頭部講課課件

主要內(nèi)容顱內(nèi)血管畸形垂體腺瘤三叉神經(jīng)痛膠質(zhì)瘤及腦膜瘤腦轉(zhuǎn)移瘤頭伽劑量規(guī)劃

劑量規(guī)劃1病灶體積：病灶體積對(duì)伽瑪?shù)吨委熀蟮母狈磻?yīng)直接相關(guān)，一般來講，病灶體積小，病灶接觸腦組織的體積亦小，在實(shí)施處方劑量范圍內(nèi)，可選擇高劑量。病灶體積大，實(shí)施的治療劑量相應(yīng)降低。

劑量規(guī)劃2病灶的性質(zhì)：病灶的病理性質(zhì)不同對(duì)伽瑪?shù)兜姆磻?yīng)也不同，良性腫瘤實(shí)施周邊劑量偏低，惡性腫瘤需要較高的放射劑量才能控制腫瘤生長(zhǎng)。AVM的閉合率對(duì)放射劑量有直接依賴性，病灶周圍劑量高，AVM的閉合快，閉合率高。

劑量規(guī)劃4劑量計(jì)劃因素：在相同的治療劑量情況下，治療靶區(qū)包含正常腦組織較多，治療后容易引起副反應(yīng)。在制訂治療計(jì)劃時(shí)，盡量做到所設(shè)計(jì)的等劑量曲線與所治療病灶的邊緣基本吻合一致。

劑量規(guī)劃5顱神經(jīng)和腦干的耐受劑量：伽瑪?shù)吨委煏r(shí)，要特別注意顱神經(jīng)和腦干所受到的輻射。視神經(jīng)、視交叉視束的安全耐受劑量為<9Gy，面神經(jīng)的安全耐受劑量為<13Gy，海綿竇神經(jīng)的安全耐受劑量為<15Gy，腦干的安全的耐受劑量為12Gy，但當(dāng)腦干受到輻射的體積非常小。腦干可接受15Gy的放射劑量。AVM：中小型AVM（直徑≦2.5cm）的周邊處方劑量為18~25Gy，當(dāng)AVM體積較大時(shí)（如>10cm3）,照射劑量適當(dāng)降低。聽神經(jīng)瘤：治療中小型腫瘤周邊劑量為12~14Gy，平均周邊劑量13Gy。腦轉(zhuǎn)移瘤：小的單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤周邊劑量可高達(dá)25Gy，但多數(shù)情況下，腫瘤的周邊劑量為18~25Gy。垂體瘤：垂體瘤分為高功能性腺瘤和無功能性腺瘤，高功能腺瘤（ACTH>PRL>GH）周邊劑量20~30Gy，無功能腺瘤周邊劑量為14~20Gy。主要內(nèi)容顱內(nèi)血管畸形垂體腺瘤三叉神經(jīng)痛膠質(zhì)瘤及腦膜瘤腦轉(zhuǎn)移瘤頭伽劑量規(guī)劃腦轉(zhuǎn)移瘤患者王某，男，右肺癌多發(fā)腦轉(zhuǎn)移,50%劑量線18Gy頭伽治療前頭伽治療后7月腦轉(zhuǎn)移瘤頭伽治療前頭伽治療后7月患者王某，男，右肺癌多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，50%劑量線14Gy腦轉(zhuǎn)移瘤患者常某，男，右肺中分化腺癌多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，55%劑量線15Gy頭伽治療前頭伽治療后5月患者常某，男，右肺中分化腺癌多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，45%劑量線7Gy+50%劑量線7Gy頭伽治療前頭伽治療后5月腦轉(zhuǎn)移瘤主要內(nèi)容顱內(nèi)血管畸形垂體腺瘤三叉神經(jīng)痛膠質(zhì)瘤及腦膜瘤腦轉(zhuǎn)移瘤頭伽劑量規(guī)劃星形細(xì)胞瘤（毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、室管膜下星形細(xì)胞瘤（WHOⅠ級(jí)），彌漫性星形細(xì)胞瘤（WHOⅡ級(jí)）、間變性星形細(xì)胞瘤（WHOⅢ級(jí)）、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOⅣ）

腦膠質(zhì)瘤患者薛某，男，室管膜瘤。40%10Gy+50%5Gy室管膜瘤頭伽治療前頭伽治療后4月余

腦膜瘤伽瑪?shù)吨委熌X膜瘤的適應(yīng)征在適應(yīng)征掌握方面要考慮到病變的大小、部位、與周圍重要組織的關(guān)系、周圍腦組織的移位和水腫以及既往治療過程等情況。具體適應(yīng)證為：1腫瘤直徑小于3cm，無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征及顱內(nèi)增高，患者無意手術(shù)；2年齡偏大，體質(zhì)較弱，全身情況較差，不能耐受麻醉、手術(shù)或者手術(shù)有禁忌證者；3病變位于顱底、矢狀竇旁或者松果體區(qū)，累及動(dòng)脈、腦神經(jīng)或長(zhǎng)入靜脈竇，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大；4多發(fā)性腦膜瘤或手術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)性腫瘤。主要內(nèi)容顱內(nèi)血管畸形垂體腺瘤三叉神經(jīng)痛膠質(zhì)瘤及腦膜瘤腦轉(zhuǎn)移瘤頭伽劑量規(guī)劃垂體的位置

