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文檔簡介
《急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)》急性循環(huán)衰竭的概念1.VincentJL,DeBackerD.NEnglJMed2013;369:1726-1734.2.CecconiM,etal.IntensiveCareMed2014;40:1795-1815.3.VincentJL,etal.CritCare2012;16:239.急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙急性循環(huán)衰竭(acutecirculatoryfailure,ACF)氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要,細(xì)胞缺氧失血、細(xì)菌感染等多種原因病理生理狀況急性循環(huán)衰竭與休克的關(guān)系休克最佳的定義就是急性循環(huán)衰竭1,2休克是ACF的臨床表現(xiàn)3,41.PernerA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015;59(3):274-85.2.VincentJL,etal.CritCareMed.2012;16(6):239.3.VincentJL,etal.NEnglJMed2013;369:1726-34.4.CecconiM,etal.IntensiveCareMed.2014;40(12):1795-815.休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)急性循環(huán)衰竭是休克的最佳定義強(qiáng)調(diào)病理生理,強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐,共同努力,降低急性循環(huán)衰竭(休克)患者病死率
病理生理
急性循環(huán)衰竭(休克)
最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙急性循環(huán)衰竭(休克)患者有血流動(dòng)力學(xué)異常及氧代動(dòng)力學(xué)異常。血流動(dòng)力學(xué)異常包括心功能異常、有效循環(huán)容量減少及外周血管阻力的改變。氧代動(dòng)力學(xué)異常即氧供應(yīng)(DO2)與氧消耗(VO2)的不平衡,混和靜脈血氧飽和度(SvO2)的降低反映了體循環(huán)低氧,而血乳酸升高間接反映了微循環(huán)低氧及細(xì)胞缺氧早期識(shí)別及診斷
推薦意見1:需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭(休克)
早期識(shí)別及診斷
輔助檢查血乳酸:血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo),動(dòng)脈血乳酸反映全身細(xì)胞缺氧狀況,靜脈血乳酸反映回流區(qū)域缺氧狀況。
推薦意見4:乳酸水平反映組織灌注情況,是診斷急性循環(huán)衰竭(休克)的重要依據(jù)。(9.22±1.07)
明確病因的輔助檢查急性循環(huán)衰竭(休克)
按病因可分為膿毒性休克、創(chuàng)傷性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、燒傷性休克等;按血流動(dòng)力學(xué)可分為分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克病例患者,女,54歲,體重62kg因“突發(fā)腰痛1天,發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時(shí)”入院。現(xiàn)病史:患者1天前突發(fā)右側(cè)腰部隱痛。23小時(shí)前患者出現(xiàn)發(fā)熱,當(dāng)時(shí)體溫不詳,伴有寒戰(zhàn),大汗淋漓。12小時(shí)前進(jìn)食后出現(xiàn)惡心嘔吐。至當(dāng)?shù)赝庠壕驮\,查B超示“右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水,右腎積氣待排,右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張”,血?dú)狻癙H7.27,BE-18.5mmol/L,Lac19.3mmol/L,GLU33.7mmol/L”,考慮為“泌尿系感染、右腎結(jié)石伴右腎積水”,給予快速補(bǔ)液處理(2小時(shí)約2500ml),莫西沙星針0.4靜滴,患者出現(xiàn)無尿,呼吸較促。既往史:“右腎結(jié)石”10余年、“高血壓”病史7年。個(gè)人史、家族史、藥物食物過敏史無特殊發(fā)現(xiàn)。病例(續(xù))入院后體格檢查:體溫36.7℃,血壓76/59mmHg,心率103bpm,呼吸27次/分,神志清,兩肺呼吸音粗,未及干濕啰音,心率齊,未聞及病理性雜音,腹膨隆,質(zhì)軟,無壓痛反跳痛,腸鳴音未及,右側(cè)腎區(qū)叩痛陽性,雙下肢無浮腫,四肢皮膚冰冷。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC2.5*10^9/L,N0.80,Hb131g/L,PLT56*10^9/L;尿常規(guī):高倍紅細(xì)胞15/HP,高倍白細(xì)胞18/HP,尿糖+3,尿蛋白+3,尿隱血+3,細(xì)菌計(jì)數(shù)陰性;血酮體(-)凝血功能:PT20.6s,APTT44.5s,INR1.82;生化:K+2.56mmol/L,Cr223μmol/L,TB21.3μmol/L;血?dú)夥治觯篜H7.27pCO211.7mmHgpO278mmHgBE-18.5mmol/LLac19.3mmol/L,K+2.8mmol/L,Glu33.7mmol/L;PCT:>100ng/ml;CRP:233mg/L外院泌尿系B超:右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水,右腎積氣待排,右側(cè)輸尿管上端擴(kuò)張。心電圖:竇性心動(dòng)過速。我院B超:左室舒張功能減退;肝脾大、脂肪肝。上腹部CT:右腎體積明顯增大,實(shí)質(zhì)密度不均勻,實(shí)質(zhì)內(nèi)散在分布少量片狀高密度影,病變內(nèi)見有積氣,右腎盂輕度擴(kuò)大,右腎周脂肪增厚模糊
您的診斷?治療方案?主要內(nèi)容一、治療原則二、治療措施急性循環(huán)衰竭(休克)的治療目標(biāo)推薦意見6:急性循環(huán)衰竭(休克)治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán),恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(9.30±0.86)治療原則基于病理生理的個(gè)體化治療
