瘧疾的病原學(xué)與診治課件

瘧疾的病原學(xué)與診治瘧疾的病原學(xué)與診治1

主要內(nèi)容

一、概述二、瘧原蟲生活史三、瘧疾的臨床表現(xiàn)四、瘧疾的診斷五、瘧疾的治療主要內(nèi)容2一、概述一、概述3簡介人類對瘧原蟲的認(rèn)識過程遠在殷商時代，我國就把“瘧”字作為疾病記錄在甲骨文和青銅器上，戰(zhàn)國末期就有關(guān)于瘧疾流行季節(jié)的記述。但古人認(rèn)為瘧疾與污濁氣體有關(guān)，因此中國古代稱瘧疾為“瘴氣”；而英文中的瘧疾一詞(malaria)也是由意大利語“壞的”和“空氣”兩字組成。1880年，法國軍醫(yī)Laveran在血液中查到瘧原蟲。后來證實：瘧疾是由瘧原蟲寄生于紅細胞內(nèi)所引起的。1891年，羅曼諾夫斯基Romanowsky創(chuàng)用多色性染劑對瘧原蟲染色，瘧原蟲的形態(tài)才被人們所認(rèn)識。1897年，英國軍醫(yī)R0ss證實按蚊是瘧疾的傳播媒介，闡明了瘧原蟲在按蚊體內(nèi)的生活周期及通過叮咬進行傳播，1902年獲得諾貝爾生理與醫(yī)學(xué)獎。20世紀(jì)初，基本弄清能寄生于人類的瘧原蟲有四種。簡介人類對瘧原蟲的認(rèn)識過程遠在殷商時代，我國就把“瘧”字作為4瘧疾的危害瘧疾歷來都是全球流行最廣泛和最嚴(yán)重的寄生蟲病，迄今每年仍有大約300萬人死于該病，其中對兒童危害最大—每30秒鐘世界上就有一個兒童因患瘧疾而喪生。從瘧疾有文字記載以來3000多年流行的歷史來看，它給人類造成過許多巨大的災(zāi)難。以1910年法國人在我國云南修筑滇越鐵路為例，當(dāng)時開工第一年就因瘧疾死亡強征來的民工5000多人；1919年云南思茅的瘧疾大流行造成大量居民相繼病死或逃亡，使原來擁有45000人的縣城到1950年解放時全城只剩下1000多人。瘧疾的危害瘧疾歷來都是全球流行最廣泛和最嚴(yán)重的寄生蟲病，迄今5瘧疾流行態(tài)勢瘧疾流行于熱帶、亞熱帶及溫帶邊緣地區(qū)是重要蚊媒傳染病有107個國家和地區(qū)，約32億人口受到瘧疾傳播的威脅每年有3.5億～5億瘧疾病例100多萬人死于惡性瘧,90%在非洲瘧疾流行態(tài)勢瘧疾流行于熱帶、亞熱帶及溫帶邊緣地區(qū)6瘧疾的危害不僅如此，瘧疾甚至成為影響人類歷史進程的重要因素：除了中外歷史上許多因瘧疾暴發(fā)而造成重大軍事失敗的記載以外，還有學(xué)者考證，瘧疾曾對羅馬帝國的衰落起到過重要的作用。瘧疾的危害不僅如此，瘧疾甚至成為影響人類歷史進程的重要因素：71955年，世界衛(wèi)生大會曾經(jīng)樂觀地把原來的“瘧疾控制規(guī)劃”改為“瘧疾消滅規(guī)劃”，由于這一規(guī)劃全面受挫，在1978年的第31屆世界衛(wèi)生大會上，又正式通過了把“瘧疾消滅規(guī)劃”改回為“瘧疾控制規(guī)劃”的決議。究其原因，很重要的一點就在于瘧原蟲在不斷地變化中千方百計對抗藥物對它的抑制，以至于瘧原蟲的抗藥性問題至今未能完全解決，抗瘧藥的研制成為人類與瘧原蟲斗爭的一場馬拉松式的競賽。1955年，世界衛(wèi)生大會曾經(jīng)樂觀地把原來的“瘧疾控制規(guī)劃”改8一、流行病學(xué)三個環(huán)節(jié)和兩個因素三個環(huán)節(jié)：傳染源、傳播媒介和易感人群兩個因素：自然因素（如地形、溫度、濕度、雨量等）社會因素（如社會政治狀況、經(jīng)濟水平、文化教育、人群活動等）流行因素的相互影響、相互作用，加快或減慢傳播速度，構(gòu)成不同的流行形式。

一、流行病學(xué)三個環(huán)節(jié)和兩個因素9（一）、傳染源

現(xiàn)癥病人和帶蟲者，當(dāng)其末梢血液中存在配子體時即具有傳染性，成為傳染源。現(xiàn)癥病人是指有臨床癥狀，有明顯的瘧原蟲血癥者。帶蟲者是指無臨床癥狀，但血液中可查出瘧原蟲。在瘧疾傳播過程中，傳染源具有傳染性的時間（配子體存在的時間）和感染的持續(xù)時間（瘧原蟲壽命）有重要意義。（一）、傳染源現(xiàn)癥病人和帶蟲者，當(dāng)其末梢血液中存在配子體時10（二）、傳播途徑

1、蚊傳瘧疾：是最主要的傳播途徑。瘧疾是重要蚊媒傳染病，按蚊是傳播人瘧的唯一媒介。在全世界已知的400余種按蚊中，可成為瘧疾主要媒介的約35種。已知我國有按蚊56種，其中證明5種是傳播瘧疾的主要媒介，即中華按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。（二）、傳播途徑1、蚊傳瘧疾：是最主要的傳播途徑。瘧疾是重11我國幾種主要傳播媒介的地理分布中華按蚊：分布最廣，除新疆、青海外，全國均有。是大陸大部分平原區(qū)傳播瘧疾的重要媒介。此蚊種傳播的瘧疾約占總發(fā)病數(shù)的80％以上，我省為單一中華按蚊地區(qū)，中華按蚊遍布全省，是我省瘧疾傳播的唯一媒介。嗜人按蚊：是我國北緯25～34°之間低山和丘陵地區(qū)瘧疾的重要媒介，主要分布于云南、廣西、四川、貴州、安徽、湖北、河南及江蘇等省。我國幾種主要傳播媒介的地理分布中華按蚊：分布最廣，除新疆、青12我國幾種主要傳播媒介的地理分布微小按蚊：主要分布于我國北緯33°以南的山丘區(qū)，尤以北緯25°以南更為普遍。是我國北緯25°以南地區(qū)的主要傳瘧媒介。如海南、云南、廣東及廣西等?。▍^(qū)）的部分地區(qū)。大劣按蚊：是我國海南島山林及其山麓地區(qū)瘧疾的主要媒介。日月潭按蚊：是我國北緯25°以南地區(qū)瘧疾的次要媒介，它與微小按蚊常同域分布。我國幾種主要傳播媒介的地理分布微小按蚊：主要分布于我國北緯313按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別

按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別

14按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別

按蚊庫蚊伊蚊體色：大多灰色大多棕黃色多黑有白斑活動：多在夜間多在夜間多在白天

按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別15按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別

按蚊庫蚊伊蚊

靜態(tài):體與停落面體與停落面體與停落面

成角度平行平行

按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別按蚊16（二）、傳播途徑2、輸血瘧疾：一些低瘧原蟲血癥者雖常規(guī)血片檢查陰性，但輸血后仍可使受血者感染發(fā)病。此種感染者無紅細胞外期，受染后潛伏期短，抗紅細胞內(nèi)期藥物療效好，與蚊叮咬感染有所不同。3、胎傳瘧疾：帶蟲或患瘧的孕婦瘧原蟲可通過有損傷的胎盤進入胎兒，或在圍產(chǎn)期通過羊水、產(chǎn)道損傷進入有損傷的胎兒體內(nèi)，引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)或新生兒瘧疾。（二）、傳播途徑2、輸血瘧疾：一些低瘧原蟲血癥者雖常規(guī)血片檢17（三）、易感人群人體對各種人類瘧原蟲普遍易感。多次發(fā)作或重復(fù)感染后，再發(fā)癥狀輕微或無癥狀，表明感染后可產(chǎn)生一定免疫力。高瘧區(qū)初生兒可自母體經(jīng)胎盤獲得抗體IgG，3個月后抗體消失而易感，兩歲以內(nèi)發(fā)病率較高，此后由于自然感染后免疫力的增長，故感染輕、發(fā)病少；一般高瘧區(qū)25歲以上的居民，均對瘧疾有一定免疫力（獲得性免疫）。（三）、易感人群人體對各種人類瘧原蟲普遍易感。多次發(fā)作或重復(fù)18（三）、易感人群人群發(fā)病率因流行程度及機體狀況而不同。高瘧區(qū)，成人發(fā)病率較低，兒童和外來人口發(fā)病率較高。嬰兒血中胎兒血紅蛋白不適于瘧原蟲發(fā)育，故先天瘧疾和嬰兒瘧疾少見。天然免疫：某些先天性因素，如地中海貧血、卵形紅細胞血癥、G—6—P脫氫酶缺乏者等對瘧原蟲有抗性。血型因素，東非人為Duffy血型，西非人則多為FyFy型，Duffy血型抗原為間日瘧原蟲的入侵受體，所以西非黑人對間日瘧不易感，而東非間日瘧一直流行。此外營養(yǎng)好的兒童發(fā)生重癥瘧疾者較瘦弱者多。

