超聲醫(yī)學診斷基礎(chǔ)第三節(jié)下后天性心臟病

風濕性心臟瓣膜病最常見的后天性心臟病心臟各個瓣膜均可受損二尖瓣病變位于首位，主動脈瓣病變次之三尖瓣和肺動脈瓣少見單純的二尖瓣狹窄(約占40%）或合并關(guān)閉不全也可合并其它瓣膜病變損害，稱聯(lián)合瓣膜病隨著社會的發(fā)展，發(fā)病率逐漸下降風濕性心臟瓣膜病【臨床表現(xiàn)】(一）臨床癥狀程度與二尖瓣狹窄程度及心律失常有關(guān)輕者多無癥狀，常在體檢時發(fā)現(xiàn)。典型癥狀：勞累后心悸、氣短易患呼吸道感染，嚴重者咯血、泡沫痰下肢浮腫，夜間不能平臥可有“二尖瓣面容”二尖瓣狹窄（二）體征心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音第一心音亢進，可聞及開瓣音肺動脈第二音亢進（三）心電圖心房擴大，右室肥厚，心房顫動等二尖瓣狹窄【病理生理基礎(chǔ)】（一）病理改變二尖瓣不同程度增厚、粘連，開放受限瓣口狹窄可累及腱索、乳頭肌使其增粗、融合、短縮分隔膜型和漏斗型二尖瓣狹窄（二）血流動力學改變正常二尖瓣口面積4～6cm2當瓣口狹窄超過正常瓣口面積的1∕2時(面積＜2㎝2)，患者在臨床上方可出現(xiàn)癥狀左房增大、血流淤積，左心房及左心耳內(nèi)可形成血栓。二尖瓣狹窄【超聲心動圖】經(jīng)胸超聲心動圖是MS的首選影像檢查方法，定性、定量診斷經(jīng)食管超聲心動圖可以檢查難以發(fā)現(xiàn)的心耳血栓。二尖瓣狹窄（一）二維超聲心動圖常用切面胸骨旁左室長軸切面心尖四腔切面

二尖瓣口水平短軸切面二尖瓣狹窄1.左室長軸和心尖四腔斷面顯示（1）二尖瓣增厚、回聲增強，有時可見鈣化，瓣尖處明顯，腱索及乳頭肌也可以增厚、回聲強。（2）前后葉交界處粘連，瓣葉活動振幅減低。舒張期開放受限二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄當瓣體病變較輕時，舒張期二尖瓣前葉瓣體突向左室流出道，呈“圓頂狀”。病變嚴重時，瓣口開放呈漏斗狀。（3）左房擴大、右室肥厚、肺動脈及分支增寬，左室徑正?；蚩s小。二尖瓣狹窄輕度時二尖瓣前葉瓣體凸向左室流出道呈“氣球樣”改變，重度時二尖瓣呈“漏斗樣”改變；風心病二尖瓣狹窄左房、右室增大；風心病二尖瓣狹窄左房增大右室肥厚左室縮小風心病二尖瓣狹窄2.二尖瓣口水平短軸斷面顯示二尖瓣瓣口面積縮小，舒張期呈“魚口樣”改變，邊緣不整，瓣口面積縮小。該斷面可直接顯測量二尖瓣口面積，輕度狹窄，1.5～2.0cm2；中度狹窄，1.0～1.4cm2；重度狹窄，＜1cm2。風心病二尖瓣狹窄風心病二尖瓣狹窄風心病二尖瓣狹窄3.重度二尖瓣狹窄時，尤其是合并心房纖顫時左房血流緩慢、淤滯，左房內(nèi)出現(xiàn)煙霧狀回聲，稱自發(fā)超聲造影現(xiàn)象有時在左房或左心耳內(nèi)可見血栓風心病二尖瓣狹窄

