妊娠合并深靜脈血栓課件

妊娠合并深靜脈血栓妊娠合并深靜脈血栓1孕產(chǎn)期DVT形成的流行病學特點我國孕產(chǎn)期DVT的發(fā)病率不斷提高我國孕產(chǎn)期DVT80%是腓腸肌靜脈栓塞，較少引起肺栓塞。下肢DVT100%累及髂股靜脈孕產(chǎn)期DVT中的50%～80%是下肢DVT妊娠期間以孕晚期發(fā)病率最高孕產(chǎn)期DVT形成的流行病學特點我國孕產(chǎn)期DVT的發(fā)病率不2靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）性疾病在妊娠期的發(fā)生率是平時的2～4倍在產(chǎn)后尤其是剖宮產(chǎn)術后其發(fā)病率更高下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是最常見的VTE，它所引發(fā)的急性肺動脈栓塞是臨床猝死的常見原因之一靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，3妊娠合并深靜脈血栓課件4孕產(chǎn)期DVT形成的高危因素孕期凝血、纖溶系統(tǒng)的生理性改變家族史肥胖既往DVT史產(chǎn)后長期臥床妊高征腎病妊娠水腫長期服用激素等危險孕產(chǎn)期DVT形成的高危因素孕期凝血、纖溶系統(tǒng)的生理性改變5診斷孕產(chǎn)期DVT常缺乏典型的臨床癥狀，僅有15%患者有DVT形成的典型癥狀最常見的是患肢疼痛、腫脹，部分病人有患肢活動受限和感覺障礙下肢靜脈造影是診斷DVT形成的金標準目前多采用超聲檢查診斷孕產(chǎn)期DVT常缺乏典型的臨床癥狀，僅有15%患者有D6治療一般處置藥物治療手術治療治療一般處置7一般處置制動抬高患肢可穿彈力襪保護靜脈靜脈穿刺部位不要選擇患肢一般處置制動8藥物治療溶栓制劑肝素類藥物口服抗凝藥物藥物治療溶栓制劑9溶栓制劑常用的溶栓藥物如鏈激酶、尿激酶等并無明確證據(jù)證明有致畸胎作用主要副作用是引起分娩時或產(chǎn)后出血，發(fā)生率約為8%，且出血較為嚴重一般用于妊娠合并血流動力學不穩(wěn)定的致死性的大塊肺栓塞溶栓制劑常用的溶栓藥物如鏈激酶、尿激酶等10肝素制劑普通肝素半衰期短適用于快要臨產(chǎn)的孕婦或者剛剛產(chǎn)后不久的產(chǎn)婦，其臨床癥狀不穩(wěn)定，出血風險高低分子肝素半衰期長給藥方便不需要監(jiān)測出血、骨質(zhì)疏松及肝素誘導的血小板減少癥等應用于未臨產(chǎn)的孕婦或者產(chǎn)后陰道出血明顯減少的產(chǎn)婦肝素制劑普通肝素低分子肝素11口服抗凝藥物可通過胎盤有致畸作用妊娠后期應用更可引起嚴重的甚至致命的出血或胎盤剝離，妊娠期應盡量避免在孕6～9周服用華法令>5mg/d，才需考慮致畸風險病情嚴重的妊娠期病例，孕周>12周可用華法令1.5～3mg/d逐漸替代肝素維持抗凝口服抗凝藥物可通過胎盤12手術治療下腔靜脈濾器適用于足量肝素治療仍反復肺栓塞或血栓不穩(wěn)定又有抗凝禁忌證的病人靜脈切開取栓術適用于已有肺栓塞的病人或是嚴重病變有截肢危險的情手術治療下腔靜脈濾器適用于足量肝素治療仍反復肺栓塞或血栓不穩(wěn)13孕產(chǎn)期肺栓塞

