病例模板-高血壓管理1

講者醫(yī)院：科室：心內(nèi)科姓名：血壓患者的控制管理講者介紹病史特點患者：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史：家族史：體格檢查：輔助檢查ECG：超聲心動圖：動態(tài)血壓：白天平均血壓（159/79mmHg）：晝夜血壓節(jié)律：血脂：血糖：尿微量白蛋白：腎功能：輔助檢查肝功能、甲狀腺功能、凝血功能及D二聚體心臟損傷標志物：同型半胱氨酸：皮質醇：

腎素：電解質：Holter：輔助檢查冠脈造影：輔助檢查診斷臨床思維引起癥狀主要病因？治療方案的調整（指南、RCTs）為什么選擇坎地沙坦？臨床思維臨床思維引起癥狀主要病因？治療方案的調整（指南、RCTs）為什么選擇坎地沙坦？治療三天后：調整藥物使用：一周后：復診四周后隨訪：診室血壓：家庭自測血壓平均,晨起血壓，復查24小時動態(tài)血壓：全天平均血壓白晝平均血壓夜間平均血壓臨床思維引起癥狀主要病因？治療方案的調整（指南、RCTs）為什么選擇坎地沙坦？BMI與心血管病死亡風險密切相關15LandsbergL,etal.JClinHypertens(Greenwich).2013;15:14-33.＜18.525-29.930-34.9≥3518.5-24.9一項納入38000名個體心血管疾病(CVD)死亡與基線主要風險因子長期研究，平均隨訪32年研究顯示：高血壓組CVD死亡風險高于無高血壓組；同時，無論是否合并高血壓，隨基線BMI值的升高CVD死亡風險呈階梯性升高非高血壓高血壓EASO/ESH肥胖與難治性高血壓聲明1RAS抑制劑是合并肥胖者最適藥物JordanJ,etal.JHypertens.2012;30(6):1047-55.LandsbergL,etal.JClinHypertens(Greenwich).2013;15(1):14-33.3.中華醫(yī)學會心血管病學會高血壓學組.中華心血管病雜志,2016,44(03):212-219.肥胖相關性高血壓藥物管理

指南與專家共識推薦RASI為首選首選歐洲肥胖研究學會歐洲高血壓學會肥胖相關性高血壓管理的中國專家共識3首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB)中華醫(yī)學會心血管病學分會ASH肥胖相關性高血壓聲明2ACEI/ARB是一線藥物美國高血壓學會舒張壓——

