放射科影像報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范教學(xué)課件

放射科影像報(bào)告書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)幻燈片PPT本PPT課件僅供大家學(xué)習(xí)使用請(qǐng)學(xué)習(xí)完及時(shí)刪除處理謝謝！放射科影像報(bào)告書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)幻燈片PPT本PPT課件僅供大1概要影像學(xué)報(bào)告的重要性影像學(xué)報(bào)告的原那么影像學(xué)報(bào)告的格式影像學(xué)報(bào)告的組成影像學(xué)報(bào)告的各局部要求及標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)報(bào)告的質(zhì)控及評(píng)估方法概要影像學(xué)報(bào)告的重要性2一、影像學(xué)報(bào)告的重要性臨床醫(yī)療影像學(xué)檢查的組成局部為臨床診治提供依據(jù)及幫助教學(xué)、科研及學(xué)科建立反映臨床診斷思路反映影像醫(yī)師水平反映科室的臨床嚴(yán)謹(jǐn)程度反映科室學(xué)科水平法律醫(yī)療文書(shū)之一醫(yī)療糾紛的證據(jù)之一一、影像學(xué)報(bào)告的重要性臨床醫(yī)療3二、影像學(xué)報(bào)告的原那么讀片原那么全面細(xì)致正確參照嚴(yán)格比對(duì)準(zhǔn)確測(cè)量報(bào)告原那么內(nèi)容完整，格式標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)明扼要，前后照應(yīng)答復(fù)臨床，重點(diǎn)突出意見(jiàn)明確，及時(shí)有效二、影像學(xué)報(bào)告的原那么讀片原那么41、內(nèi)容完整，格式標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容完整包含影像報(bào)告的所有組成成分缺一不可格式標(biāo)準(zhǔn)描述有序，邏輯性強(qiáng)，切勿紊亂段落，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，空格等格式準(zhǔn)確測(cè)量數(shù)值小數(shù)點(diǎn)及單位統(tǒng)一同一科室應(yīng)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)1、內(nèi)容完整，格式標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容完整5段落、標(biāo)點(diǎn)、空格段落一個(gè)臟器或一組關(guān)聯(lián)臟器或關(guān)聯(lián)疾病為一段落如肝膽胰脾、腎盂輸尿管膀胱、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移段首空2個(gè)字標(biāo)點(diǎn)句號(hào)：表示句子已經(jīng)完畢一個(gè)事件〔同一類病灶〕描述完畢應(yīng)句號(hào)逗號(hào)：句子有停頓但未完畢一個(gè)/類病灶的同一方面連續(xù)描述停頓之間用逗號(hào)分號(hào)：表示并列構(gòu)造一個(gè)/類病灶的不同方面之間用分號(hào)段落、標(biāo)點(diǎn)、空格段落6段落、標(biāo)點(diǎn)、空格〔舉例〕胰腺-----段落、標(biāo)點(diǎn)、空格〔舉例〕72、簡(jiǎn)明扼要，前后照應(yīng)簡(jiǎn)明扼要描述及診斷應(yīng)做到簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)備切勿長(zhǎng)篇大論前后照應(yīng)檢查方法與影像描述照應(yīng)影像描述與診斷結(jié)論照應(yīng)影像描述的順序與診斷結(jié)論的順序一致2、簡(jiǎn)明扼要，前后照應(yīng)簡(jiǎn)明扼要83、答復(fù)臨床，重點(diǎn)突出答復(fù)臨床既是病人的醫(yī)生，更是臨床醫(yī)生的醫(yī)生答復(fù)臨床提出的問(wèn)題，即便不一致也需答復(fù)重點(diǎn)突出描述有臨床意義的病變?cè)\斷有臨床意義的病變不具臨床意義的病變可放在次要位置或忽略切忌很多條診斷且多數(shù)為無(wú)臨床意義3、答復(fù)臨床，重點(diǎn)突出答復(fù)臨床94、意見(jiàn)明確，及時(shí)有效意見(jiàn)明確疾病典型時(shí)，診斷意見(jiàn)明確，切勿模糊疾病不典型，表述明確，建議明確及時(shí)有效根據(jù)疾病的輕重緩急危機(jī)生命的急癥，立刻口頭告知臨床一般急診，30分鐘之內(nèi)一般平診，建議有充分的時(shí)間閱片和討論4、意見(jiàn)明確，及時(shí)有效意見(jiàn)明確10三、影像學(xué)報(bào)告的格式構(gòu)造式報(bào)告適合于有較多測(