食管癌護(hù)理查房課件

食管癌護(hù)理查房課件食管癌護(hù)理查房課件1食管癌護(hù)理查房課件2臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段

胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面

胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上一半

胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下一半

胸下段包括食管腹段1.食管的分段及長度臨床分段1.食管的分段及長度3食管癌護(hù)理查房課件4食管癌護(hù)理查房課件5五、病因Pathogen五、病因Pathogen6食管癌的病因

（1）化學(xué)物質(zhì)：如長期進(jìn)食亞硝胺類（如亞硝酸鹽,亞硝胺）含量較高的食物。

（2）

生物性病因：黃曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亞硝胺及其前體形成。（3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒等（4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等。食管癌的病因7（5）環(huán)境因素1）飲水污染水源管理不善被污染二產(chǎn)生的硝酸鹽，亞硝酸鹽，亞硝酸鹽含量增加，成為致癌前身物攝入的重要來源。2）由于地區(qū)關(guān)系，食管癌高發(fā)區(qū)的土壤中鉬、銅、鋅、鈷、錳、鐵，糧食中鉬、銅、鋅、鈷、錳、鐵含量較低。食管癌的病因（5）環(huán)境因素食管癌的病因8食管癌的病因（6）不良飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺激。（7）家族史等（8）癌前病變食管癌的病因（6）不良飲食習(xí)慣：煙、酒、9六.臨床表現(xiàn)

ClinicalSituation六.臨床表現(xiàn)

ClinicalSituation10早期表現(xiàn)1.梗噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感癥狀時(shí)重時(shí)輕早期表現(xiàn)1.梗噎感11進(jìn)展期表現(xiàn)1.進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）2.常吐粘液樣痰3.逐漸消瘦、脫水、無力進(jìn)展期表現(xiàn)1.進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）12晚期表現(xiàn)1.侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征3.惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷晚期表現(xiàn)1.侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳13三．病理

Pathology三．病理

Pathology142.好發(fā)部位及發(fā)病率2.好發(fā)部位及發(fā)病率153.病理類型

鱗癌（多見）腺癌（少見）3.病理類型鱗癌（多見）腺癌（少見164.大體形態(tài)早期1隱伏型2糜爛型3斑塊型4乳頭型或隆起型中晚期1髓質(zhì)型2蕈傘型3潰瘍型4縮窄型5腔內(nèi)型4.大體形態(tài)早期中晚期17髓質(zhì)型管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰白色，為致密的實(shí)體腫塊髓質(zhì)型管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤上下端邊緣呈18蕈傘型卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平蕈傘型卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周19潰瘍型瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕潰瘍型瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外20縮窄型瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞縮窄型瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早211.食道鋇餐X線檢查2.內(nèi)窺鏡檢查3.食管拉網(wǎng)檢查4.CT檢查5.超聲內(nèi)鏡檢查輔助檢查1.食道鋇餐X線檢查輔助檢查22早期X線表現(xiàn)1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動(dòng)中斷早期X線表現(xiàn)1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷233.小的充盈缺損4.小的龕影3.小的充盈缺損24中、晚期X線表現(xiàn)

明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。狹窄以上食管有不同程度的擴(kuò)張中、晚期X線表現(xiàn)明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬25內(nèi)窺鏡檢查目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)：a.直觀b.可以活檢c.早期癌陽性率高內(nèi)窺鏡檢查目的：26食管拉網(wǎng)：進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查特點(diǎn)：a.簡便易行（可用于普查）b.早期癌陽性率＞90%c.分段拉網(wǎng)食管拉網(wǎng)：進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查特點(diǎn)：27CT在食管癌診斷中的價(jià)值部位靈敏度主動(dòng)脈受侵88%氣管支氣管受侵98%食管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60%腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移76%

CT在食管癌診斷中的價(jià)值部位靈敏度主動(dòng)脈受侵88%氣管28食管癌CT食管癌CT29食管內(nèi)鏡超聲的價(jià)值

是近幾年比較推薦的檢查方法。

判斷食管癌侵犯深度的準(zhǔn)確率高（89%~100%）。

對(duì)食管旁淋已結(jié)腫大的陽性率大于CT和MRI。食管內(nèi)鏡超聲的價(jià)值30治療

手術(shù)治療Operativetherapy

放射治療Radiotherapy

化學(xué)治療Chemotherapy

綜合治療Others治療手術(shù)治療Operativetherapy31（一）手術(shù)治療治療食管癌首選方法（一）手術(shù)治療治療食管癌首選方法32適應(yīng)證

⑴全身情況好⑵無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移⑶瘤體較大的鱗癌，若病人情況良好，即使病變長度長10cm,也可手術(shù)（4）部分明顯外侵可先放療，后手術(shù)。適應(yīng)證332.手術(shù)禁忌證

(1)全身情況差，已呈惡病質(zhì)(2)病變侵犯范圍大，有明顯外侵或穿孔或轉(zhuǎn)移(3)有嚴(yán)重心肺功能不全2.手術(shù)禁忌證343.手術(shù)徑路常用右胸切口中段切除有時(shí)候用右胸切口3.手術(shù)徑路35胸腹聯(lián)合切口

頸胸腹三切口胸腹聯(lián)合切口頸胸腹三切口36食管切除及消化道重建的選擇胃代食管結(jié)腸代食管食管切除及消化道重建的選擇胃代食管結(jié)腸代食管37胃代食管胃代食管38結(jié)腸代食管結(jié)腸代食管39病情介紹。47床，包勇明，男，59歲，農(nóng)民，診斷：食管中下段MT高血壓病。入院情況：患者因進(jìn)食梗噎感2月余，門診擬：食管中下段癌于01-0808：00步入病房。。病情介紹。47床，包勇明，男，59歲，農(nóng)民，診斷：食管中下段40病情介紹四史：患者既往體健，無食物、藥物過敏史，無家族史。20年前行闌尾切除術(shù)。五方面：近期睡眠、飲食、大小便皆可?；颊呶鼰?0支/天/30年。社會(huì)及心理方面：患者經(jīng)濟(jì)能力一般，有子女照顧，患者情緒穩(wěn)定。檢查或檢驗(yàn)的陽性結(jié)果：胃鏡病理提示食管鱗狀細(xì)胞癌，CT提示食管下段MT。肝腎功能、心電圖等均無異常。入院后于二級(jí)護(hù)理、半流飲食。降壓藥治療病情介紹四史：患者既往體健，無食物、藥物過敏史，無家族史。41手術(shù)情況：患者于01-1408:00在全麻下經(jīng)上腹右胸行食管下段MT根治術(shù)+右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，11：30回病房，術(shù)后予重癥監(jiān)護(hù)、禁食、雙腔鼻塞吸氧3L/分、心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、右胸閉式引流、右縱膈引流、保留導(dǎo)尿、鎮(zhèn)痛泵、記24h出量及補(bǔ)液、抗炎、止血治療，監(jiān)測生命體征q1/2h。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，引流液無異常。

手術(shù)情況：患者于01-1408:00在全麻下經(jīng)上腹右胸行食42術(shù)后第六天：患者重癥監(jiān)護(hù)，禁食，未解大便。床邊看：1、包勇明您好，我是您的床位護(hù)士***，“昨晚睡得好嗎?今天感覺如何?”