（三）、易感人群人群發(fā)病率因流行程度及機體狀況而不同。高瘧區(qū)19（四）、流行因素1、自然因素地形：按蚊孳生地，媒介種類及其種群數(shù)量。氣溫：瘧原蟲在蚊體內(nèi)孢子增殖期的長短，間日瘧在16℃～30℃，惡性瘧和三日瘧在18℃～30℃之間在10℃以下幼蟲停止發(fā)育，25℃～30℃最適宜幼蟲發(fā)育。全球氣候變暖，可通過加速瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育、延長傳播季節(jié)，增加瘧疾傳播，也可使目前氣候還不適于瘧疾流行的地方出現(xiàn)瘧疾流行。濕度：60%～85％為最為適宜。雨量：雨量對瘧疾流行的影響錯綜復(fù)雜。（四）、流行因素1、自然因素20（四）、流行因素2、社會因素人類社會活動（戰(zhàn)爭、災(zāi)荒等）生產(chǎn)建設(shè)生活的風(fēng)俗習(xí)慣經(jīng)濟文化水平等這些社會因素，都直接或間接地與瘧疾的流行相關(guān)。（四）、流行因素2、社會因素21（四）、流行因素3、流行特征瘧疾分布廣泛，北緯60°至南緯30°之間，海拔2771米高至海平面以下396米廣大區(qū)域均有瘧疾發(fā)生。一般北緯32°以北（長江以北）為低瘧區(qū)；北緯25°～32°間（長江以南，臺北、桂林，昆明連線以北）為中瘧區(qū)；北緯25°以南為高瘧區(qū)。間日瘧分布最廣；惡性瘧次之，以云貴、兩廣及海南為主；三日瘧散在發(fā)生。

間日瘧瘧疾流行于全省，是我省主要的寄生蟲傳染病。惡性瘧在我省不流行，即無當(dāng)?shù)馗腥緜鞑ゲ±，F(xiàn)主要分布云南、海南及中越、中緬邊境及非洲國家。（四）、流行因素3、流行特征瘧疾分布廣泛，北緯60°至南22

瘧疾的定義：瘧疾是由瘧原蟲寄生于人體、經(jīng)按蚊傳播的寄生蟲病，臨床表現(xiàn)以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和脾大、貧血為特征。包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧四種。瘧疾的定義：23瘧原蟲的種類瘧原蟲是瘧疾的病原體，是重要的細胞內(nèi)寄生蟲.寄生于人體的瘧原蟲有四種：間日瘧原蟲(Plasmodiumvivaxp.v）惡性瘧原蟲（Plasmodiumfalciparump.f）三日瘧原蟲（Plasmodiummalariaep.m）蛋形瘧原蟲（Plasmodiumovalep.o）分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。目前，在我省只有間日瘧。瘧原蟲的種類瘧原蟲是瘧疾的病原體，是重要的細胞內(nèi)寄24全球的瘧疾形勢瘧疾是目前全球廣泛關(guān)注的三大疾?。ǒ懠病滩?、結(jié)核）之一，也是最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。降低瘧疾發(fā)病率，減輕瘧疾疾病負擔(dān)已列入《聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)》。是當(dāng)今全球最重要的寄生蟲病。瘧疾廣泛流行于熱帶、亞熱帶及溫帶邊緣地區(qū)的107個國家。全世界有超過三分之一的人口目前仍居住在瘧疾流行區(qū)（23億/64億），每年患瘧人數(shù)為3.5億～5億，導(dǎo)致110～270萬人口死亡，即每天3000多人死于瘧疾。全球的瘧疾形勢瘧疾是目前全球廣泛關(guān)注的三大疾?。ǒ懠病滩?5全球的瘧疾形勢流行較重的國家大多數(shù)在非洲(撒哈拉沙漠以南），占世界瘧疾病例的80％左右。其次是亞洲，如阿富汗、柬埔寨、緬甸、越南等國家。

這些國家和地區(qū)由于受經(jīng)濟、社會、醫(yī)療服務(wù)、自然因素、抗瘧藥抗性等多種因素的影響，瘧疾形勢還在繼續(xù)惡化，流行程度有增無減。全球的瘧疾形勢流行較重的國家大多數(shù)在非洲(撒哈拉沙漠以南），26非洲的瘧疾形勢在地理上習(xí)慣分非洲為北非、東非、西非、中非和南非五個地區(qū)。非洲共有53個國家，受瘧疾威脅的國家達50個；撒哈拉以南地區(qū)每年的瘧疾發(fā)病數(shù)約占全球發(fā)病總數(shù)的60%；惡性瘧發(fā)病數(shù)約占全球惡性瘧發(fā)病總數(shù)的75%；瘧疾死亡病例數(shù)約占全球死亡病例總數(shù)的80%以上；多數(shù)為不足5歲的兒童。非洲的瘧疾形勢在地理上習(xí)慣分非洲為北非、東非、西非、中非和南27非洲的瘧疾形勢瘧疾之所以在非洲肆虐，首先是因為自然環(huán)境有利于瘧疾傳播，有溫暖潮濕的氣候、大片熱帶森林和水體等；其次是缺乏控制傳染病的技術(shù)和資金。許多非洲國家，特別是農(nóng)村，基礎(chǔ)設(shè)施落后，衛(wèi)生條件惡劣，加上缺乏資金投入，常用的控制方法，如清除蚊蟲孳生地、殺蟲劑滅蚊、藥物預(yù)防和治療等，難以普及。非洲的瘧疾形勢瘧疾之所以在非洲肆虐，首先是因為自然環(huán)境有利于28非洲的瘧疾形勢在非洲北部的阿爾及利亞、埃及、利比亞、摩洛哥和突尼斯五個國家，瘧疾已經(jīng)得到很好的控制或基本消除。這些國家以間日瘧為主，傳瘧按蚊得到較好控制。目前，這些國家已開展瘧疾監(jiān)測工作，致力于防止傳染源和按蚊輸入（特別是埃及南部）。非洲的瘧疾形勢在非洲北部的阿爾及利亞、埃及、利比亞、摩洛哥和29主要傳瘧媒介非洲主要的傳瘧媒介為岡比亞按蚊（An.gambiae）致死按蚊（An.funestus）阿拉伯按蚊（An.arabiensis）其中岡比亞按蚊媒介能量高、分布廣泛且難以控制。主要傳瘧媒介非洲主要的傳瘧媒介為30瘧疾的病原學(xué)與診治課件31二、瘧原蟲生活史二、瘧原蟲生活史32人瘧原蟲完成其生活史需要人和按蚊兩個宿主。在按蚊體內(nèi)進行有性繁殖，按蚊是瘧原蟲的終末宿主；在人體內(nèi)進行無性增殖，人是瘧原蟲的中間宿主。瘧原蟲生活史人瘧原蟲完成其生活史需要人和按蚊兩個宿主。在按蚊體內(nèi)進行有性33（一）、瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育（一）、瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育34

瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育

當(dāng)雌性按蚊叮吸瘧疾患者血液時，各期瘧原蟲隨同血液進入蚊胃。此時，除雌、雄配子體能在蚊胃內(nèi)繼續(xù)發(fā)育外，其他各期瘧原蟲與紅細胞均被胃液消化。雌配子體的核經(jīng)減數(shù)分裂發(fā)育為不活動的圓形雌配子。

瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育當(dāng)雌性按蚊叮吸瘧疾患者血35瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育雄配子體細絲脫離母體在蚊胃中游動，稱為雄配子。雌、雄配子結(jié)合圓形的合子，進而發(fā)育成能蠕動的動合子。動合子穿過蚊胃壁的上皮細胞，停留在上皮細胞和外層彈性纖維膜之間，發(fā)育成圓形的卵囊。從雌、雄配子體進入蚊胃發(fā)育至此，約需24~48小時。瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育雄配子體細絲脫離母體在蚊胃中游動36瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育卵囊逐漸長大，核和胞漿不斷分裂，最后形成許多梭狀的子孢子.成熟子孢子可以從卵囊壁的微孔逸出，也可因囊壁承受不了內(nèi)部的壓力破裂后，擴散進入寄主的體腔，部分子孢子隨著血淋巴而流入唾腺，當(dāng)這種按蚊再度叮咬健康人時，子孢子隨唾液進入人體，在人體內(nèi)繼續(xù)發(fā)育繁殖。瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育卵囊逐漸長大，核和胞漿不斷分裂，最后形成37瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育時間的長短取決于溫度條件：16~30℃之間是瘧原蟲孢子生殖的適宜溫度，在自然條件下，氣溫在24~26℃時，瘧原蟲完成子孢子發(fā)育所需的時間，間日瘧原蟲為10天，惡性瘧原蟲為12天，為瘧原蟲的外潛伏期。瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育

瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育時間的長短取決于溫度條件：16~30℃之間38（二）、瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育1.紅細胞外期

瘧原蟲在肝細胞內(nèi)的發(fā)育時期統(tǒng)稱為紅細胞外期，因此時紅細胞內(nèi)尚無瘧原蟲寄生而稱為紅細胞前期。2.紅細胞內(nèi)期

分為紅細胞內(nèi)期裂體增殖和配子體形成兩部分。（二）、瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育1.紅細胞外期瘧原蟲在肝細胞39子孢子不能直接侵入紅細胞，而是經(jīng)血流到肝臟侵入肝細胞，在血循環(huán)內(nèi)的子孢子，約經(jīng)30分鐘后全部消失。紅細胞外期裂殖體進行裂體增殖，在肝細胞內(nèi)逐漸長大，不斷進行核分裂，經(jīng)一定時間，形成許多裂殖子，成為成熟的裂殖體。瘧原蟲在人體肝細胞內(nèi)的發(fā)育

子孢子不能直接侵入紅細胞，而是經(jīng)血流到肝臟侵入肝細胞，在血循40成熟裂殖體內(nèi)含數(shù)以萬計裂殖子。隨著裂殖體增殖發(fā)育成熟被寄生的肝細胞破裂，裂殖子釋入血液，侵入紅細胞，開始紅細胞內(nèi)其發(fā)育。從子孢子侵入人體內(nèi)發(fā)育至此所需時間，間日瘧原蟲為8天，惡性瘧原蟲為5~6天，為瘧疾的內(nèi)潛伏期。瘧原蟲在人體肝細胞內(nèi)的發(fā)育

