下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件

第五章下肢創(chuàng)傷的康復(fù)

醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)系主任醫(yī)師

電話：郵箱：第五章下肢創(chuàng)傷的康復(fù)醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院1第一節(jié)：髖部骨折與脫位第二節(jié)：股骨干骨折第三節(jié)：膝部骨折第四節(jié)：脛腓骨骨折第五節(jié)：足踝部骨折與脫位

目錄第一節(jié)：髖部骨折與脫位第二節(jié)：股骨干骨折第三節(jié)：膝部骨2創(chuàng)傷與骨折定義創(chuàng)傷（trauma）是機(jī)械因素引起人體組織或器官的破壞。包括：割傷、刺傷、挫傷、扭傷。常見的有：交通傷、墜落傷，機(jī)械傷、火器傷、銳器傷、跌傷。骨折（fracture）是指骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分?jǐn)嗔?。特有體征：畸形主要表現(xiàn)為縮短、成角、延長；異?；顒?/p>

骨折后出現(xiàn)不正常的活動；骨擦音或骨擦感

骨折后兩骨折端相互摩擦撞擊，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。創(chuàng)傷與骨折定義創(chuàng)傷（trauma）是機(jī)械因素引起人體組織或器3掌握：下肢各部骨折的臨床特點(diǎn)、康復(fù)評定、康復(fù)治療原則。熟悉：各部骨折的康復(fù)治療方法學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)4

第一節(jié)、髖部骨折與脫位一、概述

1、髖部常見的骨折和脫位的分類

（1）髖部常見的骨折

股骨頸骨折股骨粗隆間骨折（2）髖關(guān)節(jié)脫位

后脫位前脫位中心脫位第一節(jié)、髖部骨折與脫位一、概述5下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件6下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件7癥狀體征影像學(xué)檢查

↓↓↓二、臨床特點(diǎn)髖部疼痛不能站立肢體活動困難畸形

疼痛

功能障礙X線片CTMRI

（一）臨床表現(xiàn)及診斷癥狀體征影像學(xué)檢查↓↓↓二、臨床特點(diǎn)髖部疼痛畸形8（二）臨床處理（1）股骨頸骨折1）手法復(fù)位：Whitman法、Leadbetter法、Flymn法2）內(nèi)固定：空心加壓螺紋釘內(nèi)固定和多枚斯氏針內(nèi)固定

3）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

（二）臨床處理（1）股骨頸骨折9右股骨頸骨折右股骨頸骨折10右股骨頸骨折右股骨頸骨折113）人工股骨頭置換術(shù)※主要適應(yīng)證包括：①55－65歲合并嚴(yán)重的骨質(zhì)硫松，骨折不能得到滿意復(fù)位和內(nèi)固定者；②65歲以上的頭下骨折、GardenIII、IV型骨折；③60歲以上的陳舊性股骨頸骨折未愈合者，或基礎(chǔ)疾病較多、一般情況差，不能耐受第二次手術(shù)者。3）人工股骨頭置換術(shù)12（2）股骨粗隆間骨折

手術(shù)方法：閉合復(fù)位空心加壓螺絲釘固定、加壓滑動鵝頭釘、髓內(nèi)固定、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

（3）股骨大粗隆、小粗隆骨折

1）單獨(dú)大粗隆骨折：切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

2）單獨(dú)小粗隆骨：只需臥床休息數(shù)日

（2）股骨粗隆間骨折

手術(shù)方法：閉合復(fù)位空心加13（4）股骨粗隆下骨折

1）Delee骨牽引方法2）滑動髖螺釘（DHS）或重建髓內(nèi)釘技術(shù)（4）股骨粗隆下骨折14（5）髖關(guān)節(jié)脫位

1）單純脫位：急癥閉合復(fù)位，復(fù)位失敗者行切開復(fù)位。2）合并有骨折：早期手術(shù)切開復(fù)位和內(nèi)固定。（5）髖關(guān)節(jié)脫位15

三、康復(fù)評定1．肢體長度及周徑的測量;2．肌力評定;3．關(guān)節(jié)活動度評定;

4．步態(tài)分析;

5．下肢功能評定：Hoffer步行能力分級、Holden功能步行分類；三、康復(fù)評定166．神經(jīng)功能評定：感覺功能檢查；反射檢查；肌張力評定；7．疼痛評定：VAS法評定；8．平衡功能評定：Berg平衡量表；Tinnetti量表；“站起-走”計時測試；9．日常生活活動能力評定：改良Barthel指數(shù)；10．髖關(guān)節(jié)功能評定：Harris髖關(guān)節(jié)等級評分系統(tǒng)；11.膝關(guān)節(jié)功能評定；12.骨折愈合情況。下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件17四、康復(fù)治療（一）康復(fù)治療的目標(biāo)

1）屈髖>?90°，外展>?30°；2）肌力達(dá)4級以上；3）穩(wěn)定的無輔助下步行20～30分鐘；4）上2～3層樓梯。四、康復(fù)治療18（二）術(shù)前訓(xùn)練1．非急癥處理的患者：宣傳康復(fù)治療的意義，使其認(rèn)識到功能段煉的重要性，主動進(jìn)行訓(xùn)練；2．進(jìn)行患肢牽引的同時教患者做臥位保健操；3．指導(dǎo)患者做肱四頭肌的等長收縮練習(xí)，雙上肢可利用床上吊環(huán)進(jìn)行引體向上運(yùn)動；4．患肢置于外展10°-15°中立位，踝關(guān)節(jié)90°背伸位；5．非手術(shù)治療一般需持續(xù)牽引8周或8周以上；6．指導(dǎo)患者使用助行器進(jìn)行不負(fù)重觸地式步行，為術(shù)后持拐步行作準(zhǔn)備。1．非急癥處理的患者：宣傳康復(fù)治療的意義，使其認(rèn)識到功能段煉19（三）術(shù)后康復(fù)程序（1）牽引病人：①抬臀運(yùn)動；②抬高上身及擴(kuò)胸運(yùn)動；（2）內(nèi)固定術(shù)后：保持伸直中立位：①穿丁字形矯形鞋；②長形沙袋固定于患側(cè)下肢兩側(cè)；③外展夾板或者枕頭放在兩腿之間。（3）術(shù)后第1天：①深呼吸和咳嗽練習(xí)；②患肢股四頭肌和臀大肌等長收縮練習(xí)；③踝泵運(yùn)動；④健肢主動活動及抗阻運(yùn)動。（4）術(shù)后第2天：重復(fù)第1天內(nèi)容；①CPM髖、膝關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動；②行臀大肌、腘繩肌等長收縮訓(xùn)練。1、股骨頸骨折（三）術(shù)后康復(fù)程序（1）牽引病人：①抬臀運(yùn)動；②抬高上身及20（5）術(shù)后第3到7天：①繼續(xù)第2天動作；②主動屈、伸髖膝關(guān)節(jié)；③行內(nèi)收肌群及外展肌群的等長收縮訓(xùn)練；④坐位水平移動訓(xùn)練。（6）術(shù)后第2—4周：2周后改為主動活動為主，①外展訓(xùn)練，由被動—助力—完全主動；②用屈髖、屈膝訓(xùn)練，屈髖＜90°，不可內(nèi)旋；③髖后伸訓(xùn)練，不可內(nèi)旋。（7）術(shù)后第5周－3個月：X線檢查，根據(jù)骨折愈合和內(nèi)固定情況：①繼續(xù)增加髖與膝的主動屈伸運(yùn)動；②進(jìn)行髖關(guān)節(jié)周圍肌力鍛煉；③進(jìn)行負(fù)重及平衡功能訓(xùn)練。（5）術(shù)后第3到7天：①繼續(xù)第2天動作；②主動屈、伸髖膝關(guān)節(jié)21（8）4—6個月：①逐漸增加下肢內(nèi)收、外展的主動運(yùn)動；②增加靜蹲練習(xí)；③進(jìn)行本體感覺和功率自行車的訓(xùn)練。

