中耳炎的外科治療

中耳炎的外科治療中耳炎手術(shù)適應(yīng)癥

鼓膜穿孔間歇或持續(xù)性耳流膿傳導(dǎo)性聽力下降中耳乳突膽脂瘤中耳炎引發(fā)并發(fā)癥徹底清除不可逆病變組織重建中耳結(jié)構(gòu)盡可能使中耳成為含氣腔手術(shù)目標(biāo)鼓膜穿孔不伴其他病變傳導(dǎo)性聾，鼓膜完整或有穿孔粘連性中耳炎、鼓室硬化癥上鼓室膽脂瘤非膽脂瘤病變，涉及上鼓室、鼓竇及乳突膽脂瘤病變，涉及上鼓室、鼓竇及乳突慢性中耳炎分類與治療原則臨床特點(diǎn)為：⑴緊張部穿孔可大可小。⑵聽骨鏈完整而且活動(dòng)。⑶一般情況下干耳，僅在耳內(nèi)進(jìn)水或上呼吸道感染、過(guò)敏時(shí)可發(fā)生無(wú)痛性耳漏。治療原則鼓膜修補(bǔ)，以恢復(fù)聽力和防止中耳感染為主。一、鼓膜穿孔不伴其他病變臨床特點(diǎn)鼓膜穿孔自然修復(fù)，臨床表現(xiàn)為干耳，無(wú)感染。或有鼓膜穿孔，但少有流膿。聽力下降可由聽骨鏈融合固定、中斷、缺失以及鼓室硬化所致。治療原則以恢復(fù)聽力為主，可經(jīng)外耳道行聽骨鏈重建術(shù)，人工鐙骨手術(shù)。二、傳導(dǎo)性聾，鼓膜完整或穿孔臨床特點(diǎn)咽鼓管功能障礙，中耳充氣不良，該型的早期階段或伴有鼓室積液，鼓膜漸內(nèi)陷與鼓岬粘連，可封閉中上鼓室，可造成聽骨鏈固定、破壞。治療原則去除感染，鼓膜及聽骨鏈重建，設(shè)法改善咽鼓管功能，建立經(jīng)上鼓室，后鼓室及乳突的空氣循環(huán)途徑；軟骨修補(bǔ)鼓膜及鼓室的薄弱部分，加強(qiáng)這些區(qū)域的抗負(fù)壓能力。三、粘連性中耳炎臨床特點(diǎn)為：膽脂瘤由松弛部擴(kuò)展到上鼓室，一般情況下緊張部不受影響，干耳，不流膿。特點(diǎn)為內(nèi)向性發(fā)展，表現(xiàn)為漸進(jìn)性傳導(dǎo)性聾等。治療原則可經(jīng)聯(lián)合徑路手術(shù)，經(jīng)耳道及乳突徑路切除所有膽脂瘤，保留緊張部、外耳道后壁。重建上鼓室外側(cè)壁可防止復(fù)發(fā)。

四、上鼓室膽脂瘤臨床特點(diǎn)為：感染涉及鼓竇、上鼓室及乳突，伴有緊張部大穿孔及粘膜息肉樣變。治療原則經(jīng)乳突、面隱窩建立引流，鼓室成形術(shù)。五、非膽脂瘤病變，涉及上鼓室、鼓竇及乳突錘骨及砧骨吸收、破壞的病例，應(yīng)去除錘骨頭及砧骨，這樣有利于上鼓室的通氣引流，再行聽骨連重建術(shù)。后鼓室開放有利于經(jīng)咽鼓管至乳突的通氣引流，并可加速術(shù)腔的愈合。如果中耳肉芽腫范圍廣泛或黏膜破壞廣泛，則應(yīng)選擇二期手術(shù)。臨床特點(diǎn)為：持續(xù)性耳流膿，抗生素治療無(wú)效。耳部檢查可見鼓室內(nèi)膽脂瘤及肉芽組織侵及中耳。治療原則徹底清除膽脂瘤，可經(jīng)耳內(nèi)及耳后徑路，行乳突根治、改良乳突根治或二期聽骨鏈重建術(shù)。六、膽脂瘤，累及上鼓室、鼓竇及乳突術(shù)前評(píng)估病史聽力學(xué)影像學(xué)其他……顳骨HRCT軸位冠狀位評(píng)估鼓膜穿孔對(duì)聽力的影響：聽力損失的程度和鼓膜穿孔的大小，位置有關(guān)。

