醫(yī)療文件書寫的基本要求2013課件

醫(yī)療文件書寫的基本要求目錄醫(yī)療文件書寫的重要性醫(yī)療文件書寫規(guī)范與要求住院病歷書寫格式及要求醫(yī)囑順序和條理醫(yī)療文件書寫技巧醫(yī)療文件＝病歷？門診病歷、住院病歷未歸檔的各項(xiàng)申請(qǐng)單醫(yī)療文件重要性1、醫(yī)療文件過程的全記錄診斷治療疾病，判斷預(yù)后的重要依據(jù)教學(xué)、科研和學(xué)術(shù)交流的重要資料2、醫(yī)師工作的鑒定書（合理檢查，合理用藥的記載）3、醫(yī)院管理的可靠資料，是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全評(píng)價(jià)的依據(jù)4、法律的依據(jù)5、執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)病歷作為一個(gè)重要的醫(yī)療文件，不僅反應(yīng)病人在住院期間的病情記錄和治療，而且還是一個(gè)重要的法律文件。病案質(zhì)量是反映科室醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的重要標(biāo)志之一.病歷書寫是住院醫(yī)師“基本功”培養(yǎng)的一個(gè)重要內(nèi)容,是反映臨床醫(yī)師基本技能和工作態(tài)度的一個(gè)重要方面。二、病歷書寫規(guī)范與要求按衛(wèi)生部病歷書寫要求書寫病歷病歷書寫基本規(guī)范(試行)衛(wèi)生部（190號(hào)）病歷書寫基本規(guī)范(試行)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

二OO二年八月十六日1、病歷書寫的一般要求

（1）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼。醫(yī)生應(yīng)簽全名。（2）各種癥狀、體征的均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

（3）病歷一律用中文書寫，疾病名或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。2、門診病歷書寫要求（1）要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

（2）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔3個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面檢查，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

（3）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。2、門診病歷書寫要求

（6）根據(jù)病情給患者開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。

（7）門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，門診病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（8）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4、住院病歷（完整病歷）書寫要求

（1）住院病歷由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師書寫。

（2）對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。4、住院病歷（完整病歷）書寫要求

（3）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，入院后6小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批患者或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。4、住院病歷（完整病歷）書寫要求

（4）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問史和體檢檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

（5）住院病歷必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改6處以上者應(yīng)重新抄寫。5、入院記錄書寫要求

（1）入院記錄是住院病縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。

（2）入院記錄由住院醫(yī)師或管床醫(yī)師書寫。一般在患者入院后24小時(shí)完成。

（3）對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，便于與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

6、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求

（1）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師再次入院病歷。

（2）因新發(fā)疾病再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄及格式書寫；可將過去的住院診斷列入既往史中。（3）書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中，對(duì)既往史、家族史等可從略，但有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。

（4）患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

（5）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。8、病歷中其他記錄的書寫要求（1）病程記錄入院后的首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，Ⅱ級(jí)護(hù)理的一般患者每2天記錄一天，Ⅲ級(jí)護(hù)理慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時(shí)記錄。8、病歷中其他記錄的書寫要求（2）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填寫病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

（3）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

（4）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。三、住院病歷書寫格式及要求住院病歷書寫格式及要求

各醫(yī)療單位醫(yī)療文件書寫要求具體規(guī)定衛(wèi)生部及省醫(yī)療文件書寫相關(guān)規(guī)定2010年最新病歷書寫基本規(guī)范全文病歷書寫范例四、醫(yī)囑順序和條理

要求：寧簡(jiǎn)勿繁、寧少勿多合理檢查、合理用藥醫(yī)囑要有條理性醫(yī)囑要及時(shí)整理（二）臨時(shí)醫(yī)囑1、檢查申請(qǐng)單2、需要緊急處理的急性癥狀如：高熱、出血等3、輸液4、輸血申請(qǐng)單5、會(huì)診單6、手術(shù)通知單7、手術(shù)醫(yī)囑五、醫(yī)療文件書寫技巧寧早勿晚、寧快勿慢入院記錄：一般應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄：應(yīng)在入院后8個(gè)小時(shí)內(nèi)完成加強(qiáng)中文功夫鍛煉，撿起童年棄失的課程動(dòng)筆前必須掌握本病例的診斷（也就是對(duì)該病人有個(gè)初步診斷）寫客觀不寫主觀（胸前區(qū)疼痛——不寫心臟疼痛等）寫事實(shí)不寫判斷（體溫36.8度——無發(fā)熱）寫現(xiàn)象不寫本質(zhì)五、醫(yī)療文件書寫技巧從“你需要答案”的位置上體會(huì)如何書寫檢查申請(qǐng)單、會(huì)診申請(qǐng)單從“輔助科室”位置上體會(huì)如何書寫申請(qǐng)單從“被邀請(qǐng)專家到科室”位置上體會(huì)如何書寫會(huì)診單申請(qǐng)從“原告”位置上體會(huì)如何書寫病歷從“護(hù)士工作”位置上體會(huì)如何開醫(yī)囑從你是“上級(jí)醫(yī)師需要”的位置上書寫醫(yī)療文件34字基本要求

客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整文字工整文字清晰表達(dá)準(zhǔn)確語句通順標(biāo)點(diǎn)正確書面清潔基本功是關(guān)鍵熟悉本病發(fā)生、發(fā)展過程、以及診療要求、鑒別診斷要求，了解預(yù)后是非常關(guān)鍵的謝謝！五、新舊《病歷書寫基本規(guī)范》

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