（9）心理指導(dǎo)：把心理康復(fù)作為功能康復(fù)的樞紐。

2．髖部其他骨折髖部其他骨折的康復(fù)方案可參照股骨脛骨折的康復(fù)方案進(jìn)行?；贾?fù)重根據(jù)內(nèi)周定的種類、骨折愈合情況從部分負(fù)重至完全負(fù)重，總的來說。負(fù)重時間比股骨脛骨折要早。（8）4—6個月：①逐漸增加下肢內(nèi)收、外展的主動運(yùn)動；②增加22A睡覺仰臥位；側(cè)臥應(yīng)將兩枕頭放于兩腿之間；仰臥時，不要將雙足重疊在一起；④坐位時，不要雙腿或雙足交叉；⑤不坐低椅及沙發(fā)合理體位B不宜進(jìn)行激烈運(yùn)動或勞損性高的運(yùn)動；若發(fā)現(xiàn)手術(shù)后髖關(guān)節(jié)有紅、腫、痛現(xiàn)象，應(yīng)主動就診。健康宣教C隨診注意事項數(shù)日內(nèi)拍X線片復(fù)查；然后約每2－3個月復(fù)查X線片一次；愈合后每6－12個月復(fù)查一次，直至術(shù)后5年。A睡覺仰臥位；側(cè)臥應(yīng)將兩枕頭放于兩腿之間；仰臥時，不要23第二節(jié)、股骨干骨折一、概述※股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下2～5cm到股骨髁上2～4cm之間的部分。※股骨是人體最長最大的管狀骨?！晒堑膹?qiáng)度大，可承受較大的應(yīng)力。第二節(jié)、股骨干骨折一、概述24二、臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)癥狀體征檢查

↓↓↓劇烈疼痛活動困難腫脹明顯擠壓綜合征局部腫脹成角畸形異?；顒舆祿敉椿蚬遣烈粽?、側(cè)位X線片。Ｘ線片包括股骨的全長及上下髖膝關(guān)節(jié)。二、臨床特點(diǎn)癥狀體征檢查↓↓↓劇烈疼痛局部腫脹正、側(cè)25（二）分類1.傳統(tǒng)分類：（1）開放性骨折（2）閉合性骨折2.按穩(wěn)定性分類（1）穩(wěn)定型(橫形、嵌入型及不全骨折)（2）不穩(wěn)定型骨折（二）分類263.AO分型（1）A型為簡單骨折（A1螺旋骨折、A2斜行骨折、A3橫行骨折）（2）B型為模形骨折（B1螺旋楔形骨折、B2折彎楔形骨折、B3粉碎模形骨折）（3）C型為復(fù)雜骨折（C1螺旋骨折、C2多節(jié)段骨折、C3不規(guī)則骨折）。3.AO分型27（三）臨床處理1.股骨干骨折

(1)手術(shù)治療

①髓內(nèi)釘內(nèi)固定：髓內(nèi)固定在股骨骨折的治療中占有重要地位。適用于股骨上、中1/3短斜型與橫斷型骨折，股骨多段骨折，股骨中上1/3陳舊性骨折，骨折延遲不愈合或不連接等情況。長斜型與螺旋型骨折則不宜采用髓內(nèi)釘固定。（三）臨床處理28②交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定：可用于不適合常規(guī)髓內(nèi)釘治療的股骨粉碎性骨折、骨缺損和髓腔峽部以外的骨折。②交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定：可用于不適合常規(guī)髓內(nèi)釘治療的股骨粉碎性骨29③加壓鋼板內(nèi)固定：適用于股骨上、中、下1/3橫斷與短縮型骨折。③加壓鋼板內(nèi)固定：適用于股骨上、中、下1/3橫斷與短縮型骨折30(2)非手術(shù)治療兒童股骨干骨折由于愈合快，塑形能力強(qiáng)，以非手術(shù)治療為主，對于成人股骨干骨折，不建議采用非手術(shù)治療。(2)非手術(shù)治療312.股骨干骨折合并髖關(guān)節(jié)骨折脫位(1)可先切開復(fù)位內(nèi)固定，然后手法整復(fù)復(fù)位。(2)髖關(guān)節(jié)脫位經(jīng)手法復(fù)位失敗，或合并髖臼、股骨頭骨折，或股骨干骨折為開放性，或合并有神經(jīng)血管的損傷，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，也可考慮兩者同時進(jìn)行手術(shù)治療。2.股骨干骨折合并髖關(guān)節(jié)骨折脫位32

三、康復(fù)評定1.骨折對位對線，骨痂形成情況，有無延遲愈合或不愈合，有無假關(guān)節(jié)，畸形愈合，有無感染，血管神經(jīng)損傷，骨化性肌炎2.關(guān)節(jié)活動度3.肌力4.肢體長度及周徑5.感覺功能6.ADL能力三、康復(fù)評定33四、康復(fù)治療（一）股骨干骨折的康復(fù)1、術(shù)后1～2周（1）運(yùn)動療法：患肢的足趾及踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動；股四頭肌和腘繩肌群的等長收縮訓(xùn)練；膝關(guān)節(jié)主動伸屈練習(xí)；CPM治療；可扶雙拐下地，進(jìn)行患肢不負(fù)重行走練習(xí)。（2）?物理因子治療：溫?zé)岑煼ǎ?超短波療法；超聲波療法。2、術(shù)后3～4周（1）運(yùn)動療法：主動肌力訓(xùn)練；主動關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。（2）?物理因子治療：同術(shù)后1～2周四、康復(fù)治療343、術(shù)后5～12周（1）運(yùn)動療法：繼續(xù)前述訓(xùn)練，功率自行車訓(xùn)練；抗阻伸膝訓(xùn)練。（2）物理因子療法：溫?zé)岑煼ǎ?超短波療法；超聲波療法；水療。（3）?步行訓(xùn)練。3、術(shù)后5～12周35術(shù)后3～6月（1）運(yùn)動療法：自重訓(xùn)練；關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；肌力訓(xùn)練。（2）?物理因子療法：①蠟療、紅外線、短波、濕熱敷等；②直流電碘離子導(dǎo)入、超聲波、音頻電流等；如合并周圍神經(jīng)損傷時，可應(yīng)用直流電碘離子導(dǎo)入、低中頻電療等療法。（3）站立行走訓(xùn)練。術(shù)后3～6月36（二）股骨干骨折合髖關(guān)節(jié)骨折脫位的康復(fù)1．在股骨干骨折沒有出現(xiàn)比較穩(wěn)定的骨痂前，非手術(shù)治療者，禁止做直腿抬高的練習(xí)；在堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后，則可考慮做直腿抬高練習(xí)。如骨折愈合較慢，應(yīng)使髓內(nèi)釘動力化，并適當(dāng)負(fù)重。2．由于股骨干骨折愈合時間相對較長，患肢負(fù)重的時間要適當(dāng)推遲。3．術(shù)后早期開始患肢股四頭肌等長收縮練習(xí)，以及患側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，以防止發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙。（二）股骨干骨折合髖關(guān)節(jié)骨折脫位的康復(fù)37A禁止側(cè)臥，禁止爬坡等；盤腿坐；不要彎腰拾物，禁做的活動B不宜進(jìn)行激烈運(yùn)動或勞損性高的運(yùn)動；若發(fā)現(xiàn)手術(shù)后髖關(guān)節(jié)有紅、腫、痛現(xiàn)象，應(yīng)主動就診。健康宣教C隨診注意事項數(shù)日內(nèi)拍X線片復(fù)查；然后約每2－3個月復(fù)查X線片一次；愈合需4-6個月，待骨折完全愈合后方可去掉內(nèi)固定。A禁止側(cè)臥，禁止爬坡等；盤腿坐；不要彎腰拾物，禁做的活38第三節(jié)、膝部骨折一、概述1、膝部骨折分類（1）股骨遠(yuǎn)端骨折（2）髕骨骨折（3）脛骨平臺骨折第三節(jié)、膝部骨折一、概述39二、臨床特點(diǎn)（一）股骨遠(yuǎn)端骨折1.損傷機(jī)制