鼓膜穿孔伴有聽骨鏈病變：60％的慢性中耳炎伴有聽骨鏈病變，聽力損失表現(xiàn)為低頻聽力下降，平均聽閾38dB。

鼓膜穿孔面積對(duì)聽力的影響：

穿孔面積15％－平均骨氣導(dǎo)間距10dB穿孔面積40％－平均骨氣導(dǎo)間距25dB穿孔面積75％－平均骨氣導(dǎo)間距35dB聽力學(xué)評(píng)估鼓膜和聽骨鏈全部缺失：聽力損失平均50dB。聽骨鏈中斷，鼓膜完整：聽力損失平均54dB。聽骨鏈中斷，鼓膜完整，卵圓窗封閉：聽力高頻較差，平均聽力損失約60dB。

常用人工聽骨的類型全聽骨鏈替代假體（TORP）部分聽骨鏈替代假體(PORP)人工鐙骨人工砧骨人工錘骨一、鼓膜修補(bǔ)術(shù)和或聽骨鏈重建適應(yīng)癥：鼓膜穿孔，或伴聽骨鏈病變。部分病例需同時(shí)行外耳道成型術(shù)

手術(shù)技術(shù)二、上鼓室切除＋聽骨鏈重建適應(yīng)癥：上鼓室膽脂瘤伴聽骨鏈破壞。

三、完壁式乳突切除＋外耳道成形＋聽骨鏈重建＋乳突腔引流適應(yīng)癥：非膽脂瘤病變，涉及上鼓室、鼓竇及乳突伴聽骨鏈破壞。四、開放式乳突切除＋聽骨鏈重建+耳甲腔成形＋乳突腔封閉適應(yīng)癥：上鼓室、鼓竇及乳突廣泛膽脂瘤

要獲得成功的、長(zhǎng)期穩(wěn)定的鼓室成形術(shù)后效果，對(duì)耳科醫(yī)生依然是一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的工作。老生常談常談常新做好中耳手術(shù)，學(xué)會(huì)乳突輪廓化對(duì)初學(xué)者很重要。開放式乳突手術(shù)磨骨范圍及步驟乳突輪廓化，包括中顱窩腦膜板、乙狀竇、二腹肌嵴及莖乳孔識(shí)別垂直段面神經(jīng)骨管，磨低面神經(jīng)嵴磨除面后氣房及迷路后氣房徹底開放上鼓室前隱窩外耳道成形切除乳突尖需特別注意上鼓室中耳腔乳突尖迷路周圍氣房面神經(jīng)周圍氣房鼓室成形術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)是：1.清除病變并干耳2.鼓膜完整、足夠大的含氣中耳腔且中耳壓力正常3.活動(dòng)的鼓膜和內(nèi)耳之間的有效連接鼓室成形術(shù)的常見術(shù)后并發(fā)癥面神經(jīng)損傷——面癱乙狀竇損傷——出血硬腦膜損傷——腦脊液漏內(nèi)耳損傷——耳鳴、眩暈、感音神經(jīng)性耳聾術(shù)后其他問(wèn)題不干耳聽力不改善外耳道狹窄或者閉鎖、、、影響手術(shù)成功的相關(guān)因素鼓室病變程度咽鼓管的功能狀態(tài)贗復(fù)體的性質(zhì)手術(shù)術(shù)式與方案手術(shù)者的技巧等

充分認(rèn)識(shí)預(yù)后的影響因素對(duì)制定“個(gè)體化”手術(shù)方案是非常重要的

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)Yung觀察242耳鼓室成形術(shù)術(shù)后6月及5年效果，用logist回歸分析及方差分析得出：在術(shù)后6月短期內(nèi)，錘骨的缺失和耳流膿是影響預(yù)后的不利因素，錘骨存在時(shí)成功的可能性是錘骨缺如的6.36倍；術(shù)后5年長(zhǎng)期觀察，僅有錘骨的缺失是影響預(yù)后最不利的因素，錘骨存在時(shí)成功的可能性是缺如的2.65倍。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)House分析1210例鼓室成形術(shù)病例，認(rèn)為：手術(shù)成功率與手術(shù)類型、病變程度、是否放置軟骨、贗復(fù)體材料類型及放置部位有顯著關(guān)系。

Caroline分析140耳聽骨鏈成形病例，采用多變量統(tǒng)計(jì)學(xué)分析確定：錘骨柄的存在與否、中耳粘膜狀態(tài)是影響OCR手術(shù)效果的最重要因素。一、咽鼓管中耳充氣是聲音傳導(dǎo)的基礎(chǔ)尚無(wú)咽鼓管功能檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”咽鼓管功能不良是鼓室成形術(shù)的最不利因素之一

---內(nèi)陷袋形成?