SOSD目標(biāo)導(dǎo)向——指標(biāo)監(jiān)測容量狀態(tài)SOSD原則VincentJL,DeBackerD.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34.急性循環(huán)衰竭(休克)治療的4個(gè)分期常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法方式血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測措施可評價(jià)指標(biāo)無創(chuàng)生命體征監(jiān)測血壓、心率、脈搏、指氧飽和度心臟超聲監(jiān)測心搏量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左室舒張末期容積(LVIDd)、左室收縮末期容積(LVIDs)、射血分?jǐn)?shù)(EF)及E/A峰比值等阻抗法無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測心搏量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左室舒張末期容積(LVIDd)、左室收縮末期容積(LVIDs)、射血分?jǐn)?shù)(EF)及E/A峰比值等微創(chuàng)脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測(PiCCO)(1)心輸出量(CO)、心臟前負(fù)荷、全心舒張末期容積(GEDV)、每搏量變異(SVV)、心肌收縮力、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF);(2)全身血管阻力(SVR)/全身血管阻力指數(shù)(SVRI);(3)容量性指標(biāo):全心舒張末期容積(GEDV)、胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)有創(chuàng)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管(PAC)右房壓(RAP)或中心靜脈壓(CVP)、右室壓(RVP)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP);心輸出量(CO)等中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì).急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).早期監(jiān)測乳酸水平指導(dǎo)臨床
顯著改善患者預(yù)后監(jiān)測乳酸指導(dǎo)治療組的死亡率與未監(jiān)測乳酸的對照組相比顯著降低:院內(nèi)死亡率風(fēng)險(xiǎn)比:0.61(0.43–0.87),P=0.006;ICU死亡率風(fēng)險(xiǎn)比:0.66(0.45–0.98),P=0.037每隔2~4小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸水平不僅可以排除一過性的血乳酸增高,還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況監(jiān)測乳酸水平指導(dǎo)治療組未監(jiān)測乳酸水平的對照組結(jié)束ICU治療的累積概率入組研究后的天數(shù)P=0.002乳酸水平指導(dǎo)治療組可以更早緩解離開ICU1.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì).急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).2.JansenTC,etal.AmJRespirCritCareMed2010;182:752-761.持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對急性循環(huán)衰竭(休克)的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評估具有重要意義急性循環(huán)衰竭(休克)的治療措施中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì).急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).急性循環(huán)衰竭(休克)的病因治療分類病因治療要點(diǎn)分布性嚴(yán)重感染清除感染灶、抗生素、外科手術(shù)過敏原接觸祛除過敏原、腎上腺素神經(jīng)源性祛除致病因素、立即平臥、激素、腎上腺素中毒清除未吸收毒素,解毒劑,CRRT甲減危象甲狀腺激素替代治療,糖皮質(zhì)激素酮癥酸中毒祛除誘發(fā)因素,小劑量靜脈滴注胰島素低容量性創(chuàng)傷出血清創(chuàng),充分止血,輸血熱射病物理降溫,藥物降溫急性胃腸炎、腫瘤化療、消化道梗阻糾正內(nèi)環(huán)境紊亂心源性急性心梗介入溶栓治療,抗心律失常治療,硝酸甘油擴(kuò)冠脈惡性心律失常復(fù)律心肌病變適當(dāng)限制其活動(dòng),相應(yīng)抗心律失常、抗凝治療瓣膜病限制體力活動(dòng),介入性治療,外科手術(shù)梗阻性張力性氣胸積氣最高部位,放置胸膜腔引流管肺栓塞溶栓治療心包填塞心包穿刺引流中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì).急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).急性循環(huán)衰竭(休克)的對癥治療改善通氣應(yīng)酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來決定是否需要輔助通氣,以及何種通氣方式(有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣)。開始有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)可能出現(xiàn)動(dòng)脈血壓下降,提示低血容量狀態(tài),靜脈回心血量減少。建立靜脈通路:迅速建立可靠有效的靜脈通路,可首選中心靜脈。無條件或患者病情不允許時(shí),可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等較粗大的靜脈。液體類型選擇:首選晶體液,必要時(shí)加用膠體液。液體輸注速度:一般采用300~500ml液體在20~30分鐘內(nèi)輸入,先快后慢,心源性休克患者除外。