（1）直接暴力多引起髁部的粉碎骨折（2）間接暴力易產(chǎn)生V形、Y形或T形骨折二、臨床特點(diǎn)（一）股骨遠(yuǎn)端骨折402．分型AO分型法（1）A型可分為3個亞型：A1型、A2型、A3型、（2）B型可分為3個亞型：B1型、B2型、B3型。（3）C型可分為3個亞型：C1型、C2型、C3型。2．分型AO分型法413.臨床表現(xiàn)癥狀體征檢查

↓↓↓腫脹明顯局部腫脹股骨髁部增寬畸形骨擦音正、側(cè)位X線片。斜位X線片癥狀體征檢查↓↓↓局部腫脹正、側(cè)位X線片。424.臨床處理：（1）治療原則：A1型：保守治療，復(fù)位后不穩(wěn)定者應(yīng)手術(shù)治療；A2、A3，B、C型骨折均以手術(shù)治療為宜。（2）非手術(shù)治療：包括閉合復(fù)位骨折，管型石膏固定和骨牽引。（3）手術(shù)治療：①AO動力髁螺釘固定；②AO股骨髁鋼板內(nèi)固定；③髁上交鎖髓內(nèi)釘固定；④微創(chuàng)固定系統(tǒng)固定。4.臨床處理：43（二）髕骨骨折1．損傷機(jī)制（1）直接暴力如前著地的摔傷、膝部撞擊傷等（2）間接暴力如股四頭肌劇烈收縮在骨上的瞬時應(yīng)力2．分型（1）髕骨橫形骨折及髕骨下極橫形骨折（2）可復(fù)位的髕骨粉碎骨折（2）髕骨縱形骨折（二）髕骨骨折443.臨床表現(xiàn)癥狀體征檢查

↓↓↓腫脹明顯疼痛明顯不能主動伸膝腫脹浮髕試驗陽性正、側(cè)位X線片。軸位X線片CT癥狀體征檢查↓↓↓腫脹正、側(cè)位X線片。454.臨床處理（1）治療原則：盡可能保留髕骨；盡量使骨折解剖復(fù)位；牢固的內(nèi)固定；防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。（2）非手術(shù)治療：穿刺抽出積血；包扎；膝關(guān)節(jié)于伸直位固定4-6周。（3）手術(shù)治療：①改良AO張力帶鋼絲固定；改良張力帶鋼絲固定牢固；②髕骨部分切除；③髕骨全切除術(shù)。4.臨床處理46（三）脛骨平臺骨折1．損傷機(jī)制（1）高能量損傷膝關(guān)節(jié)遭受撞擊或高處墜落等。（2）低能量損傷摔倒。2．分型（1）Roberts分型法分為無移位骨折、壓縮骨折及劈裂-壓縮骨折。（2）Hohl分型法將脛骨髁部骨折按照骨折部位和程度分為6種類型。（三）脛骨平臺骨折47下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件483.臨床表現(xiàn)癥狀體征檢查

↓↓↓患膝疼痛腫脹壓痛局部腫脹活動受限畸形X線片。CTMRI癥狀體征檢查↓↓↓壓痛X線片。494.臨床處理（1）治療原則：恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面平整和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。（2）非手術(shù)治療：閉合復(fù)位、骨牽引或石膏復(fù)位（3）手術(shù)治療：心螺釘或支撐鋼板固定；外固定支架或微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)固定。4.臨床處理50三、康復(fù)評定1．肢體長度及周徑測量2．肌力評定3．關(guān)節(jié)活動度評定4．步態(tài)分析5．下肢功能評定

Hoffer步行能力分級；Holden功能步行分類三、康復(fù)評定516．神經(jīng)功能評定

感覺功能檢查；反射檢查；肌張力評定7．疼痛評定

VAS法評定8．平衡功能評定Berg平衡量表；Tinnetti量表；“站起-走”計時測試9．日常生活活動能力評定

改良Barthel指數(shù)6．神經(jīng)功能評定感覺功能檢查；反射檢查；肌張力評定52四、康復(fù)治療（一）股骨遠(yuǎn)端骨折1、術(shù)后第1天（1）術(shù)后將患肢抬高以利于肢體腫脹消退；（2）術(shù)后即可進(jìn)行患肢股四頭肌和臀大肌的等長收縮練習(xí)及患肢足趾和踝關(guān)節(jié)的主動屈伸運(yùn)動。2、術(shù)后第2天～1周CPM機(jī)上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，要在患者無痛或者微痛的范圍內(nèi)進(jìn)行。四、康復(fù)治療533、術(shù)后第2－4周（1）直腿抬高訓(xùn)練；（2）輔助關(guān)節(jié)主動屈曲活動度訓(xùn)練。4．術(shù)后第5周－3月

（1）逐漸扶拐部分負(fù)重行走；（2）達(dá)到完全負(fù)重后可行平衡功能訓(xùn)練，下肢肌力訓(xùn)練，可以行抗阻伸膝和屈膝訓(xùn)練。3、術(shù)后第2－4周54（二）髕骨骨折1、術(shù)后第1天（1）抬高患肢；（2）股四頭肌和腘繩肌群等長收縮鍛煉；（3）踝泵運(yùn)動；2．術(shù)后第2天～2周（1）術(shù)后第2天，CPM機(jī)持續(xù)被動運(yùn)動；（2）下肢內(nèi)收外展及俯臥位后抬腿練習(xí)；（3）仰臥位或坐位垂腿練習(xí)；（4）行走和負(fù)重平衡練習(xí)。下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件553．術(shù)后3－6周（1）直腿抬高訓(xùn)練；（2）坐位或仰臥位垂腿訓(xùn)練；（3）負(fù)重、平衡訓(xùn)練。4．術(shù)后4周－3個月（1）俯臥位屈膝牽伸；（2）下蹲練習(xí)；（3）上下樓梯訓(xùn)練；（4）其他：功率自行車訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練、慢跑等訓(xùn)練。3．術(shù)后3－6周56（三）脛骨平臺骨折1．術(shù)后第1天（1）進(jìn)行股四頭肌的等長收縮練習(xí)；（2）同時足趾和踝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動；（3）可開始行持續(xù)被動運(yùn)動（CPM）訓(xùn)練。2．術(shù)后1－7周（1）主動屈曲膝關(guān)節(jié)的練習(xí)；（2）進(jìn)行股四頭肌、髖關(guān)節(jié)周圍肌力的訓(xùn)練。下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件573．術(shù)后8－14周（1）患肢負(fù)重訓(xùn)練；（2）非手術(shù)治療患者的康復(fù)方案可參照手術(shù)治療者進(jìn)行：傷后1－2天進(jìn)行股四頭肌的等長收縮練習(xí)，同時足趾和踝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動；患肢抬高；固定2－3周后取下外固定裝置，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)不負(fù)重的主動運(yùn)動。3．術(shù)后8－14周58A不過重負(fù)重；不做盤腿動作；不坐矮凳；不下蹲。避免的姿勢與體位

B不宣進(jìn)行激烈運(yùn)動、勞損性高的運(yùn)動；若發(fā)現(xiàn)手術(shù)后局部有紅腫、疼痛現(xiàn)象，應(yīng)主動就診。健康宣教C隨診注意事項數(shù)日內(nèi)拍X線片復(fù)查；然后約每2－3個月復(fù)查X線片一次；愈合需4-6個月，待骨折完全愈合后方可去掉內(nèi)固定。A不過重負(fù)重；不做盤腿動作；不坐矮凳；不下蹲。避免的59第四節(jié)、脛腓骨骨折一、概述（一）發(fā)病率占人體骨折的10%～13%（二）損傷機(jī)制①直接暴力②間接暴力（三）分型穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型第四節(jié)、脛腓骨骨折一、概述60臨床癥狀體征影像學(xué)檢查

