房顫中心建設(shè)射及頻消融進(jìn)展課件

房顫治療管理進(jìn)展

與中心建設(shè)房顫治療管理進(jìn)展

與中心建設(shè)1房顫的危害KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]事件和房顫的關(guān)系死亡死亡率增加，尤其是因猝死、心力衰竭或卒中而導(dǎo)致的心血管疾病死亡率卒中20-30%的卒中是由房顫導(dǎo)致。越來越多的腦卒中患者被診斷為“隱匿性”——陣發(fā)性房顫住院每年10-40%患者因房顫住院生活質(zhì)量獨(dú)立于其他心血管疾病，房顫患者的生活質(zhì)量受損左室障礙和心衰20-30%房顫患者左心室功能不全。許多房顫患者中，房顫引發(fā)或加重左心室功能障礙，而其他人盡管長期持續(xù)性房顫，也完全保留了左室功能認(rèn)知減退和血管性癡呆盡管接受抗凝治療的房顫患者，也可能出現(xiàn)認(rèn)知能力下降和血管性癡呆。房顫患者中，腦白質(zhì)病變比無房顫患者更常見房顫的危害KirchhofP,etal.EurHe22015年中國數(shù)據(jù)：發(fā)病率：0.05%患病率：0.2人/100人（≥20歲）我國房顫患病人數(shù)超1000萬

新發(fā)患者不斷增多房顫患者人數(shù)：1000萬以上2015年中國數(shù)據(jù)：我國房顫患病人數(shù)超1000萬

新發(fā)患者不3房顫導(dǎo)致卒中數(shù)量每年約有52.5萬腦血管病患病率(總體、農(nóng)村及城市)均呈上升趨勢(shì)城市患病率高于農(nóng)村卒中患者至少有700萬我國缺血性卒中患者中，心源性卒中發(fā)病率占7.5%中國心血管病報(bào)告2015MehndirattaMM,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2014;85:1308–1312.doi:10.1136/jnnp-2013-306992房顫導(dǎo)致卒中數(shù)量每年約有52.5萬腦血管病患病率(總體、農(nóng)村4我國房顫患者規(guī)范化抗凝治療率較低，

且不同醫(yī)院相差較大Stroke.2016;47:1803-1810AmericanHeartJournal,2016,179:186中國2016年三甲醫(yī)院抗凝治療率差別較大平均抗凝治療率29.12%中國2016年非三甲醫(yī)平均抗凝治療率11.44%41.3%美國2016年平均抗凝治療率.調(diào)研北京地區(qū)20家三甲醫(yī)院和12家非三甲醫(yī)院的房顫患者抗凝治療情況我國房顫患者規(guī)范化抗凝治療率較低，

且不同醫(yī)院相差較大Str5房顫給社會(huì)、患者和家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)房顫卒中治療的相關(guān)費(fèi)用：每個(gè)患者一年花費(fèi)為30438.3元，其中AF的治療僅占0.3%，61.5%的費(fèi)用用于住院治療，21.1%的藥物花費(fèi)用于二級(jí)預(yù)防房顫導(dǎo)致腦卒中的治療成本每年達(dá)到49億人民幣房顫治療成本每年達(dá)到300億人民幣300億/年49億/年

普通門診病例：1500元x800萬=120億RMB

普通住院病例：5000元x250萬=125億RMB(并發(fā)癥)病例：10000元x50萬=50億RMB《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》,2013(12):5-7VALUEINHEALTHREGIONALISSUES2(2013)135–140房顫給社會(huì)、患者和家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)房顫卒中治療的相關(guān)費(fèi)用6開展房顫中心建設(shè)的多方獲益規(guī)范房顫管理流程節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源提升企業(yè)的社會(huì)影響力提高患者的依從性得到快速、規(guī)范救治降低醫(yī)療成本改善遠(yuǎn)期預(yù)后提升醫(yī)院/專家影響力提高救治患者數(shù)量&提高手術(shù)比率提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平

政府醫(yī)院患者企業(yè)開展房顫中心建設(shè)的多方獲益規(guī)范房顫管理流程提升企業(yè)的社會(huì)影響7房顫中心使命和愿景愿景每個(gè)房顫患者的健康降低房顫患者的致殘率和死亡率匯聚力量，在政府和聯(lián)盟的領(lǐng)導(dǎo)下，規(guī)范房顫診療使命任務(wù)房顫中心使命和愿景愿景每個(gè)房顫患者的健康降低房顫患者的致殘率8主席：黃從新聯(lián)合主席：葛均波、張運(yùn)、韓雅玲、霍勇、張澍、黃德嘉專家委員（按姓氏拼音排序）：陳林陳茂陳明龍陳韻岱程曉曙叢洪良丁燕生董建增郭濤黃鶴黃嵐蔣晨陽李述峰李樹巖李小鷹李學(xué)文李毅剛梁兆光劉少穩(wěn)劉旭馬堅(jiān)齊曉勇邱春光蘇晞孫英賢湯寶鵬王祖祿吳立群吳立榮吳書林夏云龍徐亞偉許靜嚴(yán)激楊杰孚楊新春袁祖貽張抒揚(yáng)鄭良榮鐘國強(qiáng)鐘敬泉周勝華朱文青辦公室主任：唐艷紅嚴(yán)婷辦公室干事：劉育、唐愷中國房顫中心建設(shè)項(xiàng)目