成熟裂殖體內(nèi)含數(shù)以萬計裂殖子。隨著裂殖體增殖發(fā)育成熟被寄生的41在肝細胞內(nèi)發(fā)育成熟的裂殖子進入血液后，一部分被吞噬細胞吞噬，一部分侵入紅細胞，開始紅細胞內(nèi)的裂體增殖，稱紅細胞內(nèi)期。瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)的發(fā)育

在肝細胞內(nèi)發(fā)育成熟的裂殖子進入血液后，一部分被吞噬細胞吞噬，42裂殖子攝食紅細胞內(nèi)和血紅蛋白和其他營養(yǎng)物質(zhì)，逐漸發(fā)育為小滋養(yǎng)體（環(huán)狀體）；其后核增大，胞漿漸多，呈阿米巴樣運動，稱大滋養(yǎng)體或阿米巴樣體。瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)的發(fā)育裂殖子攝食紅細胞內(nèi)和血紅蛋白和其他營養(yǎng)物質(zhì)，逐漸發(fā)育為小滋養(yǎng)43瘧原蟲分解血紅蛋白的代謝產(chǎn)物，成為瘧色素，積蓄于細胞漿內(nèi)，隨著蟲體發(fā)育，瘧色素逐漸增多。裂殖體成熟后，被寄生紅細胞破裂，裂殖子和瘧色素等內(nèi)含物質(zhì)進入血液，一部分裂殖子被巨噬細胞吞噬，一部分裂殖子再侵入健康紅細胞，開始新的一次發(fā)育，如此循環(huán)往復(fù)。瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)的發(fā)育瘧原蟲分解血紅蛋白的代謝產(chǎn)物，成為瘧色素，積蓄于細胞漿內(nèi)，隨44瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)的發(fā)育完成每次紅細胞內(nèi)期裂體增殖所需時間間日、惡性瘧原蟲均為48小時左右。每當(dāng)裂子體破裂，裂子體進入新的紅細胞，患者即產(chǎn)生一次臨床發(fā)作。間日瘧隔天發(fā)作一次，因惡性瘧原蟲發(fā)育常不同步，因此臨床發(fā)作周期也不規(guī)律，多為每天發(fā)作。瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)的發(fā)育完成每次紅細胞內(nèi)期裂體增殖所需時間45瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)的發(fā)育配子體形成:紅細胞內(nèi)瘧原蟲經(jīng)過幾次裂體增殖后，部分裂殖子進入紅細胞后不再進行裂體增殖,而發(fā)育成雌.雄配子體.這是瘧原蟲有性生殖的開始。間日瘧原蟲配子體較早，在無性體出現(xiàn)后2~3天出現(xiàn)。惡性瘧配子體是在內(nèi)臟組織的小血管內(nèi)發(fā)育，一般發(fā)病后5~12天成熟的配子體才在周圍血液內(nèi)出現(xiàn)。

瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)的發(fā)育配子體形成:紅細胞內(nèi)瘧原蟲經(jīng)過幾次46瘧原蟲壽命人體免疫力對瘧原蟲的生存是有影響的，所以，這里說的瘧原蟲的壽命與指瘧原蟲在一定條件下的壽命；或者說是感染后的瘧疾病程。瘧原蟲在人體內(nèi)的存活時間隨蟲種而異，一般認(rèn)為，惡性瘧原蟲的壽命平均為1年，少數(shù)可達3年；間日瘧原蟲通常為2年，有的可長達5年或10年；三日瘧原蟲一般為3年，個別甚至長達50年。瘧原蟲壽命47生活史小結(jié)雌按蚊→肝細胞→紅細胞（小滋養(yǎng)→大滋養(yǎng)體→裂殖體→小滋養(yǎng)體再循環(huán)或配子體→雌按蚊生活史小結(jié)雌按蚊→肝細胞→紅細胞（小滋養(yǎng)→大滋養(yǎng)體→裂殖體→48

三、臨床表現(xiàn)

三、臨床表現(xiàn)

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瘧疾臨床上以間歇熱、發(fā)作期與潛隱期交替、繼發(fā)貧血和肝脾腫大為特點。瘧疾發(fā)作的典型的臨床表現(xiàn)為周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱和出汗3個連續(xù)階段。人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體可分為潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)作期（發(fā)冷、發(fā)熱、出汗）和間歇期四期。

瘧疾臨床上以間歇熱、發(fā)作期與潛隱期交替、繼發(fā)貧50潛伏期：間日瘧的潛伏期可有短長差別，短者為11－30天，長者為6－9個月，有報告超過1年者；惡性瘧的潛伏期為11－16天。

前驅(qū)期：患者有疲乏、頭疼、不適、厭食、畏寒和低熱。此期鏡檢多為陰性。

發(fā)作期：典型的瘧疾發(fā)作為先冷、再熱、后汗。發(fā)冷：患者始感四肢和背部發(fā)冷，繼而周身寒顫，面色蒼白、口唇發(fā)紺，同時伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛，惡心和嘔吐。此時體溫開始迅速上升。鏡檢瘧原蟲時，大部分為裂殖體和環(huán)狀體。

潛伏期：間日瘧的潛伏期可有短長差別，短者為11－3051

發(fā)熱：患者臉色潮紅，周身燥熱，結(jié)膜充血，口渴，頭痛加劇，體溫高者可超過40℃。五歲以下的患兒甚至出現(xiàn)譫妄、驚厥等癥。此階段持續(xù)2－4小時。所見的原蟲以小滋養(yǎng)體為主。出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常，上述各種癥狀逐漸消失。多次發(fā)作后可見脾大。間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時間。時間長短取決于蟲種和免疫力。鏡檢所見原蟲間日瘧以大滋養(yǎng)體為主，惡性瘧可能在此期查不到瘧原蟲或查到個別環(huán)狀體。發(fā)熱：患者臉色潮紅，周身燥熱，結(jié)膜充血，口渴，52

間日瘧臨床表現(xiàn)特點：間日瘧潛伏期一般為11－25天，多有前驅(qū)期。復(fù)發(fā)時常無前驅(qū)期。臨床急性發(fā)作以體溫超過38℃為準(zhǔn)，隔日定時發(fā)作者約占半數(shù)。發(fā)熱始于中午前后和晚上9點以前，偶見于深夜。初發(fā)病例決大多數(shù)每日發(fā)作一次，發(fā)熱時間長，與惡性瘧相似。初發(fā)時可因感染兩批以上蟲株先后發(fā)育成熟，發(fā)熱可不規(guī)則。爾后蟲株僅以一批為主，故2－3日后呈典型隔日發(fā)作。開始癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重。經(jīng)多次發(fā)作，隨著免疫力的產(chǎn)生，癥狀又由重轉(zhuǎn)輕，不治而“愈”。間日瘧預(yù)后良好。間日瘧臨床表現(xiàn)特點：53惡性瘧臨床表現(xiàn)特點：

潛伏期11－16天.多突然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱者多見，常伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐、貧血等；熱型復(fù)雜。出汗期不明顯。間歇期極短，（由于在裂殖體熱外還可有滋聚熱，故在48小時內(nèi)可有二次發(fā)熱）

體溫曲線呈“M”型。惡性瘧臨床表現(xiàn)特點：54

瘧疾的并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥有黑尿熱、貧血、低血糖、腎功能不全、循環(huán)衰竭、肝功能異常、肺水腫、異常出血等

瘧疾的并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥有55其他類型瘧疾其他類型瘧疾561.腦型瘧是指在排除其他可能原因后，具有高死亡率的瘧疾昏迷綜合癥。常見于惡性瘧，以幼童及無免疫力的患者為多見。主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀、體征，常有昏迷、驚厥、去皮層僵直等，病情復(fù)雜、危重，預(yù)后兇險，治療不當(dāng)常致患者死亡。1.腦型瘧572.先天性瘧疾是指嬰兒在母體內(nèi)感染瘧疾，在因胎盤損傷或胎兒通過產(chǎn)道時皮膚受損，母體沾染胎兒傷口等可造成先天性感染。患兒的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，但熱型欠規(guī)則，不寧、厭食、嘔吐、腹瀉、多見，吸吮反射明顯減低，時有肝大、貧血。2.先天性瘧疾是指嬰兒在母體內(nèi)感染瘧疾，在因胎盤損傷或胎583.輸血后瘧疾有輸入瘧疾患者或帶蟲者的全血或血制品造成受血者罹患瘧疾者為輸血后瘧疾。由于輸入的瘧原蟲紅細胞內(nèi)期直接進行裂體增殖，故無傳統(tǒng)上的潛伏期。3.輸血后瘧疾有輸入瘧疾患者或帶蟲者的全血或血制品造成受血者59

4.孕婦瘧疾孕婦瘧疾的癥狀一般較明顯，特別是感染惡性瘧時，易于發(fā)展為重癥瘧疾伴低血糖、肺水腫，且往往造成早產(chǎn)或死胎，產(chǎn)出嬰兒的體重亦偏低。

4.孕婦瘧疾孕婦瘧疾的癥狀一般較明顯，特別是感染惡性605.嬰幼兒瘧疾嬰幼兒瘧疾起病常呈漸進型，主要表現(xiàn)為行為遲鈍、厭食、嘔吐；絕大部分發(fā)熱，但熱型不規(guī)則；畏寒多余寒戰(zhàn)，約有半數(shù)出現(xiàn)高熱后出汗，病程較長，易于發(fā)展成重癥瘧疾，特別是腦型瘧。5.嬰幼兒瘧疾嬰幼兒瘧疾起病常呈漸進型，主要表現(xiàn)為行為遲鈍、61

6.機場瘧疾機場瘧疾是指由飛機（其他交通工具）將具有感染性的按蚊由瘧疾流行區(qū)攜帶至無瘧區(qū)機場（車站、碼頭等），患者在這些場所及其附近被蚊媒叮刺致使瘧疾發(fā)作。由于患者一般無免疫力，故病情常趨嚴(yán)重，以惡性瘧為多見。