垂體在胚胎學(xué)上起源于內(nèi)胚層，位于顱底垂體窩內(nèi)。上面覆蓋腦膜組織，形成鞍膈。垂體柄從鞍膈中央通過。垂體腺瘤解剖及病理生理解剖及病理生理垂體的分部垂體解剖及病理生理腺垂體神經(jīng)垂體遠(yuǎn)側(cè)部結(jié)節(jié)部中間部神經(jīng)部漏斗垂體前葉分泌GH、PRL、ACTH、TSH等垂體后葉分泌ADH、OXT解剖及病理生理

正常垂體

常規(guī)T1WI、T2WI上，正常垂體前葉組織表現(xiàn)為與大腦皮質(zhì)相同的信號(hào)強(qiáng)度；垂體后葉組織表現(xiàn)為短T1等T2信號(hào)，與脂肪組織表現(xiàn)近似，但T1高信號(hào)在脂肪抑制序列不受影響。影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)

垂體MRI常規(guī)增強(qiáng)掃描時(shí)，由于掃描速度較慢，采集時(shí)機(jī)難以把握，通常微腺瘤與正常垂體強(qiáng)化近一致。

垂體MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(dynamicMRimaging，DMRI)由于其快速掃描能力，能較好的反映垂體血供變化情況，很好的區(qū)分腫瘤與正常垂體，從而提高微腺瘤的檢出率。影像學(xué)表現(xiàn)MRI強(qiáng)化順序：漏斗部首先強(qiáng)化，接著垂體后葉和海綿竇幾乎同時(shí)強(qiáng)化，隨后為垂體柄強(qiáng)化，最后為前葉強(qiáng)化。影像學(xué)表現(xiàn)

大多數(shù)垂體微腺瘤的對(duì)比峰值出現(xiàn)在15s時(shí)，提示DMRI在15s內(nèi)最有價(jià)值。因此早期增強(qiáng)掃描能獲得最有價(jià)值的圖像，同時(shí)也采集了增強(qiáng)中期(3min～5min)及后期(5min)的圖像，能較全面了解垂體瘤強(qiáng)化的過程，從而提高病灶的檢出率，是MR檢查垂體微腺瘤的最好方法。影像學(xué)表現(xiàn)