↓↓↓二、臨床特點(diǎn)疼痛腫脹活動受限畸形

疼痛

功能障礙

正側(cè)位X線片下肢血管造影

（一）臨床表現(xiàn)及診斷臨床癥狀體征影像學(xué)檢查↓↓↓二、臨床特點(diǎn)疼痛畸形61（二）臨床處理1．治療原則最大限度地恢復(fù)下肢的負(fù)重功能，保持脛骨的穩(wěn)定性，恢復(fù)其對位對線。2．非手術(shù)治療適用于穩(wěn)定性骨折，手法復(fù)位后予石膏固定。3．手術(shù)治療對手法復(fù)位失敗，嚴(yán)重不穩(wěn)定骨折或多段骨折則需行切開復(fù)位，可選用帶鎖髓內(nèi)釘、加壓鋼板和外固定器。（二）臨床處理62下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件63三、康復(fù)評定1．膝關(guān)節(jié)滑動范圍測定膝關(guān)節(jié)屈曲－伸展：0°～135°2．肌力評定①膝關(guān)節(jié)屈曲主要動作??；②膝關(guān)節(jié)伸展主要動作肌。3．神經(jīng)支配①膝關(guān)節(jié)屈曲支配神經(jīng)；②膝關(guān)節(jié)伸展支配神經(jīng)。4．步態(tài)分析、下肢功能評定、疼痛評定、平衡功能評定。三、康復(fù)評定64四、康復(fù)治療（一）運(yùn)動療法1．術(shù)后1～2周（1）控制肢體腫脹：抬高患肢，向心性淋巴引流。（2）主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。（3）肌力訓(xùn)練：臀肌、股四頭肌和腓腸肌的等長收縮等。（4）關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練：1周后增加踝屈伸靜力性收縮練習(xí)和趾屈伸抗阻練習(xí)，并做髖部抗阻練習(xí)。四、康復(fù)治療652．術(shù)后3－6周（1）繼續(xù)主動膝、踝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。（2）對有石膏外固定的患者，盡量避免做直腿抬高。（3）漸進(jìn)性負(fù)重及步態(tài)訓(xùn)練（4）肌力訓(xùn)練：股四頭肌、胭繩肌、踝跖屈、背伸肌漸進(jìn)性抗阻練習(xí)。（5）跟骨連續(xù)牽引者，除注意避免牽引過度（6）行石膏外固定者，可利用自身重量進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。（7）在傷后早期，切開復(fù)位內(nèi)固定或夾板固定，患者可早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外擺動的活動。2．術(shù)后3－6周663．術(shù)后7～－12周（1）負(fù)重訓(xùn)練：根據(jù)骨折愈合程度，漸進(jìn)性負(fù)重逐漸達(dá)到完全負(fù)重；（2）漸進(jìn)性靜蹲練習(xí)：患者可以完全負(fù)重后可以做；（3）輔助上下臺階訓(xùn)練；（4）平衡訓(xùn)練；（5）注意石膏拆除后的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)訓(xùn)練，不要過急、過重。對于脛骨中下1／3處粉碎性骨折的患者視骨折愈合情況而定。3．術(shù)后7～－12周67（二）物理因子治療1．紫外線根據(jù)應(yīng)用的目的及時期不同，選擇不同的劑量；2．超短波采取患部對置法，有金屬內(nèi)固定物者禁用。3．經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激療法起鎮(zhèn)痛的作用并能防止失用性肌菱縮。4．干擾電療法根據(jù)病情選擇不同的差頻，每次治療選擇1-3種差頻。（二）物理因子治療68（三）步態(tài)訓(xùn)練（1）應(yīng)對步態(tài)進(jìn)行評定，了解步態(tài)的一般情況，如步速、步寬、步頻等，還要仔細(xì)觀察患者的站立相和擺動相步態(tài)。（2）最常見的錯誤步態(tài)有以下兩種：急促步態(tài)傾斜步態(tài)或硬膝步態(tài)。（3）步態(tài)訓(xùn)練應(yīng)從患肢不負(fù)重開始訓(xùn)練，逐步過渡到患肢部分負(fù)重，至全負(fù)重。（三）步態(tài)訓(xùn)練69（四）拐杖的使用1、類型：手杖、臂杖和腋杖；2、適應(yīng)癥：所有下肢骨折患者在骨痂形成期后開始離床下地鍛煉均應(yīng)扶雙拐，進(jìn)行不負(fù)重或輕負(fù)重行走；3、使用方法：步幅不宜過大，速度不宜過快，每分鐘不超過25步；小腿骨折有輕度向外成角者，應(yīng)先去患側(cè)拐，以保持在行走時患肢外展，糾正和防止成角加大；4、棄拐的原則：骨折部位達(dá)到骨性愈合。（四）拐杖的使用70第五節(jié)足踝部骨折與脫位一、概述（一）發(fā)病率足踝部骨折的發(fā)生率占全身骨折的10％左右，其中以跖骨、趾骨及跟骨為多見。（二）解剖特點(diǎn)踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動主要是屈伸運(yùn)動，正常踝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍為60°－70°，其中背伸活動約為20°，跖屈活動為40°－50°。正常步態(tài)時踝關(guān)節(jié)背伸10°左右，跖屈15°－20°左右，約30°活動范圍。第五節(jié)足踝部骨折與脫位一、概述71下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件72（三）分型1、韌帶聯(lián)合下腓骨骨折（A型踝關(guān)節(jié)骨折）2、經(jīng)韌帶聯(lián)合腓骨骨折（B型踝關(guān)節(jié)骨折）3、聯(lián)合韌帶上腓骨骨折（C型踝關(guān)節(jié)骨折）4、距骨骨折脫位5、跟骨骨折：關(guān)節(jié)外型和關(guān)節(jié)型骨折6、跖骨骨折7、趾骨骨折8、跖趾關(guān)節(jié)脫位（三）分型73下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件74下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件75臨床癥狀體征檢查

↓↓↓二、臨床特點(diǎn)劇烈疼痛畸形腫脹及皮下淤血畸形

疼痛

功能障礙

踝關(guān)節(jié)前后位片踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋20°的前后位片踝關(guān)節(jié)側(cè)位片

