從ASCOT研究看高血壓綜合危險控制的新組合新策略

從ASCOT研究看高血壓綜合危險控制的新組合、新策略構筑心血管全面防線、應對心血管疾病浪潮

警告！中國心腦血管疾病的第二次浪潮！中國心腦血管疾病的第二次浪潮！中風發(fā)病率居高不下！腦出血減少：高血壓防治出現(xiàn)成效缺血性中風增加：高血壓“三率”仍低，膽固醇重視和防治不夠心肌梗死發(fā)病率顯著上升膽固醇是最重要因素心腦血管疾病年輕化84－99年北京市成年人TC增加24％（40mg/dL)35-44歲男性心肌梗死死亡率增加156％中國心腦血管疾病的第二次浪潮！肥胖增加！6000萬！超重2億！糖尿病增加！甜蜜的殺手！3000萬！2020年，中國糖尿病患者翻倍！成為世界第二大糖尿病國家！代謝綜合癥高血壓人群增加！悄悄的殺手！1.6億膽固醇水平上升！高膽固醇血癥人群增加！無聲的殺手！1.6億NationalGuidelinesonHypertension

andDyslipidaemia:ImportanceofMultipleRiskFactorManagementJNC7:assessapatient’sotherCVriskfactorsthatmayaffectprognosisandguidetreatmentNCEPATPIII:majorriskfactors(exclusiveof

LDL-C)modifylipidgoalsInpatientswithhypertension,assessforotherCVriskfactorsChobanianetal.JAMA.2003;289:2560-2572;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.2001;285:2486-2497.“Attentionshouldbemovedfromknowingone’sBPandcholesterolconcentrationstoknowingone’sabsoluteCVriskanditsdeterminants.”

–J.Embersonetal.Embersonetal.EurHeartJ.2004;25:484-491.

EffectofLong-TermModestReductionsinCVRiskFactorsEmbersonetal.EurHeartJ.2004;25:484-491.10%Reduction

inBP10%Reduction

inTC+45%Reduction

inCVD=ASCOT研究設計氨氯地平±

培哚普利阿替洛爾±

芐氟噻嗪19,257名高血壓患者PROBE設計ASCOT-BPLA研究者主導,國際多中心參與隨機、對照研究安慰劑阿托伐他汀10mg雙盲ASCOT-LLA10,305患者TC≤6.5mmol/L(250mg/dL)1，為什么傳統(tǒng)降壓藥物減少冠心病事件危險只是預期的一半阻滯劑和利尿劑對糖脂代謝的不良作用部分抵消了降壓帶來的獲益?CCB和ACEI對糖脂代謝無不良作用，并且有抗動脈粥樣硬化作用，聯(lián)合使用對減少冠心病事件是否優(yōu)于傳統(tǒng)降壓藥物?降壓對減少冠脈事件的程度有限，需要綜合控制危險因素，

尤其是膽固醇?2，傳統(tǒng)降壓藥物減少腦卒中已經(jīng)達到預期效果，新的降壓藥物組合（CCBACEI）可否進一步減少腦卒中?3，降壓藥物減少腦卒中已達預期效果，降膽固醇是否有進一步獲益?希望ASCOT可以回答的問題受體阻滯劑和利尿劑對糖脂代謝的不良作用部分抵消了降壓帶來的獲益？

Maybe，HDL降低，新發(fā)糖尿病增多CCB和ACEI對糖脂代謝無不良作用，并且有抗動脈粥樣硬化作用，聯(lián)合使用對減少冠心病事件是否優(yōu)于傳統(tǒng)降壓藥物？

Yes，明顯優(yōu)于，全部冠脈事件明顯減少（-13％，P＝0.0070)；全因死亡出現(xiàn)差異(-13％，P=0.0247)降壓對減少冠脈事件的程度有限，需綜合控制危險因素，

尤其是膽固醇？

Yes，降壓＋降脂獲益更大，(-36％，P0.0005)傳統(tǒng)降壓藥物減少腦卒中已經(jīng)達到預期效果，新的降壓藥物組合（CCBACEI）可否進一步減少腦卒中?