（pulmonaryembolism）孕產(chǎn)期肺栓塞

（pulmonarye14定義是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或所屬分支而引起的肺循環(huán)障礙綜合征。定義是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或所屬分支而引起的肺循環(huán)15背景國外報道肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一妊娠期靜脈栓塞發(fā)病率約0.1%，肺栓塞的發(fā)病率約0.01%～0.04%診斷率低，漏診率高背景國外報道肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一16病因及病理生理深靜脈血栓的形成血管損傷血流瘀滯凝血傾向孕產(chǎn)期靜脈血栓形成的高危因素術后長期臥床引起肢體靜脈回流瘀滯手術創(chuàng)傷造成血流的高凝狀態(tài)麻醉下靜脈壁平滑肌松弛使內(nèi)皮組織受牽張而膠原纖維暴露高齡、肥胖、多產(chǎn)、吸煙、感染及大量輸血病因及病理生理深靜脈血栓的形成孕產(chǎn)期靜脈血栓形成的高危因17肺栓塞孕產(chǎn)婦血流動力學的改變主要取決于肺血管阻塞的程度。當阻塞達85%時，可因左心血量急驟下降而引起暈厥休克致猝死。孕產(chǎn)婦因肺栓塞死亡，34%發(fā)生在1h內(nèi)，39%在24h內(nèi)，27%在2～5d內(nèi)肺栓塞孕產(chǎn)婦血流動力學的改變主要取決于肺血管阻塞的程度。當阻18臨床表現(xiàn)突發(fā)性的原因不明的呼吸困難，占臨床癥狀的84%～95%。特別是于排便后、起床活動或上樓梯時感到與平時明顯不同的氣短。胸骨前酷似心絞痛或心肌梗塞樣疼痛，可向肩部或腹部放射，占60%～70%?？人?、咯血，以陣發(fā)性咳嗽為主，痰量少。休克、暈厥、煩躁不安、出冷汗、血壓下降是急性肺栓塞發(fā)作的特征，是急救的關鍵信號。其他癥狀：氣短、心悸、頭暈、惡心嘔吐、胸悶也是其常見癥狀。少數(shù)患者有發(fā)熱。極少數(shù)肺栓塞患者可以腹痛為突出表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)突發(fā)性的原因不明的呼吸困難，占臨床癥狀的84%～9519臨床表現(xiàn)肺栓塞時體征方面無特異性，心肺聽診有肺部干、濕羅音、哮鳴音、胸膜摩擦音、胸腔積液、心率過速、右心室奔馬律、肺動脈第二心音亢進伴分裂等。下肢水腫、靜脈炎或靜脈曲張是下肢深靜脈栓塞常見的體征。臨床表現(xiàn)肺栓塞時體征方面無特異性，心肺聽診有肺部干、濕羅音、20診斷（一般檢查）血中D二聚體檢測：敏感性為98%，但特異性約為30%動脈血氣分析心電圖檢查超聲心動圖檢查上述檢查雖然對肺栓塞的診斷有一定幫助，均不能作為診斷標準診斷（一般檢查）血中D二聚體檢測：敏感性為98%，但特異性21診斷（特殊檢查）胸部X線檢查放射性核素肺通氣／灌注掃描（ventilation/qerfusion,V/Q）；是目前國際上公認的診斷肺栓塞最敏感而無創(chuàng)傷的檢查方法選擇性肺動脈造影下肢靜脈血栓檢測：血管超聲、阻抗容積波圖及放射性核素靜脈造影等

以上特殊檢查均對胎兒有一定影響

診斷（特殊檢查）胸部X線檢查22妊娠合并深靜脈血栓課件23治療一般治療特殊治療治療一般治療24一般治療絕對臥床休息吸氧止痛抗休克舒張支氣管糾正心功能衰竭等。心跳、呼吸停止者應立即進行搶救。一般治療絕對臥床休息25特殊治療抗凝治療溶栓治療手術治療特殊治療抗凝治療26妊娠合并深靜脈血栓妊娠合并深靜脈血栓27孕產(chǎn)期DVT形成的流行病學特點我國孕產(chǎn)期DVT的發(fā)病率不斷提高我國孕產(chǎn)期DVT80%是腓腸肌靜脈栓塞，較少引起肺栓塞。下肢DVT100%累及髂股靜脈孕產(chǎn)期DVT中的50%～80%是下肢DVT妊娠期間以孕晚期發(fā)病率最高孕產(chǎn)期DVT形成的流行病學特點我國孕產(chǎn)期DVT的發(fā)病率不28靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）性疾病在妊娠期的發(fā)生率是平時的2～4倍在產(chǎn)后尤其是剖宮產(chǎn)術后其發(fā)病率更高下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是最常見的VTE，它所引發(fā)的急性肺動脈栓塞是臨床猝死的常見原因之一靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，29妊娠合并深靜脈血栓課件30孕產(chǎn)期DVT形成的高危因素孕期凝血、纖溶系統(tǒng)的生理性改變家族史肥胖既往DVT史產(chǎn)后長期臥床妊高征腎病妊娠水腫長期服用激素等危險孕產(chǎn)期DVT形成的高危因素孕期凝血、纖溶系統(tǒng)的生理性改變31診斷孕產(chǎn)期DVT常缺乏典型的臨床癥狀，僅有15%患者有DVT形成的典型癥狀最常見的是患肢疼痛、腫脹，部分病人有患肢活動受限和感覺障礙下肢靜脈造影是診斷DVT形成的金標準目前多采用超聲檢查診斷孕產(chǎn)期DVT常缺乏典型的臨床癥狀，僅有15%患者有D32治療一般處置藥物治療手術治療治療一般處置33一般處置制動抬高患肢可穿彈力襪保護靜脈靜脈穿刺部位不要選擇患肢一般處置制動34藥物治療溶栓制劑肝素類藥物口服抗凝藥物藥物治療溶栓制劑35溶栓制劑常用的溶栓藥物如鏈激酶、尿激酶等并無明確證據(jù)證明有致畸胎作用主要副作用是引起分娩時或產(chǎn)后出血，發(fā)生率約為8%，且出血較為嚴重一般用于妊娠合并血流動力學不穩(wěn)定的致死性的大塊肺栓塞溶栓制劑常用的溶栓藥物如鏈激酶、尿激酶等36肝素制劑普通肝素半衰期短適用于快要臨產(chǎn)的孕婦或者剛剛產(chǎn)后不久的產(chǎn)婦，其臨床癥狀不穩(wěn)定，出血風險高低分子肝素半衰期長給藥方便不需要監(jiān)測出血、骨質(zhì)疏松及肝素誘導的血小板減少癥等應用于未臨產(chǎn)的孕婦或者產(chǎn)后陰道出血明顯減少的產(chǎn)婦肝素制劑普通肝素低分子肝素37口服抗凝藥物可通過胎盤有致畸作用妊娠后期應用更可引起嚴重的甚至致命的出血或胎盤剝離，妊娠期應盡量避免在孕6～9周服用華法令>5mg/d，才需考慮致畸風險病情嚴重的妊娠期病例，孕周>12周可用華法令1.5～3mg/d逐漸替代肝素維持抗凝口服抗凝藥物可通過胎盤38手術治療下腔靜脈濾器適用于足量肝素治療仍反復肺栓塞或血栓不穩(wěn)定又有抗凝禁忌證的病人靜脈切開取栓術適用于已有肺栓塞的病人或是嚴重病變有截肢危險的情手術治療下腔靜脈濾器適用于足量肝素治療仍反復肺栓塞或血栓不穩(wěn)39孕產(chǎn)期肺栓塞