臨床癥狀體征檢查↓↓↓二、臨床特點(diǎn)劇烈疼痛畸形76三、康復(fù)評定1．踝關(guān)節(jié)活動度測量2．肌力評定3．神經(jīng)檢查4．另外，步態(tài)分析、平衡功能評定、疼痛評定、日常生活滑動評定、骨折愈合情況評定等骨折康復(fù)評定的詳細(xì)方法參見《康復(fù)評定學(xué)》。三、康復(fù)評定77四、康復(fù)治療（一）非手術(shù)治療康復(fù)方法1、1期（1－3周）（1）控制水腫：包括患肢抬高、冰敷、電刺激治療；（2）主動關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：包括、膝、跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)；（3）肌力訓(xùn)練：術(shù)側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)周圍肌群的主動或和緩的阻力運(yùn)動；（4）在輔助工具保護(hù)下無負(fù)重的步態(tài)練習(xí)。四、康復(fù)治療782、II期（4－6周）（1）術(shù)后4周，可取下石膏進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，其余時間仍需石膏固定。關(guān)節(jié)活動包括踝關(guān)節(jié)的屈、伸、內(nèi)、外翻和旋轉(zhuǎn)；（2）運(yùn)動訓(xùn)練前可使用具有熱效應(yīng)的理療；（3）除髖、膝周圍肌群的漸進(jìn)性抗阻練習(xí)之外，可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)周圍肌肉的亞極量等長肌力訓(xùn)練；（4）關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練后關(guān)節(jié)如出現(xiàn)紅腫發(fā)熱，即刻冰敷，15－20分鐘1次，可重復(fù)2-3次直到皮溫恢復(fù)。2、II期（4－6周）793、III期（7－9周）（1）踝關(guān)節(jié)漸進(jìn)性可耐受負(fù)重；（2）踝關(guān)節(jié)主動或抗阻活動度練習(xí)；（3）肌力訓(xùn)練：下肢肌力訓(xùn)練，踝周圍肌群，外翻肌、內(nèi)翻肌、背伸肌和跖屈肌等長練習(xí)和漸進(jìn)性抗阻練習(xí)；（4）肌力耐力訓(xùn)練：治療階梯訓(xùn)練，踏步機(jī)訓(xùn)練；（5）柔韌性維持訓(xùn)練：堅持腓腸肌和比目魚肌的牽伸；（6）雙側(cè)本體感覺訓(xùn)練：振動平板、本體感覺平板，平衡系統(tǒng)上主動維持平衡訓(xùn)練。3、III期（7－9周）804、IV期（10－12周）（1）增加以上各項活動的運(yùn)動量、阻力和強(qiáng)度；（2）逐漸恢復(fù)各項日常生活和文體活動。（二）手術(shù)后康復(fù)治療1、1期（1－2周）（1）控制水腫：患肢抬高、冰敷、電刺激治療；（2）關(guān)節(jié)活動度練習(xí)；（3）肌力訓(xùn)練；（4）在輔助工具保護(hù)下無負(fù)重的步態(tài)練習(xí)。4、IV期（10－12周）812、‖期（3－4周）（1）內(nèi)固定穩(wěn)定者，去除石膏；（2）關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的被動和主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。包括踝關(guān)節(jié)的屈、伸、內(nèi)、外翻和旋轉(zhuǎn)。（3）關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練后關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫發(fā)熱，即刻冰敷，15－20分鐘1次，可重復(fù)2-3次直到皮溫恢復(fù)。2、‖期（3－4周）823、III期（5－8周）（1）踝關(guān)節(jié)全范圍活動度練習(xí)；（2）踝關(guān)節(jié)漸進(jìn)性可耐受負(fù)重練習(xí)；（3）肌力訓(xùn)練：下肢肌力訓(xùn)練、、外翻肌、內(nèi)翻肌、背伸肌和跖屈肌等長練習(xí)和漸進(jìn)性抗阻練習(xí)；（4）柔韌性維持訓(xùn)練：堅持腓腸肌和比目魚肌的牽伸；（5）雙側(cè)本體感覺訓(xùn)練：振動平板、本體感覺平板，平衡系統(tǒng)上主動維持平衡訓(xùn)練。（6）冰敷。3、III期（5－8周）834、IV期（9－12周）（1）踝關(guān)節(jié)和下肢肌力練習(xí)；（2）半蹲練習(xí)：保護(hù)下完全下蹲，充分恢復(fù)踝關(guān)節(jié)背伸活動度和跟腱柔韌度，每次3－5分鐘，每日2～3次。（3）提踵練習(xí)和上下臺階練習(xí)。（4）本體感覺訓(xùn)練：在本體感覺平板、振動平板、泡沫滾筒上單足站立；（5）肌耐力訓(xùn)練：治療階梯訓(xùn)練，踏步機(jī)訓(xùn)練。4、IV期（9－12周）845．V期（12周以后）（1）肌力訓(xùn)練：增加運(yùn)動量、阻力和強(qiáng)度；（2）耐力訓(xùn)練：跳繩雙足跳，交替跳，然后單足跳；（3）本體感覺訓(xùn)練：平面上單足站；加入外界干擾或其他的動態(tài)穩(wěn)定性練習(xí)；（4）功能性活動恢復(fù)訓(xùn)練：單雙足跳躍、連續(xù)跳、定點(diǎn)跳。5．V期（12周以后）85（三）矯形器1、種類：足底墊板用踝足矯形器（三）矯形器862、作用：預(yù)防足下垂、內(nèi)旋、外翻?！鶎σ寻l(fā)生踝關(guān)節(jié)攣縮者可使用系列塑形矯形器，此時阻力極大，可逐次增加關(guān)節(jié)的活動范圍，最后達(dá)到完全矯正攣縮。對于嚴(yán)重的攣縮可行跟腱延長手術(shù)治療。（四）出院指導(dǎo)※患者出院后的功能鍛煉應(yīng)予特別重視，應(yīng)在患者出院前指導(dǎo)患者進(jìn)行患足的伸屈和內(nèi)外翻鍛煉，有利于足部消腫和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。2、作用：預(yù)防足下垂、內(nèi)旋、外翻。87第五章下肢創(chuàng)傷的康復(fù)

醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)系主任醫(yī)師

電話：郵箱：第五章下肢創(chuàng)傷的康復(fù)醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院88第一節(jié)：髖部骨折與脫位第二節(jié)：股骨干骨折第三節(jié)：膝部骨折第四節(jié)：脛腓骨骨折第五節(jié)：足踝部骨折與脫位

目錄第一節(jié)：髖部骨折與脫位第二節(jié)：股骨干骨折第三節(jié)：膝部骨89創(chuàng)傷與骨折定義創(chuàng)傷（trauma）是機(jī)械因素引起人體組織或器官的破壞。包括：割傷、刺傷、挫傷、扭傷。常見的有：交通傷、墜落傷，機(jī)械傷、火器傷、銳器傷、跌傷。骨折（fracture）是指骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分?jǐn)嗔?。特有體征：畸形主要表現(xiàn)為縮短、成角、延長；異?；顒?/p>

骨折后出現(xiàn)不正常的活動；骨擦音或骨擦感

骨折后兩骨折端相互摩擦撞擊，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。創(chuàng)傷與骨折定義創(chuàng)傷（trauma）是機(jī)械因素引起人體組織或器90掌握：下肢各部骨折的臨床特點(diǎn)、康復(fù)評定、康復(fù)治療原則。熟悉：各部骨折的康復(fù)治療方法學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)91

第一節(jié)、髖部骨折與脫位一、概述

1、髖部常見的骨折和脫位的分類

（1）髖部常見的骨折

股骨頸骨折股骨粗隆間骨折（2）髖關(guān)節(jié)脫位

后脫位前脫位中心脫位第一節(jié)、髖部骨折與脫位一、概述92下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件93下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件94癥狀體征影像學(xué)檢查

↓↓↓二、臨床特點(diǎn)髖部疼痛不能站立肢體活動困難畸形

疼痛

功能障礙X線片CTMRI

（一）臨床表現(xiàn)及診斷癥狀體征影像學(xué)檢查↓↓↓二、臨床特點(diǎn)髖部疼痛畸形95（二）臨床處理（1）股骨頸骨折1）手法復(fù)位：Whitman法、Leadbetter法、Flymn法2）內(nèi)固定：空心加壓螺紋釘內(nèi)固定和多枚斯氏針內(nèi)固定

3）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

（二）臨床處理（1）股骨頸骨折96右股骨頸骨折右股骨頸骨折97右股骨頸骨折右股骨頸骨折983）人工股骨頭置換術(shù)※主要適應(yīng)證包括：①55－65歲合并嚴(yán)重的骨質(zhì)硫松，骨折不能得到滿意復(fù)位和內(nèi)固定者；②65歲以上的頭下骨折、GardenIII、IV型骨折；③60歲以上的陳舊性股骨頸骨折未愈合者，或基礎(chǔ)疾病較多、一般情況差，不能耐受第二次手術(shù)者。3）人工股骨頭置換術(shù)99（2）股骨粗隆間骨折

手術(shù)方法：閉合復(fù)位空心加壓螺絲釘固定、加壓滑動鵝頭釘、髓內(nèi)固定、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

（3）股骨大粗隆、小粗隆骨折

1）單獨(dú)大粗隆骨折：切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

2）單獨(dú)小粗隆骨：只需臥床休息數(shù)日

（2）股骨粗隆間骨折

手術(shù)方法：閉合復(fù)位空心加100（4）股骨粗隆下骨折

1）Delee骨牽引方法2）滑動髖螺釘（DHS）或重建髓內(nèi)釘技術(shù)（4）股骨粗隆下骨折101（5）髖關(guān)節(jié)脫位

1）單純脫位：急癥閉合復(fù)位，復(fù)位失敗者行切開復(fù)位。2）合并有骨折：早期手術(shù)切開復(fù)位和內(nèi)固定。（5）髖關(guān)節(jié)脫位102

三、康復(fù)評定1．肢體長度及周徑的測量;2．肌力評定;3．關(guān)節(jié)活動度評定;

4．步態(tài)分析;