6.機場瘧疾機場瘧疾是指由飛機（其他交通工具）將具有感染性62四、瘧疾的診斷瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，只有及時、準(zhǔn)確地對瘧疾病例作出診斷，才能對瘧疾病例進行及時、正確、規(guī)范的治療。四、瘧疾的診斷瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，只有及時、準(zhǔn)確地對瘧63瘧疾診斷包括：

1、臨床病例診斷2、實驗室診斷

依據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，實驗室診斷是瘧疾病例確診的基礎(chǔ)。瘧疾診斷包括：

64（一）、診斷原則根據(jù)流行病學(xué)史（曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史），發(fā)病時有周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾大等體征，以及實驗室結(jié)果，予以診斷。（一）、診斷原則根據(jù)流行病學(xué)史（曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)65（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部和全國瘧疾專家咨詢委員會所制定的瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合以下任何一點即為瘧疾：血液中查見有瘧原蟲；臨床癥狀典型；抗瘧藥物治療有效。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部和全國瘧疾專家咨66

（三）臨床診斷要點：多數(shù)病例在發(fā)熱前有時間長短不一的寒戰(zhàn)或畏寒。體溫短時迅速上升，持續(xù)數(shù)小時后很快下降，然后有不同程度的出汗。發(fā)作有定時性，發(fā)熱與無熱期交迭出現(xiàn)且有規(guī)律。間歇期除疲勞無力和略感不適外，一般感覺良好。發(fā)病多見于中午前后和下午，夜間發(fā)作者較少。臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢。有溶血性貧血癥狀，其程度與發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)。脾腫大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時見肝腫大。（三）臨床診斷要點：67（四）、鑒別診斷臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需以發(fā)熱為主要癥狀的的其他疾病相鑒別1.急性上呼吸道感染1.1常在各類季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性;1.2發(fā)熱伴咳嗽、咳痰或無痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀;1.3.多次血涂片鏡檢瘧原蟲均呈陰性。（四）、鑒別診斷臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需以發(fā)熱為主要癥狀的682.傷寒：在部分惡性瘧患者中，脈象相對緩慢，與熱型不成比例，易與傷寒混淆。惟傷寒熱型常呈稽留熱，血清肥達氏反應(yīng)陽性，且抗體滴度漸次增高，且血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。3.登革熱

起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有劇烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其發(fā)病季節(jié)和流行地區(qū)與瘧疾交叉，應(yīng)注意與瘧疾相鑒別。2.傷寒：694.敗血癥：因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等癥狀，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無規(guī)律，?？稍谝惶靸?nèi)波動數(shù)次，臨床體檢可查見炎癥的原發(fā)灶或感染原因。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體，以化膿性細菌多見，血常規(guī)中白細胞總數(shù)和嗜中性粒細胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲始終陰性。4.敗血癥：70另外還應(yīng)與血吸蟲病、黑熱病、鉤端螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相鑒別。另外還應(yīng)與血吸蟲病、黑熱病、鉤端螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相71

實驗室診斷瘧疾病例的實驗室診斷包括：1、

瘧疾病原學(xué)診斷技術(shù)（1）病原學(xué)診斷（顯微鏡血片檢查）（2）病原免疫學(xué)診斷（快速免疫診斷試條）（3）病原基因檢測（PCR）

2、瘧疾抗體診斷技術(shù)（IFA）

72

病例分類

臨床診斷病例：患者有發(fā)熱癥狀（超過37．5℃）且熱型具有典型的瘧疾周期性發(fā)作特征；鏡檢確診病例：患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過37．5℃），病原學(xué)檢查（顯微鏡血涂片檢查）結(jié)果陽性

試治有效病例：患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過37．5℃），采用抗瘧藥試治并證實有效。

病例分類73

疑似瘧疾的診斷病例：（具備1、2與3或4）（1）患者有原因不明發(fā)熱癥狀（體溫超過37．5℃）；（2）有生活或去過疫區(qū)(或輸血)史；（3）未能進行實驗室病原學(xué)檢查或檢查結(jié)果陰性；（4）采用抗瘧藥試治但不能證實或排除試治有效。

疑似瘧疾的診斷病例：74

流行病學(xué)瘧疾病例分類

1、原發(fā)病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治）（2）無既往瘧疾史2、復(fù)發(fā)病例：（1）臨床已診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治）（2）有既往瘧疾史（當(dāng)年或去年）流行病學(xué)瘧疾病例分類1、原發(fā)病例：75

3、輸入病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治）（2）有流行病學(xué)證據(jù)證明非當(dāng)?shù)馗腥荆诋?dāng)?shù)匕l(fā)?。ㄍ獾厝藛T當(dāng)?shù)馗腥净虍?dāng)?shù)厝藛T外地感染當(dāng)?shù)匕l(fā)?。?、輸入繼發(fā)病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實驗室或試治）（2）有流行病學(xué)證據(jù)證明感染與輸入病例的傳播有關(guān)（當(dāng)?shù)赜袀鞑ッ浇榇嬖?；有明確的與輸入病例接觸史；發(fā)病時間與輸入病例接觸有流行病學(xué)聯(lián)系）

76五、瘧疾的治療五、瘧疾的治療77（一）、有關(guān)間日瘧臨床

和治療的定義（一）、有關(guān)間日瘧臨床

和治療的定義78

1、臨床治愈（Clinicalcure）

指瘧疾急性發(fā)作癥狀消除但瘧原蟲可繼續(xù)存在于人體紅細胞內(nèi)。2、復(fù)燃（Reculescence）由殘存于人體紅細胞內(nèi)的瘧原蟲引起，指瘧疾病例經(jīng)治療后，臨床癥狀消失，但紅內(nèi)期瘧原蟲未全部殺滅，2個月內(nèi)再次出現(xiàn)臨床癥狀。1、臨床治愈（Clinicalcure）79

3、復(fù)發(fā)（Relaps）由肝細胞內(nèi)瘧原蟲休眠子引起，指在上一年流行季節(jié)的瘧疾病例經(jīng)治愈后，于第二年非流行季節(jié)再次出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀。4、根治（radicaltreatment）

指不僅臨床癥狀消失而且包括紅內(nèi)期和肝內(nèi)期所有瘧原蟲被消除，使復(fù)燃和復(fù)發(fā)均不能發(fā)生。

80（二）、常用抗瘧藥的種類和藥理殺滅紅細胞內(nèi)瘧原蟲的藥物

這類藥物可有效地殺滅紅細胞內(nèi)瘧原蟲的滋養(yǎng)體和裂殖體，達到控制發(fā)作和消除臨床癥狀的目的。目前在市場上銷售的各種抗瘧藥除伯氨喹外均屬此類。（二）、常用抗瘧藥的種類和藥理殺滅紅細胞內(nèi)瘧原蟲的藥物

81

1、

氯喹(chloroquine)：

4-氨基喹啉類藥物，對各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無性期均有較強殺滅作用。（1）殺蟲機理:抑制瘧原蟲DNA復(fù)制和破壞血紅蛋白酶。（2）主要的副反應(yīng)：有頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、精神異常，可抑制心肌興奮性和房室傳導(dǎo)，故心臟病患者慎用。1、

氯喹(chloroquine)：82（3）藥理特點:

胃腸道吸收迅速而完全，頓服0．6g后2—3h在血漿內(nèi)可達到或超過有效濃度；其在紅細胞內(nèi)濃度比血漿內(nèi)高10—20倍。有瘧原蟲寄生的紅細胞比無瘧原蟲寄生的紅細胞又高20～25倍，血漿濃度≥15ug/L時對間日瘧原蟲有殺滅作用，≥20ug/L對惡性瘧原蟲有殺滅作用。氯喹代謝緩慢，血漿半衰期較長（約10－20天），主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄。（3）藥理特點:83（1）主要藥理特點:與氯喹相似，但無交叉耐藥性口服吸收好，先儲積于肝臟，逐漸釋放入血代謝緩慢，血漿半衰期較長，約為21－28天（2）主要的副反應(yīng)：頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶短期升高，肝病及孕婦慎用肝內(nèi)蓄積作用，連續(xù)使用不能超過4個月。

2、喹哌（piperaquine）2、喹哌（piperaquine）84

常用于治療抗藥性惡性瘧作用迅速，代謝也快，復(fù)燃率較高單方：蒿甲醚,青蒿琥酯和雙氫青蒿素復(fù)方:

雙氫青蒿素哌喹片青蒿琥酯片加阿莫地喹片復(fù)方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹)復(fù)方青蒿素片(青蒿素+哌喹)3、青蒿素類藥物常用于治療抗藥性惡性瘧3、青蒿素類藥物85瘧疾的病原學(xué)與診治課件86（1）蒿甲醚（artemether）脂溶性，常用肌肉注射使用簡便，但保存要求高（2-10℃）（2）青蒿琥酯（artesunate）水溶性，常用靜脈注射使用要求高（臨用前稀釋），但保持簡便（常溫保存）（1）蒿甲醚（artemether）87瘧疾的病原學(xué)與診治課件88瘧疾的病原學(xué)與診治課件89殺肝內(nèi)期瘧原蟲的藥物

（目前只有伯氨喹）伯氨喹(primaquine)

8—氨基喹啉類藥物，是目前臨床用于間日瘧根治的唯一藥物。（1）殺蟲機理：抑制線粒體氧化和消耗還原性輔酶Ⅱ而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。（2）主要副反應(yīng)：6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷者，可致嚴(yán)重急性血管內(nèi)溶血。殺肝內(nèi)期瘧原蟲的藥物

（目前只有伯氨喹）伯氨喹(primaq90（3）藥理特點:

