急性腎小球腎炎-詳細(xì)

本病的臨床表現(xiàn)輕重不一，輕型可為亞臨床型，臨床癥狀不明顯，重者可為急性腎衰竭嚴(yán)重程度差別很大。病人大多有前驅(qū)感染史，上呼吸道鏈球菌感染后潛伏期為1?2周，皮膚鏈球菌感染者潛伏期為3?4周。輕者可無(wú)明顯感染史，僅抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高，而腎炎的程度也不取決于前驅(qū)感染的嚴(yán)重程度。典型癥狀為前驅(qū)感染后經(jīng)1?3周無(wú)癥狀潛伏期而急性起病，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，主要有血尿、蛋白尿、水腫、少尿、高血壓及腎功能減退。血尿常為起病的第1個(gè)癥狀，幾乎所有病人均有血尿，40%為肉眼血尿。尿色呈均勻棕色、混濁或呈洗肉水樣，但無(wú)血凝塊，酸性尿中可呈醬油樣棕褐色，持續(xù)1?2周，鏡下血尿可持續(xù)1?6個(gè)月，少數(shù)病例可持續(xù)半年或更久，但絕大多數(shù)均痊愈。蛋白尿幾乎全部患者均有程度不同的蛋白尿，但多數(shù)低于3.0g/d，少數(shù)超過(guò)3.5g/d，常為非選擇性蛋白尿。部分患者就診時(shí)尿蛋白已轉(zhuǎn)至微量水腫常為起病早期癥狀，輕者為晨起眼瞼水腫，呈所謂“腎炎面容”。嚴(yán)重時(shí)可延及全身，稍有可凹性，少數(shù)可出現(xiàn)腎病綜合征，若水腫持續(xù)發(fā)展，常提示預(yù)后不良。高血壓70%?80%患者出現(xiàn)高血壓，多為輕、中度的血壓增高，偶可見(jiàn)嚴(yán)重的高血壓。一般恢復(fù)較迅速，高血壓與水腫的程度常平行一致，并且隨利尿消腫而恢復(fù)正常。若血壓持續(xù)升高2周以上且無(wú)下降趨勢(shì)者，表明腎臟病變較嚴(yán)重。少尿多數(shù)患者起病時(shí)尿量減少(<500ml/d)，且伴一過(guò)性氮質(zhì)血癥，2周后尿量漸增，腎功能恢復(fù)。腎功能減退極少數(shù)由少尿發(fā)展成無(wú)尿，尿素氮及血肌酐輕度升高，若尿素氮321.4mmol/L(60mg/L)，肌酐3352〃mol/L(4.0mg/L)，應(yīng)警惕發(fā)生急性腎衰。全身表現(xiàn)患者常有疲乏、厭食、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛，偶與風(fēng)濕熱并存。最輕的亞臨床型患者，僅出現(xiàn)鏡下血尿，甚或尿檢也正常，僅血C3呈規(guī)律性改變，急性期明顯下降，6?8周恢復(fù)。腎活檢有典型病理改變。具有典型臨床癥狀的急性腎炎不難診斷。其主要診斷依據(jù)為：病前有明顯鏈球菌感染史臨床出現(xiàn)典型的血尿、蛋白尿、少尿、水腫、高血壓等急性腎炎綜合征。鏈球菌培養(yǎng)及血清學(xué)檢查咽部或皮膚膿痂分泌物培養(yǎng)示A族溶血性鏈球菌陽(yáng)性，血清補(bǔ)體下降，血清ASO增高，即可確診本病。臨床表現(xiàn)不典型者，需根據(jù)尿液檢查及血清補(bǔ)體動(dòng)態(tài)改變作出診斷。因90%急性鏈球菌感染后腎小球腎炎均有低補(bǔ)體血癥，所以，血清補(bǔ)體測(cè)定可作為評(píng)價(jià)急性腎炎的第一線檢測(cè)。(一)治療本病是一種自限性疾病，目前尚缺乏特效療法，雖然預(yù)后較差，但非不治之癥?，F(xiàn)有許多藥物可用于治療本病，但療效尚有爭(zhēng)議。休息和對(duì)癥治療對(duì)臨床痊愈至關(guān)重要。急性期主要是預(yù)防和治療水鈉潴留，控制循環(huán)血容量，保持水和電解質(zhì)平衡，以減輕癥狀，防治嚴(yán)重并發(fā)癥（心力衰竭、急性腎衰、高血壓腦?。┑陌l(fā)生，去除加重腎臟病變的因素，促進(jìn)腎臟功能的修復(fù)。休息急性期必須臥床休息，待肉眼血尿消失，水腫消退，血壓恢復(fù)正常，方可逐步增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)宜避免較重的體力活動(dòng)。飲食給予含豐富維生素的低鹽飲食，保證充足熱量。適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（含必需氨基酸的蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋等）飲食，蛋白質(zhì)入量應(yīng)保持在1g/（kg?d）。