專家委員會(huì)名單主席：黃從新中國房顫中心建設(shè)項(xiàng)目

專家委員會(huì)目前我國房顫管理存在的4個(gè)方面問題中國循環(huán)雜志.2014年10月第19卷第5期(總第129期):323-324中華全科醫(yī)師雜志2006年1月第5卷第1期:5-7房顫早期診斷率低我國房顫早期診斷率低，患者知曉率僅為40%藥物治療不規(guī)范房顫患者抗凝比例低于全球平均水平，約為30%室率、心律控制等藥物應(yīng)用不規(guī)范新型技術(shù)仍需普及2015年消融例數(shù)達(dá)11萬例，大部分集中于中心醫(yī)院，需要進(jìn)一步提高和普及房顫消融的手術(shù)水平房顫長期管理欠缺我國房顫患者的長期管理和隨訪欠缺，長期治療依從性較低目前我國房顫管理存在的4個(gè)方面問題中國循環(huán)雜志.2014年110房顫中心的系統(tǒng)化建設(shè)-胸痛中心的啟示建立認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)成立專家團(tuán)隊(duì)完善培訓(xùn)流程建立認(rèn)證體系持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)房顫中心的系統(tǒng)化建設(shè)-胸痛中心的啟示建立認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)成立專家團(tuán)隊(duì)11可能與孤立性房顫相關(guān)的觸發(fā)因素及危險(xiǎn)因素觸發(fā)因素危險(xiǎn)因素酒精亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化毒品增大的左心房體積咖啡因左室功能障礙吸煙隱匿性高血壓大餐電生理異常（心房不應(yīng)期延長、心房異常傳導(dǎo)）藥物（激素、利尿劑、吸入性擬交感興奮劑）系統(tǒng)性炎癥耐力運(yùn)動(dòng)升高的BNP身體應(yīng)激（外科手術(shù)）減低的Apelin多肽精神應(yīng)激基因位點(diǎn)變異電解質(zhì)異常男性身體特征（瘦高伴漏斗胸）VroomenM,etal.JAtrFibrillation.2015Jun30;8(1):1203家族史：有家族性病史的人群發(fā)生孤立性房顫的幾率是無家族史人群的3.5倍肥胖可能與孤立性房顫相關(guān)的觸發(fā)因素及危險(xiǎn)因素觸發(fā)因素危險(xiǎn)因素酒精12與房顫發(fā)生可能相關(guān)的生化指標(biāo)炎癥指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白；纖維蛋白原神經(jīng)體液因子：BNP；NT-proANP氧化應(yīng)激指標(biāo)內(nèi)皮功能異常指標(biāo)：同型半胱氨酸RAAS系統(tǒng)指標(biāo)：腎素；醛固酮血栓及內(nèi)皮功能指標(biāo)：D-dimer；1型纖溶酶原激活物抑制劑

微血管損傷指標(biāo)：尿蛋白排泄與房顫發(fā)生可能相關(guān)的生化指標(biāo)炎癥指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白；纖維蛋白13檢測(cè)心房心肌病影像技術(shù)超聲心動(dòng)圖多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心房功能

超聲心動(dòng)圖的新技術(shù)二維斑點(diǎn)追蹤超聲應(yīng)變（S）和應(yīng)變率（SR）成像心臟CT成像:心房容積、AF消融前的血栓篩查心房磁共振成像:檢測(cè)心房纖維化和疤痕范圍MR-LGE（釓劑延遲增強(qiáng)技術(shù)）心房基質(zhì)電壓高密度標(biāo)測(cè):

心房解剖、心房基質(zhì)(纖維化、外科補(bǔ)片或瘢痕)、

信號(hào)特征:低電壓區(qū)域，電靜止，碎裂電位或雙電位檢測(cè)心房心肌病影像技術(shù)超聲心動(dòng)圖14男性55歲持續(xù)Af半年左房5cm男性55歲持續(xù)Af半年左房5cm15生活方式改變，治療基礎(chǔ)心臟疾病有卒中風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行口服抗凝治療心率控制治療如β受體阻滯劑，電復(fù)律房顫管理的五個(gè)維度急性期的節(jié)律和心律控制控制促發(fā)因素評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心率抗心律失常藥，復(fù)律，導(dǎo)管消融，外科評(píng)估癥狀血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定改善癥狀降低心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防卒中改善癥狀，保持左室功能延長壽命改善生活治療和社會(huì)功能治療治療目標(biāo)患者獲益2016ESC房顫管理指南生活方式改變，治療基礎(chǔ)心臟疾病有卒中風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行口服抗凝治療心16房顫導(dǎo)管消融降低卒中和死亡率瑞典注冊(cè)數(shù)據(jù)361913例房顫，4278例導(dǎo)管消融，Propensityscore匹配導(dǎo)管消融組和未消融組（n=2836）導(dǎo)管消融組死亡率（0.77vs1.62%/年）和卒中率（0.7vs1.0%/年）顯著低于未消融組EHJ2016;Epub50%61%缺血性卒中死亡房顫導(dǎo)管消融降低卒中和死亡率361913例房顫，4278例導(dǎo)17房顫——嚴(yán)重危害健康的心血管疾病房顫——嚴(yán)重危害健康的心血管疾病18卒中-房顫的常見并發(fā)癥

房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是無房顫患者的5-8倍MaC.ThrombHaemost.2012;107:1014-8卒中

(%每年)平均年齡（歲）AF無AF相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)Ma,China715.3––Shibata,Japan655.00.905.6Lee,Taiwan704.90.458.4Framingham,USA704.10.745.6Whitehall,UK601.80.266.9卒中-房顫的常見并發(fā)癥