容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn):常用于評價(jià)患者對液體的實(shí)際反應(yīng)性,進(jìn)而減少液體過負(fù)荷的不良影響。液體復(fù)蘇的終點(diǎn):結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。液體復(fù)蘇急性循環(huán)衰竭(休克)的對癥治療改善心泵功能血管活性藥物:血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上。首選去甲腎上腺素,盡可能通過中心靜脈通路輸注,有助于維持心輸出量、增加血管阻力,有利于提高血壓。去甲腎上腺素常用劑量為0.1~0.2ug/(kg?min)。正性肌力藥物:前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)可考慮給予正性肌力藥物。首選多巴酚丁胺,起始劑量2~3ug/(kg?min),靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等,具有強(qiáng)心和舒張血管的綜合效應(yīng),可增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。急性循環(huán)衰竭(休克)
調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)的推薦意見急性循環(huán)衰竭(休克)的發(fā)病機(jī)制:過度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏,微循環(huán)障礙普遍存在,在器官功能障礙的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用。可選用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注,但不能有效阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。應(yīng)盡早開始,以阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng),保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞,降低血管通透性,改善微循環(huán)??寡字委熗扑]意見12:調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。(9.45±0.82)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì).急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實(shí)踐專家共識(shí).烏司他丁降低乳酸水平李仕軍,聞飛英.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)2013;6:31-34.兩組患者血乳酸及乳酸清除率的動(dòng)態(tài)變化(xˉ±s)組別例數(shù)血乳酸水平(mmol/L)入院時(shí)入院后6h入院后24h乳酸清除率(%)6h24h常規(guī)治療組284.4±2.03.8±1.63.4±1.613±1023±15烏司他丁干預(yù)組254.4±2.03.5±1.52.5±1.218±1139±12t值-0.0700.6352.1301.5704.269P值-0.9450.5280.0380.1230.000研究結(jié)果表明,烏司他丁能有效地促進(jìn)血乳酸水平的下降及乳酸清除率的恢復(fù)單中心RCT研究納入嚴(yán)重膿毒癥患者53例,UTI組30萬Uq8h×5d器官功能保護(hù)的推薦意見器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)之上。即使急性循環(huán)衰竭(休克)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定,也不代表器官組織的微循環(huán)已經(jīng)改善。推薦意見13:即使急性循環(huán)衰竭(休克)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時(shí),仍應(yīng)關(guān)注組織灌注,保護(hù)器官功能。(9.71±0.59)病例患者,女,54歲,體重62kg因“突發(fā)腰痛1天,發(fā)熱寒戰(zhàn)23小時(shí)”入院?,F(xiàn)病史:患者1天前突發(fā)右側(cè)腰部隱痛。23小時(shí)前患者出現(xiàn)發(fā)熱,當(dāng)時(shí)體溫不詳,伴有寒戰(zhàn),大汗淋漓。12小時(shí)前進(jìn)食后出現(xiàn)惡心嘔吐。至當(dāng)?shù)赝庠壕驮\,查B超示“右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎輕度積水,右腎積氣待排,右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張”,血?dú)狻癙H7.27,BE-18.5mmol/L,Lac19.3mmol/L,GLU33.7mmol/L”,考慮為“泌尿系感染、右腎結(jié)石伴右腎積水”,給予快速補(bǔ)液處理?;颊呒覍僖筠D(zhuǎn)至我院進(jìn)一步治療,繼續(xù)快速補(bǔ)液(2小時(shí)約2500ml),莫西沙星針0.4靜滴,患者出現(xiàn)無尿,呼吸較促,考慮“尿路感染、感染性休克”收住ICU。既往史:“右腎結(jié)石”10余年、“高血壓”病史7年。個(gè)人史、家族史、藥物食物過敏史無特殊發(fā)現(xiàn)。病例入院后體格檢查:體溫36.7℃,血壓76/59mmHg,心率103bpm,呼吸27次/分,神志清,兩肺呼吸音粗,未及干濕羅音,心率齊,未聞及病理性雜音,腹膨隆,質(zhì)軟,無壓痛反跳痛,腸鳴音未及,右側(cè)腎區(qū)叩痛陽性,雙下肢無浮腫,四肢皮膚冰冷。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC2.5*10^9/L,N0.80,Hb131g/L,PLT56*10^9/L;尿常規(guī):高倍紅細(xì)胞15/HP,高倍白細(xì)胞18/HP,尿糖+3,尿蛋白+3,尿隱血+3,細(xì)菌計(jì)數(shù)陰性;血酮體(-)凝血功能:PT20.6s,APTT44.5s,INR1.82;生化:K+2.56mmol/L,Cr223μmol/L,TB21.3μmol/L;血?dú)夥治觯篜H7.27p
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