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上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院ShangaiFuderghew!DistinctZhoupuHoepa路保障、一路平安-基于PDCA理念持續(xù)改善術(shù)后病人護送安全上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院麻醉科匯報人:胡曼麗2019717博學至精孱德至善上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院1上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘SrangeFumngSeDmMah.unaecaPDCA循環(huán)簡易程序P(lan)計劃階段D(do)實施階段C(check)檢查階段A(action.)處理階段博學至精孱德至善上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘2上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)院SrangeFumngSeDmMah.unaeca選題與背景目標三強化閨手術(shù)期安全管理目標六防范與減少意外傷害選定題目路保障,一路平安E忄閱院福含2019中囚醫(yī)院質(zhì)量大會辦斯《員量水斗中國醫(yī)院協(xié)會患者安金目標麻醉術(shù)后患者的轉(zhuǎn)運的質(zhì)量的高低直接關(guān)系到患者的生命和安全現(xiàn)多家醫(yī)院已發(fā)生術(shù)后病人回病房途中出現(xiàn)突發(fā)狀況,我院雖未發(fā)生過嚴重的意外與并發(fā)癥,但也存在極大的風險。博學至精孱德至善上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)院3上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)院SrangeFumngSeDmMah.unaeca活動計劃表WHENWHERE9020190220190309042095201906營理工具國12345國國國國國國到5主題選定劉再健以法啊醉蘇巫現(xiàn)狀把目標選定對定資法三對苗-46啊醉效果確認1%aRE三標桂化檢討與改進醉蘇三博學至精孱德至善上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)院4上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘angEFunSeDTah:uhepca現(xiàn)狀把握達到高室標準轉(zhuǎn)石塹病濟途中→與標房護土交接手術(shù)室門口醫(yī)院走廊電梯對離帝準必要尹急設備轉(zhuǎn)運過程中速察接班不到位安誤病人不仔1對南室標準不熟[函所設備及時轉(zhuǎn)運中可能(交核支不2標人本導累不清題的經(jīng)驗不了解②交接末文書填寫不全室標準執(zhí)行不②相關(guān)設備藥物量不足2監(jiān)護人意再減場,④對需要核的內(nèi)容不了解持所需改各功能失常|責任心強④找行觀定不格PACU病人轉(zhuǎn)運流程中潛在風險原因博學至精孱德至善上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘5上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)院SrangeFumngSeDmMah.unaeca現(xiàn)狀把握失焦模式在民段票因劉品標忙不格m二私宮相關(guān)話護設發(fā)不盟均中球人夾于應6懷花環(huán)變內(nèi)三不完已賣不全失效模式對PACU病人轉(zhuǎn)運流程潛在風險原國分析博學至精孱德至善上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)院6上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘SrangeFumngSeDmMah.unaeca目標設定13661000■總RPN值■平均RN值500實施前實施后博學至精孱德至善上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘7上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘angEFunSeDTah:uhepca患者因素轉(zhuǎn)運前檐各|醫(yī)護因素工作不到位、煩躁、不與病房醫(yī)生護配體重過重病情危重、多搶救能力欠缺醫(yī)護洶通變,管道多法律意識淡薄不到位未能合理準備對接車使用不當|間過長醫(yī)務人患者轉(zhuǎn)運風險增加轉(zhuǎn)運工具轉(zhuǎn)運監(jiān)護設備轉(zhuǎn)運床剎車失制度轉(zhuǎn)運方法不當不齊全靈或護欄損壞[完善設備因素其他因素博學至精孱德至善上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘8上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)院實施階段SrangeFumngSeDmMah.unaeca對策實施表■■匚玉患者1煩場1做好保措施,必要時實用約束帶和鎮(zhèn)靜酌物正碖評估患者的病情,儆好當班麻醉醫(yī)生及201.3.11.312導管多2妥普固定導管轉(zhuǎn)運前的準備麻醉護士3病3與麻醉醫(yī)生,手術(shù)醫(yī)生,在設備監(jiān)護下,帶齊急轉(zhuǎn)運中的做好四個有效醫(yī)護1評估不到位組織麻全體醫(yī)務人員集中學習人高開C的正確執(zhí)行各種制度流程當逛麻醉醫(yī)生及203115闥素2準備不充分標準及轉(zhuǎn)運交接制度反復模以演轉(zhuǎn)運過搜中緊熟練掌各種急救技術(shù)麻酵護士3搶救能力欠缺急情況處理方案,加風臉意識與法律意識的教育提肓風意識,規(guī)行為4風險意識再弱各1監(jiān)護設備欠缺1申請買保證轉(zhuǎn)運儀器、設備完好,1劉海健2019.225-310因素2儀器設備故2護人員每天檢測運儀器、設備的能數(shù)量充足2胡麗2019.311-5.313轉(zhuǎn)運車故3加程轉(zhuǎn)運床的普理,每日術(shù)檢查轉(zhuǎn)運車、對接3王友明2019.3.11-5.31車的性能保證完好、安全、可靠其他1制度不完善1完善病人離開PACU標準轉(zhuǎn)運及交接班制度、嚴格實各項制度,減少轉(zhuǎn)1胡量麗20311315因素建立轉(zhuǎn)運過程中常見意外及緊急處理案運時聞2轉(zhuǎn)運時間過長2串請手術(shù)轉(zhuǎn)運專用電梯2朱海2019.3.3-310博學至精厚德至善上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)院9上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘SrangeFumngSeDmMah.unaeca