cè)量數(shù)據(jù)的檢查冠脈CTA等適合于腫瘤分期影像檢查如胰腺癌術(shù)前可切除性評(píng)估直腸癌術(shù)前分期適合于有標(biāo)準(zhǔn)診斷流程的檢查PI-RADS、LI-RADS、B-RADS非構(gòu)造式報(bào)告〔描述性報(bào)告〕目前應(yīng)用最為廣泛，發(fā)揮相對(duì)自由，類似寫(xiě)作報(bào)告質(zhì)控較難，受報(bào)告者描述能力影響大三、影像學(xué)報(bào)告的格式構(gòu)造式報(bào)告11四、影像學(xué)報(bào)告的組成一般信息檢查技術(shù)影像表現(xiàn)影像診斷報(bào)告人及報(bào)告日期四、影像學(xué)報(bào)告的組成一般信息12五、影像報(bào)告各局部的要求及標(biāo)準(zhǔn)一般信息檢查技術(shù)影像表現(xiàn)影像診斷報(bào)告人及報(bào)告日期五、影像報(bào)告各局部的要求及標(biāo)準(zhǔn)一般信息131、一般信息包含內(nèi)容姓名、性別、年齡、科別住院號(hào)/病床號(hào)/門診號(hào)、就診卡號(hào)、影像號(hào)臨床診斷、檢查目的檢查時(shí)間要求有年、月、日、時(shí)、分以區(qū)分同一天不同時(shí)間點(diǎn)所做的檢查錄入及核對(duì)登記時(shí)由RIS錄入或從HIS調(diào)入報(bào)告時(shí)需嚴(yán)格核對(duì)所有信息明確患者身份及病情，防止重大過(guò)失1、一般信息包含內(nèi)容142、影像技術(shù)閱片及報(bào)告前明確技術(shù)，以全面觀察清楚顯示檢查種類X線攝影X線造影CTMRIX線攝影檢查部位、體位、投照方位X線造影檢查部位、造影種類2、影像技術(shù)閱片及報(bào)告前明確技術(shù)，以全面觀察15影像技術(shù)CT檢查部位掃描方法：平掃、增強(qiáng)、特殊檢查掃描范圍重建技術(shù)名稱CT技術(shù)例如CTU掃描范圍：腎上腺-恥骨聯(lián)合下緣重建方式：cMPR+VR影像技術(shù)CT16影像技術(shù)MRI檢查部位掃描序列及方位方位：加權(quán)成像技術(shù)+特殊比照不同方位之間用“；〞分隔同一方位不同序列之間用“，〞分隔MRI技術(shù)例如橫斷面：T2WI+FS，T1WI同反相位，DWI，LAVA+DCE；冠狀面：FIESTA，LAVA+C影像技術(shù)MRI173、影像表現(xiàn)影像報(bào)告重要組成局部重視影像表現(xiàn)的描述閱片者對(duì)圖像解讀的記錄閱片者診斷思路的表達(dá)影像診斷的依據(jù)優(yōu)秀的影像表現(xiàn)描述的判斷標(biāo)準(zhǔn)他人根據(jù)影像描述可以很好復(fù)原圖像符合前一條的前提下，字?jǐn)?shù)越少越好3、影像表現(xiàn)影像報(bào)告重要組成局部18影像表現(xiàn)的描述描述順序描述內(nèi)容臟器描述病灶描述描述要求總體要求具體要求影像表現(xiàn)的描述描述順序19影像表現(xiàn)的描述描述順序異常者按疾病的重要程度順序描述正常者按臟器順序描述同一類疾病且有邏輯關(guān)系者應(yīng)一起描述如肝硬化、脾大、腹水、靜脈曲張等應(yīng)一起描述切勿順序混亂如肝大小如常，外廓光滑。肝實(shí)質(zhì)密度均勻，其內(nèi)未見(jiàn)異常密度影。各葉比例如常，肝裂無(wú)增寬。掃描范圍內(nèi)所有器官均有描述影像表現(xiàn)的描述描述順序20影像表現(xiàn)的描述描述內(nèi)容器官描述位置、大小、形態(tài)、密度/信號(hào)等對(duì)稱臟器需描述對(duì)稱性中線構(gòu)造無(wú)有偏移〔縱隔、大腦鐮等〕臨床擬診疾病的器官未見(jiàn)異常應(yīng)重點(diǎn)描述病灶描述〔八股文〕部位〔含分布〕、數(shù)目、大小、形態(tài)邊界、密度/信號(hào)、強(qiáng)化、周圍組織描述有鑒別診斷價(jià)值的陰性征象影像表現(xiàn)的描述描述內(nèi)容21影像表現(xiàn)的描述描述要求總體要求準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔執(zhí)行嚴(yán)格比對(duì)原那么具體要求部位〔含分布〕、數(shù)目、大小、形態(tài)邊緣、密度/信號(hào)、強(qiáng)化、周圍組織影像表現(xiàn)的描述描述要求22病灶部位〔含分布〕的描述準(zhǔn)確、精細(xì)，不同的器官標(biāo)準(zhǔn)不同腦內(nèi)病變哪個(gè)腦葉的哪個(gè)腦回是在灰質(zhì)還是在白質(zhì)白質(zhì)具體的部位〔側(cè)腦室旁？皮層下？