房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是無房顫患者19房顫監(jiān)測(cè)

——關(guān)注效益與成本JAMA.2018Jul10;320(2):146-155.doi:10.1001/jama.2018.8102.2659名房顫高危者入組試驗(yàn)，隨機(jī)分入即刻使用基于家庭的可穿戴心電進(jìn)行即時(shí)監(jiān)測(cè)，及延期4個(gè)月后使用，即刻使用組房顫診斷率更高。受監(jiān)測(cè)的個(gè)體與未受監(jiān)測(cè)的對(duì)照組相比，AF的診斷率更高，抗凝血藥物的啟動(dòng)率更高，但在1年的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療資源的使用也更高。房顫監(jiān)測(cè)

——關(guān)注效益與成本JAMA.2018Jul120房顫監(jiān)測(cè)

——關(guān)注效益與成本JAMA.2018Jul10;320(2):146-155.doi:10.1001/jama.2018.8102.2659名房顫高危者入組試驗(yàn)，隨機(jī)分入即刻使用基于家庭的可穿戴心電進(jìn)行即時(shí)監(jiān)測(cè)，及延期4個(gè)月后使用，即刻使用組房顫診斷率更高。受監(jiān)測(cè)的個(gè)體與未受監(jiān)測(cè)的對(duì)照組相比，AF的診斷率更高，抗凝血藥物的啟動(dòng)率更高，但在1年的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療資源的使用也更高。房顫監(jiān)測(cè)

——關(guān)注效益與成本JAMA.2018Jul121房顫患者應(yīng)用抗心律失常藥物的專家共識(shí)

——2018歐洲抗心律失常藥物應(yīng)用共識(shí)房顫患者應(yīng)用抗心律失常藥物的專家共識(shí)

——2018歐洲抗心律22血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫的藥物治療方案血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫的藥物治療方案23房顫藥物控制心室率治療方案房顫藥物控制心室率治療方案24房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療25指南與共識(shí)

——2018年心律失常性別差異的歐洲專家共識(shí)指南與共識(shí)

——2018年心律失常性別差異的歐洲專家共識(shí)26房顫患者性別差異在臨床上的表現(xiàn)Europace.

2018Oct1;20(10):1565-1565差異主要集中在房顫的危險(xiǎn)因素男性：CHD、HFrEF女性：老齡、高血壓、瓣膜病、HFpEF預(yù)后差異女性：更大的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、可能更大的房顫相關(guān)死亡及CAD/MI風(fēng)險(xiǎn)流行病學(xué)終生的累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相似長期趨勢(shì)相似年齡矯正后，女性發(fā)病率及流行要低于男性人口統(tǒng)計(jì)學(xué)在所有隊(duì)列研究中，女性診斷房顫的年齡較晚男性風(fēng)險(xiǎn)CAD，近期CABG手術(shù)，HFrEF，體力與房顫發(fā)作呈現(xiàn)U型曲線房顫的危險(xiǎn)因素（女性）高齡、高血壓、心臟瓣膜病、HFpEF、運(yùn)動(dòng)量減少女性表現(xiàn)癥狀更明顯，心率更快，對(duì)生活質(zhì)量影響更大結(jié)局（女性）更大的卒中風(fēng)險(xiǎn)(如果≥65歲,或者在其他中風(fēng)危險(xiǎn)因素的存在)卒中更嚴(yán)重，卒中長期預(yù)后更差(包括單發(fā)和卒中復(fù)發(fā)，但不包括死亡率)可能房顫相關(guān)的死亡率更高CAD/MI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可能更高病理生理肺靜脈外病灶、心房動(dòng)作電位及靜息膜電位性別相關(guān)的Ca及K離子流不同，雌激素相關(guān)的電學(xué)差異男性心房、心室及室壁厚度更大，而女性更容易發(fā)生纖維化并不存在公認(rèn)的基因差異無性別差異的結(jié)局心衰、癡呆房顫患者性別差異在臨床上的表現(xiàn)Europace.

201827抗凝治療在性別上的差異Europace.

2018Oct1;20(10):1565-1565女性：口服NOAC后出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低口服VKA的治療時(shí)TTR偏低低?；颊哌^度使用OAC具有出血風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率均較低OAC的處方女性使用OAC較少，而更多使用阿司匹林在高?；颊咧蠴AC使用不足在女性和男性房顫患者中低風(fēng)險(xiǎn)患者中使用過度的比例相似VKA的使用女性在治療中有更高的剩余卒中風(fēng)險(xiǎn)女性VKA治療質(zhì)量差女性的TTRs較低，INR在2.0-3.0以下的時(shí)間較長在大出血的風(fēng)險(xiǎn)上沒有性別差異卒中預(yù)防試驗(yàn)中女性比例持續(xù)偏低NOAC的使用與華法林同等有效和安全,且無性別差異女性的大出血率低于男性與華法林相比，NOACs的療效沒有明顯的性別差異殘余腦卒中風(fēng)險(xiǎn)無性別差異與華法林相比，NOACs的安全性沒有明顯的性別差異服用NOAC的女性比服用NOAC的男性有更低的大出血率與男性相比，女性發(fā)生急性房顫的大出血風(fēng)險(xiǎn)更低女性全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)低于男性抗凝治療在性別上的差異Europace.