對(duì)有氮質(zhì)血癥者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量，每天約0.6g/kg即可。此類病人應(yīng)限制含鉀食品。水腫、高血壓患者應(yīng)無(wú)鹽或低鹽飲食，直至利尿開(kāi)始，重度水腫伴尿少者，應(yīng)限制入水量。感染灶的治療急性腎炎的治療中，一般主張應(yīng)用青霉素或大環(huán)內(nèi)酯類等針對(duì)鏈球菌的抗生素，尤其是細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，更應(yīng)積極應(yīng)用抗生素，預(yù)防病菌傳播。目前多數(shù)學(xué)者仍主張即便培養(yǎng)結(jié)果陰性，也應(yīng)選用青霉素、羅紅霉素等藥物，一般使用2周或直到治愈。更有人主張治愈后繼續(xù)抗感染治療渡過(guò)冬季，一方面控制隱蔽的病灶，另一方面可預(yù)防其他細(xì)菌或鏈球菌非腎炎菌珠引起新的感染，避免腎炎加重而影響腎功能。對(duì)于病癥遷延2?6個(gè)月以上，病情反復(fù)不愈，且扁桃體病灶明顯者，可以考慮進(jìn)行扁桃體切除術(shù)。對(duì)癥治療（1）利尿消腫：急性腎炎的主要病理生理變化為水鈉潴留，細(xì)胞外液量增加，導(dǎo)致臨床上水腫、高血壓、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重乃至心、腎功能不全等并發(fā)癥，應(yīng)用利尿藥不僅達(dá)到消腫利尿作用，且有助于防治并發(fā)癥。輕度水腫：無(wú)明顯腎功能損害，無(wú)漿膜腔積液（胸腔積液、腹水者）。常用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪25?50mg，1?2次/d。此類利尿藥作用于遠(yuǎn)端腎小管，但當(dāng)GFR為25ml/min時(shí)，常不能產(chǎn)生利尿效果，此時(shí)可用襻利尿藥。中度水腫:伴有腎功損害及少量漿膜腔積液，先用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪25?50mg，1?2次/d。但當(dāng)GFR為25ml/min時(shí)，可加用襻利尿藥，如呋塞米（速尿）及依他尼酸（利尿酸），呋塞米（速尿）20?40mg/次，1?3次/d，如口服效差可肌內(nèi)注射或靜脈給藥，30min起效，但作用短暫，可重復(fù)使用。此二藥在腎小球?yàn)V過(guò)功能嚴(yán)重受損、肌酐清除率5?10ml/min時(shí)，仍有利尿作用。應(yīng)注意大劑量可致聽(tīng)力及腎臟的嚴(yán)重?fù)p害。重度水腫：當(dāng)每天尿量＜400ml，有大量胸腔積液、腹水伴腎功能損害，（甚至急性腎衰竭）及高血壓、心衰等并發(fā)癥時(shí)，立即應(yīng)用大劑量強(qiáng)利尿藥，如呋塞米（速尿）60?120mg緩慢靜脈推注，但劑量不能＞400?1000mg/d，因該藥劑量過(guò)大，并不能增加利尿效果，反而使不良反應(yīng)明顯增加，導(dǎo)致不可逆性耳聾。如利尿效果仍不理想，則應(yīng)考慮血液凈化療法，如血液透析或腹膜透析，而不應(yīng)冒風(fēng)險(xiǎn)用過(guò)大劑量的利尿藥。其他利尿脫水藥：汞利尿藥可有腎實(shí)質(zhì)損害，滲透性利尿藥如甘露醇，可增加血容量，加重心腦血管意外發(fā)生，還有誘發(fā)急性腎衰竭的潛在危險(xiǎn);保鉀利尿藥可致血鉀升高，尿少時(shí)不宜使用。而對(duì)有高尿酸血癥者，應(yīng)慎用利尿藥。此外還可應(yīng)用血管解痙藥，如多巴胺，以達(dá)利尿目的。降壓藥的應(yīng)用血壓不超過(guò)18.7/12kPa(140/90mmHg)者可暫時(shí)觀察。若經(jīng)休息、限水鹽、利尿而血壓仍高者，應(yīng)給予降壓藥。可根據(jù)高血壓程度、起病緩急，選用以下降壓藥物：肌屈嗪(肌苯達(dá)嗪)：此藥能擴(kuò)張阻力血管，減輕心臟后負(fù)荷?？诜┝繛?5mg，2次/d，肌注每次0.15mg/kg，每12?24小時(shí)1次;靜注每次0.15mg/kg，每30?90分鐘重復(fù)1次，最大劑量為每天1.7?3.6mg/kg，好轉(zhuǎn)后改為口服，靜注可立即生效，20?40min達(dá)最高峰，降壓作用維持4?12h。