患者：“還好，晚間睡了5、6小時(shí)”，2、現(xiàn)在有什么不舒服嗎？患者：“切口稍感疼痛”

3、不活動(dòng)、不咳嗽時(shí)痛嗎？患者：不活動(dòng)不咳嗽時(shí)不痛

4、護(hù)士：看一下PCA，“鎮(zhèn)痛泵還有藥，一直持續(xù)在用，如果需要增加止痛藥，請跟我說，我會(huì)幫你的。”術(shù)后第六天：患者重癥監(jiān)護(hù)，禁食，未解大便。43

5、今天早晨T36.9°C監(jiān)護(hù)儀顯示P82次/分R18次/分BP161/99mmHgSPO2100%，心電圖示竇性心律，節(jié)律齊。

6、查體：1）吸氧：吸氧管通暢，3L/分，濕化液量適中，雙腔鼻塞在位；2）胃管：胃管鼻貼固定好，在位通暢，標(biāo)識(shí)清楚，引出草綠色液體470ml；負(fù)壓引流袋固定良好。3）口唇：看患者口唇濕潤（如口唇干裂，予棉簽蘸水濕潤或涂石臘油或潤唇膏）；5、今天早晨T36.9°C監(jiān)護(hù)儀顯示P82次/分444）口腔：問當(dāng)天是否刷牙、漱口或口腔護(hù)理，聞口腔氣味，用手電筒查看口腔是否清潔，有無破潰；5）頸靜脈置管：看頸內(nèi)靜脈置管固定及貼膜是否良好，看置管深度，在位通暢情況，穿刺處有無紅腫滲血；6）輸液：如正在輸液，查看輸液藥物、滴速、固定、全身及局部情況；4）口腔：問當(dāng)天是否刷牙、漱口或口腔護(hù)理，聞口腔氣味，用手電457）胸部：問患者有無咳嗽，咳嗽有無痰液，痰液能否咳出，予聽診肺部有無痰鳴音，訴咳嗽次數(shù)不多，痰液稍粘稠，但可以咳出，讓患者主動(dòng)咳嗽，查咳嗽、咳痰方法是否正確，并協(xié)助患者取坐位，予拍背；8）胸管：查右胸管在位通暢情況，引出淡血性液體300ml，無氣體排出，水柱波動(dòng)4-5cm，置管處敷料干潔；9）右縱膈引流管：右縱膈引流管在位通暢情況，引流出血性液體130ml，查是否處于負(fù)壓狀態(tài)；7）胸部：問患者有無咳嗽，咳嗽有無痰液，痰液能否咳出，予聽診4610）切口情況：胸部、腹部切口敷料是否干潔，有無滲血滲液，敷料是否松動(dòng)、脫落；腹帶是否整齊清潔。11）腹部：問并觸摸患者是否腹脹，患者訴無腹脹，護(hù)士聽腸鳴音1-2次/分；12）尿管：查導(dǎo)尿管在位引流通暢，尿液淡黃色，會(huì)陰部清潔，尿管標(biāo)識(shí)清楚；13）查雙下肢血循環(huán)，有無紅、腫、熱、痛及活動(dòng)情況；14）查全身皮膚有無壓瘡，是否清潔干燥無異味。10）切口情況：胸部、腹部切口敷料是否干潔，有無滲血滲液，敷47實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：谷丙196u/L，總蛋白48g/L,白、球蛋白均偏低。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：谷丙196u/L，總蛋白48g/L,白、球蛋48護(hù)理問題：1、舒適的改變：與切口疼痛、留置各種引流管有關(guān)2、清理呼吸道低效：與痰液粘稠不易咳出及咳嗽時(shí)切口疼痛有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后禁食時(shí)間長有關(guān)4、排便模式的改變：與留置尿管有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后出汗多及臥床時(shí)間長有關(guān)6、活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后禁食時(shí)間長有關(guān)7、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理問題：49護(hù)理目標(biāo)：1、患者主訴不適程度減輕。2、患者咳嗽方法正確，能有效咳嗽咳痰。3、患者總蛋白及白蛋白維持正常水平。4、患者能適應(yīng)排尿模式的改變，會(huì)陰部清潔。5、患者在床上自主活動(dòng)后無明顯不適6、患者住院期間不發(fā)生壓瘡7、患者對(duì)疾病治療護(hù)理有一定了解，焦慮減輕，對(duì)疾病治療有信心。護(hù)理目標(biāo)：50護(hù)理措施：1、安置病人舒適體位，指導(dǎo)并協(xié)助病人床上抬臀運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)四肢。2、保持鎮(zhèn)痛泵正常使用，必要時(shí)追加藥物。3、指導(dǎo)病人正確咳嗽咳痰的方法，協(xié)助翻身拍背，必要時(shí)做霧化吸入。4、保持室內(nèi)適宜的溫濕度，每日開窗通風(fēng)2~3次，保持室內(nèi)空氣新鮮。5、每日刷牙2次，溫開水漱口3~4次，保持口腔清潔；每日床上擦浴1~2次，床上泡腳一次。6、每日予會(huì)陰護(hù)理2次，保持導(dǎo)尿管引流通暢，觀察尿液的顏色、量，每周更換集尿袋，每周查尿常規(guī)。護(hù)理措施：517、妥善固定胃管，觀察胃液的量、顏色，保持胃腸減壓管在位通暢，每日更換負(fù)壓引流袋。8、取半臥位，保持胸腔閉式引流管引流有效，定時(shí)擠壓。保持右縱膈負(fù)壓引流管處于負(fù)壓狀態(tài)，及時(shí)傾倒引流液。9、予兒童枕定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥及床鋪整潔，班班交接患者皮膚情況。10、遵醫(yī)囑使用腸外營養(yǎng)及輸注白蛋白，嚴(yán)格無菌操作。遵醫(yī)囑復(fù)查肝腎功能及電解質(zhì)。11、指導(dǎo)患者床上活動(dòng)的方法，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)并盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防下肢靜脈血栓。12、向患者說明各引流管的使用目的、注意事項(xiàng)，解釋各藥物及護(hù)理措施的目的，以取得配合。13、告知患者一些成功病例，以提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。14、主動(dòng)巡視病房，及時(shí)熱情解答患者的疑問，緩解緊張焦慮心理。7、妥善固定胃管，觀察胃液的量、顏色，保持胃腸減壓管在位通暢52健康教育：1、強(qiáng)調(diào)留置胃管的重要性，囑患者不可自行拔除。2、指導(dǎo)床上活動(dòng)的方法，說明適當(dāng)活動(dòng)的目的及重要性。3、指導(dǎo)患者正確咳嗽、深呼吸及有效咳痰的方法并說明重要性。健康教育：1、強(qiáng)調(diào)留置胃管的重要性，囑患者不可自行拔除。53術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理2.加強(qiáng)營養(yǎng)3、保持口腔衛(wèi)生4、術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備5.胃腸道準(zhǔn)備6.皮膚準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理541.心理護(hù)理

加強(qiáng)與病人及家屬的溝通1.心理護(hù)理 加強(qiáng)與病人及家屬的溝通552.加強(qiáng)營養(yǎng)

大多數(shù)食道病人因不同程度的吞咽困難而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)的紊亂，使機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力下降，故術(shù)前應(yīng)保證營養(yǎng)的攝入。1)、對(duì)于尚能進(jìn)食者，應(yīng)合理給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。觀察進(jìn)食反應(yīng)，若患者感到食管黏膜有刺痛時(shí)，可給予清淡、無刺激的食物。2.加強(qiáng)營養(yǎng) 大多數(shù)食道病人因不同程度的吞咽困難而出現(xiàn)營養(yǎng)562.加強(qiáng)營養(yǎng)2）若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)或者長期不能進(jìn)食且營養(yǎng)狀況差，應(yīng)靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或者提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。3）低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。2.加強(qiáng)營養(yǎng)2）若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)或者長期不能進(jìn)食且營養(yǎng)狀況573、保持口腔衛(wèi)生口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細(xì)菌可隨食物或唾液進(jìn)入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影響術(shù)后吻合口愈合，故應(yīng)保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口,并積極治療口腔疾病。3、保持口腔衛(wèi)生口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細(xì)菌可隨食物或唾液進(jìn)584.胃腸道準(zhǔn)備

①食道癌可致不同程度的梗阻和炎癥，術(shù)前遵醫(yī)囑給予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。

4.胃腸道準(zhǔn)備

①食道癌可致不同程度的梗阻和炎癥，術(shù)前遵醫(yī)594.胃腸道準(zhǔn)備

③手術(shù)日晨常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管。留置胃管時(shí)若通過梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管?？芍糜诠Ｗ璨课簧隙?，待手術(shù)中直視下再置于胃中。4.胃腸道準(zhǔn)備