5．下肢功能評定：Hoffer步行能力分級、Holden功能步行分類；三、康復(fù)評定1036．神經(jīng)功能評定：感覺功能檢查；反射檢查；肌張力評定；7．疼痛評定：VAS法評定；8．平衡功能評定：Berg平衡量表；Tinnetti量表；“站起-走”計時測試；9．日常生活活動能力評定：改良Barthel指數(shù)；10．髖關(guān)節(jié)功能評定：Harris髖關(guān)節(jié)等級評分系統(tǒng)；11.膝關(guān)節(jié)功能評定；12.骨折愈合情況。下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件104四、康復(fù)治療（一）康復(fù)治療的目標(biāo)

1）屈髖>?90°，外展>?30°；2）肌力達(dá)4級以上；3）穩(wěn)定的無輔助下步行20～30分鐘；4）上2～3層樓梯。四、康復(fù)治療105（二）術(shù)前訓(xùn)練1．非急癥處理的患者：宣傳康復(fù)治療的意義，使其認(rèn)識到功能段煉的重要性，主動進(jìn)行訓(xùn)練；2．進(jìn)行患肢牽引的同時教患者做臥位保健操；3．指導(dǎo)患者做肱四頭肌的等長收縮練習(xí)，雙上肢可利用床上吊環(huán)進(jìn)行引體向上運(yùn)動；4．患肢置于外展10°-15°中立位，踝關(guān)節(jié)90°背伸位；5．非手術(shù)治療一般需持續(xù)牽引8周或8周以上；6．指導(dǎo)患者使用助行器進(jìn)行不負(fù)重觸地式步行，為術(shù)后持拐步行作準(zhǔn)備。1．非急癥處理的患者：宣傳康復(fù)治療的意義，使其認(rèn)識到功能段煉106（三）術(shù)后康復(fù)程序（1）牽引病人：①抬臀運(yùn)動；②抬高上身及擴(kuò)胸運(yùn)動；（2）內(nèi)固定術(shù)后：保持伸直中立位：①穿丁字形矯形鞋；②長形沙袋固定于患側(cè)下肢兩側(cè)；③外展夾板或者枕頭放在兩腿之間。（3）術(shù)后第1天：①深呼吸和咳嗽練習(xí)；②患肢股四頭肌和臀大肌等長收縮練習(xí)；③踝泵運(yùn)動；④健肢主動活動及抗阻運(yùn)動。（4）術(shù)后第2天：重復(fù)第1天內(nèi)容；①CPM髖、膝關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動；②行臀大肌、腘繩肌等長收縮訓(xùn)練。1、股骨頸骨折（三）術(shù)后康復(fù)程序（1）牽引病人：①抬臀運(yùn)動；②抬高上身及107（5）術(shù)后第3到7天：①繼續(xù)第2天動作；②主動屈、伸髖膝關(guān)節(jié)；③行內(nèi)收肌群及外展肌群的等長收縮訓(xùn)練；④坐位水平移動訓(xùn)練。（6）術(shù)后第2—4周：2周后改為主動活動為主，①外展訓(xùn)練，由被動—助力—完全主動；②用屈髖、屈膝訓(xùn)練，屈髖＜90°，不可內(nèi)旋；③髖后伸訓(xùn)練，不可內(nèi)旋。（7）術(shù)后第5周－3個月：X線檢查，根據(jù)骨折愈合和內(nèi)固定情況：①繼續(xù)增加髖與膝的主動屈伸運(yùn)動；②進(jìn)行髖關(guān)節(jié)周圍肌力鍛煉；③進(jìn)行負(fù)重及平衡功能訓(xùn)練。（5）術(shù)后第3到7天：①繼續(xù)第2天動作；②主動屈、伸髖膝關(guān)節(jié)108（8）4—6個月：①逐漸增加下肢內(nèi)收、外展的主動運(yùn)動；②增加靜蹲練習(xí)；③進(jìn)行本體感覺和功率自行車的訓(xùn)練。

（9）心理指導(dǎo)：把心理康復(fù)作為功能康復(fù)的樞紐。

2．髖部其他骨折髖部其他骨折的康復(fù)方案可參照股骨脛骨折的康復(fù)方案進(jìn)行?；贾?fù)重根據(jù)內(nèi)周定的種類、骨折愈合情況從部分負(fù)重至完全負(fù)重，總的來說。負(fù)重時間比股骨脛骨折要早。（8）4—6個月：①逐漸增加下肢內(nèi)收、外展的主動運(yùn)動；②增加109A睡覺仰臥位；側(cè)臥應(yīng)將兩枕頭放于兩腿之間；仰臥時，不要將雙足重疊在一起；④坐位時，不要雙腿或雙足交叉；⑤不坐低椅及沙發(fā)合理體位B不宜進(jìn)行激烈運(yùn)動或勞損性高的運(yùn)動；若發(fā)現(xiàn)手術(shù)后髖關(guān)節(jié)有紅、腫、痛現(xiàn)象，應(yīng)主動就診。健康宣教C隨診注意事項數(shù)日內(nèi)拍X線片復(fù)查；然后約每2－3個月復(fù)查X線片一次；愈合后每6－12個月復(fù)查一次，直至術(shù)后5年。A睡覺仰臥位；側(cè)臥應(yīng)將兩枕頭放于兩腿之間；仰臥時，不要110第二節(jié)、股骨干骨折一、概述※股骨干是指股骨小轉(zhuǎn)子下2～5cm到股骨髁上2～4cm之間的部分。※股骨是人體最長最大的管狀骨?！晒堑膹?qiáng)度大，可承受較大的應(yīng)力。第二節(jié)、股骨干骨折一、概述111二、臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)癥狀體征檢查

↓↓↓劇烈疼痛活動困難腫脹明顯擠壓綜合征局部腫脹成角畸形異常活動叩擊痛或骨擦音正、側(cè)位X線片。Ｘ線片包括股骨的全長及上下髖膝關(guān)節(jié)。二、臨床特點(diǎn)癥狀體征檢查↓↓↓劇烈疼痛局部腫脹正、側(cè)112（二）分類1.傳統(tǒng)分類：（1）開放性骨折（2）閉合性骨折2.按穩(wěn)定性分類（1）穩(wěn)定型(橫形、嵌入型及不全骨折)（2）不穩(wěn)定型骨折（二）分類1133.AO分型（1）A型為簡單骨折（A1螺旋骨折、A2斜行骨折、A3橫行骨折）（2）B型為模形骨折（B1螺旋楔形骨折、B2折彎楔形骨折、B3粉碎模形骨折）（3）C型為復(fù)雜骨折（C1螺旋骨折、C2多節(jié)段骨折、C3不規(guī)則骨折）。3.AO分型114（三）臨床處理1.股骨干骨折

(1)手術(shù)治療

①髓內(nèi)釘內(nèi)固定：髓內(nèi)固定在股骨骨折的治療中占有重要地位。適用于股骨上、中1/3短斜型與橫斷型骨折，股骨多段骨折，股骨中上1/3陳舊性骨折，骨折延遲不愈合或不連接等情況。長斜型與螺旋型骨折則不宜采用髓內(nèi)釘固定。（三）臨床處理115②交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定：可用于不適合常規(guī)髓內(nèi)釘治療的股骨粉碎性骨折、骨缺損和髓腔峽部以外的骨折。②交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定：可用于不適合常規(guī)髓內(nèi)釘治療的股骨粉碎性骨116③加壓鋼板內(nèi)固定：適用于股骨上、中、下1/3橫斷與短縮型骨折。③加壓鋼板內(nèi)固定：適用于股骨上、中、下1/3橫斷與短縮型骨折117(2)非手術(shù)治療兒童股骨干骨折由于愈合快，塑形能力強(qiáng)，以非手術(shù)治療為主，對于成人股骨干骨折，不建議采用非手術(shù)治療。(2)非手術(shù)治療1182.股骨干骨折合并髖關(guān)節(jié)骨折脫位(1)可先切開復(fù)位內(nèi)固定，然后手法整復(fù)復(fù)位。(2)髖關(guān)節(jié)脫位經(jīng)手法復(fù)位失敗，或合并髖臼、股骨頭骨折，或股骨干骨折為開放性，或合并有神經(jīng)血管的損傷，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者，也可考慮兩者同時進(jìn)行手術(shù)治療。2.股骨干骨折合并髖關(guān)節(jié)骨折脫位119