其主要副作用有頭痛、心率加快、胃腸刺激。鈣通道阻滯藥：如硝苯地平(硝苯毗啶)，通過(guò)阻斷鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而干擾血管平滑肌的興奮-收縮耦聯(lián)，降低外周血管阻力而使血壓下降，并能較好地維持心、腦、腎血流量?？诜蛏嘞潞樟己?，每次10mg，20min血壓下降，1?2h作用達(dá)高峰，持續(xù)4?6h，與p-受體阻滯藥合用可提高療效，并可減輕其引起的心率加快。本藥半衰期短，需多次用藥?，F(xiàn)臨床應(yīng)用廣泛且效果良好的多種長(zhǎng)效制劑如氨氯地平、非洛地平(波依定)，可酌情選用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥：通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶I的活性，而抑制血管緊張素?cái)U(kuò)張小動(dòng)脈，適用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)介導(dǎo)的高血壓，也可用于合并心力衰竭的患者，常用藥物為卡托普利(巰甲丙脯酸)，口服25mg，15min起效，對(duì)腎素依賴性高血壓效果更好。a1-受體阻滯藥：哌唑嗪(prazosin)具有血管擴(kuò)張作用，能減輕心臟前后負(fù)荷，宜從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，副作用有直立性低血壓，口干、眩暈和乏力等。二氮嗪(低壓唑，氯苯甲噻二嗪)：為非利尿的噻嗪類衍生物，對(duì)嚴(yán)重的高血壓或發(fā)生高血壓腦病者可迅速降壓，且維持時(shí)間較長(zhǎng)，不需連續(xù)滴注，應(yīng)用較方便。成人50?100mg，快速靜注(10?15min注射完畢)，1?2min起作用，2?5min作用最強(qiáng)，持續(xù)4?12h，為防止水鈉潴留，每次注射前30?60min先靜注速尿0.5?1mg/kg(因與速尿合用可能出現(xiàn)直立性低血壓，有心絞痛、心衰患者忌用)。無(wú)效可30min后重復(fù)應(yīng)用。降壓效果與劑量和注射速度有關(guān)，快速靜注足量藥物，能獲得充分的降壓效果。副作用是水鈉潴留、血糖升高。硝普鈉：用于嚴(yán)重高血壓患者。用量以川g/(kg?min)速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。數(shù)秒內(nèi)即起作用。常以5?20mg溶于100ml葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，先從小劑量開(kāi)始，依血壓情況調(diào)節(jié)滴速。此藥的優(yōu)點(diǎn)是作用快，療效高且毒性小，既作用于小動(dòng)脈的阻力血管，又作用于靜脈的容量血管，能降低外周阻力而不引起靜脈回流增加，故尤適用于心力衰竭的患者。藥品應(yīng)新鮮配制，輸液瓶以黑紙包裹避光。嚴(yán)重并發(fā)癥的治療急性循環(huán)充血性狀態(tài)和急性充血性心力衰竭的治療：嚴(yán)格臥床，限制鈉、水入量。使用強(qiáng)利尿藥，發(fā)生心衰時(shí)，可用地高辛或毒毛花苷K,危重患者可采用輪流束縛上下肢或靜脈放血(每次150?300ml)，以減少靜脈血液回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)和肺淤血。酚妥拉明(rigitin)或硝普鈉可減輕心臟前后負(fù)荷，保守治療無(wú)效時(shí)，可采用腹膜透析或血液濾過(guò)脫水治療。高血壓腦病的治療：采用上述藥物積極降壓治療，首選硝普鈉劑量為5mg加入10%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。4滴/min開(kāi)始，用藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，每5?10分鐘測(cè)血壓1次，根據(jù)血壓變化情況調(diào)節(jié)劑量，最大15滴/min，為1?2pg/(kg?min),每天總劑量<100pg/kg，用藥時(shí)應(yīng)避光，應(yīng)在4h內(nèi)靜脈滴注完畢，如配制藥液>4h，則應(yīng)重新配制。