放療在非小細胞肺癌中的應(yīng)用-課件

放療在非小細胞肺癌治療中的應(yīng)用1ppt課件放療在非小細胞肺癌治療中的應(yīng)用1ppt課件2ppt課件2ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期1.ⅠA期（周圍型T1ab，N0）：對縱膈淋巴結(jié)活檢陰性且醫(yī)學原因不能手術(shù)者根治性放療，包括立體定向放射消融術(shù)（SABR）2.ⅠB期（周圍型T2a，N0）Ⅰ期（中央型T1ab-T2a，N0）Ⅱ期（T1ab-T2ab，N1；T2b，N0）ⅡB期（T3，N0）+縱膈淋巴結(jié)活檢陰性，且醫(yī)學原因不能手術(shù)者N0：根治性放療（包括SABR），之后對ⅠB期-Ⅱ期的高危患者，考慮輔助化療（2B級）N1：根治性放化療3ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期2.ⅠB期（周圍型T2a，N0）+縱根治性放療適應(yīng)癥病理分期ⅠA期（T1ab，N0）R1、R2切除：首選再次手術(shù)，或選放療（2B級）ⅠB期（T2a，N0）R1、R2切除：首選再次手術(shù)±化療（尤其腫瘤較大時化療指征增強），或選放療ⅡA期（T2b，N0）R1、R2切除：首選再次手術(shù)±化療（尤其腫瘤增大，化療指征增強），或選放療+化療4ppt課件根治性放療適應(yīng)癥病理分期4ppt課件根治性放療適應(yīng)癥病理分期ⅡA期（T1ab-T2a，N1）、ⅡB期（T3，N0；T2b，N1）R1切除：首選再次手術(shù)+化療，或選放化療（序貫或同步）R2切除：首選再次手術(shù)+化療，或選同步放化療Ⅲ期（T1-3，N2）R0切除：化療（1級），或選序貫化療+（縱膈預(yù)防性）放療R1切除：放化療（序貫或同步）R2切除：同步放化療5ppt課件根治性放療適應(yīng)癥病理分期5ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期肺上溝癌（浸潤性T3，N0-1）：術(shù)前同步放化療，再行手術(shù)+化療肺上溝癌（播散性T4，NO-1）：有切除可能者：術(shù)前同步放化療，再行手術(shù)評估，如果仍無法切除，則完成放療至根治性劑量+化療無切除可能者：根治性同步放化療6ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期6ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期腫瘤侵犯胸壁、近端氣道或縱膈（浸潤性T3，N0-1；可切除播散性T4，N0-1）：首選手術(shù)治療如為R1或R2切除，則再次手術(shù)；或放化療（R1：序貫或同步；R2：同步）或選擇術(shù)前同步放化療（或單純化療）后手術(shù)，對R1、R2切除者，再次手術(shù)。ⅢA期（T4，N0-1），不能手術(shù)者：根治性同步放化療7ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期7ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期T1-3，N0-1（包括同一肺葉多個結(jié)節(jié)的T3）：手術(shù)切除+縱膈淋巴結(jié)切除后取樣活檢：NO-1，病理分期后的治療（前述）N2，且R0切除：術(shù)后序貫的“化療（1級）+（縱膈預(yù)防性）放療”R1切除，放化療（序貫或同步）R2切除，同步放化療醫(yī)學原因不能手術(shù)切除：根治性同步放化療8ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期8ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期T1-2，T3（≥7cm），N2陽性，全面檢查（腦MRI、PET/CT）后未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移（M1）：首選根治性同步放化療（1級）或誘導化療±放療；如未放療，后續(xù)治療中加放療T3（浸潤性），N2陽性，全面檢查后（腦MRI、PET/CT）未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移（M1）：根治性同步放化療T3（浸潤性），N2陽性：全面檢查后（腦MRI、PET/CT）未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移（M1）：根治性同步放化療9ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期9ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期同一肺葉中分開的多個肺結(jié)節(jié)（T3，N0），

或同側(cè)肺非原發(fā)肺葉還有單個或多個肺結(jié)節(jié)（T4，N0）手術(shù)：術(shù)后為N0-1：化療術(shù)后為N2：R0切除：序貫的“化療（1級）+放療”R1切除：放化療（序貫或同步）R2切除：同步放化療10ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期10ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期有癥狀的（同時/異時性）多原發(fā)肺癌，或無癥狀的異時性多原發(fā)肺癌：如有局部根治性治療的可能，則：首選肺實質(zhì)切除（parenchymalsparingresection）或選擇放療或消融治療

ⅢB期（T1-3，N3），經(jīng)以下方法之一病理證實的N病變：縱隔鏡、鎖骨上淋巴結(jié)活檢、胸腔鏡、細針活檢、縱膈切除術(shù)、EUS活檢或EBUS活檢N3陰性：按前述N0-2情況處理N3陽性：根治性同步放化療（1級）遠處轉(zhuǎn)移：見晚期處理原則11ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期11ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期ⅢB期（播散性T4，N2-3）：PET/CT、腦MRI及病理證實的N病變（以下其中之一證實：縱隔鏡、鎖骨上淋巴結(jié)活檢、胸腔鏡、細針活檢、縱膈切除術(shù)、EUS活檢或EBUS活檢），且為M0：同側(cè)與對側(cè)縱膈淋巴結(jié)均陰性：按ⅢA期（T4，N0-1）處理同側(cè)縱膈淋巴結(jié)陽性，對側(cè)淋巴結(jié)陰性（T4，N2）：根治性同步放化療（1級）對側(cè)縱膈淋巴結(jié)陽性（T4，N3）：根治性同步放化療（1級）12ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期12ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期：Ⅳ期（M1b：孤立部位轉(zhuǎn)移）：縱膈淋巴結(jié)病理學評估、纖維支氣管鏡、腦MRI及PET/CT，證實為腦轉(zhuǎn)移：外科切除，隨后全腦放療（WBRT）（1級）