腸道內(nèi)吸收迅速，但排泄也快，血漿半衰期僅6—8h；肝臟濃度高于血液濃度；需連續(xù)多次服藥才能有效；

根治效果與劑量、療程、蟲株和人體免疫水平有關(guān)，但治療天數(shù)不能少于8天，總劑量不能少于180mg。（3）藥理特點:91

治療的一般原則1、早期治療：凡瘧疾病人一定要及時治療，對無免疫力的惡性瘧尤需及時，以免轉(zhuǎn)為腦型瘧。2、全程足量：所有病例均需全程足量以防復(fù)發(fā)或復(fù)燃。3、給藥途徑：一般患者均適用口服給藥，兇險型瘧疾患者應(yīng)酌情以注射途徑給藥。4、聯(lián)合治療：根治間日瘧需用組織期裂殖體殺滅劑與血內(nèi)裂殖體殺滅劑聯(lián)合治療。對抗藥性惡性瘧也要用聯(lián)合療法。5、對癥治療和護理：除及時使用抗瘧藥外，對癥治療和護理也相當(dāng)重要。治療的一般原則92現(xiàn)癥病人的治療原則1、間日瘧病例的治療：（1）對已確診間日瘧病例，按照衛(wèi)生部制訂的《抗瘧藥使用原則和用藥方案》，采用氯/伯八日療法予以規(guī)范治療。（2）對流動人口中的瘧疾病例未能明確診斷感染蟲種時，可直接采用青蒿素類藥物加伯氨喹進行治療?，F(xiàn)癥病人的治療原則1、間日瘧病例的治療：93現(xiàn)癥病人的治療原則2、惡性瘧病例的治療：（1）對已確診的惡性瘧病例，按照衛(wèi)生部制訂的《抗瘧藥使用原則和用藥方案》，采用青蒿素類藥物聯(lián)合用藥方案進行規(guī)范治療。（2）對重癥（兇險型）惡性瘧病例應(yīng)立即收治入院，采用注射型青蒿素類藥物或咯萘啶進行治療，待病情穩(wěn)定后采用口服青蒿素類藥物聯(lián)合用藥方案進行規(guī)范治療?，F(xiàn)癥病人的治療原則2、惡性瘧病例的治療：94（三）瘧疾治療方案目前，在我國中部地區(qū)當(dāng)?shù)亓餍械拈g日瘧存在短潛伏期+長復(fù)發(fā)期以及長潛伏期+短復(fù)發(fā)期兩種間日瘧原蟲株，同時還存在從我國云南和海南以及從國外輸入的抗藥性惡性瘧。因此，在我國中部地區(qū)的瘧疾治療包括：

1、間日瘧的臨床治療2、間日瘧的休根治療（春季抗復(fù)發(fā)治療）3、輸入性惡性瘧的治療（三）瘧疾治療方案目前，在我國中部地區(qū)當(dāng)?shù)亓餍械拈g日瘧存在短951、間日瘧臨床治療方案（1）氯喹/伯氨喹八日療法（成人劑量）：總劑量1.2g氯喹加180mg伯氨喹

氯喹第1天：0.6g；第2-3天：每天0.3g伯氨喹每天：22.5mg，連服8天1、間日瘧臨床治療方案96氯/伯八日療法（兒童劑量）：

中國不同年齡組兒童氯喹、伯喹推薦劑量年齡Y氯喹劑量（150mg/片）伯喹劑量（7.5mg/片）總劑量D1D2D3總劑量每天劑量均等＜1慎用1~4210.50.54連服8天5~7421188~13631.51.516＞14842224（成人劑量）氯/伯八日療法（兒童劑量）：中國不同年齡組兒972、間日瘧的休根治療在瘧疾傳播休止期（春季）對上年間日瘧病例進行休根治療是我國根據(jù)長期控制瘧疾工作經(jīng)驗中創(chuàng)造的。間日瘧休根治療的目的是為了減少下一個瘧疾傳播季節(jié)的起始傳染源。間日瘧休根治療的藥物靶目標(biāo)是肝細胞內(nèi)瘧原蟲，唯一藥物是伯氨喹。采用伯氨喹進行間日瘧休根治療時，總劑量180mg，每天1次，每次22.5mg，連服8天。2、間日瘧的休根治療在瘧疾傳播休止期（春季）對上年間日瘧病例98

在重點流行區(qū)，為減少下一個流行季節(jié)的起始傳染源，可根據(jù)不同情況采取擴大的春季休根治療：兩年瘧史病例；病人及其家屬；病人、家屬及其四鄰；以村為單位進行全民服藥。在重點流行區(qū)，為減少下一個流行季節(jié)的起始傳染源，可根據(jù)99

（1）科泰復(fù)（雙氫青蒿素哌喹片）：為我省目前治療惡性瘧的首選藥物?？倓┝?片(每片含雙氫青蒿素40mg和哌喹320mg)首日2次，每次2片；第2-3天每天1次，每次2片，（2）蒿甲醚7日療法總劑量蒿甲醚640mg加伯氨喹45mg蒿甲醚第1天：160mg；第2-7天：每天80mg；另加伯氨喹22.5mg/每天，連續(xù)2天。

3、輸入性惡性瘧的治療

（1）科泰復(fù)（雙氫青蒿素哌喹片）：3、輸入性惡性瘧的治療1003、輸入性惡性瘧的治療

（3）重癥惡性瘧的治療方案蒿甲醚肌肉注射：每天肌注1次，每次80mg，連續(xù)3－5天，首劑加倍。若原蟲密度大于15萬/ul，首劑給藥后4－6小時，在給予80mg肌注。能口服時改口服至7天。

3、輸入性惡性瘧的治療（3）重癥惡性瘧的治療方1014.重癥惡性瘧的搶救和治療

(1)WHO對重癥瘧疾定義:

血中查見瘧原蟲

拌昏迷、嚴(yán)重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項或多項

4.重癥惡性瘧的搶救和治療

(1)WHO對重癥瘧疾定義:102腦型瘧嚴(yán)重貧血休克酸中毒急性肺水腫呼吸衰竭多臟器功能衰竭(2)重癥瘧疾包括：腦型瘧(2)重癥瘧疾包括：103

①高熱拌神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見持續(xù)高熱，熱型常不典型非典型臨床癥狀

②高原蟲密度血癥原蟲密度常>10%外周血發(fā)現(xiàn)晚期滋養(yǎng)體和裂殖體(3)重癥瘧疾常見臨床癥狀①高熱拌神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(3)重癥瘧疾常見臨床癥狀104(4)主要并發(fā)癥

①抽搐成人腦型瘧表現(xiàn)為反復(fù)抽搐者，常提示腦部損害，預(yù)后較差腦部損害多為腦水腫和腦干受損的臨床表現(xiàn)，其中尤以腦干受損最為兇險

②貧血嚴(yán)重貧血病人往往預(yù)后不良紅細胞<100萬/μl時，可能立即危及生命(4)主要并發(fā)癥①抽搐105

③代謝性酸中毒和低血糖代謝性酸中毒和低血糖常見于高密度原蟲血癥的腦型瘧病人與原蟲代謝有關(guān)可能與組織缺氧和無氧代謝有關(guān)還可能與原蟲消耗葡萄糖有關(guān)③代謝性酸中毒和低血糖106

④肝、腎功能損害在嚴(yán)重感染的腦型瘧病人中，肝腎功能損害比較常見血肌酐>265μmol/L血清總膽紅素>171μmol/L④肝、腎功能損害107

⑤腦組織受損臨床表現(xiàn)腦水腫臨床表現(xiàn)腦干損害中樞性呼吸衰竭腦脊液壓力升高腦脊液壓力>40mmH2O者，病死率極高⑤腦組織受損臨床表現(xiàn)108