〕肝內(nèi)病灶采用S1到S8進(jìn)展表述甚至哪一段的具體位置，如肝S7近后緣分布〔通常指多發(fā)病灶或大病灶〕對(duì)稱分布、彌漫分布沿大腦皮層分布病灶部位〔含分布〕的描述準(zhǔn)確、精細(xì)，不同的器官標(biāo)準(zhǔn)不同23病灶數(shù)目的描述可以計(jì)數(shù)時(shí)，盡量描述具體個(gè)數(shù)單個(gè)2個(gè)多個(gè)〔3個(gè)及以上〕無(wú)法計(jì)數(shù)時(shí)彌漫多發(fā)大量病灶數(shù)目的描述可以計(jì)數(shù)時(shí)，盡量描述具體個(gè)數(shù)24病灶大小的描述測(cè)量及描述原那么最好測(cè)量三維徑線或測(cè)量最大斷面的長(zhǎng)徑與最大短徑至少測(cè)量最大徑線規(guī)那么球形病灶可只描述直徑多發(fā)病灶可只測(cè)量和描述最大病灶描述格式單位統(tǒng)一，建議用厘米，準(zhǔn)確到小數(shù)點(diǎn)后一位三個(gè)徑線都后隨長(zhǎng)度單位，之間用“×〞而非“*〞如2.3cm×2.7cm×2.1cm而非2.3×2.7×2.1cm也非2.3×2.7×2.1cm3也非2.3cm*2.7cm*2.1cm病灶大小的描述測(cè)量及描述原那么25病灶形態(tài)的描述是指病灶整體幾何外形圓形、類圓實(shí)際應(yīng)該是球形、類球形楔形短條狀長(zhǎng)條狀網(wǎng)格狀不規(guī)那么形與某些構(gòu)造適形〔如沿某些間隙塑形生長(zhǎng)〕病灶形態(tài)的描述是指病灶整體幾何外形26病灶邊緣的描述外廓光滑分葉毛刺界限〔與真正界限及組織比照都有關(guān)〕模糊欠清清楚銳利病灶邊緣的描述外廓27病灶密度/信號(hào)的描述密度/信號(hào)上下參照均勻?qū)嵸|(zhì)器官直接描述病灶密度/信號(hào)上下否那么需選擇并指定適宜的參照組織密度/信號(hào)上下可分7級(jí)明顯低、中度低、稍低等稍高、中等高、明顯高密度/信號(hào)均勻度均勻不均勻〔代表異質(zhì)性〕，不同區(qū)域分別描述病灶密度/信號(hào)的描述密度/信號(hào)上下28MRI選擇正確的參照組織MRI信號(hào)分析的常見(jiàn)問(wèn)題絕大多數(shù)序列難以用定量分析依靠信號(hào)上下進(jìn)展分析〔相對(duì)信號(hào)〕參照組織的選擇不當(dāng)，導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤參照組織的選擇原那么均勻?qū)嵸|(zhì)器官，選擇相應(yīng)正常組織不宜選擇囊腔內(nèi)液體作參照選擇信號(hào)相對(duì)穩(wěn)定組織作為參照腦皮質(zhì)、肝實(shí)質(zhì)、脾實(shí)質(zhì)、腎皮質(zhì)肌肉是良好參照物〔組織間隙或囊腔內(nèi)病變〕MRI選擇正確的參照組織MRI信號(hào)分析的常見(jiàn)問(wèn)題29選擇正確參照組織的意義如選擇玻璃體為參照組織T1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)黑色素瘤？如果選擇肌肉、腦實(shí)質(zhì)、淚腺作為參照物T1WI等信號(hào)，T2WI稍高或等信號(hào)普通軟組織腫塊視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤選擇正確參照組織的意義如選擇玻璃體為參照組織30選擇正確參照組織的意義選擇肌肉或腦組織作為參照物T1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)提示可能含有黑色素這才是真正的含黑色素的黑色素瘤選擇正確參照組織的意義選擇肌肉或腦組織作為參照物31MRI信號(hào)強(qiáng)度準(zhǔn)確描述描述常見(jiàn)的問(wèn)題長(zhǎng)、等、短T1，長(zhǎng)、等、短T2T1WI上低信號(hào)未必是長(zhǎng)T1T2WI上低信號(hào)未必是短T2T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)多數(shù)病灶均為此表現(xiàn)，難以反映組織特征準(zhǔn)確描述的根本方法直接描述組織信號(hào)上下，不寫(xiě)長(zhǎng)/短T1/T2組織信號(hào)上下的描述有正確的參照物高信號(hào)可分為〔稍高、中等高、明顯高〕低信號(hào)可分為〔稍低、中等低、明顯低〕可也直接描述與某代表組織成份信號(hào)一致如單純肝囊腫可描述為腦脊液樣或水樣液體信號(hào)MRI信號(hào)強(qiáng)度準(zhǔn)確描述描述常見(jiàn)的問(wèn)題32密度/信號(hào)強(qiáng)度的描述密度/信號(hào)強(qiáng)度的描述33病灶強(qiáng)化的描述強(qiáng)化的程度參照：與平掃比，并與血管及其他適宜組織比照強(qiáng)化程度〔與比照劑血藥濃度有關(guān)〕無(wú)強(qiáng)化，輕度強(qiáng)化〔CT值增加30Hu以下〕中度強(qiáng)化〔CT值增加30-60Hu〕明顯強(qiáng)化〔CT值增加超過(guò)60Hu〕等血池強(qiáng)化〔增強(qiáng)密度或信號(hào)接近最亮的血管腔〕不同臟器對(duì)強(qiáng)化程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)不盡一樣勿用未見(jiàn)明顯強(qiáng)化等意思模糊不清的描述強(qiáng)化均勻度均勻或不均勻〔代表異質(zhì)性〕，不同區(qū)域分別描述強(qiáng)化模式〔多期增強(qiáng)〕漸進(jìn)