或立體定向放射外科（SRS）或SRS+WBRT（單個轉(zhuǎn)移時為1級證據(jù)）

或單純SRST1-2，N0-1；T3，N0：肺部腫瘤手術(shù)切除+輔助化療或肺部腫瘤立體定向放射消融或化療，隨后肺部腫瘤手術(shù)切除或化療，隨后肺部腫瘤SABR13ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期：外科切除，隨后全腦放療（WBRT）根治性放療適應(yīng)癥臨床分期：Ⅳ期（M1b：孤立部位轉(zhuǎn)移）：縱膈淋巴結(jié)病理學評估、纖維支氣管鏡、腦MRI及PET/CT，證實為腎上腺轉(zhuǎn)移：經(jīng)細針或手術(shù)切除，病理證實為腎上腺切除T1-2，N0-1；T3，N0：肺部腫瘤手術(shù)切除+輔助化療或肺部腫瘤立體定向放射消融或化療，隨后肺部腫瘤手術(shù)切除或化療，隨后肺部腫瘤SABR針對腎上腺的局部治療（手術(shù)或放療）（如果根據(jù)T和N分期，肺部病灶是可治愈性的）（2B級）或轉(zhuǎn)移性病灶的全身治療14ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期：經(jīng)細針或手術(shù)切除，病理證實為腎上腺復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的放療適應(yīng)癥局部或區(qū)域復(fù)發(fā)支氣管阻塞：激光/支架/其他外科方法外放療或近距離放療

可切除的復(fù)發(fā)：再次手術(shù)（優(yōu)先選擇）外放療或SABR縱膈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)以前未放療：同步放化療

以前已放療：化療上腔靜脈（SVC）阻塞：同步放化療或外放療

或SVC支架嚴重咯血：外放療或近距離放療

激光或光動力學治療或栓塞手術(shù)15ppt課件復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的放療適應(yīng)癥局部或區(qū)域復(fù)發(fā)15ppt課件復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的放療適應(yīng)癥遠處轉(zhuǎn)移：有（轉(zhuǎn)移灶）局部的癥狀：姑息性外放療彌漫性腦轉(zhuǎn)移：姑息性外放療骨轉(zhuǎn)移：姑息性外放療+骨科固定（有骨折風險時）考慮雙磷酸鹽或狄諾塞麥（注：治療骨質(zhì)疏松藥）治療16ppt課件復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的放療適應(yīng)癥遠處轉(zhuǎn)移：16ppt課件內(nèi)容提要TNM分期放射治療適應(yīng)癥放射治療的原則放射治療的循證醫(yī)學證據(jù)17ppt課件內(nèi)容提要TNM分期17ppt課件一般原則對放射治療（RT）做出恰當決定的，必須是委員會認證的、以從事肺癌放療作為其主要臨床實踐的放射腫瘤學專家在NSCLC的各期，都有可能要用上放療，或者是根治性的、或者是姑息性的。對所有的NSCLC患者，放射腫瘤學專家都必須加入作為多學科評估或決策的一部分現(xiàn)代放療最根本的目標是使腫瘤控制最大化而治療毒性最小化。其最低技術(shù)標準是CT計劃的三維適形放療（3D-CRT）