5、假定性治療對疑似瘧疾病人，可用氯喹總量0.6克（基質(zhì)）頓服或兩次分服，每次0.3克作假定性治療，確診后全程治療。

5、假定性治療對疑似瘧疾病人，可用氯喹總量0.6克（基109

6、預(yù)防服藥磷酸哌喹0.6克，睡前服。間隔1個月氯喹0.3克，間隔7-10天，或氯喹0.6克，間隔半個月。

6、預(yù)防服藥磷酸哌喹0.6克，睡前服。110謝謝大家謝謝大家111瘧疾的病原學(xué)與診治瘧疾的病原學(xué)與診治112

主要內(nèi)容

一、概述二、瘧原蟲生活史三、瘧疾的臨床表現(xiàn)四、瘧疾的診斷五、瘧疾的治療主要內(nèi)容113一、概述一、概述114簡介人類對瘧原蟲的認(rèn)識過程遠在殷商時代，我國就把“瘧”字作為疾病記錄在甲骨文和青銅器上，戰(zhàn)國末期就有關(guān)于瘧疾流行季節(jié)的記述。但古人認(rèn)為瘧疾與污濁氣體有關(guān)，因此中國古代稱瘧疾為“瘴氣”；而英文中的瘧疾一詞(malaria)也是由意大利語“壞的”和“空氣”兩字組成。1880年，法國軍醫(yī)Laveran在血液中查到瘧原蟲。后來證實：瘧疾是由瘧原蟲寄生于紅細胞內(nèi)所引起的。1891年，羅曼諾夫斯基Romanowsky創(chuàng)用多色性染劑對瘧原蟲染色，瘧原蟲的形態(tài)才被人們所認(rèn)識。1897年，英國軍醫(yī)R0ss證實按蚊是瘧疾的傳播媒介，闡明了瘧原蟲在按蚊體內(nèi)的生活周期及通過叮咬進行傳播，1902年獲得諾貝爾生理與醫(yī)學(xué)獎。20世紀(jì)初，基本弄清能寄生于人類的瘧原蟲有四種。簡介人類對瘧原蟲的認(rèn)識過程遠在殷商時代，我國就把“瘧”字作為115瘧疾的危害瘧疾歷來都是全球流行最廣泛和最嚴(yán)重的寄生蟲病，迄今每年仍有大約300萬人死于該病，其中對兒童危害最大—每30秒鐘世界上就有一個兒童因患瘧疾而喪生。從瘧疾有文字記載以來3000多年流行的歷史來看，它給人類造成過許多巨大的災(zāi)難。以1910年法國人在我國云南修筑滇越鐵路為例，當(dāng)時開工第一年就因瘧疾死亡強征來的民工5000多人；1919年云南思茅的瘧疾大流行造成大量居民相繼病死或逃亡，使原來擁有45000人的縣城到1950年解放時全城只剩下1000多人。瘧疾的危害瘧疾歷來都是全球流行最廣泛和最嚴(yán)重的寄生蟲病，迄今116瘧疾流行態(tài)勢瘧疾流行于熱帶、亞熱帶及溫帶邊緣地區(qū)是重要蚊媒傳染病有107個國家和地區(qū)，約32億人口受到瘧疾傳播的威脅每年有3.5億～5億瘧疾病例100多萬人死于惡性瘧,90%在非洲瘧疾流行態(tài)勢瘧疾流行于熱帶、亞熱帶及溫帶邊緣地區(qū)117瘧疾的危害不僅如此，瘧疾甚至成為影響人類歷史進程的重要因素：除了中外歷史上許多因瘧疾暴發(fā)而造成重大軍事失敗的記載以外，還有學(xué)者考證，瘧疾曾對羅馬帝國的衰落起到過重要的作用。瘧疾的危害不僅如此，瘧疾甚至成為影響人類歷史進程的重要因素：1181955年，世界衛(wèi)生大會曾經(jīng)樂觀地把原來的“瘧疾控制規(guī)劃”改為“瘧疾消滅規(guī)劃”，由于這一規(guī)劃全面受挫，在1978年的第31屆世界衛(wèi)生大會上，又正式通過了把“瘧疾消滅規(guī)劃”改回為“瘧疾控制規(guī)劃”的決議。究其原因，很重要的一點就在于瘧原蟲在不斷地變化中千方百計對抗藥物對它的抑制，以至于瘧原蟲的抗藥性問題至今未能完全解決，抗瘧藥的研制成為人類與瘧原蟲斗爭的一場馬拉松式的競賽。1955年，世界衛(wèi)生大會曾經(jīng)樂觀地把原來的“瘧疾控制規(guī)劃”改119一、流行病學(xué)三個環(huán)節(jié)和兩個因素三個環(huán)節(jié)：傳染源、傳播媒介和易感人群兩個因素：自然因素（如地形、溫度、濕度、雨量等）社會因素（如社會政治狀況、經(jīng)濟水平、文化教育、人群活動等）流行因素的相互影響、相互作用，加快或減慢傳播速度，構(gòu)成不同的流行形式。

一、流行病學(xué)三個環(huán)節(jié)和兩個因素120（一）、傳染源

現(xiàn)癥病人和帶蟲者，當(dāng)其末梢血液中存在配子體時即具有傳染性，成為傳染源?，F(xiàn)癥病人是指有臨床癥狀，有明顯的瘧原蟲血癥者。帶蟲者是指無臨床癥狀，但血液中可查出瘧原蟲。在瘧疾傳播過程中，傳染源具有傳染性的時間（配子體存在的時間）和感染的持續(xù)時間（瘧原蟲壽命）有重要意義。（一）、傳染源現(xiàn)癥病人和帶蟲者，當(dāng)其末梢血液中存在配子體時121（二）、傳播途徑

1、蚊傳瘧疾：是最主要的傳播途徑。瘧疾是重要蚊媒傳染病，按蚊是傳播人瘧的唯一媒介。在全世界已知的400余種按蚊中，可成為瘧疾主要媒介的約35種。已知我國有按蚊56種，其中證明5種是傳播瘧疾的主要媒介，即中華按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。（二）、傳播途徑1、蚊傳瘧疾：是最主要的傳播途徑。瘧疾是重122我國幾種主要傳播媒介的地理分布中華按蚊：分布最廣，除新疆、青海外，全國均有。是大陸大部分平原區(qū)傳播瘧疾的重要媒介。此蚊種傳播的瘧疾約占總發(fā)病數(shù)的80％以上，我省為單一中華按蚊地區(qū)，中華按蚊遍布全省，是我省瘧疾傳播的唯一媒介。嗜人按蚊：是我國北緯25～34°之間低山和丘陵地區(qū)瘧疾的重要媒介，主要分布于云南、廣西、四川、貴州、安徽、湖北、河南及江蘇等省。我國幾種主要傳播媒介的地理分布中華按蚊：分布最廣，除新疆、青123我國幾種主要傳播媒介的地理分布微小按蚊：主要分布于我國北緯33°以南的山丘區(qū)，尤以北緯25°以南更為普遍。是我國北緯25°以南地區(qū)的主要傳瘧媒介。如海南、云南、廣東及廣西等?。▍^(qū)）的部分地區(qū)。大劣按蚊：是我國海南島山林及其山麓地區(qū)瘧疾的主要媒介。日月潭按蚊：是我國北緯25°以南地區(qū)瘧疾的次要媒介，它與微小按蚊常同域分布。我國幾種主要傳播媒介的地理分布微小按蚊：主要分布于我國北緯3124按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別

按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別

125按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別

按蚊庫蚊伊蚊體色：大多灰色大多棕黃色多黑有白斑活動：多在夜間多在夜間多在白天

按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別126按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別

按蚊庫蚊伊蚊

靜態(tài):體與停落面體與停落面體與停落面

成角度平行平行

按蚊成蚊與庫蚊、伊蚊的區(qū)別按蚊127（二）、傳播途徑2、輸血瘧疾：一些低瘧原蟲血癥者雖常規(guī)血片檢查陰性，但輸血后仍可使受血者感染發(fā)病。此種感染者無紅細胞外期，受染后潛伏期短，抗紅細胞內(nèi)期藥物療效好，與蚊叮咬感染有所不同。3、胎傳瘧疾：帶蟲或患瘧的孕婦瘧原蟲可通過有損傷的胎盤進入胎兒，或在圍產(chǎn)期通過羊水、產(chǎn)道損傷進入有損傷的胎兒體內(nèi)，引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)或新生兒瘧疾。（二）、傳播途徑2、輸血瘧疾：一些低瘧原蟲血癥者雖常規(guī)血片檢128（三）、易感人群人體對各種人類瘧原蟲普遍易感。多次發(fā)作或重復(fù)感染后，再發(fā)癥狀輕微或無癥狀，表明感染后可產(chǎn)生一定免疫力。高瘧區(qū)初生兒可自母體經(jīng)胎盤獲得抗體IgG，3個月后抗體消失而易感，兩歲以內(nèi)發(fā)病率較高，此后由于自然感染后免疫力的增長，故感染輕、發(fā)病少；一般高瘧區(qū)25歲以上的居民，均對瘧疾有一定免疫力（獲得性免疫）。（三）、易感人群人體對各種人類瘧原蟲普遍易感。多次發(fā)作或重復(fù)129（三）、易感人群人群發(fā)病率因流行程度及機體狀況而不同。高瘧區(qū)，成人發(fā)病率較低，兒童和外來人口發(fā)病率較高。嬰兒血中胎兒血紅蛋白不適于瘧原蟲發(fā)育，故先天瘧疾和嬰兒瘧疾少見。天然免疫：某些先天性因素，如地中海貧血、卵形紅細胞血癥、G—6—P脫氫酶缺乏者等對瘧原蟲有抗性。血型因素，東非人為Duffy血型，西非人則多為FyFy型，Duffy血型抗原為間日瘧原蟲的入侵受體，所以西非黑人對間日瘧不易感，而東非間日瘧一直流行。此外營養(yǎng)好的兒童發(fā)生重癥瘧疾者較瘦弱者多。

（三）、易感人群人群發(fā)病率因流行程度及機體狀況而不同。高瘧區(qū)130（四）、流行因素1、自然因素地形：按蚊孳生地，媒介種類及其種群數(shù)量。氣溫：瘧原蟲在蚊體內(nèi)孢子增殖期的長短，間日瘧在16℃～30℃，惡性瘧和三日瘧在18℃～30℃之間在10℃以下幼蟲停止發(fā)育，25℃～30℃最適宜幼蟲發(fā)育。全球氣候變暖，可通過加速瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育、延長傳播季節(jié)，增加瘧疾傳播，也可使目前氣候還不適于瘧疾流行的地方出現(xiàn)瘧疾流行。濕度：60%～85％為最為適宜。雨量：雨量對瘧疾流行的影響錯綜復(fù)雜。（四）、流行因素1、自然因素131（四）、流行因素2、社會因素人類社會活動（戰(zhàn)爭、災(zāi)荒等）生產(chǎn)建設(shè)生活的風(fēng)俗習(xí)慣經(jīng)濟文化水平等這些社會因素，都直接或間接地與瘧疾的流行相關(guān)。（四）、流行因素2、社會因素132（四）、流行因素3、流行特征瘧疾分布廣泛，北緯60°至南緯30°之間，海拔2771米高至海平面以下396米廣大區(qū)域均有瘧疾發(fā)生。一般北緯32°以北（長江以北）為低瘧區(qū)；北緯25°～32°間（長江以南，臺北、桂林，昆明連線以北）為中瘧區(qū)；北緯25°以南為高瘧區(qū)。間日瘧分布最廣；惡性瘧次之，以云貴、兩廣及海南為主；三日瘧散在發(fā)生。

間日瘧瘧疾流行于全省，是我省主要的寄生蟲傳染病。惡性瘧在我省不流行，即無當(dāng)?shù)馗腥緜鞑ゲ±，F(xiàn)主要分布云南、海南及中越、中緬邊境及非洲國家。（四）、流行因素3、流行特征瘧疾分布廣泛，北緯60°至南133