三、康復(fù)評定1.骨折對位對線，骨痂形成情況，有無延遲愈合或不愈合，有無假關(guān)節(jié)，畸形愈合，有無感染，血管神經(jīng)損傷，骨化性肌炎2.關(guān)節(jié)活動度3.肌力4.肢體長度及周徑5.感覺功能6.ADL能力三、康復(fù)評定120四、康復(fù)治療（一）股骨干骨折的康復(fù)1、術(shù)后1～2周（1）運(yùn)動療法：患肢的足趾及踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動；股四頭肌和腘繩肌群的等長收縮訓(xùn)練；膝關(guān)節(jié)主動伸屈練習(xí)；CPM治療；可扶雙拐下地，進(jìn)行患肢不負(fù)重行走練習(xí)。（2）?物理因子治療：溫?zé)岑煼ǎ?超短波療法；超聲波療法。2、術(shù)后3～4周（1）運(yùn)動療法：主動肌力訓(xùn)練；主動關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。（2）?物理因子治療：同術(shù)后1～2周四、康復(fù)治療1213、術(shù)后5～12周（1）運(yùn)動療法：繼續(xù)前述訓(xùn)練，功率自行車訓(xùn)練；抗阻伸膝訓(xùn)練。（2）物理因子療法：溫?zé)岑煼ǎ?超短波療法；超聲波療法；水療。（3）?步行訓(xùn)練。3、術(shù)后5～12周122術(shù)后3～6月（1）運(yùn)動療法：自重訓(xùn)練；關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；肌力訓(xùn)練。（2）?物理因子療法：①蠟療、紅外線、短波、濕熱敷等；②直流電碘離子導(dǎo)入、超聲波、音頻電流等；如合并周圍神經(jīng)損傷時，可應(yīng)用直流電碘離子導(dǎo)入、低中頻電療等療法。（3）站立行走訓(xùn)練。術(shù)后3～6月123（二）股骨干骨折合髖關(guān)節(jié)骨折脫位的康復(fù)1．在股骨干骨折沒有出現(xiàn)比較穩(wěn)定的骨痂前，非手術(shù)治療者，禁止做直腿抬高的練習(xí)；在堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后，則可考慮做直腿抬高練習(xí)。如骨折愈合較慢，應(yīng)使髓內(nèi)釘動力化，并適當(dāng)負(fù)重。2．由于股骨干骨折愈合時間相對較長，患肢負(fù)重的時間要適當(dāng)推遲。3．術(shù)后早期開始患肢股四頭肌等長收縮練習(xí)，以及患側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，以防止發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙。（二）股骨干骨折合髖關(guān)節(jié)骨折脫位的康復(fù)124A禁止側(cè)臥，禁止爬坡等；盤腿坐；不要彎腰拾物，禁做的活動B不宜進(jìn)行激烈運(yùn)動或勞損性高的運(yùn)動；若發(fā)現(xiàn)手術(shù)后髖關(guān)節(jié)有紅、腫、痛現(xiàn)象，應(yīng)主動就診。健康宣教C隨診注意事項數(shù)日內(nèi)拍X線片復(fù)查；然后約每2－3個月復(fù)查X線片一次；愈合需4-6個月，待骨折完全愈合后方可去掉內(nèi)固定。A禁止側(cè)臥，禁止爬坡等；盤腿坐；不要彎腰拾物，禁做的活125第三節(jié)、膝部骨折一、概述1、膝部骨折分類（1）股骨遠(yuǎn)端骨折（2）髕骨骨折（3）脛骨平臺骨折第三節(jié)、膝部骨折一、概述126二、臨床特點(diǎn)（一）股骨遠(yuǎn)端骨折1.損傷機(jī)制

（1）直接暴力多引起髁部的粉碎骨折（2）間接暴力易產(chǎn)生V形、Y形或T形骨折二、臨床特點(diǎn)（一）股骨遠(yuǎn)端骨折1272．分型AO分型法（1）A型可分為3個亞型：A1型、A2型、A3型、（2）B型可分為3個亞型：B1型、B2型、B3型。（3）C型可分為3個亞型：C1型、C2型、C3型。2．分型AO分型法1283.臨床表現(xiàn)癥狀體征檢查

↓↓↓腫脹明顯局部腫脹股骨髁部增寬畸形骨擦音正、側(cè)位X線片。斜位X線片癥狀體征檢查↓↓↓局部腫脹正、側(cè)位X線片。1294.臨床處理：（1）治療原則：A1型：保守治療，復(fù)位后不穩(wěn)定者應(yīng)手術(shù)治療；A2、A3，B、C型骨折均以手術(shù)治療為宜。（2）非手術(shù)治療：包括閉合復(fù)位骨折，管型石膏固定和骨牽引。（3）手術(shù)治療：①AO動力髁螺釘固定；②AO股骨髁鋼板內(nèi)固定；③髁上交鎖髓內(nèi)釘固定；④微創(chuàng)固定系統(tǒng)固定。4.臨床處理：130（二）髕骨骨折1．損傷機(jī)制（1）直接暴力如前著地的摔傷、膝部撞擊傷等（2）間接暴力如股四頭肌劇烈收縮在骨上的瞬時應(yīng)力2．分型（1）髕骨橫形骨折及髕骨下極橫形骨折（2）可復(fù)位的髕骨粉碎骨折（2）髕骨縱形骨折（二）髕骨骨折1313.臨床表現(xiàn)癥狀體征檢查

↓↓↓腫脹明顯疼痛明顯不能主動伸膝腫脹浮髕試驗陽性正、側(cè)位X線片。軸位X線片CT癥狀體征檢查↓↓↓腫脹正、側(cè)位X線片。1324.臨床處理（1）治療原則：盡可能保留髕骨；盡量使骨折解剖復(fù)位；牢固的內(nèi)固定；防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。（2）非手術(shù)治療：穿刺抽出積血；包扎；膝關(guān)節(jié)于伸直位固定4-6周。（3）手術(shù)治療：①改良AO張力帶鋼絲固定；改良張力帶鋼絲固定牢固；②髕骨部分切除；③髕骨全切除術(shù)。4.臨床處理133（三）脛骨平臺骨折1．損傷機(jī)制（1）高能量損傷膝關(guān)節(jié)遭受撞擊或高處墜落等。（2）低能量損傷摔倒。2．分型（1）Roberts分型法分為無移位骨折、壓縮骨折及劈裂-壓縮骨折。（2）Hohl分型法將脛骨髁部骨折按照骨折部位和程度分為6種類型。（三）脛骨平臺骨折134下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件1353.臨床表現(xiàn)癥狀體征檢查

↓↓↓患膝疼痛腫脹壓痛局部腫脹活動受限畸形X線片。CTMRI癥狀體征檢查↓↓↓壓痛X線片。1364.臨床處理（1）治療原則：恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面平整和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。（2）非手術(shù)治療：閉合復(fù)位、骨牽引或石膏復(fù)位（3）手術(shù)治療：心螺釘或支撐鋼板固定；外固定支架或微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)固定。4.臨床處理137三、康復(fù)評定1．肢體長度及周徑測量2．肌力評定3．關(guān)節(jié)活動度評定4．步態(tài)分析5．下肢功能評定

Hoffer步行能力分級；Holden功能步行分類三、康復(fù)評定1386．神經(jīng)功能評定

感覺功能檢查；反射檢查；肌張力評定7．疼痛評定

VAS法評定8．平衡功能評定Berg平衡量表；Tinnetti量表；“站起-走”計時測試9．日常生活活動能力評定

改良Barthel指數(shù)6．神經(jīng)功能評定感覺功能檢查；反射檢查；肌張力評定139四、康復(fù)治療（一）股骨遠(yuǎn)端骨折1、術(shù)后第1天（1）術(shù)后將患肢抬高以利于肢體腫脹消退；（2）術(shù)后即可進(jìn)行患肢股四頭肌和臀大肌的等長收縮練習(xí)及患肢足趾和踝關(guān)節(jié)的主動屈伸運(yùn)動。2、術(shù)后第2天～1周CPM機(jī)上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，要在患者無痛或者微痛的范圍內(nèi)進(jìn)行。四、康復(fù)治療1403、術(shù)后第2－4周（1）直腿抬高訓(xùn)練；（2）輔助關(guān)節(jié)主動屈曲活動度訓(xùn)練。4．術(shù)后第5周－3月