18ppt課件一般原則對放射治療（RT）做出恰當決定的，必須是委員會認證的一般原則當需要安全地進行治愈性放療時，采用更先進的技術(shù)是恰當?shù)摹＿@些技術(shù)包括（但不僅限于）四維CT（4D-CT）和/或PET-CT模擬、調(diào)強放療（IMRT）/容積弧形調(diào)強放療（VMAT）、圖像引導放療（IGRT）、動態(tài)放療（motionmanagement）及質(zhì)子治療。先進技術(shù)與較老技術(shù)的非隨機比較，顯示能降低毒性并改善生存。應(yīng)用先進技術(shù)的中心必須實施和記錄調(diào)強專用的質(zhì)量保證措施。理想情況是，治療計劃及治療實施兩者的外部資格認證，就像參加RTOG的先進技術(shù)臨床試驗所要求的那樣。參考ACR-ASTRO放射腫瘤學臨床指南：/~/media/ACR/Documents/PGTS/toc.pdf19ppt課件一般原則當需要安全地進行治愈性放療時，采用更先進的技術(shù)是恰當早期（ⅠA期）NSCLC的放療SABR（或稱SBRT）推薦于因醫(yī)學原因不能手術(shù)，以及胸腔手術(shù)評估后拒絕手術(shù)治療的患者。在與醫(yī)學上不能手術(shù)或年齡較大患者的非隨機性、以人群為基礎(chǔ)的對照中，SABR的初期腫瘤控制率和總生存率，與肺葉切除術(shù)相同，而優(yōu)于3D-CRT。SABR也是手術(shù)高?；颊撸苣褪軄喎稳~切除但不能耐受肺葉切除術(shù)，例如，≥75歲、肺功能差）的一種恰當選擇。SABR和亞肺葉切除術(shù)取得相當?shù)陌┌Y特異性生存率和初期腫瘤控制率。20ppt課件早期（ⅠA期）NSCLC的放療SABR（或稱SBRT）推薦于早期（ⅠA期）NSCLC的放療對沒有建立SABR應(yīng)用項目的醫(yī)療機構(gòu)，更低分割（次數(shù)）或更大（分次）劑量的傳統(tǒng)分割3D-CRT方案可作為替選。對手術(shù)治療的患者，不推薦術(shù)后放療（PORT），除非為陽性切緣或術(shù)后分期升級為N2（見后面局部晚期NSCLC的放療）。21ppt課件早期（ⅠA期）NSCLC的放療對沒有建立SABR應(yīng)用項目的醫(yī)局部晚期（Ⅱ-Ⅲ期）NSCLC放療不做（不能或不想做）手術(shù)的Ⅱ期和Ⅲ期NSCLC患者的標準治療是同步放化療。對可處理的急性放射治療毒性，應(yīng)采取支持治療以避免中斷放療及降低劑量。對身體虛弱而不能耐受同步放化療的患者，序貫放化療或單純放療是恰當?shù)摹＜铀俜暖煼桨缚赡苁怯幸娴?，特別是放療不能與化療同步進行（例如，序貫放化療或單純放療方法時）。22ppt課件局部晚期（Ⅱ-Ⅲ期）NSCLC放療不做（不能或不想做）手術(shù)的局部晚期（Ⅱ-Ⅲ期）NSCLC放療放療在手術(shù)前或手術(shù)后有作用：術(shù)前同步放化療是可切除ⅢA期（最少是N2且可用肺葉切除術(shù)治療的）患者的一種選擇，并推薦于可切除的肺上溝瘤。術(shù)前化療加術(shù)后放療是可切除ⅢA期患者的一種選擇。在三種治療模式（即手術(shù)、放療、化療）中，腫瘤可切除性的確認，必須在所有治療開始之前作出。在非隨機分析中，臨床分期為Ⅰ/Ⅱ期在術(shù)后升級為N2+的患者，PORT作為術(shù)后輔助化療的輔助方法，似乎顯著改善了生存。盡管尚未建立最佳序貫方式，PORT通常在術(shù)后輔助化療后施行。對醫(yī)學上適合的患者，PORT可與化療安全地同步實行，并推薦于術(shù)后陽性切緣的患者。PORT不推薦于病理分期為N0-1的患者，因為這增加了患者的死亡，至少在使用較老的放療技術(shù)時如此。23ppt課件局部晚期（Ⅱ-Ⅲ期）NSCLC放療放療在手術(shù)前或手術(shù)后有作用晚期/轉(zhuǎn)移性（Ⅳ期）NSCLC的放療放療推薦于局部姑息治療或預(yù)防癥狀（如疼痛、出血或阻塞）發(fā)生。對孤立性或局限性轉(zhuǎn)移灶（oligometastases，少量轉(zhuǎn)移灶）（包括但不局限于腦部、肺部及腎上腺）的根治性局部治療，接受過胸腔內(nèi)病灶根治性治療的PS好的少數(shù)選擇性患者，延長了生存期。如果能在累及部位安全施行，對少量轉(zhuǎn)移灶選擇根治性放療，尤其是SABR，是一種恰當?shù)姆椒?。有關(guān)腦轉(zhuǎn)移的放療參見NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的放療。24ppt課件晚期/轉(zhuǎn)移性（Ⅳ期）NSCLC的放療放療推薦于局部姑息治療靶區(qū)、處方劑量及正常組織劑量限制ICRU第62及83號報告詳細闡明了3D-CRT及IMRT靶體積目前的定義。GTV包括影像學及病理評估的（原發(fā)灶和淋巴結(jié)）疾病范圍，CTV包括推定的顯微鏡下范圍或擴散范圍，PTV包括ITV（包含靶區(qū)運動產(chǎn)生的邊緣）加因擺位及機器誤差而設(shè)定的邊界（setupmargin,SM）。ITV：internaltargetvolume內(nèi)部靶區(qū)，或內(nèi)移動靶體積（internalmargin，IM）PTV邊界可通過固定（身體）、控制運動，及IGRT技術(shù)而縮小。/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx對正常結(jié)構(gòu)勾畫的一致性是評估治療計劃安全性的關(guān)鍵。RTOG一致同意肺輪廓圖集是有用的資源。/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx常用的處方劑量和正常組織限制劑量總結(jié)見后面圖表中。這些是依據(jù)于發(fā)表的經(jīng)驗、正在進行的試驗、歷史數(shù)據(jù)、模型（測量）以及經(jīng)驗判斷。有用的參考包括近來對來自QUANTEC項目的正常器官劑量反應(yīng)的評估。25ppt課件靶區(qū)、處方劑量及正常組織劑量限制ICRU第62及83號報告詳淋巴結(jié)陰性早期NSCLC的SABR高劑量強度及適形度的SABR要求PTV最小化。對SABR而言，BED≥100Gy的高強度方案與局控率及生存期顯著好于低強度方案相關(guān)。美國僅≤5分次的方案符合所有SBRT的計費代碼定義，但稍微延長的方案也是適合的。