性強(qiáng)化、向心填充強(qiáng)化、快進(jìn)快出強(qiáng)化等病灶強(qiáng)化的描述強(qiáng)化的程度34強(qiáng)化程度的描述強(qiáng)化程度的描述35病灶周圍的描述病灶周圍其他組織及器官病灶所在臟器的背景淋巴結(jié)其他器官描述內(nèi)容有無(wú)受累有無(wú)推移、變形有無(wú)其他病灶病灶周圍的描述病灶周圍其他組織及器官36影像診斷影像表現(xiàn)的總結(jié)，影像檢查的結(jié)論臨床醫(yī)生及患者通常只看這局部具體內(nèi)容及原那么答復(fù)臨床問(wèn)題多種疾病時(shí)結(jié)論順序定位診斷明確定性診斷不明確定性是的可能診斷病變程度〔腫瘤分期〕建議與以往檢查的比較影像診斷影像表現(xiàn)的總結(jié)，影像檢查的結(jié)論37影像診斷答復(fù)臨床問(wèn)題針對(duì)臨床診斷及提出的檢查目的報(bào)告應(yīng)答復(fù)臨床問(wèn)題沒(méi)有發(fā)現(xiàn)臨床擬診的疾病，也要回應(yīng)如臨床擬診胰腺腫瘤MRI增強(qiáng)掃描胰腺表現(xiàn)正常診斷提示：胰腺未見(jiàn)異常影像診斷答復(fù)臨床問(wèn)題38影像診斷多種疾病的診斷順序按疾病的重要程度先后排列格式每條診斷以阿拉伯?dāng)?shù)字加頓號(hào)開(kāi)頭最后一條診斷以句號(hào)結(jié)尾其他診斷以分號(hào)結(jié)尾舉例1、肝S5肝細(xì)胞癌〔LI-RADS5〕；2、肝硬化、門靜脈高壓、靜脈曲張、脾腫大；3、右腎上極囊腫。影像診斷多種疾病的診斷順序39影像診斷定位診斷首先要做到，也必須要做到每類/每個(gè)病灶都要做出定位診斷與影像描述一致切忌左右錯(cuò)誤等嚴(yán)重的定位問(wèn)題發(fā)生影像診斷定位診斷40影像診斷定性診斷典型病灶給出明確定性診斷如典型的肝8段海綿狀血管瘤--直接診斷為“肝S8海綿狀血管瘤〞--而非“肝S8病灶，考慮海綿狀血管瘤〞不典型病灶給出幾種可能診斷，以可能性大小的順序排列同一病灶，可能診斷不超過(guò)3個(gè)盡可能按標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)展病灶分類BI-RADS，PI-RADS，LI-RADS影像診斷定性診斷41影像診斷病變程度判斷通常指腫瘤分期原發(fā)病變的范圍、深度淋巴結(jié)遠(yuǎn)處器官與臨床分期標(biāo)準(zhǔn)一致影像診斷病變程度判斷42影像診斷給臨床的建議盡可能明確尤其需要增加其他影像檢查時(shí)如“建議MRI普美顯增強(qiáng)掃描〞一般不建議治療方法或有創(chuàng)檢查不能給出模棱兩可的建議如“請(qǐng)結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查〞影像診斷給臨床的建議43影像診斷與以往檢查的比較有以前一樣或類似檢查時(shí)，都應(yīng)進(jìn)展比較每一診斷都應(yīng)進(jìn)展比較不能比較需說(shuō)明原因比較的格式〔例：本次腹盆CT增強(qiáng)檢查〕與2021年2月17日腹部CT比較：1、肝S8腫塊，新出現(xiàn)，考慮轉(zhuǎn)移瘤；2、右腎上極囊腫，大致同前；3、子宮肌瘤，前次腹部CT未包括盆腔，無(wú)法比較。影像診斷與以往檢查的比較445、報(bào)告完成人及完成時(shí)間報(bào)告完成人常規(guī)報(bào)告二級(jí)審核，疑難病例三級(jí)審核/集體討論需要初級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)報(bào)告并署名中級(jí)職稱以上醫(yī)師審核修改報(bào)告并署名審核報(bào)告醫(yī)師必需簽名〔手寫(xiě)或電子簽名〕報(bào)告再次修改，審核醫(yī)師署名為最后修改者各次報(bào)告修改，在RIS上必須有修改記錄報(bào)告完成時(shí)間由RIS自動(dòng)生成要求有年、月、日、時(shí)、分5、報(bào)告完成人及完成時(shí)間報(bào)告完成人45六、影像學(xué)報(bào)告的質(zhì)控影像報(bào)告質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成局部加強(qiáng)影像報(bào)告質(zhì)控有助于提高影像診斷水平有助于住院醫(yī)師的培養(yǎng)有助于提高醫(yī)療質(zhì)量放射科的影像報(bào)告三級(jí)質(zhì)控方案審核醫(yī)師評(píng)估一線醫(yī)師的全部報(bào)告，在RIS完成質(zhì)控專家每月抽查審核醫(yī)師的報(bào)告質(zhì)量科室質(zhì)控小組每季度抽查質(zhì)控專家的質(zhì)控質(zhì)量影像報(bào)告質(zhì)量納入績(jī)效考核六、影像學(xué)報(bào)告的質(zhì)控影像報(bào)告質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成局部46放射科報(bào)告質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工