2018Oct28房顫篩查

——老年無癥狀房顫的抗凝臨床研究對(duì)于房顫的治療可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率，并增加出血風(fēng)險(xiǎn)但試驗(yàn)尚未評(píng)估對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的無癥狀房顫老年人的抗凝治療是否比出現(xiàn)癥狀后的治療帶來更多的獲益JAMA.2018Aug7;320(5):485-498房顫篩查

——老年無癥狀房顫的抗凝臨床研究對(duì)于房顫的治療可降29抗凝治療

——新型口服抗凝藥物真實(shí)世界的研究JManagCareSpecPharm.2018Sep;24(9):911-920.一項(xiàng)美國真實(shí)世界的研究（納入12013老年非瓣膜病房顫患者）表明，與華法林、達(dá)比加群和利伐沙班相比，阿哌沙班具有較低的栓塞事件及較低的出血相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。抗凝治療

——新型口服抗凝藥物真實(shí)世界的研究JManag30抗凝治療EXPANDstudy

——新型口服抗凝藥物亞洲人群的研究IntJCardiol.2018May1;258:126-132.doi:10.1016/j.ijcard.2018.01.141.Epub2018Feb3.一項(xiàng)來自日本的研究觀察非瓣膜性房顫患者使用低劑量利伐沙班的療效與安全性，并與此前的XANTUS試驗(yàn)中華法林進(jìn)行對(duì)比結(jié)果顯示，在日本人群中應(yīng)用利伐沙班的抗凝效果優(yōu)于華法林，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低抗凝治療EXPANDstudy

——新型口服抗凝藥物亞洲人31抗凝治療

——抗凝不可輕易中斷IntJCardiol.2018Apr15;257:102-107.doi:10.1016/j.ijcard.2018.01.065.Epub2018Feb2.一項(xiàng)基于ENGAGEAF-TIMI48試驗(yàn)的回顧性研究，觀察對(duì)象為研究中停用依度沙班或華法林超過3天的房顫患者結(jié)果顯示：中斷的抗凝藥物的房顫患者的30?天主要心臟和腦血管事件明顯高于持續(xù)抗凝的患者抗凝治療

——抗凝不可輕易中斷IntJCardiol.32指南與共識(shí)

——房顫導(dǎo)管消融的推薦2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECEexpertconsensusstatementoncatheterandsurgicalablationofatrialfibrillation導(dǎo)管消融的推薦應(yīng)用至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無效或不能耐受的癥狀性陣發(fā)性房顫作為IA類適應(yīng)癥應(yīng)用至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無效或不能耐受的癥狀性持續(xù)性、長程持續(xù)性房顫作以及所有未應(yīng)用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療的癥狀性房顫列為II類適應(yīng)癥特殊患者推薦伴慢性充血性心衰：有理由同無心衰的房顫患者相同推薦IIaB-Ｒ年齡＞75歲：有理由同≤75歲的房顫患者相同推薦

IIaB-NＲ肥厚型心肌?。河欣碛赏瑹o肥厚型心肌病的房顫患者相同推薦

IIaB-NＲ年齡＜45歲：有理由同≥45

歲的房顫患者相同推薦

IIaB-NＲ快慢綜合征：可用房顫消融治療作為起搏器植入的替代治療IIaB-NＲ運(yùn)動(dòng)員房顫患者：由于藥物可能對(duì)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)產(chǎn)生負(fù)面影響，有理由推薦高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行房顫消融治療IIaC-LD指南與共識(shí)

——房顫導(dǎo)管消融的推薦2017HRS/EHRA33房顫篩查

——老年無癥狀房顫的抗凝臨床研究JAMA.2018Aug7;320(5):485-498.doi:10.1001/jama.2018.4190.為明確利用心電圖篩查65歲以上無癥狀非瓣膜性房顫患者并進(jìn)行腦卒中預(yù)防治療的證據(jù)美國學(xué)者對(duì)17項(xiàng)臨床研究(n?=?135?300)進(jìn)行Meta分析心電圖篩查可檢出既往未發(fā)現(xiàn)的房顫病例，但目前尚無證據(jù)表明心電圖篩查比以脈搏觸診篩查能檢出更多病例房顫篩查

——老年無癥狀房顫的抗凝臨床研究JAMA.20134導(dǎo)管消融降低心衰患者住院率和死亡率

AATAC-AFCirculation.

2016;133:1637%RCT,

203例持續(xù)AF,LVEF≤40%,植入ICD或CRT-D,FU

2yrsP=0.037P<0.001P<0.0001導(dǎo)管消融降低心衰患者住院率和死亡率

AATAC-AFCirc35HR0.62P=0.007HR0.53P=0.011HR0.56P=0.004導(dǎo)管消融改善心衰合并房顫預(yù)后CASTLE-AF%植入ICD/CRT-D的房顫合并心衰患者363例，隨機(jī)分為導(dǎo)管消融組（179例）及標(biāo)準(zhǔn)治療組（184例），隨訪37.8個(gè)月主要終點(diǎn):全因死亡率、心衰再住院率NEJM.2018;378:417HR0.62HR0.53HR0.56導(dǎo)管消融改善36導(dǎo)管消融改善心衰合并房顫心功能CAMERA-MRI%%68例AF合并收縮性心衰，術(shù)前接受MRI檢查評(píng)估心室纖維化隨機(jī)分為導(dǎo)管消融和藥物心率控制組，F(xiàn)U6月導(dǎo)管消融顯著改善心功能，在無心室纖維化的患者更為顯著JACC2017;70:1949導(dǎo)管消融改善心衰合并房顫心功能%%68例AF合并收縮性心衰，37高齡房顫導(dǎo)管消融安全有效587例75歲以上老年AF,324例消融，63例未消融消融術(shù)后78%維持竇律患者停用抗凝，卒中/出血發(fā)生率3%（未消融組16%）HeartRhythm2015;12:44P＜0.0001高齡房顫導(dǎo)管消融安全有效587例75歲以上老年AF,324例38EurHeartJ.