用藥后如病人高血壓腦病緩解，神志好轉(zhuǎn)，停止抽搐，則應(yīng)改用其他降壓藥維持血壓正常。因高血壓腦病可致生命危險(xiǎn)，故應(yīng)快速降壓，爭(zhēng)分奪秒。硝普鈉起效快，半衰期短，1?2min可顯效，停藥1?10min作用消失，無(wú)藥物依賴性。但應(yīng)注意硝普鈉可產(chǎn)生硫氰酸鹽代謝產(chǎn)物，故靜脈用藥濃度應(yīng)低，滴速應(yīng)慢，應(yīng)用時(shí)間要短(<48h)，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，因如降壓過(guò)度，可使有效循環(huán)血容量過(guò)低，而致腎血流量降低，引起腎功能損害。搶救急性腎炎并發(fā)高血壓危象，用硝普鈉療效可靠、安全，且副作用少。伴腦水腫時(shí)，宜采用強(qiáng)利尿藥及脫水劑。降低顱內(nèi)壓和脫水治療應(yīng)選用20%甘露醇，每次5ml/kg,靜脈注射或靜脈滴注;地塞米松每次0.3?0.5mg/kg(或5?10g/次)，每6?8小時(shí)1次靜脈滴注;呋塞米每次1mg/kg靜脈滴注，每6?7小時(shí)1次脫水利尿;如有驚厥要注意對(duì)癥止痙，持續(xù)抽搐者，可用鎮(zhèn)靜藥如地西泮(安定)每次0.3mg/kg，總量不超過(guò)10?15mg靜脈注射;或給水合氯醛保留灌腸或苯巴比妥肌注，并可輔以給氧。急性腎功能衰竭的治療：參見(jiàn)急性腎功能衰竭。透析治療本病于以下兩種情況時(shí)可采用透析療法：①少尿性急性腎功能衰竭，特別是高血鉀時(shí);②嚴(yán)重水鈉潴留，引起急性左心衰竭者，透析超濾脫水為有效措施，可使病情緩解。值得注意的是本病不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及非固醇類消炎藥(如吲哚美辛)、山莨菪堿類藥物治療。尿常規(guī)檢查鏡檢顯示紅細(xì)胞明顯增多，尿沉渣檢查紅細(xì)胞達(dá)10個(gè)滿視野/高倍鏡。也可見(jiàn)顆粒管型、紅細(xì)胞管型、腎小管上皮細(xì)胞及白細(xì)胞;尿蛋白陽(yáng)性，此種尿常規(guī)改變常遷延數(shù)月。尿中還可出現(xiàn)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)。血液化驗(yàn)常見(jiàn)正色素、正細(xì)胞性貧血，血紅蛋白一般在100?120g/L，主要與水鈉潴留、血液稀釋有關(guān)，并與尿毒癥的程度相平等。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或增加，血沉急性期常增快。腎功能檢查可見(jiàn)急性期腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降，部分病人可有明顯的氮質(zhì)血癥，血中BUN、Scr增高，也可出現(xiàn)高血鉀、稀釋性低鈉血癥、高氯性酸血癥，血漿蛋白降低。嚴(yán)重者若少尿、無(wú)尿或呈急性腎功能不全時(shí)，可見(jiàn)顯著氮質(zhì)血癥，同時(shí)有代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂;但腎小管功能改變輕微。細(xì)菌學(xué)及血清學(xué)檢查未經(jīng)抗生素治療的患者，約半數(shù)咽部或皮膚膿痂分泌物培養(yǎng)示A族溶血性鏈球菌陽(yáng)性。約70%的患者，血清抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)的滴定度>400U。鏈球菌的菌體外抗原成分進(jìn)入人體后，能刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。這種抗體可作為近期鏈球菌感染的證據(jù)，常用的有抗鏈球菌溶血素“O”及“S”(ASO、ASS)、抗鏈球菌激酶、玻璃酸酶、抗DNAM酶B。其中ASO廣泛應(yīng)用于臨床。于鏈球菌感染后3周滴度上升(>1：200)，3?5周達(dá)高峰，以后逐漸下降，6個(gè)月內(nèi)約有半數(shù)恢復(fù)正常。膿皮病后腎炎血清ASO、anti-DPNase效價(jià)低，抗玻璃酸酶(ASH)及anti-DNase的陽(yáng)性率較高。