心臟胸外按壓操作并發(fā)癥

心臟胸外按壓操作并發(fā)癥一、胸外心臟按壓術(shù)操作并發(fā)癥【一】肋骨骨折1.原因（1）胸外心臟按壓時(shí)，用力過(guò)大或用力不當(dāng)，如沖擊式猛壓；按壓位置不當(dāng)，用力方向與胸壁不垂直，按壓動(dòng)作呈搖擺樣，松開按壓時(shí)雙手離開胸壁等，均可引起肋骨骨折。（2）病人本身年齡較大骨質(zhì)疏松，肋骨彈性減弱，胸外心臟按壓時(shí)，胸部受到前后擠壓，使腋中線附近非受力部位的肋骨向外過(guò)度彎曲而發(fā)生折斷。骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，易刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。2.臨床表現(xiàn)（1）局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)而加重，有時(shí)病人可同時(shí)自己聽到或感覺(jué)到肋骨骨折處有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。（2）胸壁血腫，胸部疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸幅度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張。（3）多根肋骨骨折時(shí)出現(xiàn)連枷胸，當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化分胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”。反常呼吸運(yùn)動(dòng)可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來(lái)回移動(dòng)，稱為“縱隔擺動(dòng)”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。連枷胸時(shí)胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞更為嚴(yán)重，反常呼吸運(yùn)動(dòng)更使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，咳嗽無(wú)力，肺活量及功能殘氣量減少，肺順應(yīng)性和潮氣量降低，常伴有嚴(yán)重的呼吸困難及低氧血癥。（4）按壓胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓擠壓試驗(yàn)）而出現(xiàn)骨折處疼痛（間接壓痛），或直接按壓肋骨骨折處出現(xiàn)直接壓痛陽(yáng)性或可同時(shí)聽到骨檫音、手感覺(jué)到骨摩擦感和肋骨異常幅度。（5）X線胸片上大都能夠顯示肋骨骨折。3.預(yù)防及處理（1）行胸外心臟按壓時(shí)，按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地不間斷地進(jìn)行，不要左右擺動(dòng)；不能沖擊式猛壓，放松時(shí)掌根不要離開胸骨定位點(diǎn)，以免造成下次按壓部位錯(cuò)誤。（2）根據(jù)病人的年齡和胸部彈性施加按壓力量。對(duì)于老年病人按壓時(shí)酌情降低壓力，幅度以胸骨下陷3~4cm為宜。（3）單處肋骨骨折的治療原則是止痛、固定和預(yù)防感染。①止痛：可口服或注射止痛劑。對(duì)疼痛較劇者，肋間神經(jīng)阻滯或痛點(diǎn)封閉有較好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽機(jī)能。肋間神經(jīng)阻滯可用0.5%或1%普魯卡因5ml注射于脊柱旁5cm處的骨折肋骨下緣。痛點(diǎn)封閉是將普魯卡因直接注射于肋骨骨折處，每處10ml。必要時(shí)阻滯或封閉可12~24小時(shí)重復(fù)一次，也可改用長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛劑。注意穿刺不可過(guò)深，以免刺破胸膜。②寬膠布固定胸壁：半環(huán)式膠布固定具有穩(wěn)定骨折和緩解疼痛的功效，方法是用5~7厘米完的膠布數(shù)條，在呼氣狀態(tài)下自后而前、自下而上作疊瓦式粘貼胸壁，相互重疊2~3厘米，兩端需超過(guò)前后正中線3厘米，范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是，其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮膚過(guò)敏等并發(fā)癥，故而除在轉(zhuǎn)送傷員時(shí)才考慮應(yīng)用外，一般不應(yīng)用，或應(yīng)用多頭胸帶或彈力束胸帶，效果更好。