瘧疾的定義：瘧疾是由瘧原蟲寄生于人體、經(jīng)按蚊傳播的寄生蟲病，臨床表現(xiàn)以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和脾大、貧血為特征。包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧四種。瘧疾的定義：134瘧原蟲的種類瘧原蟲是瘧疾的病原體，是重要的細胞內(nèi)寄生蟲.寄生于人體的瘧原蟲有四種：間日瘧原蟲(Plasmodiumvivaxp.v）惡性瘧原蟲（Plasmodiumfalciparump.f）三日瘧原蟲（Plasmodiummalariaep.m）蛋形瘧原蟲（Plasmodiumovalep.o）分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。目前，在我省只有間日瘧。瘧原蟲的種類瘧原蟲是瘧疾的病原體，是重要的細胞內(nèi)寄135全球的瘧疾形勢瘧疾是目前全球廣泛關(guān)注的三大疾?。ǒ懠?、艾滋病、結(jié)核）之一，也是最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。降低瘧疾發(fā)病率，減輕瘧疾疾病負擔(dān)已列入《聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)》。是當(dāng)今全球最重要的寄生蟲病。瘧疾廣泛流行于熱帶、亞熱帶及溫帶邊緣地區(qū)的107個國家。全世界有超過三分之一的人口目前仍居住在瘧疾流行區(qū)（23億/64億），每年患瘧人數(shù)為3.5億～5億，導(dǎo)致110～270萬人口死亡，即每天3000多人死于瘧疾。全球的瘧疾形勢瘧疾是目前全球廣泛關(guān)注的三大疾?。ǒ懠?、艾滋病136全球的瘧疾形勢流行較重的國家大多數(shù)在非洲(撒哈拉沙漠以南），占世界瘧疾病例的80％左右。其次是亞洲，如阿富汗、柬埔寨、緬甸、越南等國家。

這些國家和地區(qū)由于受經(jīng)濟、社會、醫(yī)療服務(wù)、自然因素、抗瘧藥抗性等多種因素的影響，瘧疾形勢還在繼續(xù)惡化，流行程度有增無減。全球的瘧疾形勢流行較重的國家大多數(shù)在非洲(撒哈拉沙漠以南），137非洲的瘧疾形勢在地理上習(xí)慣分非洲為北非、東非、西非、中非和南非五個地區(qū)。非洲共有53個國家，受瘧疾威脅的國家達50個；撒哈拉以南地區(qū)每年的瘧疾發(fā)病數(shù)約占全球發(fā)病總數(shù)的60%；惡性瘧發(fā)病數(shù)約占全球惡性瘧發(fā)病總數(shù)的75%；瘧疾死亡病例數(shù)約占全球死亡病例總數(shù)的80%以上；多數(shù)為不足5歲的兒童。非洲的瘧疾形勢在地理上習(xí)慣分非洲為北非、東非、西非、中非和南138非洲的瘧疾形勢瘧疾之所以在非洲肆虐，首先是因為自然環(huán)境有利于瘧疾傳播，有溫暖潮濕的氣候、大片熱帶森林和水體等；其次是缺乏控制傳染病的技術(shù)和資金。許多非洲國家，特別是農(nóng)村，基礎(chǔ)設(shè)施落后，衛(wèi)生條件惡劣，加上缺乏資金投入，常用的控制方法，如清除蚊蟲孳生地、殺蟲劑滅蚊、藥物預(yù)防和治療等，難以普及。非洲的瘧疾形勢瘧疾之所以在非洲肆虐，首先是因為自然環(huán)境有利于139非洲的瘧疾形勢在非洲北部的阿爾及利亞、埃及、利比亞、摩洛哥和突尼斯五個國家，瘧疾已經(jīng)得到很好的控制或基本消除。這些國家以間日瘧為主，傳瘧按蚊得到較好控制。目前，這些國家已開展瘧疾監(jiān)測工作，致力于防止傳染源和按蚊輸入（特別是埃及南部）。非洲的瘧疾形勢在非洲北部的阿爾及利亞、埃及、利比亞、摩洛哥和140主要傳瘧媒介非洲主要的傳瘧媒介為岡比亞按蚊（An.gambiae）致死按蚊（An.funestus）阿拉伯按蚊（An.arabiensis）其中岡比亞按蚊媒介能量高、分布廣泛且難以控制。主要傳瘧媒介非洲主要的傳瘧媒介為141瘧疾的病原學(xué)與診治課件142二、瘧原蟲生活史二、瘧原蟲生活史143人瘧原蟲完成其生活史需要人和按蚊兩個宿主。在按蚊體內(nèi)進行有性繁殖，按蚊是瘧原蟲的終末宿主；在人體內(nèi)進行無性增殖，人是瘧原蟲的中間宿主。瘧原蟲生活史人瘧原蟲完成其生活史需要人和按蚊兩個宿主。在按蚊體內(nèi)進行有性144（一）、瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育（一）、瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育145

瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育

當(dāng)雌性按蚊叮吸瘧疾患者血液時，各期瘧原蟲隨同血液進入蚊胃。此時，除雌、雄配子體能在蚊胃內(nèi)繼續(xù)發(fā)育外，其他各期瘧原蟲與紅細胞均被胃液消化。雌配子體的核經(jīng)減數(shù)分裂發(fā)育為不活動的圓形雌配子。

瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育當(dāng)雌性按蚊叮吸瘧疾患者血146瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育雄配子體細絲脫離母體在蚊胃中游動，稱為雄配子。雌、雄配子結(jié)合圓形的合子，進而發(fā)育成能蠕動的動合子。動合子穿過蚊胃壁的上皮細胞，停留在上皮細胞和外層彈性纖維膜之間，發(fā)育成圓形的卵囊。從雌、雄配子體進入蚊胃發(fā)育至此，約需24~48小時。瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育雄配子體細絲脫離母體在蚊胃中游動147瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育卵囊逐漸長大，核和胞漿不斷分裂，最后形成許多梭狀的子孢子.成熟子孢子可以從卵囊壁的微孔逸出，也可因囊壁承受不了內(nèi)部的壓力破裂后，擴散進入寄主的體腔，部分子孢子隨著血淋巴而流入唾腺，當(dāng)這種按蚊再度叮咬健康人時，子孢子隨唾液進入人體，在人體內(nèi)繼續(xù)發(fā)育繁殖。瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育卵囊逐漸長大，核和胞漿不斷分裂，最后形成148瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育時間的長短取決于溫度條件：16~30℃之間是瘧原蟲孢子生殖的適宜溫度，在自然條件下，氣溫在24~26℃時，瘧原蟲完成子孢子發(fā)育所需的時間，間日瘧原蟲為10天，惡性瘧原蟲為12天，為瘧原蟲的外潛伏期。瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育

瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育時間的長短取決于溫度條件：16~30℃之間149（二）、瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育1.紅細胞外期

瘧原蟲在肝細胞內(nèi)的發(fā)育時期統(tǒng)稱為紅細胞外期，因此時紅細胞內(nèi)尚無瘧原蟲寄生而稱為紅細胞前期。2.紅細胞內(nèi)期

分為紅細胞內(nèi)期裂體增殖和配子體形成兩部分。（二）、瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育1.紅細胞外期瘧原蟲在肝細胞150子孢子不能直接侵入紅細胞，而是經(jīng)血流到肝臟侵入肝細胞，在血循環(huán)內(nèi)的子孢子，約經(jīng)30分鐘后全部消失。紅細胞外期裂殖體進行裂體增殖，在肝細胞內(nèi)逐漸長大，不斷進行核分裂，經(jīng)一定時間，形成許多裂殖子，成為成熟的裂殖體。瘧原蟲在人體肝細胞內(nèi)的發(fā)育

子孢子不能直接侵入紅細胞，而是經(jīng)血流到肝臟侵入肝細胞，在血循151成熟裂殖體內(nèi)含數(shù)以萬計裂殖子。隨著裂殖體增殖發(fā)育成熟被寄生的肝細胞破裂，裂殖子釋入血液，侵入紅細胞，開始紅細胞內(nèi)其發(fā)育。從子孢子侵入人體內(nèi)發(fā)育至此所需時間，間日瘧原蟲為8天，惡性瘧原蟲為5~6天，為瘧疾的內(nèi)潛伏期。瘧原蟲在人體肝細胞內(nèi)的發(fā)育

成熟裂殖體內(nèi)含數(shù)以萬計裂殖子。隨著裂殖體增殖發(fā)育成熟被寄生的152在肝細胞內(nèi)發(fā)育成熟的裂殖子進入血液后，一部分被吞噬細胞吞噬，一部分侵入紅細胞，開始紅細胞內(nèi)的裂體增殖，稱紅細胞內(nèi)期。瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)的發(fā)育

在肝細胞內(nèi)發(fā)育成熟的裂殖子進入血液后，一部分被吞噬細胞吞噬，153裂殖子攝食紅細胞內(nèi)和血紅蛋白和其他營養(yǎng)物質(zhì)，逐漸發(fā)育為小滋養(yǎng)體（環(huán)狀體）；其后核增大，胞漿漸多，呈阿米巴樣運動，稱大滋養(yǎng)體或阿米巴樣體。瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)的發(fā)育裂殖子攝食紅細胞內(nèi)和血紅蛋白和其他營養(yǎng)物質(zhì)，逐漸發(fā)育為小滋養(yǎng)154瘧原蟲分解血紅蛋白的代謝產(chǎn)物，成為瘧色素，積蓄于細胞漿內(nèi)，隨著蟲體發(fā)育，瘧色素逐漸增多。裂殖體成熟后，被寄生紅細胞破裂，裂殖子和瘧色素等內(nèi)含物質(zhì)進入血液，一部分裂殖子被巨噬細胞吞噬，一部分裂殖子再侵入健康紅細胞，開始新的一次發(fā)育，如此循環(huán)往復(fù)。瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)的發(fā)育瘧原蟲分解血紅蛋白的代謝產(chǎn)物，成為瘧色素，積蓄于細胞漿內(nèi)，隨155瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)的發(fā)育完成每次紅細胞內(nèi)期裂體增殖所需時間間日、惡性瘧原蟲均為48小時左右。每當(dāng)裂子體破裂，裂子體進入新的紅細胞，患者即產(chǎn)生一次臨床發(fā)作。間日瘧隔天發(fā)作一次，因惡性瘧原蟲發(fā)育常不同步，因此臨床發(fā)作周期也不規(guī)律，多為每天發(fā)作。瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)的發(fā)育完成每次紅細胞內(nèi)期裂體增殖所需時間156瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)的發(fā)育配子體形成:紅細胞內(nèi)瘧原蟲經(jīng)過幾次裂體增殖后，部分裂殖子進入紅細胞后不再進行裂體增殖,而發(fā)育成雌.雄配子體.這是瘧原蟲有性生殖的開始。間日瘧原蟲配子體較早，在無性體出現(xiàn)后2~3天出現(xiàn)。惡性瘧配子體是在內(nèi)臟組織的小血管內(nèi)發(fā)育，一般發(fā)病后5~12天成熟的配子體才在周圍血液內(nèi)出現(xiàn)。