（1）逐漸扶拐部分負(fù)重行走；（2）達(dá)到完全負(fù)重后可行平衡功能訓(xùn)練，下肢肌力訓(xùn)練，可以行抗阻伸膝和屈膝訓(xùn)練。3、術(shù)后第2－4周141（二）髕骨骨折1、術(shù)后第1天（1）抬高患肢；（2）股四頭肌和腘繩肌群等長收縮鍛煉；（3）踝泵運(yùn)動；2．術(shù)后第2天～2周（1）術(shù)后第2天，CPM機(jī)持續(xù)被動運(yùn)動；（2）下肢內(nèi)收外展及俯臥位后抬腿練習(xí)；（3）仰臥位或坐位垂腿練習(xí)；（4）行走和負(fù)重平衡練習(xí)。下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件1423．術(shù)后3－6周（1）直腿抬高訓(xùn)練；（2）坐位或仰臥位垂腿訓(xùn)練；（3）負(fù)重、平衡訓(xùn)練。4．術(shù)后4周－3個月（1）俯臥位屈膝牽伸；（2）下蹲練習(xí)；（3）上下樓梯訓(xùn)練；（4）其他：功率自行車訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練、慢跑等訓(xùn)練。3．術(shù)后3－6周143（三）脛骨平臺骨折1．術(shù)后第1天（1）進(jìn)行股四頭肌的等長收縮練習(xí)；（2）同時足趾和踝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動；（3）可開始行持續(xù)被動運(yùn)動（CPM）訓(xùn)練。2．術(shù)后1－7周（1）主動屈曲膝關(guān)節(jié)的練習(xí)；（2）進(jìn)行股四頭肌、髖關(guān)節(jié)周圍肌力的訓(xùn)練。下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件1443．術(shù)后8－14周（1）患肢負(fù)重訓(xùn)練；（2）非手術(shù)治療患者的康復(fù)方案可參照手術(shù)治療者進(jìn)行：傷后1－2天進(jìn)行股四頭肌的等長收縮練習(xí)，同時足趾和踝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動；患肢抬高；固定2－3周后取下外固定裝置，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)不負(fù)重的主動運(yùn)動。3．術(shù)后8－14周145A不過重負(fù)重；不做盤腿動作；不坐矮凳；不下蹲。避免的姿勢與體位

B不宣進(jìn)行激烈運(yùn)動、勞損性高的運(yùn)動；若發(fā)現(xiàn)手術(shù)后局部有紅腫、疼痛現(xiàn)象，應(yīng)主動就診。健康宣教C隨診注意事項數(shù)日內(nèi)拍X線片復(fù)查；然后約每2－3個月復(fù)查X線片一次；愈合需4-6個月，待骨折完全愈合后方可去掉內(nèi)固定。A不過重負(fù)重；不做盤腿動作；不坐矮凳；不下蹲。避免的146第四節(jié)、脛腓骨骨折一、概述（一）發(fā)病率占人體骨折的10%～13%（二）損傷機(jī)制①直接暴力②間接暴力（三）分型穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型第四節(jié)、脛腓骨骨折一、概述147臨床癥狀體征影像學(xué)檢查

↓↓↓二、臨床特點(diǎn)疼痛腫脹活動受限畸形

疼痛

功能障礙

正側(cè)位X線片下肢血管造影

（一）臨床表現(xiàn)及診斷臨床癥狀體征影像學(xué)檢查↓↓↓二、臨床特點(diǎn)疼痛畸形148（二）臨床處理1．治療原則最大限度地恢復(fù)下肢的負(fù)重功能，保持脛骨的穩(wěn)定性，恢復(fù)其對位對線。2．非手術(shù)治療適用于穩(wěn)定性骨折，手法復(fù)位后予石膏固定。3．手術(shù)治療對手法復(fù)位失敗，嚴(yán)重不穩(wěn)定骨折或多段骨折則需行切開復(fù)位，可選用帶鎖髓內(nèi)釘、加壓鋼板和外固定器。（二）臨床處理149下肢創(chuàng)傷康復(fù)課件150三、康復(fù)評定1．膝關(guān)節(jié)滑動范圍測定膝關(guān)節(jié)屈曲－伸展：0°～135°2．肌力評定①膝關(guān)節(jié)屈曲主要動作?。虎谙リP(guān)節(jié)伸展主要動作肌。3．神經(jīng)支配①膝關(guān)節(jié)屈曲支配神經(jīng)；②膝關(guān)節(jié)伸展支配神經(jīng)。4．步態(tài)分析、下肢功能評定、疼痛評定、平衡功能評定。三、康復(fù)評定151四、康復(fù)治療（一）運(yùn)動療法1．術(shù)后1～2周（1）控制肢體腫脹：抬高患肢，向心性淋巴引流。（2）主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。（3）肌力訓(xùn)練：臀肌、股四頭肌和腓腸肌的等長收縮等。（4）關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練：1周后增加踝屈伸靜力性收縮練習(xí)和趾屈伸抗阻練習(xí)，并做髖部抗阻練習(xí)。四、康復(fù)治療1522．術(shù)后3－6周（1）繼續(xù)主動膝、踝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。（2）對有石膏外固定的患者，盡量避免做直腿抬高。（3）漸進(jìn)性負(fù)重及步態(tài)訓(xùn)練（4）肌力訓(xùn)練：股四頭肌、胭繩肌、踝跖屈、背伸肌漸進(jìn)性抗阻練習(xí)。（5）跟骨連續(xù)牽引者，除注意避免牽引過度（6）行石膏外固定者，可利用自身重量進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。（7）在傷后早期，切開復(fù)位內(nèi)固定或夾板固定，患者可早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外擺動的活動。2．術(shù)后3－6周1533．術(shù)后7～－12周（1）負(fù)重訓(xùn)練：根據(jù)骨折愈合程度，漸進(jìn)性負(fù)重逐漸達(dá)到完全負(fù)重；（2）漸進(jìn)性靜蹲練習(xí)：患者可以完全負(fù)重后可以做；（3）輔助上下臺階訓(xùn)練；（4）平衡訓(xùn)練；（5）注意石膏拆除后的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)訓(xùn)練，不要過急、過重。對于脛骨中下1／3處粉碎性骨折的患者視骨折愈合情況而定。3．術(shù)后7～－12周154（二）物理因子治療1．紫外線根據(jù)應(yīng)用的目的及時期不同，選擇不同的劑量；2．超短波采取患部對置法，有金屬內(nèi)固定物者禁用。3．經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激療法起鎮(zhèn)痛的作用并能防止失用性肌菱縮。4．干擾電療法根據(jù)病情選擇不同的差頻，每次治療選擇1-3種差頻。（二）物理因子治療155（三）步態(tài)訓(xùn)練（1）應(yīng)對步態(tài)進(jìn)行評定，了解步態(tài)的一般情況，如步速、步寬、步頻等，還要仔細(xì)觀察患者的站立相和擺動相步態(tài)。（2）最常見的錯誤步態(tài)有以下兩種：急促步態(tài)傾斜步態(tài)或硬膝步態(tài)。（3）步態(tài)訓(xùn)練應(yīng)從患肢不負(fù)重開始訓(xùn)練，逐步過渡到患肢部分負(fù)重，至全負(fù)重。（三）步態(tài)訓(xùn)練156（四）拐杖的使用1、類型：手杖、臂杖和腋杖；2、適應(yīng)癥：所有下肢骨折患者在骨痂形成期后開始離床下地鍛煉均應(yīng)扶雙拐，進(jìn)行不負(fù)重或輕負(fù)重行走；3