③手術(shù)日晨常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管。留置胃管時(shí)若604.胃腸道準(zhǔn)備④擬行結(jié)腸代食管者手術(shù)病人，術(shù)前3-5日口服腸道抗菌藥，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等，術(shù)前2日進(jìn)食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食4.胃腸道準(zhǔn)備④擬行結(jié)腸代食管者手術(shù)病人，術(shù)前3-5日口服腸615、術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備指導(dǎo)并訓(xùn)練病人進(jìn)行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手術(shù)后減輕傷口的疼痛，主動(dòng)排痰，達(dá)到增加肺部通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。5、術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備指導(dǎo)并訓(xùn)練病人進(jìn)行有效咳嗽咳痰和腹式深呼62（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口氣后屏氣3--5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2--3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液。（2）腹式呼吸：教會(huì)病人如何進(jìn)行腹式呼吸，并說明腹式呼吸的意義。（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口氣后屏氣3--5秒，身體63腹式呼吸的方法腹式呼吸的方法64腹式呼吸的方法指導(dǎo)患者取仰臥位，放松全身，右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。吸氣時(shí)，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，胸部不動(dòng)。呼氣時(shí)，最大限度向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動(dòng)。循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。細(xì)心體會(huì)腹部的一起一落。經(jīng)過一段時(shí)間的練習(xí)之后，就可以將手拿開，只是用意識(shí)關(guān)注呼吸過程即可。腹式呼吸的方法指導(dǎo)患者取仰臥位，放松全身，右手放在腹部肚臍，65腹式呼吸的注意事項(xiàng)呼吸要深長而緩慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌握在15秒左右，即深吸氣3--5秒，屏息1秒，然后呼氣3--5秒，屏息1秒；每次5--15分鐘。腹式呼吸的注意事項(xiàng)呼吸要深長而緩慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼66針對(duì)“清理呼吸道無效”與“氣體交換受損”提出以下措施術(shù)后呼吸道的護(hù)理

a.體位

b.給氧

c.保持呼吸道通暢針對(duì)“清理呼吸道無效”與“氣體交換受損”提出以下措施672、術(shù)后呼吸道的護(hù)理

a.體位：術(shù)后麻醉清醒且生命征平穩(wěn)時(shí)，取半臥位。2、術(shù)后呼吸道的護(hù)理

a.體位：術(shù)后麻醉清醒且生命征平穩(wěn)時(shí)，68b.給氧：食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張等，故術(shù)后應(yīng)給予吸氧，并嚴(yán)密觀察病情變化，觀察呼吸頻率、幅度及節(jié)律，雙肺呼吸音；有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象以及動(dòng)脈血氧飽和度等情況，若有異常通知醫(yī)生并協(xié)助處理。b.給氧：食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張等，69c.保持呼吸道通暢

（1）指導(dǎo)病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。

（2）患者痰液黏稠，給予霧化吸入以及胸部叩擊

c.保持呼吸道通暢70霧化吸入的目的1預(yù)防和控制呼吸道感染，消除炎癥，減輕水腫2解除支氣管痙攣，改善通氣功能，3稀釋痰液，促進(jìn)咳嗽，幫助祛痰霧化吸入的方法：協(xié)助病人取舒適體位，指導(dǎo)其口含吸嘴深吸氣吸入藥霧，用鼻呼氣，直至霧化藥液吸入完畢，如病人感到疲勞，可放松手指休息片刻再進(jìn)行吸入，直到藥液噴完為止，一般20-30分鐘即可將10ml藥液霧化完畢。霧化后應(yīng)囑病人漱口。霧化吸入的目的71胸部叩擊：每1--2小時(shí)一次。定時(shí)給病人叩背。叩背：指操作者手指和拇指并攏，手掌弓成杯形，以手腕力量，從肺底部自下而上，由外向內(nèi)，迅速且有節(jié)律地叩擊胸壁，震動(dòng)氣道，使存在肺葉、肺段處的分泌物松動(dòng)流至支氣管并咳出。胸部叩擊：每1--2小時(shí)一次。定時(shí)給病人叩背。叩背：指操作者72食管癌護(hù)理查房課件73叩擊圖片叩擊圖片74食管癌護(hù)理查房課件75邊叩邊鼓勵(lì)病人咳嗽，以促進(jìn)痰液排出，每側(cè)肺葉反復(fù)叩擊1--3分鐘。叩擊時(shí)發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明手法正確，若出現(xiàn)拍打?qū)嶓w的聲音則說明手法錯(cuò)誤。拍背頻率是60次/分。拍背不應(yīng)產(chǎn)生疼痛或不適。不應(yīng)在接近傷口處或胸腔引流管處拍背。病人咳嗽時(shí)，固定患者的右側(cè)胸部，以減輕疼痛，固定胸部時(shí)，手掌張開，手指并攏，指導(dǎo)病人先慢慢輕咳，再將痰液咳出。邊叩邊鼓勵(lì)病人咳嗽，以促進(jìn)痰液排出，每側(cè)肺葉反復(fù)叩擊1--376食管癌護(hù)理查房課件77食管癌護(hù)理查房課件78飲食護(hù)理飲食護(hù)理79飲食護(hù)理進(jìn)食原則少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進(jìn)食過快、過量及帶骨刺或硬質(zhì)食物，質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用。

飲食護(hù)理進(jìn)食原則80① 術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁食禁飲3-4日。② 禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分和營養(yǎng)③ 術(shù)后3-4日待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，拔出胃管。④ 停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無呼吸困難，胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，可開始進(jìn)食。先試飲少量水，術(shù)后5-6日可給予全量流質(zhì)，每2小時(shí)給100ML，每日6次。術(shù)后3周后病人若無特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐嗎，細(xì)嚼慢咽，防止食量過多，速度太快。① 術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁食禁飲3-4日。81⑤ 避免進(jìn)食生、冷‘硬食物，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺⑥ 進(jìn)食量多、過快或因吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營養(yǎng)，待3-4日水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食⑦ 食管胃吻合術(shù)后病人可能有胸悶，進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫時(shí)不能適應(yīng)所致，建議病人少食多餐，經(jīng)1-2月后，此癥狀多可緩解。⑧ 食管癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液返流至食管，病人可有反酸，嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，應(yīng)囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將枕頭墊高。⑤ 避免進(jìn)食生、冷‘硬食物，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺82疼痛

與腹脹、外力牽拉腹部傷口及手術(shù)致組織損傷有關(guān)

食管癌的術(shù)式多為經(jīng)右外側(cè)胸切口，切口大，需切斷或切除肋骨，胸壁肌肉損傷嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)慢，痛苦大，充分控制疼痛是術(shù)后患者護(hù)理的重要方面之一。疼痛與腹脹、外力牽拉腹部傷口及手術(shù)致組織損傷有關(guān)

83針對(duì)“疼痛”提出以下措施：1、心理護(hù)理加強(qiáng)心理護(hù)理和有關(guān)食管癌術(shù)前術(shù)后的健康宣教，向患者講解止痛的重要性，消除對(duì)疼痛的恐懼、焦慮，及時(shí)報(bào)告疼痛，及時(shí)止痛以利于早期活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。2、安排舒適體位。針對(duì)“疼痛”提出以下措施：843、藥物止痛按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。阿片類制劑是食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的傳統(tǒng)首選藥，適用于中、重度疼痛，常用的有嗎啡、度冷丁。4、有效排痰減緩傷口疼痛3、藥物止痛按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。阿片類制劑是食管癌術(shù)后85疼痛臉譜疼痛臉譜86針對(duì)“有感染的危險(xiǎn)與胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、空腸造瘺管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管有關(guān)”提出以下措施：1、食道癌術(shù)后有多條引流管,保證各管道通暢及有效引流,保持引流管的正確固定方法,及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流液量、色、性質(zhì)的變化有助于并發(fā)癥及早控制和處理。2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征（包括體溫、脈搏、引流、傷口外觀等）。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，定時(shí)監(jiān)測血壓，觀察胸悶、胸痛是否加劇及病人神態(tài)、呼吸、尿量及性質(zhì)3、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀和體征，包括體溫升高、傷口發(fā)熱、發(fā)紅、觸痛4、加強(qiáng)管道護(hù)理（胸腔閉式引流管的護(hù)理）針對(duì)“有感染的危險(xiǎn)與胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、空腸造瘺管、87胸腔閉式引流根據(jù)胸膜腔的生理性負(fù)壓機(jī)制，設(shè)計(jì)一種密閉式水封瓶引流系統(tǒng)，即依靠水封瓶中所盛液體使胸膜腔與外界空氣相隔離。胸腔閉式引流根據(jù)胸膜腔的生理性負(fù)壓機(jī)制，設(shè)計(jì)一種密閉式水封瓶88胸腔閉式引流的目的?排除胸腔內(nèi)氣體和液體，重建胸膜腔負(fù)壓，改善肺功能。?防止術(shù)后胸膜腔的感染。?觀察引流液的色、量、性質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染和乳糜胸。胸腔閉式引流的目的?排除胸腔內(nèi)氣體和液體，重建胸膜腔負(fù)壓，89二、胸腔閉式引流病人護(hù)理原則裝置密閉無菌操作有效引流妥善固定及時(shí)記錄管道通暢二、胸腔閉式引流病人護(hù)理原則901、保持管道的密閉

①隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落；②水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm，并始終保持直立；③引流管周圍用凡士林紗布包蓋嚴(yán)密；④搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，需用兩把血管鉗相向關(guān)閉引流管，以防空氣進(jìn)入；

1、保持管道的密閉①隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫91⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用兩把血管鉗相向夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置；

⑥若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。

⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用兩把血管鉗相向夾閉胸922、嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應(yīng)保持無菌；②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時(shí)更換；③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔；④按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。2、嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染933、保持引流通暢

胸腔閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通暢的方法有：①病人取半坐臥位；②定時(shí)擠壓胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓；③鼓勵(lì)病人作咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。

3、保持引流通暢胸腔閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引944、觀察和記錄

①注意觀察長玻璃管中的水柱波動(dòng)。因?yàn)樗▌?dòng)的幅度反映空腔的大小與胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的大小。一般情況下水柱上下波動(dòng)4～6cm。若水柱波動(dòng)過高，可能存在肺不張，若無波動(dòng)，則表示引流管不暢或肺已完全擴(kuò)張；但若病人出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的狀況，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法捏擠或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通暢，并立即通知醫(yī)生處理；

4、觀察和記錄95②觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄。②觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄。965.拔管一般置引流管48～72小時(shí)后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時(shí)引流液<50ml，膿液<10ml，X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管。護(hù)士協(xié)助醫(yī)生拔管，在拔管時(shí)應(yīng)先囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

5.拔管一般置引流管48～72小時(shí)后，臨床觀察無氣體溢出，或97胃腸減壓胃腸減壓98胃腸減壓管的護(hù)理（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需胃內(nèi)注藥，則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓0.5～1小時(shí)。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。胃腸減壓管的護(hù)理（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥99胃腸減壓管的護(hù)理（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，切勿再次下管。因?yàn)橄鹿軙r(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。胃腸減壓管的護(hù)理（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫100（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓。（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓。101（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化102（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即鼓勵(lì)103（7）胃管通常在術(shù)后48～72小時(shí)，腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管。拔胃管時(shí)，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤吸。擦凈鼻孔及面部膠布痕跡，妥善處理胃腸減壓裝置。（7）胃管通常在術(shù)后48～72小時(shí)，腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后可104腸內(nèi)營養(yǎng)，可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種安全、有效的營養(yǎng)支持方法。腸內(nèi)營養(yǎng)，可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥105具體措施

術(shù)后20h開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴入5%GS500ml，調(diào)節(jié)滴速為5滴/分。具體措施

術(shù)后20h開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴入5%GS500ml，106在此護(hù)理操作過程中

我們要注意以下幾點(diǎn)

1、心理護(hù)理在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施前，應(yīng)向患者及家屬說明腸內(nèi)營養(yǎng)的目的、意義及其重要性，以取得患者及家屬的支持與配合2、臥位滴入營養(yǎng)液時(shí)患者取半臥位，以免液體返流對(duì)吻合口產(chǎn)生張力，加速排空在此護(hù)理操作過程中

我們要注意以下幾點(diǎn)

1、心理護(hù)理在腸1073、營養(yǎng)液溫度掌握在38～40℃。腸道平滑肌對(duì)溫度的刺激敏感，若溫度低于37℃，可刺激腸蠕動(dòng)加快導(dǎo)致腹瀉。加溫器3、營養(yǎng)液溫度掌握在38～40℃。腸道平滑肌對(duì)溫度的1084、操作中切勿將營養(yǎng)液當(dāng)成靜脈輸液注入體內(nèi)，在操作中懸掛明顯的標(biāo)志以示區(qū)分，同時(shí)在導(dǎo)管處也應(yīng)做好標(biāo)識(shí)。4、操作中切勿將營養(yǎng)液當(dāng)成靜脈輸液注入體內(nèi)，在操作中懸掛明顯1095、保持營養(yǎng)管通暢空腸營養(yǎng)管須妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。未使用時(shí)每天應(yīng)定時(shí)用溫開水沖管，每次使用前后均需沖管，防止阻塞。6、病情觀察滴注營養(yǎng)液過程中應(yīng)勤巡視、勤觀察、、調(diào)節(jié)合適的滴速，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)排除，觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。若出現(xiàn)以上情況，給予以相應(yīng)的處理。食管癌護(hù)理查房課件110（一）腹腔引流管的護(hù)理1做好引流管標(biāo)記2分別觀察記錄引流液的性狀和量，如引流液為血性液體且流速快或多，應(yīng)即刻通知醫(yī)生3保持引流管通暢、防止打折或脫出（一）腹腔引流管的護(hù)理1114搬運(yùn)病人時(shí)，先夾閉再搬動(dòng)，防止逆流5觀察引流管可能引起的并發(fā)癥（如壓迫組織壞死出血、腸瘺，繼發(fā)感染、疼痛等），若發(fā)生以上并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生換管或拔管，并協(xié)助醫(yī)生處理并發(fā)癥。6如需作管腔沖洗，應(yīng)嚴(yán)格無菌原則操作食管癌護(hù)理查房課件112（二）導(dǎo)尿管的護(hù)理

1.保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日清潔尿道口2次，每周更換集尿袋兩次，定時(shí)更換導(dǎo)尿管。引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。（二）導(dǎo)尿管的護(hù)理

1.保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵113

3.鼓勵(lì)病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。

4.訓(xùn)練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。食管癌護(hù)理查房課件114食管癌護(hù)理查房課件115食管癌護(hù)理查房課件116有效鮮明的圖片有效鮮明的圖片117食管癌護(hù)理查房課件118食管癌護(hù)理查房課件119針對(duì)“潛在并發(fā)癥:肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等”提出以下措施食管癌手術(shù)最主要的問題是防治并發(fā)癥。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)，手術(shù)后并發(fā)癥已明顯降低。針對(duì)“潛在并發(fā)癥:肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等”提出以下120并發(fā)癥的護(hù)理

吻合口瘺乳糜胸肺部感染膿胸胸腔積液膈下膿腫膈疝喉返神經(jīng)麻痹并發(fā)癥的護(hù)理

吻合口瘺121吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10天原因：1、食道解剖特點(diǎn)；2、食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血；3、吻合口張力太大；4、感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10天原因：1、食道解剖特點(diǎn)；122臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、脈速、寒戰(zhàn)、WBC↑甚至休克

吻合口瘺臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、脈速、寒123吻合口瘺★立即禁食禁飲

★行胸腔閉式引流

★遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及腸外營養(yǎng)支持

★嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備吻合口瘺★立即禁食禁飲

★行胸腔閉式引流

★遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素124乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～10日臨床表現(xiàn)：胸悶、氣促、心悸、甚至BP↓乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～10日臨床表現(xiàn)：胸悶、氣促、心悸、甚至125乳糜胸

嚴(yán)密觀察病情

行胸腔閉式引流

腸外營養(yǎng)支持

胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)