對中央型局部腫瘤（定義為位于支氣管樹近端2cm以內(nèi)），4-10次分割風險調(diào)整SABR方案似乎也是有效和安全的，但54-60Gy/3Fx方案不安全，必須避免。5分次的方案正在RTOG0813中開展前瞻性研究。26ppt課件淋巴結(jié)陰性早期NSCLC的SABR高劑量強度及適形度的SAB淋巴結(jié)陰性早期NSCLC的SABRSABR最常用于大小在5cm以內(nèi)腫瘤，盡管選擇性的更大孤立腫瘤也可安全地治療（在考慮正常組織的限制后）。處方劑量并不能充分說明實際給予的劑量，這強烈依賴于：劑量是如何進行處方的（覆蓋PTV部分是偏心還是同心的體積）、劑量不均勻性的程度、組織密度不均勻關(guān)系是否應(yīng)用、以及劑量計算的算法類型。當解釋或仿照以前研究的方案時，所有這些都必須考慮到。27ppt課件淋巴結(jié)陰性早期NSCLC的SABRSABR最常用于大小在5c局部晚期NSCLC與傳統(tǒng)分割放療省略的擴大野照射（選擇性淋巴結(jié)照射，ENI）累及野照射（IFI），允許劑量增加因而與孤立淋巴結(jié)復(fù)發(fā)風險低相關(guān)，尤其是對PET-CT分期的患者。一項隨機研究發(fā)現(xiàn)，與ENI相比，IFI改善了生存，可能因IFI使劑量增加。IFI是合理的，其可最優(yōu)化腫瘤的根治劑量。根治性放療最常用的處方劑量是60-70Gy，每分次2Gy。至少應(yīng)給予60Gy。非隨機的比較中，單純放療、序貫放化療或同步放化療時放療劑量的增加與更好的生存期有關(guān)。當正常組織劑量限制考慮在內(nèi)時，同步放化療中劑量推至74Gy可安全施行。比較同步放化療中60Gy和74Gy的RTOG0617試驗的最終結(jié)果仍需等待，但初步看來，74Gy劑量并不改善總生存。一項薈萃分析顯示使用加速超分割放療方案改善了生存，且個體化的加速放療劑量強化正在被一項隨機試驗評估（RTOG1106）.28ppt課件局部晚期NSCLC與傳統(tǒng)分割放療省略的擴大野照射（選擇性淋巴局部晚期NSCLC與傳統(tǒng)分割放療術(shù)前放療的標準劑量是45-50Gy，每分次1.8-2Gy。根治性的放療劑量可在術(shù)前放化療中安全施行并獲得令人滿意的淋巴結(jié)清除率和生存率，但要求豐富的胸外科手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗，以使高劑量放療后的手術(shù)并發(fā)癥風險降至最低。術(shù)后放療CTV包括支氣管殘端及高危的引流淋巴結(jié)站。完全切除后放療的標準劑量為50-54Gy，每分次1.8-2.0Gy，但可對高危區(qū)域包括淋巴結(jié)包膜外侵犯或鏡下陽性切緣進行推量（boost）。因肺部手術(shù)后肺的耐受性可能下降，故肺的劑量限制應(yīng)更保守。正在進行的歐洲LungART試驗為PORT技術(shù)提供有用的指南。29ppt課件局部晚期NSCLC與傳統(tǒng)分割放療術(shù)前放療的標準劑量是45-5晚期與姑息放療姑息放療的劑量和分割，應(yīng)根據(jù)治療目的、癥狀、PS狀態(tài)及后勤方面考慮而個體化對待。較短的放療療程與較長的放療療程，其緩解疼痛的效果相當，但有更高的再次治療的潛在需求；較短的療程，優(yōu)先考慮用于PS狀態(tài)較差者和/或預(yù)期生存期較短者。當有必要達到較高的劑量（＞30Gy）時，應(yīng)使用3D-CRT以降低正常組織受到的照射。30ppt課件晚期與姑息放療姑息放療的劑量和分割，應(yīng)根據(jù)治療目的、癥狀、P放療的模擬、計劃及實施CT模擬應(yīng)該在CT掃描圖像下進行，該圖像是患者帶有適當?shù)墓潭ㄑb置、在放射治療體位下獲得的。對中央型肺癌或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，為更好地勾畫靶區(qū)/器官，應(yīng)盡可能使用靜脈對比造影加或不加口服對比造影；由于靜脈對比造影會影響組織（密度）不均勻性校正計算，故當存在密度增強時，需要進行密度屏蔽或造影前掃描。31ppt課件放療的模擬、計劃及實施CT模擬應(yīng)該在CT掃描圖像下進行，該圖放療的模擬、計劃及實施PET/CT顯著改善了靶區(qū)的精確度，尤其是明顯肺不張和靜脈增強造影禁忌的患者。一項PET/CT對比單用CT放療計劃的隨機試驗顯示，PET/CT放療計劃改善了徒勞的根治性放療的優(yōu)先選擇權(quán)（注：指單純CT模擬下的計劃雖然是“根治性”放療計劃，但估計“根治”的希望很渺茫、實施的可能性很小，故稱這種“根治性”放療計劃為徒勞的——實施的意義和可能性不大；故為保護正常組織器官，很可能不會采用這種計劃，轉(zhuǎn)而改為姑息性計劃。而PET/CT的應(yīng)用，可明顯降低單純CT模擬下的放療的靶區(qū)體積，使根治性放療計劃真正可以有效實施并有可能達到根治的效果，故而PET/CT參與計劃的根治性放療方案會得到優(yōu)先選擇）、降低了復(fù)發(fā)，并有改善總生存的趨勢。如果PET/CT可能用于快速進展的NSCLC，則最好在治療前4周內(nèi)獲得PET/CT掃描。治療體位下得到的PET/CT最為理想。32ppt課件放療的模擬、計劃及實施PET/CT顯著改善了靶區(qū)的精確度，尤放療的模擬、計劃及實施腫瘤和器官的運動，尤其是呼吸引起者，應(yīng)在模擬時加以評估或說明。（減少運動的）選項包括透視（記錄器官移動度）、吸氣/呼氣（雙相）CT或慢速CT掃描,或理想的4D-CT。光子束能量應(yīng)根據(jù)腫瘤的解剖位置和射束路徑而個體化處理。一般情況下，當射束進入腫瘤前穿過低密度肺組織時，推薦光子的能量為4-10MV。當射束進入腫瘤前沒有空氣間隙（如某些縱膈大腫瘤或侵及胸壁的腫瘤）時，較高的能量將改善劑量分布，尤其在使用少量固定角度照射野時更是如此。33ppt課件放療的模擬、計劃及實施腫瘤和器官的運動，尤其是呼吸引起者，應(yīng)放療的模擬、計劃及實施推薦組織不均勻性校正和劑量精確計算算法，這些是用于解決密度不均勻組織的劑量建成和橫向電子散射效應(yīng)的。當呼吸運動過大時應(yīng)予以處理，包括（但不僅限于）腹部加壓強制性淺呼吸、與呼吸周期匹配的加速器門控、腫瘤的實時動態(tài)跟蹤、主動呼吸控制（ABC），或者輔導/生物反饋技術(shù)。