2017;38:1303歐洲房顫導(dǎo)管消融并發(fā)癥歐洲27國104家中心，3593例接受導(dǎo)管消融房顫患者院內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥7.8%，院內(nèi)死亡1例，左房食管瘺1例并發(fā)癥發(fā)生率(%)ESC-EHRA房顫消融長期注冊(cè)研究EurHeartJ.

2017;38:1303歐洲房39推薦建議等級(jí)證據(jù)水平抗心律失常藥物治療無效的癥狀性陣發(fā)性房顫ⅠA房顫消融作為陣發(fā)性房顫的一線治療方案ⅡaB導(dǎo)管消融應(yīng)以射頻或冷凍球囊隔離肺靜脈為消融靶點(diǎn)ⅡaB癥狀性房顫合并EF降低，懷疑心動(dòng)過速性心肌病時(shí)，可考慮導(dǎo)管消融ⅡaC在有房顫相關(guān)心動(dòng)過緩的患者，導(dǎo)管消融是避免植入起搏器的可行手段ⅡaC癥狀性持續(xù)房顫或長程持續(xù)房顫導(dǎo)管或外科消融ⅡaC2016年ESC/EACTS指南導(dǎo)管消融推薦

推薦建議等級(jí)證據(jù)水平抗心律失常藥物治療無效的癥狀性陣發(fā)性房顫40我國房顫導(dǎo)管消融發(fā)展2021年預(yù)計(jì)達(dá)到10萬例/年我國房顫導(dǎo)管消融發(fā)展2021年預(yù)計(jì)達(dá)到10萬例/年41目前房顫消融策略針對(duì)觸發(fā)灶消融術(shù)式針對(duì)基質(zhì)的消融術(shù)式目前房顫消融策略針對(duì)觸發(fā)灶消融術(shù)式42男性55歲持續(xù)Af半年左房5cm男性55歲持續(xù)Af半年左房5cm43三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)

+

實(shí)時(shí)心腔內(nèi)超聲

神器？三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)

+

實(shí)時(shí)心腔內(nèi)超聲

神器？44房顫治療管理進(jìn)展

與中心建設(shè)房顫治療管理進(jìn)展

與中心建設(shè)45房顫的危害KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]事件和房顫的關(guān)系死亡死亡率增加，尤其是因猝死、心力衰竭或卒中而導(dǎo)致的心血管疾病死亡率卒中20-30%的卒中是由房顫導(dǎo)致。越來越多的腦卒中患者被診斷為“隱匿性”——陣發(fā)性房顫住院每年10-40%患者因房顫住院生活質(zhì)量獨(dú)立于其他心血管疾病，房顫患者的生活質(zhì)量受損左室障礙和心衰20-30%房顫患者左心室功能不全。許多房顫患者中，房顫引發(fā)或加重左心室功能障礙，而其他人盡管長期持續(xù)性房顫，也完全保留了左室功能認(rèn)知減退和血管性癡呆盡管接受抗凝治療的房顫患者，也可能出現(xiàn)認(rèn)知能力下降和血管性癡呆。房顫患者中，腦白質(zhì)病變比無房顫患者更常見房顫的危害KirchhofP,etal.EurHe462015年中國數(shù)據(jù)：發(fā)病率：0.05%患病率：0.2人/100人（≥20歲）我國房顫患病人數(shù)超1000萬

新發(fā)患者不斷增多房顫患者人數(shù)：1000萬以上2015年中國數(shù)據(jù)：我國房顫患病人數(shù)超1000萬

新發(fā)患者不47房顫導(dǎo)致卒中數(shù)量每年約有52.5萬腦血管病患病率(總體、農(nóng)村及城市)均呈上升趨勢(shì)城市患病率高于農(nóng)村卒中患者至少有700萬我國缺血性卒中患者中，心源性卒中發(fā)病率占7.5%中國心血管病報(bào)告2015MehndirattaMM,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2014;85:1308–1312.doi:10.1136/jnnp-2013-306992房顫導(dǎo)致卒中數(shù)量每年約有52.5萬腦血管病患病率(總體、農(nóng)村48我國房顫患者規(guī)范化抗凝治療率較低，

且不同醫(yī)院相差較大Stroke.2016;47:1803-1810AmericanHeartJournal,2016,179:186中國2016年三甲醫(yī)院抗凝治療率差別較大平均抗凝治療率29.12%中國2016年非三甲醫(yī)平均抗凝治療率11.44%41.3%美國2016年平均抗凝治療率.調(diào)研北京地區(qū)20家三甲醫(yī)院和12家非三甲醫(yī)院的房顫患者抗凝治療情況我國房顫患者規(guī)范化抗凝治療率較低，

且不同醫(yī)院相差較大Str49房顫給社會(huì)、患者和家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)房顫卒中治療的相關(guān)費(fèi)用：每個(gè)患者一年花費(fèi)為30438.3元，其中AF的治療僅占0.3%，61.5%的費(fèi)用用于住院治療，21.1%的藥物花費(fèi)用于二級(jí)預(yù)防房顫導(dǎo)致腦卒中的治療成本每年達(dá)到49億人民幣房顫治療成本每年達(dá)到300億人民幣300億/年49億/年