③預(yù)防肺部并發(fā)癥：鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)、咳嗽、排痰，給予抗生素和祛痰劑。（4）對(duì)于多根多處肋骨骨折（連枷胸）的處理，除了上述原則以外，尤其注意盡快消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克。當(dāng)胸壁軟化范圍小或位于背部時(shí)，反常呼吸運(yùn)動(dòng)可不明顯或不嚴(yán)重，可采用局部夾墊加壓包扎。但是，當(dāng)浮動(dòng)幅度達(dá)3厘米以上時(shí)可引起嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，當(dāng)超過(guò)5厘米或?yàn)殡p側(cè)連枷胸（軟胸綜合征）時(shí)，可迅速導(dǎo)致死亡，必須進(jìn)行緊急處理。首先暫時(shí)予以?shī)A墊加壓包扎，然后進(jìn)行肋骨牽引固定。以往多用巾鉗重力牽引，方法是在浮動(dòng)胸壁的中央選擇1~2根能持力的肋骨，局麻后分別在其上、下緣用尖刀刺一小口，用布鉗將肋骨鉗住，注意勿損傷肋間血管和胸膜，用牽引繩系于鉗尾部，通過(guò)滑車用2~3公斤重量牽引約2周左右。目前，已根據(jù)類似原理設(shè)計(jì)出多種牽引器，是用特制的鉤代替巾鉗，用胸壁外固定牽引架代替滑車重力牽引，方法簡(jiǎn)便，病人能夠起床活動(dòng)且便于轉(zhuǎn)送。（5）在需行開胸手術(shù)的病人，可同時(shí)對(duì)肋骨骨折進(jìn)行不銹鋼絲捆扎和縫扎固定或用克氏針作骨髓內(nèi)固定。目前已不主張對(duì)連枷胸病人一律應(yīng)用控制性機(jī)械通氣來(lái)消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)（呼吸內(nèi)固定法），但對(duì)于伴有嚴(yán)重肺挫傷且并發(fā)急性呼吸衰竭的病人，及時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)插管或氣管切開后應(yīng)用呼吸機(jī)治療，仍有其重要地位?！径繐p傷性血、氣胸1.原因胸外心臟按壓時(shí)，用力過(guò)大過(guò)猛或用力不當(dāng)，導(dǎo)致肋骨骨折，骨折端刺破胸膜腔，開成氣胸；刺破胸部血管，引起血胸。2.臨床表現(xiàn)氣胸主要表現(xiàn)：傷側(cè)肺部分萎陷，萎陷在30%以下者，多無(wú)明顯癥狀。超過(guò)30%可出現(xiàn)胸悶、氣急、干咳；大量積氣時(shí)可發(fā)生呼吸困難；體檢可見傷側(cè)胸部隆起，氣管向健側(cè)移位，呼吸運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)度回響可鼓音，聽診呼吸間減弱或消失；X現(xiàn)檢查顯示患側(cè)肺萎縮，其外緣可見一條細(xì)線為肺組織與氣胸的分界線，無(wú)肺紋理可見，呼氣時(shí)同臟體積縮小。伴有血胸時(shí)，少量出血多無(wú)明顯癥狀；中等量以上的血胸（出血量超過(guò)500~1000ml）可表現(xiàn)為失血性休克及呼吸循環(huán)功能紊亂的癥狀，如面色蒼白、口渴、血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸急促、發(fā)紺、貧血等。X線檢查可見傷側(cè)胸膜腔積液陰影及液平面，縱隔向健側(cè)移位?；?yàn)檢查見血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及壓積減低。3.預(yù)防及處理（1）同肋骨骨折預(yù)防及處理1~2。（2）若為閉合性氣胸：氣體量小時(shí)無(wú)需特殊處理，氣體可在2~3周內(nèi)自行吸收；氣體量較多時(shí)可每日或隔日行胸腔穿刺排氣一次，每次抽氣量不超過(guò)1升，直至肺大部分復(fù)張，余下的氣體可自行吸收。（3）若為張力性氣胸：可安裝胸腔閉式引流裝置將氣體持續(xù)引出；如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)急劇加重形成的張力性氣胸，這時(shí)應(yīng)提醒外科醫(yī)生應(yīng)早行剖胸探查，處理肺部破裂口。（4）患者由于氣胸的存在往往會(huì)出現(xiàn)血氧飽和度的下降