乳糜胸

嚴(yán)密觀察病情

行胸腔閉式引流

腸外營養(yǎng)支持

126肺部感染術(shù)前監(jiān)測肺功能測定，存在中度限制性肺通氣功能障礙。食道癌手術(shù)雖然沒有切除肺組織，但由于破壞了胸廓完整性，損害了肋間肌，尤其是損害了膈肌的完整性，使患側(cè)肺的同期泵受到嚴(yán)重?fù)p傷，所以容易產(chǎn)生呼吸道感染。當(dāng)出現(xiàn)頸、胸或上腹部切口疼痛，或胃已拉入胸內(nèi)使肺受壓縮時(shí)，病人可能在術(shù)后24-72小時(shí)出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，呼吸淺而急促多汗，體溫上升。對(duì)于食道癌術(shù)后呼吸道感染，主要的措施為做好食道癌術(shù)后肺部監(jiān)護(hù)工作，可給予一定的抗生素治療，及早應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。要及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物，協(xié)助翻身、拍背。同時(shí)鼓勵(lì)病人早期下床，鍛煉肺部功能。肺部感染術(shù)前監(jiān)測肺功能測定，存在中度限制性肺通氣功能障礙。食127出院指導(dǎo)

心理指導(dǎo)飲食指導(dǎo)體位與活動(dòng)指導(dǎo)自我觀察隨訪出院指導(dǎo)心理指導(dǎo)128心理指導(dǎo)告知患者務(wù)必保持樂觀開朗的情緒，堅(jiān)信自己一定能夠戰(zhàn)勝疾病，積極配合治療。心理指導(dǎo)告知患者務(wù)必保持樂觀開朗的情緒，堅(jiān)信自己一定能夠戰(zhàn)勝129飲食指導(dǎo)

飲食：出院后可繼續(xù)半流質(zhì)飲食，如藕粉、蒸蛋、麥片粥、大米粥、爛糊面等，逐漸由稀變稠，術(shù)后一個(gè)月左右可過渡到軟食乃至正常飲食。注意少食多餐，根據(jù)需要每天可進(jìn)餐5-8頓，進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽。不要忌口，各種食物只要是清淡、新鮮、富于營養(yǎng)、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁煙酒。飲食指導(dǎo)飲食：出院后可繼續(xù)半流質(zhì)飲食，如藕粉、蒸蛋、麥片粥130體位與活動(dòng)指導(dǎo)勞逸結(jié)合，掌握活動(dòng)量術(shù)后早期不宜下蹲大小便，以免引起直立性低血壓或發(fā)生意外。體位與活動(dòng)指導(dǎo)勞逸結(jié)合，掌握活動(dòng)量131自我觀察告知患者若有返酸、易飽脹、嗆咳等不適感，是因?yàn)榍谐耸彻芗按蟛糠治?，加上胃腸排空功能減弱，所以胃腸內(nèi)的食物和胃液有時(shí)會(huì)返流到食管引起不適，經(jīng)過上述的飲食和體位的調(diào)整措施后，一般可以緩解。如果有腹瀉癥狀，往往與手術(shù)后胃腸功能紊亂有關(guān)，除了注意食物要清潔以外，應(yīng)避免進(jìn)食油膩食物，以免加重腹瀉癥狀。如果手術(shù)傷口有針刺樣疼痛和麻木感，與手術(shù)時(shí)切斷了胸壁的神經(jīng)有關(guān)，要耐心，數(shù)月后，這種不適感才會(huì)慢慢消退。若再次出現(xiàn)吞咽困難提示吻合狹窄，應(yīng)及時(shí)就診。自我觀察告知患者若有返酸、易飽脹、嗆咳等不適感，是因?yàn)榍谐?32隨訪定期復(fù)查，堅(jiān)持后續(xù)治療

隨訪定期復(fù)查，堅(jiān)持后續(xù)治療133預(yù)防對(duì)策：不吃發(fā)霉變質(zhì)食物；不吃過熱、過燙食物，喝茶、喝粥以50℃以下為好；防止水源污染、改善水質(zhì)；不吸煙、不飲烈性酒；補(bǔ)充人體所需的微量元素；多吃蔬菜水果，增加對(duì)維生素C的攝入。易感人群監(jiān)視，普及防癌知識(shí)，提高防癌意識(shí)。預(yù)防預(yù)防對(duì)策：不吃發(fā)霉變質(zhì)食物；不吃過熱、過燙食物，喝茶、喝粥以134謝謝！謝謝！135食管癌護(hù)理查房課件食管癌護(hù)理查房課件136食管癌護(hù)理查房課件137臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段

胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面

胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上一半

胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下一半

胸下段包括食管腹段1.食管的分段及長度臨床分段1.食管的分段及長度138食管癌護(hù)理查房課件139食管癌護(hù)理查房課件140五、病因Pathogen五、病因Pathogen141食管癌的病因

（1）化學(xué)物質(zhì)：如長期進(jìn)食亞硝胺類（如亞硝酸鹽,亞硝胺）含量較高的食物。

（2）

生物性病因：黃曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亞硝胺及其前體形成。（3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒等（4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等。食管癌的病因142（5）環(huán)境因素1）飲水污染水源管理不善被污染二產(chǎn)生的硝酸鹽，亞硝酸鹽，亞硝酸鹽含量增加，成為致癌前身物攝入的重要來源。2）由于地區(qū)關(guān)系，食管癌高發(fā)區(qū)的土壤中鉬、銅、鋅、鈷、錳、鐵，糧食中鉬、銅、鋅、鈷、錳、鐵含量較低。食管癌的病因（5）環(huán)境因素食管癌的病因143食管癌的病因（6）不良飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺激。（7）家族史等（8）癌前病變食管癌的病因（6）不良飲食習(xí)慣：煙、酒、144六.臨床表現(xiàn)

ClinicalSituation六.臨床表現(xiàn)

ClinicalSituation145早期表現(xiàn)1.梗噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感癥狀時(shí)重時(shí)輕早期表現(xiàn)1.梗噎感146進(jìn)展期表現(xiàn)1.進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）2.常吐粘液樣痰3.逐漸消瘦、脫水、無力進(jìn)展期表現(xiàn)1.進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）147晚期表現(xiàn)1.侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征3.惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷晚期表現(xiàn)1.侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳148三．病理

Pathology三．病理

Pathology1492.好發(fā)部位及發(fā)病率2.好發(fā)部位及發(fā)病率1503.病理類型

鱗癌（多見）腺癌（少見）3.病理類型鱗癌（多見）腺癌（少見1514.大體形態(tài)早期1隱伏型2糜爛型3斑塊型4乳頭型或隆起型中晚期1髓質(zhì)型2蕈傘型3潰瘍型4縮窄型5腔內(nèi)型4.大體形態(tài)早期中晚期152髓質(zhì)型管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰白色，為致密的實(shí)體腫塊髓質(zhì)型管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤上下端邊緣呈153蕈傘型卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平蕈傘型卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周154潰瘍型瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕潰瘍型瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外155縮窄型瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞縮窄型瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早1561.食道鋇餐X線檢查2.內(nèi)窺鏡檢查3.食管拉網(wǎng)檢查4.CT檢查5.超聲內(nèi)鏡檢查輔助檢查1.食道鋇餐X線檢查輔助檢查157早期X線表現(xiàn)1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動(dòng)中斷早期X線表現(xiàn)1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷1583.小的充盈缺損4.小的龕影3.小的充盈缺損159中、晚期X線表現(xiàn)

明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。狹窄以上食管有不同程度的擴(kuò)張中、晚期X線表現(xiàn)明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬160內(nèi)窺鏡檢查目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)：a.直觀b.可以活檢c.早期癌陽性率高內(nèi)窺鏡檢查目的：161食管拉網(wǎng)：進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查特點(diǎn)：a.簡便易行（可用于普查）b.早期癌陽性率＞90%c.分段拉網(wǎng)食管拉網(wǎng)：進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查特點(diǎn)：162CT在食管癌診斷中的價(jià)值部位靈敏度主動(dòng)脈受侵88%氣管支氣管受侵98%食管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60%腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移76%