普通門診病例：1500元x800萬=120億RMB

普通住院病例：5000元x250萬=125億RMB(并發(fā)癥)病例：10000元x50萬=50億RMB《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》,2013(12):5-7VALUEINHEALTHREGIONALISSUES2(2013)135–140房顫給社會(huì)、患者和家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)房顫卒中治療的相關(guān)費(fèi)用50開展房顫中心建設(shè)的多方獲益規(guī)范房顫管理流程節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源提升企業(yè)的社會(huì)影響力提高患者的依從性得到快速、規(guī)范救治降低醫(yī)療成本改善遠(yuǎn)期預(yù)后提升醫(yī)院/專家影響力提高救治患者數(shù)量&提高手術(shù)比率提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平

政府醫(yī)院患者企業(yè)開展房顫中心建設(shè)的多方獲益規(guī)范房顫管理流程提升企業(yè)的社會(huì)影響51房顫中心使命和愿景愿景每個(gè)房顫患者的健康降低房顫患者的致殘率和死亡率匯聚力量，在政府和聯(lián)盟的領(lǐng)導(dǎo)下，規(guī)范房顫診療使命任務(wù)房顫中心使命和愿景愿景每個(gè)房顫患者的健康降低房顫患者的致殘率52主席：黃從新聯(lián)合主席：葛均波、張運(yùn)、韓雅玲、霍勇、張澍、黃德嘉專家委員（按姓氏拼音排序）：陳林陳茂陳明龍陳韻岱程曉曙叢洪良丁燕生董建增郭濤黃鶴黃嵐蔣晨陽李述峰李樹巖李小鷹李學(xué)文李毅剛梁兆光劉少穩(wěn)劉旭馬堅(jiān)齊曉勇邱春光蘇晞孫英賢湯寶鵬王祖祿吳立群吳立榮吳書林夏云龍徐亞偉許靜嚴(yán)激楊杰孚楊新春袁祖貽張抒揚(yáng)鄭良榮鐘國強(qiáng)鐘敬泉周勝華朱文青辦公室主任：唐艷紅嚴(yán)婷辦公室干事：劉育、唐愷中國房顫中心建設(shè)項(xiàng)目

專家委員會(huì)名單主席：黃從新中國房顫中心建設(shè)項(xiàng)目

專家委員會(huì)目前我國房顫管理存在的4個(gè)方面問題中國循環(huán)雜志.2014年10月第19卷第5期(總第129期):323-324中華全科醫(yī)師雜志2006年1月第5卷第1期:5-7房顫早期診斷率低我國房顫早期診斷率低，患者知曉率僅為40%藥物治療不規(guī)范房顫患者抗凝比例低于全球平均水平，約為30%室率、心律控制等藥物應(yīng)用不規(guī)范新型技術(shù)仍需普及2015年消融例數(shù)達(dá)11萬例，大部分集中于中心醫(yī)院，需要進(jìn)一步提高和普及房顫消融的手術(shù)水平房顫長期管理欠缺我國房顫患者的長期管理和隨訪欠缺，長期治療依從性較低目前我國房顫管理存在的4個(gè)方面問題中國循環(huán)雜志.2014年154房顫中心的系統(tǒng)化建設(shè)-胸痛中心的啟示建立認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)成立專家團(tuán)隊(duì)完善培訓(xùn)流程建立認(rèn)證體系持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)房顫中心的系統(tǒng)化建設(shè)-胸痛中心的啟示建立認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)成立專家團(tuán)隊(duì)55可能與孤立性房顫相關(guān)的觸發(fā)因素及危險(xiǎn)因素觸發(fā)因素危險(xiǎn)因素酒精亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化毒品增大的左心房體積咖啡因左室功能障礙吸煙隱匿性高血壓大餐電生理異常（心房不應(yīng)期延長、心房異常傳導(dǎo)）藥物（激素、利尿劑、吸入性擬交感興奮劑）系統(tǒng)性炎癥耐力運(yùn)動(dòng)升高的BNP身體應(yīng)激（外科手術(shù)）減低的Apelin多肽精神應(yīng)激基因位點(diǎn)變異電解質(zhì)異常男性身體特征（瘦高伴漏斗胸）VroomenM,etal.JAtrFibrillation.2015Jun30;8(1):1203家族史：有家族性病史的人群發(fā)生孤立性房顫的幾率是無家族史人群的3.5倍肥胖可能與孤立性房顫相關(guān)的觸發(fā)因素及危險(xiǎn)因素觸發(fā)因素危險(xiǎn)因素酒精56與房顫發(fā)生可能相關(guān)的生化指標(biāo)炎癥指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白；纖維蛋白原神經(jīng)體液因子：BNP；NT-proANP氧化應(yīng)激指標(biāo)內(nèi)皮功能異常指標(biāo)：同型半胱氨酸RAAS系統(tǒng)指標(biāo)：腎素；醛固酮血栓及內(nèi)皮功能指標(biāo)：D-dimer；1型纖溶酶原激活物抑制劑

微血管損傷指標(biāo)：尿蛋白排泄與房顫發(fā)生可能相關(guān)的生化指標(biāo)炎癥指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白；纖維蛋白57檢測(cè)心房心肌病影像技術(shù)超聲心動(dòng)圖多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心房功能