---粘連？

良好的咽鼓管功能對(duì)于產(chǎn)生和保持中耳含氣腔起到最為重要的作用。咽鼓管功能不良造成鼓室成形術(shù)失敗的原因是中耳含氣腔縮小使贗復(fù)體排出。由于沒(méi)有一個(gè)對(duì)咽鼓管功能評(píng)定的客觀的量化的指標(biāo)，將咽鼓管功能與聽力學(xué)效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的文獻(xiàn)很少。二、中耳黏膜狀態(tài)黏膜完整性是手術(shù)成功的基礎(chǔ)問(wèn)題：

---水腫、肥厚、肉芽組織、纖維組織

---外科手術(shù)損傷后果：粘連、內(nèi)陷袋、人工聽骨突出“Secondlook”

普遍認(rèn)為中耳黏膜病變與鼓室成形術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。黏膜增厚是最為嚴(yán)重的不利因素，纖維化（包括粘連或者瘢痕條索）次之。黏膜纖維化是最危險(xiǎn)的因素。原因可能是黏膜變厚有潛在的可逆性，而纖維化不可逆。纖維化病例中，通常會(huì)手術(shù)處理過(guò)程中出現(xiàn)明顯黏膜剝脫，這些都可以影響術(shù)后聽力的恢復(fù)。聽骨鏈異常一般表現(xiàn)為聽骨鏈缺失、中斷和固定。錘骨和鐙骨上結(jié)構(gòu)存在與否對(duì)預(yù)測(cè)鼓室成形術(shù)后效果的意義一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。三、聽骨鏈的狀態(tài)

諸多學(xué)者提出錘骨柄的存在與否是影響手術(shù)效果極為重要的因素。錘骨對(duì)聽骨鏈杠桿運(yùn)動(dòng)及阻抗匹配有利。錘骨柄的存在可以使聽骨鏈的穩(wěn)定性更強(qiáng)，能維持贗復(fù)體適當(dāng)?shù)膹埩Γg(shù)后基本上很少會(huì)發(fā)生贗復(fù)體排出的情況。

錘骨存在的意義自體材料生物相容性好，易得到、便宜、使用方便、不易排出，但可能會(huì)有肉眼發(fā)現(xiàn)不了的膽脂瘤殘留，塑形費(fèi)時(shí)，可能會(huì)吸收。同種異體材料傳播傳染病的風(fēng)險(xiǎn)，已摒棄。人工材料效果較好。相對(duì)自體、同種異體材料，合成材料脫出率稍高。四、贗復(fù)體的性質(zhì)鈦質(zhì)人工聽骨被認(rèn)為迄今最佳的聽骨贗復(fù)物，無(wú)毒性，耐久性好，質(zhì)量輕，聲導(dǎo)功能佳，強(qiáng)度適宜，加工精度高，連接穩(wěn)定性好，可塑性強(qiáng)，與鐙骨連接牢固，不易脫位，具有高生物組織相容性和親和性，是一種良好的、有推廣前景的聽骨修復(fù)材料。

選擇贗復(fù)體時(shí)，除了權(quán)衡其優(yōu)缺點(diǎn)外，還可以根據(jù)個(gè)人習(xí)慣選擇，有助于建立術(shù)者的信心，提高手術(shù)成功率。

部分病例鼓室成形術(shù)，因?yàn)槁犃Ω纳撇焕硐牖蛘叱霈F(xiàn)鼓膜穿孔、流膿、贗復(fù)體脫出、移位、膽脂瘤復(fù)發(fā)、殘留等并發(fā)癥，需要行再次手術(shù)（revisionsurgery）。許多學(xué)者認(rèn)為再次手術(shù)是明顯的不利因素。五、再次手術(shù)

六、分期手術(shù)

分期手術(shù)（StagedSurgery）對(duì)預(yù)后有利。

據(jù)House研究所三年隨訪400例報(bào)告，鼓室黏膜病變是分期手術(shù)的主要原因，對(duì)于術(shù)中黏膜損傷、剝脫裸露較多，在鼓室放置硅膠膜防止損傷的黏膜粘連，引導(dǎo)黏膜再生并恢復(fù)鼓室含氣腔，再進(jìn)行分期手術(shù)往往能取得更好的效果。分期手術(shù)可避免膽脂瘤復(fù)發(fā)或者殘留的危險(xiǎn)，可保證自體聽骨使用的安全性；一期手術(shù)后鼓膜有一個(gè)最終的解剖位置，有利于二期手術(shù)時(shí)選擇合適的贗復(fù)體尺寸，從而減少贗復(fù)體移位和脫出的并發(fā)癥；對(duì)于資歷較淺，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不是很豐富的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，分期手術(shù)可以使手術(shù)決策簡(jiǎn)單化，允許二期手術(shù)糾正一期手術(shù)不完善的地方。七、中耳臨床病理類型