程22項(xiàng)〔詳見(jiàn)附表〕另有10項(xiàng)一票否決項(xiàng)〔詳見(jiàn)附表〕報(bào)告評(píng)估等級(jí)優(yōu)秀：各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均合格良好：一般工程不合格在3項(xiàng)以內(nèi)根本合格：一般工程不合格4～7項(xiàng)，或漏診非重要疾病不合格：出現(xiàn)一票否決項(xiàng)，或其他工程不合格達(dá)8項(xiàng)及以上根本合格或不合格必須在評(píng)估表中指出具體原因放射科報(bào)告質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工程47放射科影像報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范教學(xué)課件48放射科報(bào)告質(zhì)控表放射科報(bào)告質(zhì)控表49放射科報(bào)告質(zhì)控表放射科報(bào)告質(zhì)控表50放射科報(bào)告質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)一票否決項(xiàng)病人信息與圖像不符病變定位嚴(yán)重錯(cuò)誤，如左右側(cè)錯(cuò)誤等器官描述與性別不符報(bào)告未包括掃描范圍內(nèi)的所有部位漏診重要疾病典型病變?cè)\斷錯(cuò)誤已經(jīng)切除的器官，報(bào)告中仍描述該器官存在與以往的檢查報(bào)告比較，出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤直接拷貝以前檢查的報(bào)告，未做修改無(wú)正當(dāng)原因，未能按規(guī)定時(shí)間簽署報(bào)告放射科報(bào)告質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)一票否決項(xiàng)51關(guān)于影像報(bào)告模板模板的好處統(tǒng)一格式，內(nèi)容全面給初寫(xiě)者提示和指引模板的缺點(diǎn)為寫(xiě)報(bào)告者偷工減料的提供便利容易出現(xiàn)低級(jí)錯(cuò)誤模板的使用建議陰性檢查結(jié)果影像報(bào)告采用模板，加快速度陽(yáng)性檢查結(jié)果影像報(bào)告自己寫(xiě)初寫(xiě)者可參照模板，但不能拷貝或直接調(diào)用關(guān)于影像報(bào)告模板模板的好處52謝謝大家！更多內(nèi)容請(qǐng)進(jìn)溜達(dá)網(wǎng)址導(dǎo)航：ygoutao謝謝大家！更多內(nèi)容請(qǐng)進(jìn)溜達(dá)網(wǎng)址導(dǎo)航：53放射科影像報(bào)告書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)幻燈片PPT本PPT課件僅供大家學(xué)習(xí)使用請(qǐng)學(xué)習(xí)完及時(shí)刪除處理謝謝！放射科影像報(bào)告書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)幻燈片PPT本PPT課件僅供大54概要影像學(xué)報(bào)告的重要性影像學(xué)報(bào)告的原那么影像學(xué)報(bào)告的格式影像學(xué)報(bào)告的組成影像學(xué)報(bào)告的各局部要求及標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)報(bào)告的質(zhì)控及評(píng)估方法概要影像學(xué)報(bào)告的重要性55一、影像學(xué)報(bào)告的重要性臨床醫(yī)療影像學(xué)檢查的組成局部為臨床診治提供依據(jù)及幫助教學(xué)、科研及學(xué)科建立反映臨床診斷思路反映影像醫(yī)師水平反映科室的臨床嚴(yán)謹(jǐn)程度反映科室學(xué)科水平法律醫(yī)療文書(shū)之一醫(yī)療糾紛的證據(jù)之一一、影像學(xué)報(bào)告的重要性臨床醫(yī)療56二、影像學(xué)報(bào)告的原那么讀片原那么全面細(xì)致正確參照嚴(yán)格比對(duì)準(zhǔn)確測(cè)量報(bào)告原那么內(nèi)容完整，格式標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)明扼要，前后照應(yīng)答復(fù)臨床，重點(diǎn)突出意見(jiàn)明確，及時(shí)有效二、影像學(xué)報(bào)告的原那么讀片原那么571、內(nèi)容完整，格式標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容完整包含影像報(bào)告的所有組成成分缺一不可格式標(biāo)準(zhǔn)描述有序，邏輯性強(qiáng)，切勿紊亂段落，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，空格等格式準(zhǔn)確測(cè)量數(shù)值小數(shù)