高血壓早期患者CAD風險預測主要因子治療方案的選擇(JNC8)策略定義描述A起始1種藥物，滴定到到最大劑量，再加用第2種藥物如果在使用起始藥物下未達標，該藥物滴定最大推薦劑量來達標盡管使用1種藥物滴定到最大推薦劑量仍未達標，可加用第2種藥物(噻嗪類、CCB、ACEI、ARB)且將第2種藥物也滴定到最大推薦劑量如果使用2種藥物仍未達標，選擇第3種藥物(噻嗪類、CCB、ACEI、ARB)，避免ACEI+ARB，滴定第三種藥物到最大推薦劑量來實現(xiàn)達標B起始1種藥物，在滴定到最大劑量前加用第2種藥物開始1種藥物，在滴定到最大劑量前加用第2種藥物，再滴定兩種藥物到最大推薦劑量來實現(xiàn)達標如果使用2種藥物仍未達標，選擇第3種藥物(噻嗪類、CCB、ACEI、ARB)，避免ACEI+ARB，滴定第三種藥物到最大推薦劑量來實現(xiàn)達標C起始使用2種藥物，可自由聯(lián)合，也可SPC起始同時使用2種藥物，可自由聯(lián)合，也可SPC，一些小組成員建議SBP＞160mg/100mmHg，或高于目標血壓值20/10mmHg時，起始兩藥及以上的藥物聯(lián)合治療如果使用2種藥物仍未達標，選擇第3種藥物(噻嗪類、CCB、ACEI、ARB)，避免ACEI+ARB，滴定第三種藥物到最大推薦劑量來實現(xiàn)達標降壓達標-任重而道遠*：BP<140/90mmHg*1.該調查發(fā)表于2014年，通過多階段、分層抽樣的方法，獲取來自中國18歲以上一般人群的最具代表性的樣本（n=50171）；2.該研究發(fā)表于2016年，受試者來自“中國健康與養(yǎng)老追蹤調查”(CHARLS)，抽取28個省、150個縣中45歲以上人口（n=13583），通過問卷來收集降壓治療信息，同時測量血壓；3.該研究發(fā)表于2017年，受試者來自成都的20個社區(qū)（n=1056），通過訪談、體檢等獲得血壓信息。受試者年齡范圍為80-100歲。1.WangJ,AmJHypertens.2014Nov;27(11):1355-61.;2.YinM,etal.SciRep.2016Nov14;6:37020.;3.HuangG,etal.JAmSocHypertens.2017Aug;11(8):503-512.e2.231權威指南呼吁降壓不達標時應增加用藥劑量指南推薦內(nèi)容高血壓JNC-81高血壓治療的主要目標是降壓達標并保持。若一個月內(nèi)血壓未降至達標，增加劑量或聯(lián)用第二種藥物(噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI/ARB)。2010年中國高血壓防治指南2采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。2017ACC/AHA高血壓指南3單藥起始治療是合理的，之后可將劑量逐漸增加或聯(lián)用其它藥物以求降壓達標。高血壓合并心衰中國心力衰竭診斷和治療指南20144（ARB類藥物）小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受的最大劑量。2010年中國高血壓防治指南RAAS阻滯劑和β受體阻滯劑均應從極小劑量起始，且應緩慢地增加劑量，直至達到抗心力衰竭治療所需要的目標劑量或最大耐受劑量。此種最終應用的劑量往往會顯著高于高血壓治療中的劑量......ElmfeldtD,etal.BloodPress2002;11:293-301美國FDA新藥評審資料證實：必洛斯?強效降壓本研究匯總美國FDA相關新藥申報數(shù)據(jù)，以評估四種使用最廣泛的ARB劑量與降壓療效的關系，共入選22項報批用RCT，納入7100多名患者，主要終點是DBP的變化。纈沙坦的常用劑量為80mg，如上圖示，必洛斯?16mg降低舒張壓的效果甚至優(yōu)于纈沙坦的4倍常用劑量。*本研究未涉及安全性評估16mg必洛斯?降低舒張壓的效果優(yōu)于纈沙坦的4倍常用劑量CHAMP研究：必洛斯?16mg超越24小時平穩(wěn)降壓末次給藥后時間（h）治療8周后末次服藥0–36小時后動態(tài)血壓較之基線的平均變化Lacourciereetal.AmJHypertens1999;12:1181–1187多中心、隨機、雙盲臨床研究，268名高血壓患者（按照3:3:1入組到坎地沙坦組、氯沙坦組和對照組）于4周安慰劑洗脫后，分別接受坎地沙坦(8mg/天)、氯沙坦(50mg/天）或安慰劑治療4周。4周后，兩組劑量強制性滴定至坎地沙坦16mg/天和氯沙坦100mg/天，繼續(xù)治療4周。于安慰劑洗脫結束后、治療4周末及8周末的36小時內(nèi)，對患者進行動態(tài)血壓檢測。如上圖動態(tài)血壓檢測結果所示，與氯沙坦組相比，必洛斯組的血壓下降更顯著而平穩(wěn)；而且，在末次給藥24-36小時內(nèi)，16mg必洛斯的降壓效果依然強勁，顯著強于100mg的氯沙坦。一項雙盲、隨機、交叉研究，評估坎地沙坦對降低蛋白尿、保護腎臟的最佳劑量。每組納入23例2型糖尿病腎病患者，治療8周后，測定2型糖尿病腎病高血壓患者蛋白尿的短期變化。結果顯示，必洛斯?降低蛋白尿的作用呈明顯的劑量相關性。Rossing.K,etal.DiabetesCare.2003;26(1):150–5.必洛斯?強效降蛋白尿，效應呈明顯劑量相關性1000500安慰劑組8mg16mg**,+蛋白尿（mg/d）坎地沙坦59%33%*P＜0.05vs安慰劑組+P＜0.01vs8mg組注：圖中數(shù)據(jù)為幾何平均值和95%CI不同劑量坎地沙坦對尿蛋白含量的影響必洛斯?簡短處方信息[藥品名稱]：通用名稱：坎地沙坦酯片[商品名稱]：必洛斯?

[適應癥]：原發(fā)性高血壓[規(guī)格]：8mg[用法用量]：口服，一般成人1日1次，4-8mg坎地沙坦酯片，必要時可增加劑量至16mg[不良反應]：臨床上重要的不良反應(發(fā)生率不明)：血管性水腫，休克、昏厥和失去意識，急性腎功能衰竭，高血鉀，肝功能惡化或黃疸，粒細胞缺乏癥，橫紋肌溶解，間質性肺炎，低血糖癥[禁忌]：1.對本制劑的成份有過敏史的患者2.妊娠或有可能妊娠的婦女