超聲心動(dòng)圖的新技術(shù)二維斑點(diǎn)追蹤超聲應(yīng)變（S）和應(yīng)變率（SR）成像心臟CT成像:心房容積、AF消融前的血栓篩查心房磁共振成像:檢測(cè)心房纖維化和疤痕范圍MR-LGE（釓劑延遲增強(qiáng)技術(shù)）心房基質(zhì)電壓高密度標(biāo)測(cè):

心房解剖、心房基質(zhì)(纖維化、外科補(bǔ)片或瘢痕)、

信號(hào)特征:低電壓區(qū)域，電靜止，碎裂電位或雙電位檢測(cè)心房心肌病影像技術(shù)超聲心動(dòng)圖58男性55歲持續(xù)Af半年左房5cm男性55歲持續(xù)Af半年左房5cm59生活方式改變，治療基礎(chǔ)心臟疾病有卒中風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行口服抗凝治療心率控制治療如β受體阻滯劑，電復(fù)律房顫管理的五個(gè)維度急性期的節(jié)律和心律控制控制促發(fā)因素評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心率抗心律失常藥，復(fù)律，導(dǎo)管消融，外科評(píng)估癥狀血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定改善癥狀降低心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防卒中改善癥狀，保持左室功能延長壽命改善生活治療和社會(huì)功能治療治療目標(biāo)患者獲益2016ESC房顫管理指南生活方式改變，治療基礎(chǔ)心臟疾病有卒中風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行口服抗凝治療心60房顫導(dǎo)管消融降低卒中和死亡率瑞典注冊(cè)數(shù)據(jù)361913例房顫，4278例導(dǎo)管消融，Propensityscore匹配導(dǎo)管消融組和未消融組（n=2836）導(dǎo)管消融組死亡率（0.77vs1.62%/年）和卒中率（0.7vs1.0%/年）顯著低于未消融組EHJ2016;Epub50%61%缺血性卒中死亡房顫導(dǎo)管消融降低卒中和死亡率361913例房顫，4278例導(dǎo)61房顫——嚴(yán)重危害健康的心血管疾病房顫——嚴(yán)重危害健康的心血管疾病62卒中-房顫的常見并發(fā)癥

房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是無房顫患者的5-8倍MaC.ThrombHaemost.2012;107:1014-8卒中

(%每年)平均年齡（歲）AF無AF相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)Ma,China715.3––Shibata,Japan655.00.905.6Lee,Taiwan704.90.458.4Framingham,USA704.10.745.6Whitehall,UK601.80.266.9卒中-房顫的常見并發(fā)癥

房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是無房顫患者63房顫監(jiān)測(cè)

——關(guān)注效益與成本JAMA.2018Jul10;320(2):146-155.doi:10.1001/jama.2018.8102.2659名房顫高危者入組試驗(yàn)，隨機(jī)分入即刻使用基于家庭的可穿戴心電進(jìn)行即時(shí)監(jiān)測(cè)，及延期4個(gè)月后使用，即刻使用組房顫診斷率更高。受監(jiān)測(cè)的個(gè)體與未受監(jiān)測(cè)的對(duì)照組相比，AF的診斷率更高，抗凝血藥物的啟動(dòng)率更高，但在1年的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療資源的使用也更高。房顫監(jiān)測(cè)

——關(guān)注效益與成本JAMA.2018Jul164房顫監(jiān)測(cè)

——關(guān)注效益與成本JAMA.2018Jul10;320(2):146-155.doi:10.1001/jama.2018.8102.2659名房顫高危者入組試驗(yàn)，隨機(jī)分入即刻使用基于家庭的可穿戴心電進(jìn)行即時(shí)監(jiān)測(cè)，及延期4個(gè)月后使用，即刻使用組房顫診斷率更高。受監(jiān)測(cè)的個(gè)體與未受監(jiān)測(cè)的對(duì)照組相比，AF的診斷率更高，抗凝血藥物的啟動(dòng)率更高，但在1年的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療資源的使用也更高。房顫監(jiān)測(cè)

——關(guān)注效益與成本JAMA.2018Jul165房顫患者應(yīng)用抗心律失常藥物的專家共識(shí)

——2018歐洲抗心律失常藥物應(yīng)用共識(shí)房顫患者應(yīng)用抗心律失常藥物的專家共識(shí)

——2018歐洲抗心律66血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫的藥物治療方案血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫的藥物治療方案67房顫藥物控制心室率治療方案房顫藥物控制心室率治療方案68房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療69指南與共識(shí)

——2018年心律失常性別差異的歐洲專家共識(shí)指南與共識(shí)

——2018年心律失常性別差異的歐洲專家共識(shí)70房顫患者性別差異在臨床上的表現(xiàn)Europace.