點(diǎn)及單位統(tǒng)一同一科室應(yīng)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)1、內(nèi)容完整，格式標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容完整58段落、標(biāo)點(diǎn)、空格段落一個(gè)臟器或一組關(guān)聯(lián)臟器或關(guān)聯(lián)疾病為一段落如肝膽胰脾、腎盂輸尿管膀胱、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移段首空2個(gè)字標(biāo)點(diǎn)句號(hào)：表示句子已經(jīng)完畢一個(gè)事件〔同一類病灶〕描述完畢應(yīng)句號(hào)逗號(hào)：句子有停頓但未完畢一個(gè)/類病灶的同一方面連續(xù)描述停頓之間用逗號(hào)分號(hào)：表示并列構(gòu)造一個(gè)/類病灶的不同方面之間用分號(hào)段落、標(biāo)點(diǎn)、空格段落59段落、標(biāo)點(diǎn)、空格〔舉例〕胰腺-----段落、標(biāo)點(diǎn)、空格〔舉例〕602、簡(jiǎn)明扼要，前后照應(yīng)簡(jiǎn)明扼要描述及診斷應(yīng)做到簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)備切勿長(zhǎng)篇大論前后照應(yīng)檢查方法與影像描述照應(yīng)影像描述與診斷結(jié)論照應(yīng)影像描述的順序與診斷結(jié)論的順序一致2、簡(jiǎn)明扼要，前后照應(yīng)簡(jiǎn)明扼要613、答復(fù)臨床，重點(diǎn)突出答復(fù)臨床既是病人的醫(yī)生，更是臨床醫(yī)生的醫(yī)生答復(fù)臨床提出的問(wèn)題，即便不一致也需答復(fù)重點(diǎn)突出描述有臨床意義的病變?cè)\斷有臨床意義的病變不具臨床意義的病變可放在次要位置或忽略切忌很多條診斷且多數(shù)為無(wú)臨床意義3、答復(fù)臨床，重點(diǎn)突出答復(fù)臨床624、意見(jiàn)明確，及時(shí)有效意見(jiàn)明確疾病典型時(shí)，診斷意見(jiàn)明確，切勿模糊疾病不典型，表述明確，建議明確及時(shí)有效根據(jù)疾病的輕重緩急危機(jī)生命的急癥，立刻口頭告知臨床一般急診，30分鐘之內(nèi)一般平診，建議有充分的時(shí)間閱片和討論4、意見(jiàn)明確，及時(shí)有效意見(jiàn)明確63三、影像學(xué)報(bào)告的格式構(gòu)造式報(bào)告適合于有較多測(cè)量數(shù)據(jù)的檢查冠脈CTA等適合于腫瘤分期影像檢查如胰腺癌術(shù)前可切除性評(píng)估直腸癌術(shù)前分期適合于有標(biāo)準(zhǔn)診斷流程的檢查PI-RADS、LI-RADS、B-RADS非構(gòu)造式報(bào)告〔描述性報(bào)告〕目前應(yīng)用最為廣泛，發(fā)揮相對(duì)自由，類似寫(xiě)作報(bào)告質(zhì)控較難，受報(bào)告者描述能力影響大三、影像學(xué)報(bào)告的格式構(gòu)造式報(bào)告64四、影像學(xué)報(bào)告的組成一般信息檢查技術(shù)影像表現(xiàn)影像診斷報(bào)告人及報(bào)告日期四、影像學(xué)報(bào)告的組成一般信息65五、影像報(bào)告各局部的要求及標(biāo)準(zhǔn)一般信息檢查技術(shù)影像表現(xiàn)影像診斷報(bào)告人及報(bào)告日期五、影像報(bào)告各局部的要求及標(biāo)準(zhǔn)一般信息661、一般信息包含內(nèi)容姓名、性別、年齡、科別住院號(hào)/病床號(hào)/門診號(hào)、就診卡號(hào)、影像號(hào)臨床診斷、檢查目的檢查時(shí)間要求有年、月、日、時(shí)、分以區(qū)分同一天不同時(shí)間點(diǎn)所做的檢查錄入及核對(duì)登記時(shí)由RIS錄入或從HIS調(diào)入報(bào)告時(shí)需嚴(yán)格核對(duì)所有信息明確患者身份及病情，防止重大過(guò)失1、一般信息包含內(nèi)容672、影像技術(shù)閱片及報(bào)告前明確技術(shù)，以全面觀察清楚顯示檢查種類X線攝影X線造影CTMRIX線攝影檢查部位、體位、投照方位X線造影檢查部位、造影種類2、影像技術(shù)閱片及報(bào)告前明確技術(shù)，以全面觀察68影像技術(shù)CT檢查部位掃描方法：平掃、增強(qiáng)、特殊檢查掃描范圍重建技術(shù)名稱CT技術(shù)例如CTU掃描范圍：腎上腺-恥骨聯(lián)合下緣重建方式：cMPR+VR影像技術(shù)CT69影像技術(shù)MRI檢查部位掃描序列及方位方位：加權(quán)成像技術(shù)+特殊比照不同方位之間用“；〞分隔同一方位不同序列之間用“，〞分隔MRI技術(shù)例如橫斷面：T2WI+FS，T1WI同反相位，DWI，LAVA+DCE；冠狀面：FIESTA，LAVA+C影像技術(shù)MRI703、影像表現(xiàn)影像報(bào)告重要