如果運動甚微或ITV很小，則將運動包繞的范圍勾畫進靶區(qū)是適當?shù)?。進行呼吸運動管理的有用資源在AAPMTaskGroup76中有報告。當應(yīng)用SARB和3D-CRT/MRI這些靶區(qū)周圍型劑量梯度陡峭的技術(shù)時，危及器官（OARs）非?？拷邉┝繀^(qū)時，或應(yīng)用輔助的運動管理技術(shù)時，均推薦IGRT，包括（但不僅限于）正交對平面成像和容積成像（如CBCT或?qū)к塁T）。34ppt課件放療的模擬、計劃及實施推薦組織不均勻性校正和劑量精確計算算法放療常用省略語35ppt課件放療常用省略語35ppt課件SARB的常用劑量36ppt課件SARB的常用劑量36ppt課件SARB的最大劑量限制37ppt課件SARB的最大劑量限制37ppt課件傳統(tǒng)分割及姑息放療常用劑量38ppt課件傳統(tǒng)分割及姑息放療常用劑量38ppt課件傳統(tǒng)分割放療的正常組織劑量-體積限制39ppt課件傳統(tǒng)分割放療的正常組織劑量-體積限制39ppt課件ICRU62號報告的靶區(qū)體積定義Set-upmargin（SM）擺位邊界Internalmargin（IM）內(nèi)擴邊界、內(nèi)移動邊界Subclinicalinvolvement亞臨床侵犯40ppt課件ICRU62號報告的靶區(qū)體積定義Set-upmargin放療在非小細胞肺癌治療中的應(yīng)用41ppt課件放療在非小細胞肺癌治療中的應(yīng)用1ppt課件42ppt課件2ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期1.ⅠA期（周圍型T1ab，N0）：對縱膈淋巴結(jié)活檢陰性且醫(yī)學原因不能手術(shù)者根治性放療，包括立體定向放射消融術(shù)（SABR）2.ⅠB期（周圍型T2a，N0）Ⅰ期（中央型T1ab-T2a，N0）Ⅱ期（T1ab-T2ab，N1；T2b，N0）ⅡB期（T3，N0）+縱膈淋巴結(jié)活檢陰性，且醫(yī)學原因不能手術(shù)者N0：根治性放療（包括SABR），之后對ⅠB期-Ⅱ期的高?；颊?，考慮輔助化療（2B級）N1：根治性放化療43ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期2.ⅠB期（周圍型T2a，N0）+縱根治性放療適應(yīng)癥病理分期ⅠA期（T1ab，N0）R1、R2切除：首選再次手術(shù)，或選放療（2B級）ⅠB期（T2a，N0）R1、R2切除：首選再次手術(shù)±化療（尤其腫瘤較大時化療指征增強），或選放療ⅡA期（T2b，N0）R1、R2切除：首選再次手術(shù)±化療（尤其腫瘤增大，化療指征增強），或選放療+化療44ppt課件根治性放療適應(yīng)癥病理分期4ppt課件根治性放療適應(yīng)癥病理分期ⅡA期（T1ab-T2a，N1）、ⅡB期（T3，N0；T2b，N1）R1切除：首選再次手術(shù)+化療，或選放化療（序貫或同步）R2切除：首選再次手術(shù)+化療，或選同步放化療Ⅲ期（T1-3，N2）R0切除：化療（1級），或選序貫化療+（縱膈預(yù)防性）放療R1切除：放化療（序貫或同步）R2切除：同步放化療45ppt課件根治性放療適應(yīng)癥病理分期5ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期肺上溝癌（浸潤性T3，N0-1）：術(shù)前同步放化療，再行手術(shù)+化療肺上溝癌（播散性T4，NO-1）：有切除可能者：術(shù)前同步放化療，再行手術(shù)評估，如果仍無法切除，則完成放療至根治性劑量+化療無切除可能者：根治性同步放化療46ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期6ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期腫瘤侵犯胸壁、近端氣道或縱膈（浸潤性T3，N0-1；可切除播散性T4，N0-1）：首選手術(shù)治療如為R1或R2切除，則再次手術(shù)；或放化療（R1：序貫或同步；R2：同步）或選擇術(shù)前同步放化療（或單純化療）后手術(shù)，對R1、R2切除者，再次手術(shù)。ⅢA期（T4，N0-1），不能手術(shù)者：根治性同步放化療47ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期7ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期T1-3，N0-1（包括同一肺葉多個結(jié)節(jié)的T3）：手術(shù)切除+縱膈淋巴結(jié)切除后取樣活檢：NO-1，病理分期后的治療（前述）N2，且R0切除：術(shù)后序貫的“化療（1級）+（縱膈預(yù)防性）放療”R1切除，放化療（序貫或同步）R2切除，同步放化療醫(yī)學原因不能手術(shù)切除：根治性同步放化療48ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期8ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期T1-2，T3（≥7cm），N2陽性，全面檢查（腦MRI、PET/CT）后未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移（M1）：首選根治性同步放化療（1級）或誘導化療±放療；如未放療，后續(xù)治療中加放療T3（浸潤性），N2陽性，全面檢查后（腦MRI、PET/CT）未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移（M1）：根治性同步放化療T3（浸潤性），N2陽性：全面檢查后（腦MRI、PET/CT）未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移（M1）：根治性同步放化療49ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期9ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期同一肺葉中分開的多個肺結(jié)節(jié)（T3，N0），