CT在食管癌診斷中的價(jià)值部位靈敏度主動(dòng)脈受侵88%氣管163食管癌CT食管癌CT164食管內(nèi)鏡超聲的價(jià)值

是近幾年比較推薦的檢查方法。

判斷食管癌侵犯深度的準(zhǔn)確率高（89%~100%）。

對(duì)食管旁淋已結(jié)腫大的陽性率大于CT和MRI。食管內(nèi)鏡超聲的價(jià)值165治療

手術(shù)治療Operativetherapy

放射治療Radiotherapy

化學(xué)治療Chemotherapy

綜合治療Others治療手術(shù)治療Operativetherapy166（一）手術(shù)治療治療食管癌首選方法（一）手術(shù)治療治療食管癌首選方法167適應(yīng)證

⑴全身情況好⑵無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移⑶瘤體較大的鱗癌，若病人情況良好，即使病變長度長10cm,也可手術(shù)（4）部分明顯外侵可先放療，后手術(shù)。適應(yīng)證1682.手術(shù)禁忌證

(1)全身情況差，已呈惡病質(zhì)(2)病變侵犯范圍大，有明顯外侵或穿孔或轉(zhuǎn)移(3)有嚴(yán)重心肺功能不全2.手術(shù)禁忌證1693.手術(shù)徑路常用右胸切口中段切除有時(shí)候用右胸切口3.手術(shù)徑路170胸腹聯(lián)合切口

頸胸腹三切口胸腹聯(lián)合切口頸胸腹三切口171食管切除及消化道重建的選擇胃代食管結(jié)腸代食管食管切除及消化道重建的選擇胃代食管結(jié)腸代食管172胃代食管胃代食管173結(jié)腸代食管結(jié)腸代食管174病情介紹。47床，包勇明，男，59歲，農(nóng)民，診斷：食管中下段MT高血壓病。入院情況：患者因進(jìn)食梗噎感2月余，門診擬：食管中下段癌于01-0808：00步入病房。。病情介紹。47床，包勇明，男，59歲，農(nóng)民，診斷：食管中下段175病情介紹四史：患者既往體健，無食物、藥物過敏史，無家族史。20年前行闌尾切除術(shù)。五方面：近期睡眠、飲食、大小便皆可?；颊呶鼰?0支/天/30年。社會(huì)及心理方面：患者經(jīng)濟(jì)能力一般，有子女照顧，患者情緒穩(wěn)定。檢查或檢驗(yàn)的陽性結(jié)果：胃鏡病理提示食管鱗狀細(xì)胞癌，CT提示食管下段MT。肝腎功能、心電圖等均無異常。入院后于二級(jí)護(hù)理、半流飲食。降壓藥治療病情介紹四史：患者既往體健，無食物、藥物過敏史，無家族史。176手術(shù)情況：患者于01-1408:00在全麻下經(jīng)上腹右胸行食管下段MT根治術(shù)+右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，11：30回病房，術(shù)后予重癥監(jiān)護(hù)、禁食、雙腔鼻塞吸氧3L/分、心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、右胸閉式引流、右縱膈引流、保留導(dǎo)尿、鎮(zhèn)痛泵、記24h出量及補(bǔ)液、抗炎、止血治療，監(jiān)測生命體征q1/2h。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，引流液無異常。

手術(shù)情況：患者于01-1408:00在全麻下經(jīng)上腹右胸行食177術(shù)后第六天：患者重癥監(jiān)護(hù)，禁食，未解大便。床邊看：1、包勇明您好，我是您的床位護(hù)士***，“昨晚睡得好嗎?今天感覺如何?”

患者：“還好，晚間睡了5、6小時(shí)”，2、現(xiàn)在有什么不舒服嗎？患者：“切口稍感疼痛”

3、不活動(dòng)、不咳嗽時(shí)痛嗎？患者：不活動(dòng)不咳嗽時(shí)不痛

4、護(hù)士：看一下PCA，“鎮(zhèn)痛泵還有藥，一直持續(xù)在用，如果需要增加止痛藥，請跟我說，我會(huì)幫你的?！毙g(shù)后第六天：患者重癥監(jiān)護(hù)，禁食，未解大便。178

5、今天早晨T36.9°C監(jiān)護(hù)儀顯示P82次/分R18次/分BP161/99mmHgSPO2100%，心電圖示竇性心律，節(jié)律齊。

6、查體：1）吸氧：吸氧管通暢，3L/分，濕化液量適中，雙腔鼻塞在位；2）胃管：胃管鼻貼固定好，在位通暢，標(biāo)識(shí)清楚，引出草綠色液體470ml；負(fù)壓引流袋固定良好。3）口唇：看患者口唇濕潤（如口唇干裂，予棉簽蘸水濕潤或涂石臘油或潤唇膏）；5、今天早晨T36.9°C監(jiān)護(hù)儀顯示P82次/分1794）口腔：問當(dāng)天是否刷牙、漱口或口腔護(hù)理，聞口腔氣味，用手電筒查看口腔是否清潔，有無破潰；5）頸靜脈置管：看頸內(nèi)靜脈置管固定及貼膜是否良好，看置管深度，在位通暢情況，穿刺處有無紅腫滲血；6）輸液：如正在輸液，查看輸液藥物、滴速、固定、全身及局部情況；4）口腔：問當(dāng)天是否刷牙、漱口或口腔護(hù)理，聞口腔氣味，用手電1807）胸部：問患者有無咳嗽，咳嗽有無痰液，痰液能否咳出，予聽診肺部有無痰鳴音，訴咳嗽次數(shù)不多，痰液稍粘稠，但可以咳出，讓患者主動(dòng)咳嗽，查咳嗽、咳痰方法是否正確，并協(xié)助患者取坐位，予拍背；8）胸管：查右胸管在位通暢情況，引出淡血性液體300ml，無氣體排出，水柱波動(dòng)4-5cm，置管處敷料干潔；9）右縱膈引流管：右縱膈引流管在位通暢情況，引流出血性液體130ml，查是否處于負(fù)壓狀態(tài)；7）胸部：問患者有無咳嗽，咳嗽有無痰液，痰液能否咳出，予聽診18110）切口情況：胸部、腹部切口敷料是否干潔，有無滲血滲液，敷料是否松動(dòng)、脫落；腹帶是否整齊清潔。11）腹部：問并觸摸患者是否腹脹，患者訴無腹脹，護(hù)士聽腸鳴音1-2次/分；12）尿管：查導(dǎo)尿管在位引流通暢，尿液淡黃色，會(huì)陰部清潔，尿管標(biāo)識(shí)清楚；13）查雙下肢血循環(huán)，有無紅、腫、熱、痛及活動(dòng)情況；14）查全身皮膚有無壓瘡，是否清潔干燥無異味。10）切口情況：胸部、腹部切口敷料是否干潔，有無滲血滲液，敷182實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：谷丙196u/L，總蛋白48g/L,白、球蛋白均偏低。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：谷丙196u/L，總蛋白48g/L,白、球蛋183護(hù)理問題：1、舒適的改變：與切口疼痛、留置各種引流管有關(guān)2、清理呼吸道低效：與痰液粘稠不易咳出及咳嗽時(shí)切口疼痛有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后禁食時(shí)間長有關(guān)4、排便模式的改變：與留置尿管有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后出汗多及臥床時(shí)間長有關(guān)6、活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后禁食時(shí)間長有關(guān)7、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理問題：184護(hù)理目標(biāo)：1、患者主訴不適程度減輕。2、患者咳嗽方法正確，能有效咳嗽咳痰。3、患者總蛋白及白蛋白維持正常水平。4、患者能適應(yīng)排尿模式的改變，會(huì)陰部清潔。5、患者在床上自主活動(dòng)后無明顯不適6、患者住院期間不發(fā)生壓瘡7、患者對(duì)疾病治療護(hù)理有一定了解，焦慮減輕，對(duì)疾病治療有信心。護(hù)理目標(biāo)：185護(hù)理措施：1、安置病人舒適體位，指導(dǎo)并協(xié)助病人床上抬臀運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)四肢。2、保持鎮(zhèn)痛泵正常使用，必要時(shí)追加藥物。3、指導(dǎo)病人正確咳嗽咳痰的方法，協(xié)助翻身拍背，必要時(shí)做霧化吸入。4、保持室內(nèi)適宜的溫濕度，每日開窗通風(fēng)2~3次，保持室內(nèi)空氣新鮮。5、每日刷牙2次，溫開水漱口3~4次，保持口腔清潔；每日床上擦浴1~2次，床上泡腳一次。6、每日予會(huì)陰護(hù)理2次，保持導(dǎo)尿管引流通暢，觀察尿液的顏色、量，每周更換集尿袋，每周查尿常規(guī)。護(hù)理措施：1867、妥善固定胃管，觀察胃液的量、顏色，保持胃腸減壓管在位通暢，每日更換負(fù)壓引流袋。8、取半臥位，保持胸腔閉式引流管引流有效，定時(shí)擠壓。保持右縱膈負(fù)壓引流管處于負(fù)壓狀態(tài)，及時(shí)傾倒引流液。9、予兒童枕定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥及床鋪整潔，班班交接患者皮膚情況。10、遵醫(yī)囑使用腸外營養(yǎng)及輸注白蛋白，嚴(yán)格無菌操作。遵醫(yī)囑復(fù)查肝腎功能及電解質(zhì)。11、指導(dǎo)患者床上活動(dòng)的方法，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)并盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防下肢靜脈血栓。12、向患者說明各引流管的使用目的、注意事項(xiàng)，解釋各藥物及護(hù)理措施的目的，以取得配合。13、告知患者一些成功病例，以提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。14、主動(dòng)巡視病房，及時(shí)熱情解答患者的疑問，緩解緊張焦慮心理。7、妥善固定胃管，觀察胃液的量、顏色，保持胃腸減壓管在位通暢187健康教育：1、強(qiáng)調(diào)留置胃管的重要性，囑患者不可自行拔除。2、指導(dǎo)床上活動(dòng)的方法，說明適當(dāng)活動(dòng)的目的及重要性。3、指導(dǎo)患者正確咳嗽、深呼吸及有效咳痰的方法并說明重要性。健康教育：1、強(qiáng)調(diào)留置胃管的重要性，囑患者不可自行拔除。188術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理2.加強(qiáng)營養(yǎng)3、保持口腔衛(wèi)生4、術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備5.胃腸道準(zhǔn)備6.皮膚準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理1891.心理護(hù)理