組成局部重視影像表現(xiàn)的描述閱片者對(duì)圖像解讀的記錄閱片者診斷思路的表達(dá)影像診斷的依據(jù)優(yōu)秀的影像表現(xiàn)描述的判斷標(biāo)準(zhǔn)他人根據(jù)影像描述可以很好復(fù)原圖像符合前一條的前提下，字?jǐn)?shù)越少越好3、影像表現(xiàn)影像報(bào)告重要組成局部71影像表現(xiàn)的描述描述順序描述內(nèi)容臟器描述病灶描述描述要求總體要求具體要求影像表現(xiàn)的描述描述順序72影像表現(xiàn)的描述描述順序異常者按疾病的重要程度順序描述正常者按臟器順序描述同一類疾病且有邏輯關(guān)系者應(yīng)一起描述如肝硬化、脾大、腹水、靜脈曲張等應(yīng)一起描述切勿順序混亂如肝大小如常，外廓光滑。肝實(shí)質(zhì)密度均勻，其內(nèi)未見(jiàn)異常密度影。各葉比例如常，肝裂無(wú)增寬。掃描范圍內(nèi)所有器官均有描述影像表現(xiàn)的描述描述順序73影像表現(xiàn)的描述描述內(nèi)容器官描述位置、大小、形態(tài)、密度/信號(hào)等對(duì)稱臟器需描述對(duì)稱性中線構(gòu)造無(wú)有偏移〔縱隔、大腦鐮等〕臨床擬診疾病的器官未見(jiàn)異常應(yīng)重點(diǎn)描述病灶描述〔八股文〕部位〔含分布〕、數(shù)目、大小、形態(tài)邊界、密度/信號(hào)、強(qiáng)化、周圍組織描述有鑒別診斷價(jià)值的陰性征象影像表現(xiàn)的描述描述內(nèi)容74影像表現(xiàn)的描述描述要求總體要求準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔執(zhí)行嚴(yán)格比對(duì)原那么具體要求部位〔含分布〕、數(shù)目、大小、形態(tài)邊緣、密度/信號(hào)、強(qiáng)化、周圍組織影像表現(xiàn)的描述描述要求75病灶部位〔含分布〕的描述準(zhǔn)確、精細(xì)，不同的器官標(biāo)準(zhǔn)不同腦內(nèi)病變哪個(gè)腦葉的哪個(gè)腦回是在灰質(zhì)還是在白質(zhì)白質(zhì)具體的部位〔側(cè)腦室旁？皮層下？〕肝內(nèi)病灶采用S1到S8進(jìn)展表述甚至哪一段的具體位置，如肝S7近后緣分布〔通常指多發(fā)病灶或大病灶〕對(duì)稱分布、彌漫分布沿大腦皮層分布病灶部位〔含分布〕的描述準(zhǔn)確、精細(xì)，不同的器官標(biāo)準(zhǔn)不同76病灶數(shù)目的描述可以計(jì)數(shù)時(shí)，盡量描述具體個(gè)數(shù)單個(gè)2個(gè)多個(gè)〔3個(gè)及以上〕無(wú)法計(jì)數(shù)時(shí)彌漫多發(fā)大量病灶數(shù)目的描述可以計(jì)數(shù)時(shí)，盡量描述具體個(gè)數(shù)77病灶大小的描述測(cè)量及描述原那么最好測(cè)量三維徑線或測(cè)量最大斷面的長(zhǎng)徑與最大短徑至少測(cè)量最大徑線規(guī)那么球形病灶可只描述直徑多發(fā)病灶可只測(cè)量和描述最大病灶描述格式單位統(tǒng)一，建議用厘米，準(zhǔn)確到小數(shù)點(diǎn)后一位三個(gè)徑線都后隨長(zhǎng)度單位，之間用“×〞而非“*〞如2.3cm×2.7cm×2.1cm而非2.3×2.7×2.1cm也非2.3×2.7×2.1cm3也非2.3cm*2.7cm*2.1cm病灶大小的描述測(cè)量及描述原那么78病灶形態(tài)的描述是指病灶整體幾何外形圓形、類圓實(shí)際應(yīng)該是球形、類球形楔形短條狀長(zhǎng)條狀網(wǎng)格狀不規(guī)那么形與某些構(gòu)造適形〔如沿某些間隙塑形生長(zhǎng)〕病灶形態(tài)的描述是指病灶整體幾何外形79病灶邊緣的描述外廓光滑分葉毛刺界限〔與真正界限及組織比照都有關(guān)〕模糊欠清清楚銳利病灶邊緣的描述外廓80病灶密度/信號(hào)的描述密度/信號(hào)上下參照均勻?qū)嵸|(zhì)器官直接描述病灶密度/信號(hào)上下否那么需選擇并指定適宜的參照組織密度/信號(hào)上下可分7級(jí)明顯低、中度低、稍低等稍高、中等高、明顯高密度/信號(hào)均勻度均勻不均勻〔代表異質(zhì)性〕，不同區(qū)域分別描述病灶密度/信號(hào)的描述密度/信號(hào)上下81MRI選擇正確的參照組織MRI信號(hào)分析的常見(jiàn)問(wèn)題絕大多數(shù)序列難以用定量分析依靠信號(hào)上下進(jìn)展分析〔相對(duì)信號(hào)〕參照組織的選擇不當(dāng)，導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤參照組織的選擇原那么均勻?qū)嵸|(zhì)器官，選擇相應(yīng)正常組織不宜選擇囊腔內(nèi)液體作參照選擇信號(hào)相對(duì)穩(wěn)定組織作為參照腦皮質(zhì)、肝實(shí)質(zhì)、脾實(shí)質(zhì)、腎皮質(zhì)肌肉是良好參照物〔組織間隙或囊腔內(nèi)病變〕MRI選擇正確的參照組織MRI信號(hào)分析的常見(jiàn)問(wèn)題82選擇正確參照組織的意義如選擇玻璃體為參照組織T1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)黑色素瘤？