瘧原蟲在人體紅細胞內(nèi)的發(fā)育配子體形成:紅細胞內(nèi)瘧原蟲經(jīng)過幾次157瘧原蟲壽命人體免疫力對瘧原蟲的生存是有影響的，所以，這里說的瘧原蟲的壽命與指瘧原蟲在一定條件下的壽命；或者說是感染后的瘧疾病程。瘧原蟲在人體內(nèi)的存活時間隨蟲種而異，一般認(rèn)為，惡性瘧原蟲的壽命平均為1年，少數(shù)可達3年；間日瘧原蟲通常為2年，有的可長達5年或10年；三日瘧原蟲一般為3年，個別甚至長達50年。瘧原蟲壽命158生活史小結(jié)雌按蚊→肝細胞→紅細胞（小滋養(yǎng)→大滋養(yǎng)體→裂殖體→小滋養(yǎng)體再循環(huán)或配子體→雌按蚊生活史小結(jié)雌按蚊→肝細胞→紅細胞（小滋養(yǎng)→大滋養(yǎng)體→裂殖體→159

三、臨床表現(xiàn)

三、臨床表現(xiàn)

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瘧疾臨床上以間歇熱、發(fā)作期與潛隱期交替、繼發(fā)貧血和肝脾腫大為特點。瘧疾發(fā)作的典型的臨床表現(xiàn)為周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱和出汗3個連續(xù)階段。人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體可分為潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)作期（發(fā)冷、發(fā)熱、出汗）和間歇期四期。

瘧疾臨床上以間歇熱、發(fā)作期與潛隱期交替、繼發(fā)貧161潛伏期：間日瘧的潛伏期可有短長差別，短者為11－30天，長者為6－9個月，有報告超過1年者；惡性瘧的潛伏期為11－16天。

前驅(qū)期：患者有疲乏、頭疼、不適、厭食、畏寒和低熱。此期鏡檢多為陰性。

發(fā)作期：典型的瘧疾發(fā)作為先冷、再熱、后汗。發(fā)冷：患者始感四肢和背部發(fā)冷，繼而周身寒顫，面色蒼白、口唇發(fā)紺，同時伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛，惡心和嘔吐。此時體溫開始迅速上升。鏡檢瘧原蟲時，大部分為裂殖體和環(huán)狀體。

潛伏期：間日瘧的潛伏期可有短長差別，短者為11－30162

發(fā)熱：患者臉色潮紅，周身燥熱，結(jié)膜充血，口渴，頭痛加劇，體溫高者可超過40℃。五歲以下的患兒甚至出現(xiàn)譫妄、驚厥等癥。此階段持續(xù)2－4小時。所見的原蟲以小滋養(yǎng)體為主。出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常，上述各種癥狀逐漸消失。多次發(fā)作后可見脾大。間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時間。時間長短取決于蟲種和免疫力。鏡檢所見原蟲間日瘧以大滋養(yǎng)體為主，惡性瘧可能在此期查不到瘧原蟲或查到個別環(huán)狀體。發(fā)熱：患者臉色潮紅，周身燥熱，結(jié)膜充血，口渴，163

間日瘧臨床表現(xiàn)特點：間日瘧潛伏期一般為11－25天，多有前驅(qū)期。復(fù)發(fā)時常無前驅(qū)期。臨床急性發(fā)作以體溫超過38℃為準(zhǔn)，隔日定時發(fā)作者約占半數(shù)。發(fā)熱始于中午前后和晚上9點以前，偶見于深夜。初發(fā)病例決大多數(shù)每日發(fā)作一次，發(fā)熱時間長，與惡性瘧相似。初發(fā)時可因感染兩批以上蟲株先后發(fā)育成熟，發(fā)熱可不規(guī)則。爾后蟲株僅以一批為主，故2－3日后呈典型隔日發(fā)作。開始癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重。經(jīng)多次發(fā)作，隨著免疫力的產(chǎn)生，癥狀又由重轉(zhuǎn)輕，不治而“愈”。間日瘧預(yù)后良好。間日瘧臨床表現(xiàn)特點：164惡性瘧臨床表現(xiàn)特點：

潛伏期11－16天.多突然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱者多見，常伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐、貧血等；熱型復(fù)雜。出汗期不明顯。間歇期極短，（由于在裂殖體熱外還可有滋聚熱，故在48小時內(nèi)可有二次發(fā)熱）

體溫曲線呈“M”型。惡性瘧臨床表現(xiàn)特點：165

瘧疾的并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥有黑尿熱、貧血、低血糖、腎功能不全、循環(huán)衰竭、肝功能異常、肺水腫、異常出血等

瘧疾的并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥有166其他類型瘧疾其他類型瘧疾1671.腦型瘧是指在排除其他可能原因后，具有高死亡率的瘧疾昏迷綜合癥。常見于惡性瘧，以幼童及無免疫力的患者為多見。主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀、體征，常有昏迷、驚厥、去皮層僵直等，病情復(fù)雜、危重，預(yù)后兇險，治療不當(dāng)常致患者死亡。1.腦型瘧1682.先天性瘧疾是指嬰兒在母體內(nèi)感染瘧疾，在因胎盤損傷或胎兒通過產(chǎn)道時皮膚受損，母體沾染胎兒傷口等可造成先天性感染?；純旱闹饕R床表現(xiàn)為發(fā)熱，但熱型欠規(guī)則，不寧、厭食、嘔吐、腹瀉、多見，吸吮反射明顯減低，時有肝大、貧血。2.先天性瘧疾是指嬰兒在母體內(nèi)感染瘧疾，在因胎盤損傷或胎1693.輸血后瘧疾有輸入瘧疾患者或帶蟲者的全血或血制品造成受血者罹患瘧疾者為輸血后瘧疾。由于輸入的瘧原蟲紅細胞內(nèi)期直接進行裂體增殖，故無傳統(tǒng)上的潛伏期。3.輸血后瘧疾有輸入瘧疾患者或帶蟲者的全血或血制品造成受血者170

4.孕婦瘧疾孕婦瘧疾的癥狀一般較明顯，特別是感染惡性瘧時，易于發(fā)展為重癥瘧疾伴低血糖、肺水腫，且往往造成早產(chǎn)或死胎，產(chǎn)出嬰兒的體重亦偏低。

4.孕婦瘧疾孕婦瘧疾的癥狀一般較明顯，特別是感染惡性1715.嬰幼兒瘧疾嬰幼兒瘧疾起病常呈漸進型，主要表現(xiàn)為行為遲鈍、厭食、嘔吐；絕大部分發(fā)熱，但熱型不規(guī)則；畏寒多余寒戰(zhàn)，約有半數(shù)出現(xiàn)高熱后出汗，病程較長，易于發(fā)展成重癥瘧疾，特別是腦型瘧。5.嬰幼兒瘧疾嬰幼兒瘧疾起病常呈漸進型，主要表現(xiàn)為行為遲鈍、172

6.機場瘧疾機場瘧疾是指由飛機（其他交通工具）將具有感染性的按蚊由瘧疾流行區(qū)攜帶至無瘧區(qū)機場（車站、碼頭等），患者在這些場所及其附近被蚊媒叮刺致使瘧疾發(fā)作。由于患者一般無免疫力，故病情常趨嚴(yán)重，以惡性瘧為多見。

6.機場瘧疾機場瘧疾是指由飛機（其他交通工具）將具有感染性173四、瘧疾的診斷瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，只有及時、準(zhǔn)確地對瘧疾病例作出診斷，才能對瘧疾病例進行及時、正確、規(guī)范的治療。四、瘧疾的診斷瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，只有及時、準(zhǔn)確地對瘧174瘧疾診斷包括：

1、臨床病例診斷2、實驗室診斷

依據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，實驗室診斷是瘧疾病例確診的基礎(chǔ)。瘧疾診斷包括：

175（一）、診斷原則根據(jù)流行病學(xué)史（曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史），發(fā)病時有周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾大等體征，以及實驗室結(jié)果，予以診斷。（一）、診斷原則根據(jù)流行病學(xué)史（曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)176（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部和全國瘧疾專家咨詢委員會所制定的瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合以下任何一點即為瘧疾：血液中查見有瘧原蟲；臨床癥狀典型；抗瘧藥物治療有效。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部和全國瘧疾專家咨177

（三）臨床診斷要點：多數(shù)病例在發(fā)熱前有時間長短不一的寒戰(zhàn)或畏寒。體溫短時迅速上升，持續(xù)數(shù)小時后很快下降，然后有不同程度的出汗。發(fā)作有定時性，發(fā)熱與無熱期交迭出現(xiàn)且有規(guī)律。間歇期除疲勞無力和略感不適外，一般感覺良好。發(fā)病多見于中午前后和下午，夜間發(fā)作者較少。臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢。有溶血性貧血癥狀，其程度與