加強(qiáng)與病人及家屬的溝通1.心理護(hù)理 加強(qiáng)與病人及家屬的溝通1902.加強(qiáng)營養(yǎng)

大多數(shù)食道病人因不同程度的吞咽困難而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)的紊亂，使機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力下降，故術(shù)前應(yīng)保證營養(yǎng)的攝入。1)、對(duì)于尚能進(jìn)食者，應(yīng)合理給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。觀察進(jìn)食反應(yīng)，若患者感到食管黏膜有刺痛時(shí)，可給予清淡、無刺激的食物。2.加強(qiáng)營養(yǎng) 大多數(shù)食道病人因不同程度的吞咽困難而出現(xiàn)營養(yǎng)1912.加強(qiáng)營養(yǎng)2）若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)或者長期不能進(jìn)食且營養(yǎng)狀況差，應(yīng)靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或者提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。3）低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。2.加強(qiáng)營養(yǎng)2）若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)或者長期不能進(jìn)食且營養(yǎng)狀況1923、保持口腔衛(wèi)生口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細(xì)菌可隨食物或唾液進(jìn)入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影響術(shù)后吻合口愈合，故應(yīng)保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口,并積極治療口腔疾病。3、保持口腔衛(wèi)生口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細(xì)菌可隨食物或唾液進(jìn)1934.胃腸道準(zhǔn)備

①食道癌可致不同程度的梗阻和炎癥，術(shù)前遵醫(yī)囑給予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。

4.胃腸道準(zhǔn)備

①食道癌可致不同程度的梗阻和炎癥，術(shù)前遵醫(yī)1944.胃腸道準(zhǔn)備

③手術(shù)日晨常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管。留置胃管時(shí)若通過梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管?？芍糜诠Ｗ璨课簧隙?，待手術(shù)中直視下再置于胃中。4.胃腸道準(zhǔn)備

③手術(shù)日晨常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管。留置胃管時(shí)若1954.胃腸道準(zhǔn)備④擬行結(jié)腸代食管者手術(shù)病人，術(shù)前3-5日口服腸道抗菌藥，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等，術(shù)前2日進(jìn)食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食4.胃腸道準(zhǔn)備④擬行結(jié)腸代食管者手術(shù)病人，術(shù)前3-5日口服腸1965、術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備指導(dǎo)并訓(xùn)練病人進(jìn)行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手術(shù)后減輕傷口的疼痛，主動(dòng)排痰，達(dá)到增加肺部通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。5、術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備指導(dǎo)并訓(xùn)練病人進(jìn)行有效咳嗽咳痰和腹式深呼197（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口氣后屏氣3--5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2--3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液。（2）腹式呼吸：教會(huì)病人如何進(jìn)行腹式呼吸，并說明腹式呼吸的意義。（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口氣后屏氣3--5秒，身體198腹式呼吸的方法腹式呼吸的方法199腹式呼吸的方法指導(dǎo)患者取仰臥位，放松全身，右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。吸氣時(shí)，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，胸部不動(dòng)。呼氣時(shí)，最大限度向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動(dòng)。循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。細(xì)心體會(huì)腹部的一起一落。經(jīng)過一段時(shí)間的練習(xí)之后，就可以將手拿開，只是用意識(shí)關(guān)注呼吸過程即可。腹式呼吸的方法指導(dǎo)患者取仰臥位，放松全身，右手放在腹部肚臍，200腹式呼吸的注意事項(xiàng)呼吸要深長而緩慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌握在15秒左右，即深吸氣3--5秒，屏息1秒，然后呼氣3--5秒，屏息1秒；每次5--15分鐘。腹式呼吸的注意事項(xiàng)呼吸要深長而緩慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼201針對(duì)“清理呼吸道無效”與“氣體交換受損”提出以下措施術(shù)后呼吸道的護(hù)理

a.體位

b.給氧

c.保持呼吸道通暢針對(duì)“清理呼吸道無效”與“氣體交換受損”提出以下措施2022、術(shù)后呼吸道的護(hù)理

a.體位：術(shù)后麻醉清醒且生命征平穩(wěn)時(shí)，取半臥位。2、術(shù)后呼吸道的護(hù)理

a.體位：術(shù)后麻醉清醒且生命征平穩(wěn)時(shí)，203b.給氧：食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張等，故術(shù)后應(yīng)給予吸氧，并嚴(yán)密觀察病情變化，觀察呼吸頻率、幅度及節(jié)律，雙肺呼吸音；有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象以及動(dòng)脈血氧飽和度等情況，若有異常通知醫(yī)生并協(xié)助處理。b.給氧：食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張等，204c.保持呼吸道通暢