2018Oct1;20(10):1565-1565差異主要集中在房顫的危險(xiǎn)因素男性：CHD、HFrEF女性：老齡、高血壓、瓣膜病、HFpEF預(yù)后差異女性：更大的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、可能更大的房顫相關(guān)死亡及CAD/MI風(fēng)險(xiǎn)流行病學(xué)終生的累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相似長期趨勢(shì)相似年齡矯正后，女性發(fā)病率及流行要低于男性人口統(tǒng)計(jì)學(xué)在所有隊(duì)列研究中，女性診斷房顫的年齡較晚男性風(fēng)險(xiǎn)CAD，近期CABG手術(shù)，HFrEF，體力與房顫發(fā)作呈現(xiàn)U型曲線房顫的危險(xiǎn)因素（女性）高齡、高血壓、心臟瓣膜病、HFpEF、運(yùn)動(dòng)量減少女性表現(xiàn)癥狀更明顯，心率更快，對(duì)生活質(zhì)量影響更大結(jié)局（女性）更大的卒中風(fēng)險(xiǎn)(如果≥65歲,或者在其他中風(fēng)危險(xiǎn)因素的存在)卒中更嚴(yán)重，卒中長期預(yù)后更差(包括單發(fā)和卒中復(fù)發(fā)，但不包括死亡率)可能房顫相關(guān)的死亡率更高CAD/MI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可能更高病理生理肺靜脈外病灶、心房動(dòng)作電位及靜息膜電位性別相關(guān)的Ca及K離子流不同，雌激素相關(guān)的電學(xué)差異男性心房、心室及室壁厚度更大，而女性更容易發(fā)生纖維化并不存在公認(rèn)的基因差異無性別差異的結(jié)局心衰、癡呆房顫患者性別差異在臨床上的表現(xiàn)Europace.

201871抗凝治療在性別上的差異Europace.

2018Oct1;20(10):1565-1565女性：口服NOAC后出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低口服VKA的治療時(shí)TTR偏低低?；颊哌^度使用OAC具有出血風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率均較低OAC的處方女性使用OAC較少，而更多使用阿司匹林在高?；颊咧蠴AC使用不足在女性和男性房顫患者中低風(fēng)險(xiǎn)患者中使用過度的比例相似VKA的使用女性在治療中有更高的剩余卒中風(fēng)險(xiǎn)女性VKA治療質(zhì)量差女性的TTRs較低，INR在2.0-3.0以下的時(shí)間較長在大出血的風(fēng)險(xiǎn)上沒有性別差異卒中預(yù)防試驗(yàn)中女性比例持續(xù)偏低NOAC的使用與華法林同等有效和安全,且無性別差異女性的大出血率低于男性與華法林相比，NOACs的療效沒有明顯的性別差異殘余腦卒中風(fēng)險(xiǎn)無性別差異與華法林相比，NOACs的安全性沒有明顯的性別差異服用NOAC的女性比服用NOAC的男性有更低的大出血率與男性相比，女性發(fā)生急性房顫的大出血風(fēng)險(xiǎn)更低女性全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)低于男性抗凝治療在性別上的差異Europace.

2018Oct72房顫篩查

——老年無癥狀房顫的抗凝臨床研究對(duì)于房顫的治療可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率，并增加出血風(fēng)險(xiǎn)但試驗(yàn)尚未評(píng)估對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的無癥狀房顫老年人的抗凝治療是否比出現(xiàn)癥狀后的治療帶來更多的獲益JAMA.2018Aug7;320(5):485-498房顫篩查

——老年無癥狀房顫的抗凝臨床研究對(duì)于房顫的治療可降73抗凝治療

——新型口服抗凝藥物真實(shí)世界的研究JManagCareSpecPharm.2018Sep;24(9):911-920.一項(xiàng)美國真實(shí)世界的研究（納入12013老年非瓣膜病房顫患者）表明，與華法林、達(dá)比加群和利伐沙班相比，阿哌沙班具有較低的栓塞事件及較低的出血相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。抗凝治療

——新型口服抗凝藥物真實(shí)世界的研究JManag74抗凝治療EXPANDstudy

——新型口服抗凝藥物亞洲人群的研究IntJCardiol.2018May1;258:126-132.doi:10.1016/j.ijcard.2018.01.141.Epub2018Feb3.一項(xiàng)來自日本的研究觀察非瓣膜性房顫患者使用低劑量利伐沙班的療效與安全性，并與此前的XANTUS試驗(yàn)中華法林進(jìn)行對(duì)比結(jié)果顯示，在日本人群中應(yīng)用利伐沙班的抗凝效果優(yōu)于華法林，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低抗凝治療EXPANDstudy

——新型口服抗凝藥物亞洲人75抗凝治療

——抗凝不可輕易中斷IntJCardiol.2018Apr15;257:102-107.doi:10.1016/j.ijcard.2018.01.065.Epub2018Feb2.一項(xiàng)基于ENGAGEAF-TIMI48試驗(yàn)的回顧性研究，觀察對(duì)象為研究中停用依度沙班或華法林超過3天的房顫患者結(jié)果顯示：中斷的抗凝藥物的房顫患者的30?天主要心臟和腦血管事件明顯高于持續(xù)抗凝的患者抗凝治療

——抗凝不可輕易中斷IntJCardiol.76指南與共識(shí)

——房顫導(dǎo)管消融的推薦2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECEexpertconsensusstatementoncatheterandsurgicalablationofatrialfibrillation導(dǎo)管消融的推薦應(yīng)用至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無效或不能耐受的癥狀性陣發(fā)性房顫作為IA類適應(yīng)癥應(yīng)用至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無效或不能耐受的癥狀性持續(xù)性、長程持續(xù)性房顫作以及所有未應(yīng)用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療的癥狀性房顫列為II類適應(yīng)癥特殊患者推薦伴慢性充血性心衰：有理由同無心衰的房顫患者相同推薦IIaB-Ｒ年齡＞75歲：有理由同≤75歲的房顫患者相同推薦

IIaB-NＲ肥厚型心肌病：有理由同無肥厚型心肌病的房顫患者相同推薦

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