或同側(cè)肺非原發(fā)肺葉還有單個或多個肺結(jié)節(jié)（T4，N0）手術(shù)：術(shù)后為N0-1：化療術(shù)后為N2：R0切除：序貫的“化療（1級）+放療”R1切除：放化療（序貫或同步）R2切除：同步放化療50ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期10ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期有癥狀的（同時/異時性）多原發(fā)肺癌，或無癥狀的異時性多原發(fā)肺癌：如有局部根治性治療的可能，則：首選肺實質(zhì)切除（parenchymalsparingresection）或選擇放療或消融治療

ⅢB期（T1-3，N3），經(jīng)以下方法之一病理證實的N病變：縱隔鏡、鎖骨上淋巴結(jié)活檢、胸腔鏡、細針活檢、縱膈切除術(shù)、EUS活檢或EBUS活檢N3陰性：按前述N0-2情況處理N3陽性：根治性同步放化療（1級）遠處轉(zhuǎn)移：見晚期處理原則51ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期11ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期ⅢB期（播散性T4，N2-3）：PET/CT、腦MRI及病理證實的N病變（以下其中之一證實：縱隔鏡、鎖骨上淋巴結(jié)活檢、胸腔鏡、細針活檢、縱膈切除術(shù)、EUS活檢或EBUS活檢），且為M0：同側(cè)與對側(cè)縱膈淋巴結(jié)均陰性：按ⅢA期（T4，N0-1）處理同側(cè)縱膈淋巴結(jié)陽性，對側(cè)淋巴結(jié)陰性（T4，N2）：根治性同步放化療（1級）對側(cè)縱膈淋巴結(jié)陽性（T4，N3）：根治性同步放化療（1級）52ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期12ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期：Ⅳ期（M1b：孤立部位轉(zhuǎn)移）：縱膈淋巴結(jié)病理學評估、纖維支氣管鏡、腦MRI及PET/CT，證實為腦轉(zhuǎn)移：外科切除，隨后全腦放療（WBRT）（1級）