中耳病理學(xué)表現(xiàn)能否作為預(yù)測(cè)因素，存在很多爭(zhēng)議。有觀點(diǎn)認(rèn)為“膽脂瘤”在一定程度上反映了中耳病變的嚴(yán)重性，對(duì)術(shù)后恢復(fù)的不利因素。也有人認(rèn)為“病理”改變對(duì)術(shù)后效果無(wú)影響，黏膜的狀態(tài)和術(shù)前是否流膿比膽脂瘤病理更有意義。八、手術(shù)方式

常用的手術(shù)方式：不伴乳突切開的鼓室成形術(shù)，保留外耳道后壁的乳突切開+鼓室成形術(shù)切除外耳道后壁的乳突切開+鼓室成形術(shù)

然而現(xiàn)在很難回答：乳突切除時(shí)保留外耳道后壁是否對(duì)聽力有實(shí)質(zhì)性的好處這個(gè)問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，病變嚴(yán)重而廣泛者才會(huì)實(shí)施CWD，應(yīng)該說(shuō)，在預(yù)測(cè)聽力結(jié)果時(shí)，中耳疾病的范圍和程度的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了乳突切除方式本身。影響鼓室成形術(shù)的因素較多，而且還存在諸多的爭(zhēng)議，但可以確定的是：中耳病變、聽骨鏈狀態(tài)、分期或再次手術(shù)、咽鼓管功能、贗復(fù)體類型均是影響鼓室成形手術(shù)預(yù)后的重要因素。鼓室成形術(shù)成功取決于贗復(fù)體的性質(zhì)、手術(shù)者技巧，但更依賴于選擇的病例情況。術(shù)前除詳細(xì)了解病人的臨床資料外，更應(yīng)該了解上述影響鼓室成形術(shù)效果的預(yù)后因素，可以使術(shù)者選擇“個(gè)體化”手術(shù)方案。“個(gè)性化”處理：膽脂瘤主要目的：清除病變次要目的：重建聽力問(wèn)題：黏膜和聽骨鏈損傷骨性外耳道去除膽脂瘤殘留或復(fù)發(fā)提示：助聽器、BAHA、振動(dòng)聲橋有幫助CWU與CWD?“個(gè)體化”方案？

很多需要考慮的因素，術(shù)前選擇方案，術(shù)中調(diào)整方案。鼓室硬化手術(shù)治療是主要治療措施，不能手術(shù)者可佩戴助聽裝置鼓室硬化灶多數(shù)需要謹(jǐn)慎予以剝離對(duì)傳音結(jié)構(gòu)無(wú)明顯影響的硬化組織可保留鼓膜上的硬化斑的處理？鼓室硬化鼓室成形術(shù)能夠獲得滿意持久的療效聽骨鏈完整，且活動(dòng)度基本正常者，僅作Ⅰ型鼓室成形術(shù)聽骨鏈不連續(xù)，鐙骨底板活動(dòng)的病例，視具體情況行Ⅱ型或Ⅲ型鼓室成形術(shù)鼓室硬化致鐙骨固定者可考慮行鐙骨手術(shù)，同時(shí)鼓膜存在穿孔，須先作鼓膜成形術(shù)，3—6個(gè)月后行二期鐙骨手術(shù)手術(shù)所致面神經(jīng)麻痹

1、即刻性麻痹：手術(shù)操作直接損傷或刺激引起術(shù)中、術(shù)后面癱。2、遲發(fā)性麻痹：術(shù)中刺激、術(shù)后感染、填塞壓迫等。下列情況易出現(xiàn)術(shù)后面癱乳突發(fā)育變異：硬化乳突，鼓竇深?。粩鄻蚣跋鞯兔嫔窠?jīng)嵴時(shí)；面神經(jīng)管附近、前庭窗區(qū)清理膽脂瘤上皮、肉芽、粘連、硬化灶等病灶；先天性耳畸形手術(shù)時(shí)；以往手術(shù)使解剖標(biāo)志模糊；面神經(jīng)解剖變異。常見面神經(jīng)解剖異常

骨管缺損：最常見的缺損部位在卵