對策的實施么制定、完善各制度、流程每日檢查轉(zhuǎn)運床和對接床每日檢查轉(zhuǎn)運儀器設備博學至精孱德至善上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘10麻醉科PDCA一路保障、一路平安---基于PDCA理念持續(xù)改善術(shù)后病人護送安全課件11麻醉科PDCA一路保障、一路平安---基于PDCA理念持續(xù)改善術(shù)后病人護送安全課件12麻醉科PDCA一路保障、一路平安---基于PDCA理念持續(xù)改善術(shù)后病人護送安全課件13麻醉科PDCA一路保障、一路平安---基于PDCA理念持續(xù)改善術(shù)后病人護送安全課件14麻醉科PDCA一路保障、一路平安---基于PDCA理念持續(xù)改善術(shù)后病人護送安全課件15麻醉科PDCA一路保障、一路平安---基于PDCA理念持續(xù)改善術(shù)后病人護送安全課件16麻醉科PDCA一路保障、一路平安---基于PDCA理念持續(xù)改善術(shù)后病人護送安全課件17麻醉科PDCA一路保障、一路平安---基于PDCA理念持續(xù)改善術(shù)后病人護送安全課件18麻醉科PDCA一路保障、一路平安---基于PDCA理念持續(xù)改善術(shù)后病人護送安全課件19麻醉科PDCA一路保障、一路平安---基于PDCA理念持續(xù)改善術(shù)后病人護送安全課件20上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院ShangaiFuderghew!DistinctZhoupuHoepa路保障、一路平安-基于PDCA理念持續(xù)改善術(shù)后病人護送安全上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院麻醉科匯報人:胡曼麗2019717博學至精孱德至善上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院21上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘SrangeFumngSeDmMah.unaecaPDCA循環(huán)簡易程序P(lan)計劃階段D(do)實施階段C(check)檢查階段A(action.)處理階段博學至精孱德至善上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘22上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)院SrangeFumngSeDmMah.unaeca選題與背景目標三強化閨手術(shù)期安全管理目標六防范與減少意外傷害選定題目路保障,一路平安E忄閱院福含2019中囚醫(yī)院質(zhì)量大會辦斯《員量水斗中國醫(yī)院協(xié)會患者安金目標麻醉術(shù)后患者的轉(zhuǎn)運的質(zhì)量的高低直接關(guān)系到患者的生命和安全現(xiàn)多家醫(yī)院已發(fā)生術(shù)后病人回病房途中出現(xiàn)突發(fā)狀況,我院雖未發(fā)生過嚴重的意外與并發(fā)癥,但也存在極大的風險。博學至精孱德至善上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)院23上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)院SrangeFumngSeDmMah.unaeca活動計劃表WHENWHERE9020190220190309042095201906營理工具國12345國國國國國國到5主題選定劉再健以法啊醉蘇巫現(xiàn)狀把目標選定對定資法三對苗-46啊醉效果確認1%aRE三標桂化檢討與改進醉蘇三博學至精孱德至善上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)院24上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘angEFunSeDTah:uhepca現(xiàn)狀把握達到高室標準轉(zhuǎn)石塹病濟途中→與標房護土交接手術(shù)室門口醫(yī)院走廊電梯對離帝準必要尹急設備轉(zhuǎn)運過程中速察接班不到位安誤病人不仔1對南室標準不熟[函所設備及時轉(zhuǎn)運中可能(交核支不2標人本導累不清題的經(jīng)驗不了解②交接末文書填寫不全室標準執(zhí)行不②相關(guān)設備藥物量不足2監(jiān)護人意再減場,④對需要核的內(nèi)容不了解持所需改各功能失常|責任心強④找行觀定不格PACU病人轉(zhuǎn)運流程中潛在風險原因博學至精孱德至善上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘25上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)院SrangeFumngSeDmMah.unaeca現(xiàn)狀把握失焦模式在民段票因劉品標忙不格m二私宮相關(guān)話護設發(fā)不盟均中球人夾于應6懷花環(huán)變內(nèi)三不完已賣不全失效模式對PACU病人轉(zhuǎn)運流程潛在風險原國分析博學至精孱德至善上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)院26上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘SrangeFumngSeDmMah.unaeca目標設定13661000■總RPN值■平均RN值500實施前實施后博學至精孱德至善上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘27上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘angEFunSeDTah:uhepca患者因素轉(zhuǎn)運前檐各|醫(yī)護因素工作不到位、煩躁、不與病房醫(yī)生護配體重過重病情危重、多搶救能力欠缺醫(yī)護洶通變,管道多法律意識淡薄不到位未能合理準備對接車使用不當|間過長醫(yī)務人患者轉(zhuǎn)運風險增加轉(zhuǎn)運工具轉(zhuǎn)運監(jiān)護設備轉(zhuǎn)運床剎車失制度轉(zhuǎn)運方法不當不齊全靈或護欄損壞[完善設備因素其他因素博學至精孱德至善上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)脘28上海市消東新區(qū)周浦醫(yī)院實施階段SrangeFumngSeDmMah.unaeca對策實施表■■匚玉患者1煩場1做好保措施,必要時實用約束帶和鎮(zhèn)靜酌物正碖評估患者的病情,儆好當班麻醉醫(yī)生及201.3.11.312導管多2妥普固定導管轉(zhuǎn)運前的準備麻醉護士3病3與麻醉醫(yī)生,手術(shù)醫(yī)生,在設備監(jiān)護下,帶齊急轉(zhuǎn)運中的做好四個有效醫(yī)護1評估不到位組織麻全體醫(yī)務人員集中學習人高開C的正確執(zhí)行各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