或立體定向放射外科（SRS）或SRS+WBRT（單個轉(zhuǎn)移時為1級證據(jù)）

或單純SRST1-2，N0-1；T3，N0：肺部腫瘤手術(shù)切除+輔助化療或肺部腫瘤立體定向放射消融或化療，隨后肺部腫瘤手術(shù)切除或化療，隨后肺部腫瘤SABR53ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期：外科切除，隨后全腦放療（WBRT）根治性放療適應(yīng)癥臨床分期：Ⅳ期（M1b：孤立部位轉(zhuǎn)移）：縱膈淋巴結(jié)病理學評估、纖維支氣管鏡、腦MRI及PET/CT，證實為腎上腺轉(zhuǎn)移：經(jīng)細針或手術(shù)切除，病理證實為腎上腺切除T1-2，N0-1；T3，N0：肺部腫瘤手術(shù)切除+輔助化療或肺部腫瘤立體定向放射消融或化療，隨后肺部腫瘤手術(shù)切除或化療，隨后肺部腫瘤SABR針對腎上腺的局部治療（手術(shù)或放療）（如果根據(jù)T和N分期，肺部病灶是可治愈性的）（2B級）或轉(zhuǎn)移性病灶的全身治療54ppt課件根治性放療適應(yīng)癥臨床分期：經(jīng)細針或手術(shù)切除，病理證實為腎上腺復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的放療適應(yīng)癥局部或區(qū)域復(fù)發(fā)支氣管阻塞：激光/支架/其他外科方法外放療或近距離放療

可切除的復(fù)發(fā)：再次手術(shù)（優(yōu)先選擇）外放療或SABR縱膈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)以前未放療：同步放化療

以前已放療：化療上腔靜脈（SVC）阻塞：同步放化療或外放療

或SVC支架嚴重咯血：外放療或近距離放療

激光或光動力學治療或栓塞手術(shù)55ppt課件復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的放療適應(yīng)癥局部或區(qū)域復(fù)發(fā)15ppt課件復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的放療適應(yīng)癥遠處轉(zhuǎn)移：有（轉(zhuǎn)移灶）局部的癥狀：姑息性外放療彌漫性腦轉(zhuǎn)移：姑息性外放療骨轉(zhuǎn)移：姑息性外放療+骨科固定（有骨折風險時）考慮雙磷酸鹽或狄諾塞麥（注：治療骨質(zhì)疏松藥）治療56ppt課件復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的放療適應(yīng)癥遠處轉(zhuǎn)移：16ppt課件內(nèi)容提要TNM分期放射治療適應(yīng)癥放射治療的原則放射治療的循證醫(yī)學證據(jù)57ppt課件內(nèi)容提要TNM分期17ppt課件一般原則對放射治療（RT）做出恰當決定的，必須是委員會認證的、以從事肺癌放療作為其主要臨床實踐的放射腫瘤學專家在NSCLC的各期，都有可能要用上放療，或者是根治性的、或者是姑息性的。對所有的NSCLC患者，放射腫瘤學專家都必須加入作為多學科評估或決策的一部分現(xiàn)代放療最根本的目標是使腫瘤控制最大化而治療毒性最小化。其最低技術(shù)標準是CT計劃的三維適形放療（3D-CRT）

