神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療示范課件

神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療1（優(yōu)選）神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療（優(yōu)選）神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療2一、神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病的抑郁神經(jīng)內(nèi)科就診經(jīng)典“三大主訴”頭痛頭暈失眠神經(jīng)內(nèi)科抑郁神經(jīng)內(nèi)科疾病+憂郁狀態(tài)藥物性憂郁抑郁癥一、神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病的抑郁神經(jīng)內(nèi)科就診頭痛頭暈失眠神經(jīng)3（一）卒中后抑郁病因多源性。DSMⅣ分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中，卒中被列為是“直接”導(dǎo)致抑郁的原因之一。一些試驗(yàn)證據(jù)認(rèn)為，缺血性腦損傷破壞了與情感調(diào)節(jié)有關(guān)的膽堿能通路或神經(jīng)環(huán)路，從而“直接”導(dǎo)致抑郁。目前有爭(zhēng)議，反對(duì)者認(rèn)為社會(huì)心理機(jī)制是其病因；易發(fā)因素卒中病灶在左側(cè)額葉者易發(fā)生抑郁，抑郁評(píng)分與病灶范圍大小成正比；與患者人格特征、社會(huì)支持系統(tǒng)、既往憂郁史有關(guān)；高峰期抑郁發(fā)病高峰出現(xiàn)在卒中后1~6個(gè)月；危險(xiǎn)因素卒中后抑郁與殘疾率、認(rèn)知障礙和自殺率及死亡率的增加有關(guān)。（一）卒中后抑郁4（二）阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁流行病學(xué)資料提示在輕、中度癡呆者中常有情感癥狀，而在重度癡呆中則少見(jiàn)；病因未明，AD中發(fā)生抑郁涉及到相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變化。（二）阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁流行病學(xué)資料提示在輕、中5（三）癲癇伴發(fā)的抑郁癲癇與抑郁癥的共病率高，在反復(fù)發(fā)作的癲癇患者中，抑郁癥的患病率為20~55%；癲癇患者的自殺率比普通人群高10倍，在癲癇患者的死因中，自殺比例最高。（三）癲癇伴發(fā)的抑郁癲癇與抑郁癥的共病率高，在反復(fù)發(fā)作的癲癇6（四）頭痛與抑郁

頭痛病人抑郁癥的發(fā)病率高，伴發(fā)抑郁癥的頭痛病人相當(dāng)多，抑郁癥的發(fā)病率隨頭痛的加重而增加；持續(xù)性頭痛病人伴發(fā)抑郁癥的較多，此外，女性頭痛病人容易伴發(fā)抑郁癥，年齡越大，越容易發(fā)生抑郁癥；5HT水平下降是頭痛和抑郁癥的共同之處，都有5HT水平的下降，治療學(xué)上也得到驗(yàn)證，使用SSRI治療都能取得顯著的療效；在老年人中，頭痛和抑郁癥可能具有共同的軀體基礎(chǔ)，如頸椎退行性病變和基底動(dòng)脈血流異常等；（四）頭痛與抑郁

頭痛病人抑郁癥的發(fā)病率高，伴發(fā)抑郁癥的頭痛7頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系

抑郁癥可能是頭痛的病因，隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為軀體癥狀，頭痛可能是其最突出的癥狀；抑郁癥還可能是頭痛的影響因素，抑郁癥可以加重頭痛。頭痛也可能是抑郁癥的病因，抑郁癥可能是病人長(zhǎng)期頭痛的后遺癥。 最能說(shuō)明兩者互為因果關(guān)系的是緊張型頭痛，這種頭痛主要是頸部肌肉緊張所致，與心理因素關(guān)系密切，抑郁癥狀本身就是緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。臨床上，緊張型頭痛大多與頭痛伴發(fā)的抑郁癥相互重疊。頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系8（五）頭暈與抑郁研究顯示主觀性頭暈患者中患有抑郁癥、焦慮癥，或存在共?。痪哂星榫w障礙的頭暈患者中加重軀體主訴、致殘率增加、依從性降低；抑郁癥患者中常伴有主觀性頭暈。心身連結(jié)（五）頭暈與抑郁研究顯示主觀性頭暈患者中患有抑郁癥、焦慮癥，9特點(diǎn)輕度抑郁較多；“掩飾”憂郁或不認(rèn)識(shí)到自己有憂郁；軀體癥狀主訴多；多個(gè)軀體癥狀可能預(yù)示憂郁；憂郁焦慮共病。特點(diǎn)輕度抑郁較多；10二、抑郁的快速識(shí)別與診斷

（一）初篩1、簡(jiǎn)短的三問(wèn)法

（1）是否有睡眠不好？（2）是否有心煩不安或失去興趣？（3）是否有明顯身體不適，但多次檢査都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。二、抑郁的快速識(shí)別與診斷