在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中，增強(qiáng)早期(30s～120s)腫瘤信號(hào)低于正常垂體；中期(3min～5min)腫瘤亦增強(qiáng)，與正常垂體不能分辨，延遲掃描(30min)正常垂體信號(hào)逐漸減低，腫瘤則保持相對(duì)高信號(hào)。影像學(xué)表現(xiàn)立體定向放射外科----伽瑪?shù)哆m應(yīng)證：1.術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的垂體腺瘤；（腫瘤與視束、視交叉間距大于3~5mm）2.各種類型垂體腺瘤，無明顯視力視野障礙者；3.年老或伴有內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；4.藥物治療無效、不能耐受藥物治療的副反應(yīng)或不愿手術(shù)的微腺瘤患者。診斷與治療立體定向放射外科----伽瑪?shù)秳┝恳?guī)劃：1.無分泌功能垂體腺瘤：在保證視路受照劑量低于8~10Gy情況下，盡可能的照射腫瘤，給予12~15Gy的周邊劑量即可控制腫瘤的生長(zhǎng)。診斷與治療立體定向放射外科----伽瑪?shù)秳┝恳?guī)劃：2.功能性垂體腺瘤：⑴PRL腺瘤：周邊劑量30Gy以上的伽瑪?shù)吨委熆梢垣@得較好的腫瘤生長(zhǎng)控制和激素水平的正?；?。⑵GH腺瘤：周邊劑量25~30Gy，可使患者肢端肥大癥狀改善，高血壓和糖尿病得到控制。⑶ACTH腺瘤：周邊劑量30Gy以上可獲得較理想的療效。診斷與治療立體定向放射外科----伽瑪?shù)秳┝恳?guī)劃需注意的問題1.在保護(hù)重要結(jié)構(gòu)的前提下，盡可能提高周邊劑量。2.選擇合適的準(zhǔn)直器。對(duì)微腺瘤只選擇4mm及8mm準(zhǔn)直器，對(duì)大腺瘤僅在腫瘤中心和底部選擇14mm準(zhǔn)直器，一般少用18mm準(zhǔn)直器。診斷與治療立體定向放射外科----伽瑪?shù)秳┝恳?guī)劃需注意的問題3.等劑量曲線：應(yīng)選擇較高的等劑量曲線，最常用的是50%等劑量曲線。4.術(shù)后殘留灶的治療時(shí)機(jī)：一般在術(shù)后3月，術(shù)區(qū)的解剖關(guān)系才變得清晰而適應(yīng)于伽瑪?shù)秳┝坑?jì)劃的設(shè)計(jì)。診斷與治療立體定向放射外科----伽瑪?shù)顿が數(shù)吨委熀蟮牟l(fā)癥近期并發(fā)癥：指急性放射反應(yīng)，發(fā)生在治療后即刻及數(shù)小時(shí)內(nèi)，常見表現(xiàn)有：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等。對(duì)癥處理后一般在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：包括視通路損害、海綿竇內(nèi)腦神經(jīng)損害，垂體功能低下等。診斷與治療立體定向放射外科----伽瑪?shù)顿が數(shù)吨委熀蟮倪h(yuǎn)期并發(fā)癥1.視通路損害：目前廣泛采用的標(biāo)準(zhǔn)是視通路受照射劑量應(yīng)限制在8~10Gy，為確保視通路絕對(duì)安全，其所受劑量不應(yīng)大于8Gy。2.海綿竇內(nèi)腦神經(jīng)損害：海綿竇內(nèi)腦神經(jīng)的耐受劑量為18~20Gy，頸內(nèi)動(dòng)脈直徑受照射部分不超過50%。診斷與治療立體定向放射外科----伽瑪?shù)顿が數(shù)吨委熀蟮倪h(yuǎn)期并發(fā)癥3.垂體功能低下：文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤后，垂體功能低下的發(fā)生率為10~30%，當(dāng)垂體柄受較高劑量照射時(shí)，垂體功能低下發(fā)生明顯高于其他。4.瘤卒中、囊變壞死:伽瑪?shù)吨委?~6月內(nèi)，腫瘤內(nèi)可發(fā)生出血或壞死囊性變，病人出現(xiàn)頭痛、視物模糊。若出血量少可予以激素對(duì)癥治療，癥狀多數(shù)緩解。若出血量大，壓迫視交叉，出現(xiàn)視力急劇下降，需急診手術(shù)處理。診斷與治療垂體腺瘤頭伽治療前頭伽治療后7月余患者李某，男，垂體腺瘤垂體腺瘤頭伽治療前頭伽治療后7月余患者李某，男，垂體腺瘤主要內(nèi)容顱內(nèi)血管畸形垂體腺瘤三叉神經(jīng)痛膠質(zhì)瘤及腦膜瘤腦轉(zhuǎn)移瘤頭伽劑量規(guī)劃血管畸形AVM治療時(shí)，對(duì)靶區(qū)范圍的選定曾進(jìn)行過不同的嘗試。早期，曾將畸形血管巢以及供血?jiǎng)用}和引流靜脈一起作為靶區(qū)進(jìn)行治療。之后，對(duì)于較大型的AVM，由于無法在一次放射外科治療時(shí)將整個(gè)畸形團(tuán)囊括在靶區(qū)范圍內(nèi)，有將靶區(qū)僅局限在供血?jiǎng)用}上。盡管這兩種不同的治療方法均取得了一定的療效，但前者產(chǎn)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯增加，而后一種方法雖然降低了并發(fā)癥的出現(xiàn)，但畸形血管團(tuán)的完全閉塞率也明顯降低。AVM患者，岳某，男。50%劑量線16GyAVM海綿狀血管瘤國(guó)內(nèi)外的臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，同樣體積和部位的腦海綿狀血管畸形，使用和腦動(dòng)靜脈血管畸形相同的輻射劑量治療后，出現(xiàn)放射性損傷、局部腦水腫等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯增多，提示畸形相腦海綿狀血管畸形是一種特殊類型的血管畸形，目前普遍認(rèn)為，立體定向放射治療可以用于治療腦內(nèi)深部反復(fù)出血的鬧海綿狀血管畸形，從而避免手術(shù)切除的神經(jīng)功能障礙和風(fēng)險(xiǎn)。海綿狀血管瘤患者閆某，男，以“發(fā)作性頭暈、頭痛，肢體抽搐10余天”入院50%劑量線14Gy主要內(nèi)容顱內(nèi)血管畸形垂體腺瘤三叉神經(jīng)痛膠質(zhì)瘤及腦膜瘤腦轉(zhuǎn)移瘤頭伽劑量規(guī)劃原發(fā)性三叉神經(jīng)痛原因和發(fā)病機(jī)制1）周圍性病因?qū)W說;在半月節(jié)到橋腦之間的后根部分，有以下病變：①機(jī)械性壓迫或牽拉三叉神經(jīng)根，主要是臨近的血管壓迫三叉神經(jīng)根；②動(dòng)脈硬化引起的三叉神經(jīng)供血不足；③多發(fā)性硬化或自發(fā)性脫髓鞘疾?、芗易逍匀嫔窠?jīng)痛。多數(shù)臨床資料表明血管壓迫三叉神經(jīng)根是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要原因。2）中樞性病因?qū)W說：三叉神經(jīng)的陣發(fā)性提示一種感覺性癲癇樣放電，放電部位可能在三叉神經(jīng)脊束