左房及左心耳內(nèi)血栓風心病二尖瓣狹窄（二）多普勒超聲心動圖1.頻譜多普勒超聲

脈沖多普勒超聲顯示（PW）舒張期二尖瓣口血流速度加快，正常的雙峰頻譜形態(tài)改變或消失。連續(xù)多普勒超聲(CW)記錄三尖瓣返流并估測肺動脈收縮壓風心病二尖瓣狹窄風心病二尖瓣狹窄2.彩色多普勒超聲舒張期經(jīng)二尖瓣口血流束變窄，呈以紅色為主的五彩鑲嵌高速血流。風心病二尖瓣狹窄（四）經(jīng)食管超聲心動圖二尖瓣狹窄高度懷疑左房及左心耳血栓時，經(jīng)食管超聲心動圖的檢出率明顯高于經(jīng)胸超聲心動圖，尤其是對左心耳血栓更優(yōu)越?？梢粤私庋ú课弧⒋笮?、形態(tài)、活動度。判定血栓的新鮮或陳舊性血栓。超聲自發(fā)性回聲影像（超聲自發(fā)性顯影SCE）左房內(nèi)見濃密的“煙霧狀”回聲，是血栓形成前期的表現(xiàn)。經(jīng)食管超聲顯示左心耳處血栓

小結(jié)

MS的超聲診斷要點：

1、直接征象

2DE二尖瓣回聲，判定狹窄程度。

2、間接征象左房、右室大，左房血栓彩色多普勒超聲收縮期經(jīng)二尖瓣口返流至左房的返流束，藍色為主的五彩鑲嵌血流可測定返流程度二尖瓣關(guān)閉不全1.頻譜多普勒超聲左房內(nèi)出現(xiàn)收縮期射流二尖瓣關(guān)閉不全【病理生理基礎(chǔ)】（一）病因原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓（二）血流動力學改變外周血管阻力增加左室肥厚左室腔擴大左房大肺淤血嚴重者影響右心高血壓所致心血管改變【超聲心動圖】超聲心動圖在測量心室肥厚、擴張及其程度、射血分數(shù)等方面為首選方法。室間隔及左室壁對稱性肥厚?？梢詫Σ∫蜻M行診斷：如先天性主動脈縮窄、腎臟及腎上腺疾病等。在診斷中要注意與肥厚型心肌病或其他引起心室肥厚的病變鑒別。高血壓所致心血管改變coronaryatheroscleroticheartdiseaseCHD是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔變窄、甚至閉塞而導致心臟的供血障礙，所以又稱缺血性心臟病。超聲心動圖可以為冠心病做出定性及定量的診斷。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病【病理生理基礎(chǔ)】當冠狀動脈某一支發(fā)生病變狹窄較輕時，在靜息狀態(tài)下，該支所供應的心肌血運尚正常，負荷狀態(tài)下心肌缺血。明顯狹窄時，缺血心肌運動減弱，與正常心肌呈節(jié)段性運動失調(diào)。當嚴重狹窄幾乎閉塞時，引起心肌梗塞，壞死心肌運動明顯減弱或消失?！境曅膭訄D】

超聲心動圖是冠心病的輔助檢查方法1、室壁節(jié)段運動異常（心肌缺血或心肌梗死）用室壁節(jié)段運動異常來診斷心肌缺血要早于心肌酶學及心電圖改變對心肌缺血的診斷，是敏感的指標

心梗室壁瘤心梗室壁瘤心梗4.冠心病超聲診斷新進展（1）經(jīng)食管超聲心動圖（2）血管內(nèi)超聲（3）負荷超聲心動圖（4）組織多普勒成像（5）心肌聲學造影（6）實時三維超聲心動圖心肌?。–ardiomyopathy）指原因不明的心肌疾病

主要分為：擴張型心肌病

肥厚型心肌病限制型心肌病不能分類的心肌病心肌病擴張型心肌病擴張型心肌病擴張型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病1.少量心包積液

50～100ml，暗區(qū)僅出現(xiàn)在左室后壁后方，暗區(qū)徑線＜1.5㎝。2.中等量心包積液

100ml～500ml，暗區(qū)出現(xiàn)在左室后壁后方、側(cè)壁、心尖處、右室前壁前方，