋膜，稱腋窩懸韌帶。在胸小肌下緣附近尋找胸外側(cè)動(dòng)脈及胸肌淋巴結(jié)。用手指在胸小肌深面（胸肌間隙）鈍性分離，然后將該肌起點(diǎn)切斷，向外上方翻起，暴露腋窩。

3.胸廓側(cè)壁將上肢外展，暴露胸廓側(cè)壁。清理前鋸肌，觀察前鋸肌的位置、起止點(diǎn)和功能。在前鋸肌淺面，復(fù)查沿腋中線下行的胸長(zhǎng)神經(jīng)。

1.女性乳房的位置、構(gòu)造、血管神經(jīng)分布和淋巴回流。2.鎖胸筋膜及其穿行結(jié)構(gòu)。3.胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸前外側(cè)神經(jīng)的來(lái)源及其支配的結(jié)構(gòu)