如果選擇肌肉、腦實(shí)質(zhì)、淚腺作為參照物T1WI等信號(hào)，T2WI稍高或等信號(hào)普通軟組織腫塊視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤選擇正確參照組織的意義如選擇玻璃體為參照組織83選擇正確參照組織的意義選擇肌肉或腦組織作為參照物T1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)提示可能含有黑色素這才是真正的含黑色素的黑色素瘤選擇正確參照組織的意義選擇肌肉或腦組織作為參照物84MRI信號(hào)強(qiáng)度準(zhǔn)確描述描述常見(jiàn)的問(wèn)題長(zhǎng)、等、短T1，長(zhǎng)、等、短T2T1WI上低信號(hào)未必是長(zhǎng)T1T2WI上低信號(hào)未必是短T2T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)多數(shù)病灶均為此表現(xiàn)，難以反映組織特征準(zhǔn)確描述的根本方法直接描述組織信號(hào)上下，不寫(xiě)長(zhǎng)/短T1/T2組織信號(hào)上下的描述有正確的參照物高信號(hào)可分為〔稍高、中等高、明顯高〕低信號(hào)可分為〔稍低、中等低、明顯低〕可也直接描述與某代表組織成份信號(hào)一致如單純肝囊腫可描述為腦脊液樣或水樣液體信號(hào)MRI信號(hào)強(qiáng)度準(zhǔn)確描述描述常見(jiàn)的問(wèn)題85密度/信號(hào)強(qiáng)度的描述密度/信號(hào)強(qiáng)度的描述86病灶強(qiáng)化的描述強(qiáng)化的程度參照：與平掃比，并與血管及其他適宜組織比照強(qiáng)化程度〔與比照劑血藥濃度有關(guān)〕無(wú)強(qiáng)化，輕度強(qiáng)化〔CT值增加30Hu以下〕中度強(qiáng)化〔CT值增加30-60Hu〕明顯強(qiáng)化〔CT值增加超過(guò)60Hu〕等血池強(qiáng)化〔增強(qiáng)密度或信號(hào)接近最亮的血管腔〕不同臟器對(duì)強(qiáng)化程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)不盡一樣勿用未見(jiàn)明顯強(qiáng)化等意思模糊不清的描述強(qiáng)化均勻度均勻或不均勻〔代表異質(zhì)性〕，不同區(qū)域分別描述強(qiáng)化模式〔多期增強(qiáng)〕漸進(jìn)性強(qiáng)化、向心填充強(qiáng)化、快進(jìn)快出強(qiáng)化等病灶強(qiáng)化的描述強(qiáng)化的程度87強(qiáng)化程度的描述強(qiáng)化程度的描述88病灶周圍的描述病灶周圍其他組織及器官病灶所在臟器的背景淋巴結(jié)其他器官描述內(nèi)容有無(wú)受累有無(wú)推移、變形有無(wú)其他病灶病灶周圍的描述病灶周圍其他組織及器官89影像診斷影像表現(xiàn)的總結(jié)，影像檢查的結(jié)論臨床醫(yī)生及患者通常只看這局部具體內(nèi)容及原那么答復(fù)臨床問(wèn)題多種疾病時(shí)結(jié)論順序定位診斷明確定性診斷不明確定性是的可能診斷病變程度〔腫瘤分期〕建議與以往檢查的比較影像診斷影像表現(xiàn)的總結(jié)，影像檢查的結(jié)論90影像診斷答復(fù)臨床問(wèn)題針對(duì)臨床診斷及提出的檢查目的報(bào)告應(yīng)答復(fù)臨床問(wèn)題沒(méi)有發(fā)現(xiàn)臨床擬診的疾病，也要回應(yīng)如臨床擬診胰腺腫瘤MRI增強(qiáng)掃描胰腺表現(xiàn)正常診斷提示：胰腺未見(jiàn)異常影像診斷答復(fù)臨床問(wèn)題91影像診斷多種疾病的診斷順序按疾病的重要程度先后排列格式每條診斷以阿拉伯?dāng)?shù)字加頓號(hào)開(kāi)頭最后一條診斷以句號(hào)結(jié)尾其他診斷以分號(hào)結(jié)尾舉例1、肝S5肝細(xì)胞癌〔LI-RADS5〕；2、肝硬化、門靜脈高壓、靜脈曲張、脾腫大；3、右腎上極囊腫。影像診斷多種疾病的診斷順序92影像診斷定位診斷首先要做到，也必須要做到每類/每個(gè)病灶都要做出定位診斷與影像描述一致切忌左右錯(cuò)誤等嚴(yán)重的定位問(wèn)題發(fā)生影像診斷定位診斷93影像診斷定性診斷典型病灶給出明確定性診斷如典型的肝8段海綿狀血管瘤--直接診斷為“肝S8海綿狀血管瘤〞--而非“肝S8病灶，考慮海綿狀血管瘤〞不典型病灶給出幾種可能診斷，以可能性大小的順序排列同一病灶，可能診斷不超過(guò)3個(gè)盡可能按標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)展病灶分類BI-RADS，PI-RADS，LI-RADS影像診斷定性診斷94影像診斷病變程度判斷通常指腫瘤分期原發(fā)病變的范圍、深度淋巴結(jié)遠(yuǎn)處器官與臨床分期標(biāo)準(zhǔn)一致影像診斷病變程度判斷95影像診斷