補(bǔ)體水平測(cè)定可見(jiàn)大多數(shù)患者補(bǔ)體C3及CH50備解素下降，C3<0.8mg/ml，病后6?8周多能恢復(fù)正常。如補(bǔ)體持續(xù)下降而不恢復(fù)正常，則應(yīng)懷疑是系膜毛細(xì)血管性腎炎或其他系統(tǒng)性疾病(SLE等)。部分病例循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)測(cè)試陽(yáng)性及冷球蛋白血癥。血中纖維蛋白原、第伽因子和胞質(zhì)素活性增高。血生化檢查對(duì)存在重度水腫和大量蛋白尿的患者，應(yīng)進(jìn)行血漿總蛋白、白蛋白/球蛋白比率、血膽固醇、三酰甘油及脂蛋白的測(cè)定，以確定是否存在低蛋白血癥和高脂血癥。檢測(cè)抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體及抗組蛋白抗體以除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡。肝功能及乙肝病毒感染標(biāo)志物檢測(cè)除外乙肝性腎炎。腹部X線平片可見(jiàn)腎影正?；蛟龃?。胸部X線照片心臟可正?；蜉p度增大，常伴有肺充血的現(xiàn)象。腎活檢光鏡下腎小球增大，細(xì)胞成分增多，血管襻肥大，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增生，毛細(xì)血管有不同程度的阻塞。此外常伴有滲出性炎癥，可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。由于增生、滲出的程度不同，輕者僅有部分系膜細(xì)胞增生;重者內(nèi)皮細(xì)胞也增生，并可部分甚至全部阻塞毛細(xì)血管襻;更嚴(yán)重者形成新月體。臨床表現(xiàn)為急進(jìn)過(guò)程者則有廣泛新月體形成。電鏡檢查：于上皮下可見(jiàn)本病典型的駝峰改變(即上皮下有細(xì)顆粒的電子致密物沉積)。駝峰一般于病后6?8周消失。免疫熒光檢查：沿毛細(xì)血管襻及系膜區(qū)可見(jiàn)彌漫顆粒狀的IgG、C3、備解素及纖維蛋白相關(guān)抗原沉著，偶見(jiàn)IgM、IgA、C1q、C4等沉著。本病腎活檢的指征是：①少尿1周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化，有急進(jìn)性腎炎的可能者;②起病后2?3個(gè)月病情無(wú)好轉(zhuǎn)，仍有高血壓、持續(xù)的低補(bǔ)體血癥者;③急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。嚴(yán)重的循環(huán)充血和心力衰竭由于水鈉潴留，臨床上可出現(xiàn)水負(fù)荷過(guò)度征象，如重度水腫、循環(huán)充血、心力衰竭、直至肺水腫。主要表現(xiàn)為呼吸短促，不能平臥，胸悶及咳嗽肺底濕啰音，心界擴(kuò)大，肝大，心率加快，奔馬律等。早期出現(xiàn)的循環(huán)充血征象，一般于1?2周內(nèi)隨利尿作用得到相應(yīng)的緩解。高血壓腦病國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率5%?10%，一般血壓超過(guò)18.7/12kPa，同時(shí)伴有視力障礙、驚厥、昏迷三項(xiàng)癥狀之一者即可診斷。常表現(xiàn)為劇烈頭昏、嘔吐、嗜睡、神志不清、黑朦，嚴(yán)重者有陣發(fā)性驚厥及昏迷。眼底檢查常見(jiàn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、出血、滲出和視盤(pán)水腫。急性腎功能衰竭發(fā)生率為1%?2%，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，血尿素氮增高，不同程度的高鉀血癥及代謝性酸中毒等尿毒癥改變。（一）發(fā)病原因急性腎小球腎炎常于感染后發(fā)病。其最常見(jiàn)的致病菌為P溶血性鏈球菌，偶見(jiàn)于葡萄球菌、肺炎球菌、傷寒桿菌、白喉?xiàng)U菌及原蟲(chóng)類如瘧原蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)和病毒。臨床上以急性鏈球菌感染后腎小球腎炎最為常見(jiàn)。AGN常見(jiàn)于咽部或皮膚A組p溶血性鏈球菌感染后