（pulmonaryembolism）孕產(chǎn)期肺栓塞

（pulmonarye40定義是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或所屬分支而引起的肺循環(huán)障礙綜合征。定義是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或所屬分支而引起的肺循環(huán)41背景國外報道肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一妊娠期靜脈栓塞發(fā)病率約0.1%，肺栓塞的發(fā)病率約0.01%～0.04%診斷率低，漏診率高背景國外報道肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一42病因及病理生理深靜脈血栓的形成血管損傷血流瘀滯凝血傾向孕產(chǎn)期靜脈血栓形成的高危因素術后長期臥床引起肢體靜脈回流瘀滯手術創(chuàng)傷造成血流的高凝狀態(tài)麻醉下靜脈壁平滑肌松弛使內(nèi)皮組織受牽張而膠原纖維暴露高齡、肥胖、多產(chǎn)、吸煙、感染及大量輸血病因及病理生理深靜脈血栓的形成孕產(chǎn)期靜脈血栓形成的高危因43肺栓塞孕產(chǎn)婦血流動力學的改變主要取決于肺血管阻塞的程度。當阻塞達85%時，可因左心血量急驟下降而引起暈厥休克致猝死。孕產(chǎn)婦因肺栓塞死亡，34%發(fā)生在1h內(nèi)，39%在24h內(nèi)，27%在2～5d內(nèi)肺栓塞孕產(chǎn)婦血流動力學的改變主要取決于肺血管阻塞的程度。當阻44臨床表現(xiàn)突發(fā)性的原因不明的呼吸困難，占臨床癥狀的84%～95%。特別是于排便后、起床活動或上樓梯時感到與平時明顯不同的氣短。胸骨前酷似心絞痛或心肌梗塞樣疼痛，可向肩部或腹部放射，占60%～70%?？人?、咯血，以陣發(fā)性咳嗽為主，痰量少。休克、暈厥、煩躁不安、出冷汗、血壓下降是急性肺栓塞發(fā)作的特征，是急救的關鍵信號。其他癥狀：氣短、心悸、頭暈、惡心嘔吐、胸悶也是其常見癥狀。少數(shù)患者有發(fā)熱。極少數(shù)肺栓塞患者可以腹痛為突出表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)突發(fā)性的原因不明的呼吸困難，占臨床癥狀的84%～9545臨床表現(xiàn)肺栓塞時體征方面無特異性，心肺聽診有肺部干、濕羅音、哮鳴音、胸膜摩擦音、胸腔積液、心率過速、右心室奔馬律、肺動脈第二心音亢進伴分裂等。下肢水腫、靜脈炎或靜脈曲張是下肢深靜脈栓塞常見的體征。臨床表現(xiàn)肺栓塞時體征方面無特異性，心肺聽診有肺部干、濕羅音、46診斷（一般檢查）血中D二聚體檢測：敏感性為98%，但特異性約為30%動脈血氣分析心電圖檢查超聲心動圖檢查上述檢查雖然對肺栓塞的診斷有一定幫助，均不能作為診斷標準診斷（一般檢查）血中D二聚體檢測：敏感性為98%，但特異性47診斷（特殊檢查）胸部X線檢查放射性核素肺通氣／灌注掃描（ventilation/qerfusi