（1）指導(dǎo)病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。

（2）患者痰液黏稠，給予霧化吸入以及胸部叩擊

c.保持呼吸道通暢205霧化吸入的目的1預(yù)防和控制呼吸道感染，消除炎癥，減輕水腫2解除支氣管痙攣，改善通氣功能，3稀釋痰液，促進(jìn)咳嗽，幫助祛痰霧化吸入的方法：協(xié)助病人取舒適體位，指導(dǎo)其口含吸嘴深吸氣吸入藥霧，用鼻呼氣，直至霧化藥液吸入完畢，如病人感到疲勞，可放松手指休息片刻再進(jìn)行吸入，直到藥液噴完為止，一般20-30分鐘即可將10ml藥液霧化完畢。霧化后應(yīng)囑病人漱口。霧化吸入的目的206胸部叩擊：每1--2小時(shí)一次。定時(shí)給病人叩背。叩背：指操作者手指和拇指并攏，手掌弓成杯形，以手腕力量，從肺底部自下而上，由外向內(nèi)，迅速且有節(jié)律地叩擊胸壁，震動(dòng)氣道，使存在肺葉、肺段處的分泌物松動(dòng)流至支氣管并咳出。胸部叩擊：每1--2小時(shí)一次。定時(shí)給病人叩背。叩背：指操作者207食管癌護(hù)理查房課件208叩擊圖片叩擊圖片209食管癌護(hù)理查房課件210邊叩邊鼓勵(lì)病人咳嗽，以促進(jìn)痰液排出，每側(cè)肺葉反復(fù)叩擊1--3分鐘。叩擊時(shí)發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明手法正確，若出現(xiàn)拍打?qū)嶓w的聲音則說明手法錯(cuò)誤。拍背頻率是60次/分。拍背不應(yīng)產(chǎn)生疼痛或不適。不應(yīng)在接近傷口處或胸腔引流管處拍背。病人咳嗽時(shí)，固定患者的右側(cè)胸部，以減輕疼痛，固定胸部時(shí)，手掌張開，手指并攏，指導(dǎo)病人先慢慢輕咳，再將痰液咳出。邊叩邊鼓勵(lì)病人咳嗽，以促進(jìn)痰液排出，每側(cè)肺葉反復(fù)叩擊1--3211食管癌護(hù)理查房課件212食管癌護(hù)理查房課件213飲食護(hù)理飲食護(hù)理214飲食護(hù)理進(jìn)食原則少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進(jìn)食過快、過量及帶骨刺或硬質(zhì)食物，質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用。

飲食護(hù)理進(jìn)食原則215① 術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁食禁飲3-4日。② 禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分和營養(yǎng)③ 術(shù)后3-4日待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，拔出胃管。④ 停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無呼吸困難，胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，可開始進(jìn)食。先試飲少量水，術(shù)后5-6日可給予全量流質(zhì)，每2小時(shí)給100ML，每日6次。術(shù)后3周后病人若無特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐嗎，細(xì)嚼慢咽，防止食量過多，速度太快。① 術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁食禁飲3-4日。216⑤ 避免進(jìn)食生、冷‘硬食物，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺⑥ 進(jìn)食量多、過快或因吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營養(yǎng)，待3-4日水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食⑦ 食管胃吻合術(shù)后病人可能有胸悶，進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫時(shí)不能適應(yīng)所致，建議病人少食多餐，經(jīng)1-2月后，此癥狀多可緩解。⑧ 食管癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液返流至食管，病人可有反酸，嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，應(yīng)囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將枕頭墊高。⑤ 避免進(jìn)食生、冷‘硬食物，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺217疼痛

與腹脹、外力牽拉腹部傷口及手術(shù)致組織損傷有關(guān)

食管癌的術(shù)式多為經(jīng)右外側(cè)胸切口，切口大，需切斷或切除肋骨，胸壁肌肉損傷嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)慢，痛苦大，充分控制疼痛是術(shù)后患者護(hù)理的重要方面之一。疼痛與腹脹、外力牽拉腹部傷口及手術(shù)致組織損傷有關(guān)

218針對(duì)“疼痛”提出以下措施：1、心理護(hù)理加強(qiáng)心理護(hù)理和有關(guān)食管癌術(shù)前術(shù)后的健康宣教，向患者講解止痛的重要性，消除對(duì)疼痛的恐懼、焦慮，及時(shí)報(bào)告疼痛，及時(shí)止痛以利于早期活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。2、安排舒適體位。針對(duì)“疼痛”提出以下措施：2193、藥物止痛按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。阿片類制劑是食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的傳統(tǒng)首選藥，適用于中、重度疼痛，常用的有嗎啡、度冷丁。4、有效排痰減緩傷口疼痛3、藥物止痛按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。阿片類制劑是食管癌術(shù)后220疼痛臉譜疼痛臉譜221針對(duì)“有感染的危險(xiǎn)與胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、空腸造瘺管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管有關(guān)”提出以下措施：1、食道癌術(shù)后有多條引流管,保證各管道通暢及有效引流,保持引流管的正確固定方法,及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流液量、色、性質(zhì)的變化有助于并發(fā)癥及早控制和處理。2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征（包括體溫、脈搏、引流、傷口外觀等）。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，定時(shí)監(jiān)測血壓，觀察胸悶、胸痛是否加劇及病人神態(tài)、呼吸、尿量及性質(zhì)3、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀和體征，包括體溫升高、傷口發(fā)熱、發(fā)紅、觸痛4、加強(qiáng)管道護(hù)理（胸腔閉式引流管的護(hù)理）針對(duì)“有感染的危險(xiǎn)與胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、空腸造瘺管、222胸腔閉式引流根據(jù)胸膜腔的生理性負(fù)壓機(jī)制，設(shè)計(jì)一種密閉式水封瓶引流系統(tǒng)，即依靠水封瓶中所盛液體使胸膜腔與外界空氣相隔離。胸腔閉式引流根據(jù)胸膜腔的生理性負(fù)壓機(jī)制，設(shè)計(jì)一種密閉式水封瓶223胸腔閉式引流的目的?排除胸腔內(nèi)氣體和液體，重建胸膜腔負(fù)壓，改善肺功能。?防止術(shù)后胸膜腔的感染。?觀察引流液的色、量、性質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染和乳糜胸。胸腔閉式引流的目的?排除胸腔內(nèi)氣體和液體，重建胸膜腔負(fù)壓，224二、胸腔閉式引流病人護(hù)理原則裝置密閉無菌操作有效引流妥善固定及時(shí)記錄管道通暢二、胸腔閉式引流病人護(hù)理原則2251、保持管道的密閉

①隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落；②水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm，并始終保持直立；③引流管周圍用凡士林紗布包蓋嚴(yán)密；④搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，需用兩把血管鉗相向關(guān)閉引流管，以防空氣進(jìn)入；

1、保持管道的密閉①隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫226⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用兩把血管鉗相向夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置；

⑥若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。

⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用兩把血管鉗相向夾閉胸2272、嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應(yīng)保持無菌；②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時(shí)更換；③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔；④按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。2、嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染2283、保持引流通暢

胸腔閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通暢的方法有：①病人取半坐臥位；②定時(shí)擠壓胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓；③鼓勵(lì)病人作咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。

3、保持引流通暢胸腔閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引2294、觀察和記錄

①注意觀察長玻璃管中的水柱波動(dòng)。因?yàn)樗▌?dòng)的幅度反映空腔的大小與胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的大小。一般情況下水柱上下波動(dòng)4～6cm。若水柱波動(dòng)過高，可能存在肺不張，若無波動(dòng)，則表示引流管不暢或肺已完全擴(kuò)張；但若病人出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的狀況，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法捏擠或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通暢，并立即通知醫(yī)生處理；

4、觀察和記錄230②觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄。②觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄。2315.拔管一般置引流管48～72小時(shí)后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時(shí)引流液<50ml，膿液<10ml，X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管。護(hù)士協(xié)助醫(yī)生拔管，在拔管時(shí)應(yīng)先囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

5.拔管一般置引流管48～72小時(shí)后，臨床觀察無氣體溢出，或232胃腸減壓胃腸減壓233胃腸減壓管的護(hù)理（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需胃內(nèi)注藥，則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓0.5～1小時(shí)。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。胃腸減壓管的護(hù)理（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥234胃腸減壓管的護(hù)理（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，切勿再次下管。因?yàn)橄鹿軙r(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。胃腸減壓管的護(hù)理（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫235（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓。（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓。236（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧化237（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí)即鼓勵(lì)238（7）胃管通常在術(shù)后48～72小時(shí)，腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管。拔胃管時(shí)，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤吸。擦凈鼻孔及面部膠布痕跡，妥善處理胃腸減壓裝置。（7）胃管通常在術(shù)后48～72小時(shí)，腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后可239腸內(nèi)營養(yǎng)，可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種安全、有效的營養(yǎng)支持方法。腸內(nèi)營養(yǎng)，可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥240具體措施