58ppt課件一般原則對放射治療（RT）做出恰當決定的，必須是委員會認證的一般原則當需要安全地進行治愈性放療時，采用更先進的技術(shù)是恰當?shù)?。這些技術(shù)包括（但不僅限于）四維CT（4D-CT）和/或PET-CT模擬、調(diào)強放療（IMRT）/容積弧形調(diào)強放療（VMAT）、圖像引導放療（IGRT）、動態(tài)放療（motionmanagement）及質(zhì)子治療。先進技術(shù)與較老技術(shù)的非隨機比較，顯示能降低毒性并改善生存。應(yīng)用先進技術(shù)的中心必須實施和記錄調(diào)強專用的質(zhì)量保證措施。理想情況是，治療計劃及治療實施兩者的外部資格認證，就像參加RTOG的先進技術(shù)臨床試驗所要求的那樣。參考ACR-ASTRO放射腫瘤學臨床指南：/~/media/ACR/Documents/PGTS/toc.pdf59ppt課件一般原則當需要安全地進行治愈性放療時，采用更先進的技術(shù)是恰當早期（ⅠA期）NSCLC的放療SABR（或稱SBRT）推薦于因醫(yī)學原因不能手術(shù)，以及胸腔手術(shù)評估后拒絕手術(shù)治療的患者。在與醫(yī)學上不能手術(shù)或年齡較大患者的非隨機性、以人群為基礎(chǔ)的對照中，SABR的初期腫瘤控制率和總生存率，與肺葉切除術(shù)相同，而優(yōu)于3D-CRT。SABR也是手術(shù)高?；颊撸苣褪軄喎稳~切除但不能耐受肺葉切除術(shù)，例如，≥75歲、肺功能差）的一種恰當選擇。SABR和亞肺葉切除術(shù)取得相當?shù)陌┌Y特異性生存率和初期腫瘤控制率。60ppt課件早期（ⅠA期）NSCLC的放療SABR（或稱SBRT）推薦于早期（ⅠA期）NSCLC的放療對沒有建立SABR應(yīng)用項目的醫(yī)療機構(gòu)，更低分割（次數(shù)）或更大（分次）劑量的傳統(tǒng)分割3D-CRT方案可作為替選。對手術(shù)治療的患者，不推薦術(shù)后放療（PORT），除非為陽性切緣或術(shù)后分期升級為N2（見后面局部晚期NSCLC的放療）。61ppt課件早期（ⅠA期）NSCLC的放療對沒有建立SABR應(yīng)用項目的醫(yī)局部晚期（Ⅱ-Ⅲ期）NSCLC放療不做（不能或不想做）手術(shù)的Ⅱ期和Ⅲ期NSCLC患者的標準治療是同步放化療。對可處理的急性放射治療毒性，應(yīng)采取支持治療以避免中斷放療及降低劑量。對身體虛弱而不能耐受同步放化療的患者，序貫放化療或單純放療是恰當?shù)?。加速放療方案可能是有益的，特別是放療不能與化療同步進行（例如，序貫放化療或單純放療方法時）。62ppt課件局部晚期（Ⅱ-Ⅲ期）NSCLC放療不做（不能或不想做）手術(shù)的局部晚期（Ⅱ-Ⅲ期）NSCLC放療放療在手術(shù)前或手術(shù)后有作用：術(shù)前同步放化療是可切除ⅢA期（最少是N2且可用肺葉切除術(shù)治療的）患者的一種選擇，并推薦于可切除的肺上溝瘤。術(shù)前化療加術(shù)后放療是可切除ⅢA期患者的一種選擇。在三種治療模式（即手術(shù)、放療、化療）中，腫瘤可切除性的確認，必須在所有治療開始之前作出。在非隨機分析中，臨床分期為Ⅰ/Ⅱ期在術(shù)后升級為N2+的患者，PORT作為術(shù)后輔助化療的輔助方法，似乎顯著改善了生存。盡管尚未建立最佳序貫方式，PORT通常在術(shù)后輔助化療后施行。對醫(yī)學上適合的患者，PORT可與化療安全地同步實行，并推薦于術(shù)后陽性切緣的患者。PORT不推薦于病理分期為N0-1的患者，因為這增加了患者的死亡，至少在使用較老的放療技術(shù)時如此。63ppt課件局部晚期（Ⅱ-Ⅲ期）NSCLC放療放療在手術(shù)前或手術(shù)后有作用晚期/轉(zhuǎn)移性（Ⅳ期）NSCLC的放療放療推薦于局部姑息治療或預(yù)防癥狀（如疼痛、出血或阻塞）發(fā)生。對孤立性或局限性轉(zhuǎn)移灶（oligometastases，少量轉(zhuǎn)移灶）（包括但不局限于腦部、肺部及腎上腺）的根治性局部治療，接受過胸腔內(nèi)病灶根治性治療的PS好的少數(shù)選擇性患者，延長了生存期。如果能在累及部位安全施行，對少量轉(zhuǎn)移灶選擇根治性放療，尤其是SABR，是一種恰當?shù)姆椒āＳ嘘P(guān)腦轉(zhuǎn)移的放療參見NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的放療。64ppt課件晚期/轉(zhuǎn)移性（Ⅳ期）NSCLC的放療放療推薦于局部姑息治療靶區(qū)、處方劑量及正常組織劑量限制ICRU第62及83號報告詳細闡明了3D-CRT及IMRT靶體積目前的定義。GTV包括影像學及病理評估的（原發(fā)灶和淋巴結(jié)）疾病范圍，CTV包括推定的顯微鏡下范圍或擴散范圍，PTV包括ITV（包含靶區(qū)運動產(chǎn)生的邊緣）加因擺位及機器誤差而設(shè)定的邊界（setupmargin,SM）。ITV：internaltargetvolume內(nèi)部靶區(qū)，或內(nèi)移動靶體積（internalmargin，IM）PTV邊界可通過固定（身體）、控制運動，及IGRT技術(shù)而縮小。/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx對正常結(jié)構(gòu)勾畫的一致性是評估治療計劃安全性的關(guān)鍵。RTOG一致同意肺輪廓圖集是有用的資源。/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx常用的處方劑量和正常組織限制劑量總結(jié)見后面圖表中。這些是依據(jù)于發(fā)表的經(jīng)驗、正在進行的試驗、歷史數(shù)據(jù)、模型（測量）以及經(jīng)驗判斷。有用的參考包括近來對來自QUANTEC項目的正常器官劑量反應(yīng)的評估。65ppt課件靶區(qū)、處方劑量及正常組織劑量限制ICRU第62及83號報告詳淋巴結(jié)陰性早期NSCLC的SABR高劑量強度及適形度的SABR要求PTV最小化。對SABR而言，BED≥100Gy的高強度方案與局控率及生存期顯著好于低強度方案相關(guān)。美國僅≤5分次的方案符合所有SBRT的計費代碼定義，但稍微延長的方案也是適合的。對中央型局部腫瘤（定義為位于支氣管樹近端2cm以內(nèi)），4-10次分割風險調(diào)整SABR方案似乎也是有效和安全的，但54-60Gy/3Fx方案不安全，必須避免。5分次的方案正在RTOG0813中開展前瞻性研究。66ppt課件淋巴結(jié)陰性早期NSCLC的SABR高劑量強度及適形度的SAB淋巴結(jié)陰性早期NSCLC的SABRSABR最常用于大小在5cm以內(nèi)腫瘤，盡管選擇性的更大孤立腫瘤也可安全地治療（在考慮正常組織的限制后）。處方劑量并不能充分說明實際給予的劑量，這強烈依賴于：劑量是如何進行處方的（覆蓋PTV部分是偏心還是同心的體積）、劑量不均勻性的程度、組織密度不均勻關(guān)系是否應(yīng)用、以及劑量計算的算法類型。當解釋或仿照以前研究的方案時，所有這些都必須考慮到。67ppt課件淋巴結(jié)陰性早期NSCLC的SABRSABR最常用于大小在5c局部晚期NSCLC與傳統(tǒng)分割放療省略的擴大野照射（選擇性淋巴結(jié)照射，ENI）累及野照射（IFI），允許劑量增加因而與孤立淋巴結(jié)復(fù)發(fā)風險低相關(guān)，尤其是對PET-CT分期的患者。一項隨機研究發(fā)現(xiàn)，與ENI相比，IFI改善了生存，可能因IFI使劑量增加。IFI是合理的，其可最優(yōu)化腫瘤的根治劑量。根治性放療最常用的處方劑量是60-70Gy，每分次2Gy。至少應(yīng)給予60Gy。非隨機的比較中，單純放療、序貫放化療或同步放化療時放療劑量的增加與更好的生存期有關(guān)。當正常組織劑量限制考慮在內(nèi)時，同步放化療中劑量推至74Gy可安全施行。比較同步放化療中60Gy和74Gy的RTOG0617試驗的最終結(jié)果仍需等待，但初步看來，74Gy劑量并不改善總生存。一項薈萃分析顯示使用加速超分割放療方案改善了生存，且個體化的加速放療劑量強化正在被一項隨機試驗評估（RTOG1106）.68ppt課件局部晚期NSCLC與傳統(tǒng)分割放療省略的擴大野照射（選擇性淋巴局部晚期NSCLC與傳統(tǒng)分割放療術(shù)前放療的標準劑量是45-50Gy，每分次1.8-2Gy。根治性的放療劑量可在術(shù)前放化療中安全施行并獲得令人滿意的淋巴結(jié)清除率和生存率，但要求豐富的胸外科手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗，以使高劑量放療后的手術(shù)并發(fā)癥風險降至最低。術(shù)后放療CTV包括支氣管殘端及高危的引流淋巴結(jié)站。完全切除后放療的標準劑量為50-54Gy，每分次1.8-2.0Gy，但可對高危區(qū)域包括淋巴結(jié)包膜外侵犯或鏡下陽性切緣進行推量（boost）。因肺部手術(shù)后肺的耐受性可能下降，故肺的劑量限制應(yīng)更保守。正在進行的歐洲LungART試驗為PORT技術(shù)提供有用的指南。69ppt課件局部晚期NSCLC與傳統(tǒng)分割放療術(shù)前放療的標準劑量是45-5晚期與姑息放療姑息放療的劑量和分割，應(yīng)根據(jù)治療目的、癥狀、PS狀態(tài)及后勤方面考慮而個體化對待。較短的放療療程