Yes，明顯減少(-23%,P=0.0003)降壓藥物減少腦卒中已達預期效果，降膽固醇是否有進一步獲益？

Yes，明顯獲益(-27%,P=0.0236)ASCOT研究結果提示ASCOT的主要亮點ASCOT是冠心病一級預防的研究，針對臨床常見高血壓伴心血管危險因素的病人ASCOT是第一次新型降壓聯(lián)合方案全面勝出傳統(tǒng)降壓方案的高血壓臨床研究是第一個心血管死亡率和全因死亡率出現(xiàn)明顯差別的大型活性藥物對照的臨床研究15個預設終點10個明顯有利于新藥方案各個亞組人群結果與整體研究結果高度一致ASCOT-BPLA結果的可能原因氨氯地平培哚普利組更好的血壓控制氨氯地平培哚普利組降壓外有利作用阿替洛爾芐氟噻嗪組降壓外不利作用阿替洛爾芐氟噻嗪與他汀類不利的相互作用氨氯地平培哚普利與他汀類有利的相互作用降壓藥物的益處主要來自血壓降低本身是至少50年不變的硬道理什么是理想的降壓方案?有相互協(xié)同的機制，可以有效持久控制血壓降壓幅度（達標率高）降壓速度（數(shù)周而不是數(shù)月）降壓質量（有效控制清晨血壓升高）對糖脂代謝無不良影響不良反應少，病人依從性高如何選擇優(yōu)化的降壓方案？對于無心肌梗死、無心衰，類似ASCOT廣大高血壓患者群，長效CCB（氨氯地平）ACEI/ARB的組合是理想選擇，如仍控制不理想可以選擇加用利尿劑而對于伴心肌梗死、或心衰的高血壓患者ACEI/ARB＋阻滯劑或阻滯劑＋ACEI/ARB的組合（心衰時使用利尿劑）是指南推薦，如血壓仍控制不理想可以選擇加用長效CCB（氨氯地平；PRAISE）ASCOT的臨床意義在西方國家，約8百萬人因高血壓接受傳統(tǒng)藥物治療根據(jù)ASCOT的結果，如果其中半數(shù)改用氨氯地平培哚普利，治療5.5年，可以100000心血管事件和血管重建術，40000腦卒中，35000心血管疾病死亡90000新發(fā)糖尿病如果考慮另外8百萬高血壓患者未診斷，未治療，ASCOT結果的獲益可能再次倍增 ---ESCNews

高血壓綜合危險控制的策略膽固醇防治刻不容緩！

我們能做什么？充分利用他汀充分利用他汀早治療，早獲益急性心肌梗死、PTCA和搭橋患者住院期間就應該開始他汀治療充分劑量，更大獲益起始劑量應充分，相當于阿托伐他汀10mg（辛伐他汀20mg，普伐他汀40mg，氟伐他汀80mg）急性心肌梗死、糖尿病、PTCA和搭橋患者強化降膽固醇治療比常規(guī)劑量有更大獲益堅持治療，持續(xù)獲益正確看待他汀類藥物的安全性他汀類藥物不會增加癌癥的發(fā)生率

(AmJMed.2001;110:716-723)不會增加其他非心血管疾病常見的不良反應：消化道癥狀(惡心、腹脹等）嚴重的少見不良反應：轉氨酶升高(2%)肌?。?/1000）橫紋肌溶解癥（1~2/10萬）挽救生命：50~60/1000例/年肌?。?/1000例橫紋肌溶解癥：1~2/100000例他汀治療的獲益>>嚴重副作用“他汀是一類神奇的藥物，其對動脈粥樣硬化的療效如同青霉素治療感染性疾病，對冠心病患者要充分應用這類藥物?！泵绹呐K病學雜志主編Roberts教授對他汀類藥物評價結合ASCOT降壓及降脂分支:

理想的高血壓綜合危險控制策略

終點絡活喜培哚普利+阿托伐他汀阿替洛爾芐氟噻嗪+安慰劑相對危險

降低致死性心肌梗死及非致死性冠心病4.89.248%致死及非致死