（一）初篩112、90秒4問(wèn)題詢問(wèn)法2、90秒4問(wèn)題詢問(wèn)法121、病人健康問(wèn)卷（PHQ9）的評(píng)分及治療建議

0—4分沒(méi)有抑郁；5—9分輕度抑郁觀察，隨訪；

10—14分中度抑郁心理咨詢，隨訪和/或藥物治療；15—19分中重度抑郁藥物治療和/或心理治療；20—27分重度抑郁立即首先選擇藥物治療，建議轉(zhuǎn)診。

（三）量表初查1、病人健康問(wèn)卷（PHQ9）的評(píng)分及治療建議

0—4分沒(méi)132、漢密爾頓憂郁量表2、漢密爾頓憂郁量表14神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療示范課件15服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結(jié)核病藥、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、抗帕金森病藥等)“掩飾”憂郁或不認(rèn)識(shí)到自己有憂郁；10—14分中度抑郁心理咨詢，隨訪和/或藥物治療；最能說(shuō)明兩者互為因果關(guān)系的是緊張型頭痛，這種頭痛主要是頸部肌肉緊張所致，與心理因素關(guān)系密切，抑郁癥狀本身就是緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系及時(shí)調(diào)整藥物劑量，及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療或SaSSA,若仍無(wú)效許多病人因?yàn)槭邅?lái)就診，注意詢問(wèn)病人失眠的主要表現(xiàn)——是入睡困難、眠淺多夢(mèng)、易驚醒，還是早醒（凌晨2～3點(diǎn)便醒來(lái)，再入睡困難）。1、病人健康問(wèn)卷（PHQ9）的評(píng)分及治療建議NDRI/NARI

DA與NE無(wú)樂(lè)趣－絕望－無(wú)助－無(wú)價(jià)值－自罪感自我評(píng)價(jià)過(guò)低，自責(zé)，內(nèi)疚5-HT2受體拮抗劑/再攝取抑劑（四環(huán)類(lèi)）具有情緒障礙的頭暈患者中加重軀體主訴、致殘率增加、依從性降低；建立治療聯(lián)盟有效溝通，知情同意睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過(guò)多1、病人健康問(wèn)卷（PHQ9）的評(píng)分及治療建議高峰期抑郁發(fā)病高峰出現(xiàn)在卒中后1~6個(gè)月；病因未明，AD中發(fā)生抑郁涉及到相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變化。服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結(jié)核病藥、降壓藥、糖皮16神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療示范課件17神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療示范課件18＜7分無(wú)抑郁癥狀；＞17分輕中度抑郁；＞24分重度抑郁。結(jié)果解釋?zhuān)?分無(wú)抑郁癥狀；結(jié)果解釋19精神檢查——抑郁癥的檢查與詢問(wèn)1.你有早醒嗎？

許多病人因?yàn)槭邅?lái)就診，注意詢問(wèn)病人失眠的主要表現(xiàn)——是入睡困難、眠淺多夢(mèng)、易驚醒，還是早醒（凌晨2～3點(diǎn)便醒來(lái)，再入睡困難）。早醒往往是抑郁癥病人的特征性癥狀之一。2.你這段時(shí)間的情緒（精神狀態(tài)）如何？病人來(lái)就診時(shí)大多是以軀體不適為主訴，但醫(yī)師在了解了有關(guān)軀體癥狀等病史后，應(yīng)注意詢問(wèn)一下病人的情緒或精神狀態(tài)。因?yàn)椴∪撕苌贂?huì)將自己的軀體癥狀與心理問(wèn)題聯(lián)系在一起；同時(shí)，病人也不習(xí)慣于在就診時(shí)主動(dòng)敘述自己的心理苦惱。不過(guò)，如果醫(yī)生主動(dòng)詢問(wèn)的話抑郁癥病人會(huì)敘述自己的內(nèi)心感受和想法，甚至?xí)诰驮\時(shí)表現(xiàn)出悲泣、痛苦和流淚。精神檢查——抑郁癥的檢查與詢問(wèn)1.你有早醒嗎？20抑郁癥的檢查與詢問(wèn)3.你感覺(jué)自己跟以前相比有什么兩樣？許多抑郁癥病人在就診時(shí)會(huì)敘述自己跟以前的自己大不一樣，好像變了一個(gè)人——對(duì)許多事情喪失興趣，工作被動(dòng)、思維、反應(yīng)遲緩（腦筋動(dòng)不出）、精力、能力缺乏、喪失信心。4.你是否感覺(jué)到?jīng)]有意思或有時(shí)會(huì)想到活下去沒(méi)意思嗎？對(duì)于有情緒低落或悲傷的病人，注意要詢問(wèn)是否有過(guò)輕生或消極念頭，這對(duì)于抑郁癥的診斷和治療非常重要。有些醫(yī)生擔(dān)心主動(dòng)詢問(wèn)病人有無(wú)消極、自殺想法會(huì)傷害病人的自尊心或會(huì)提醒病人去自殺。抑郁癥的檢查與詢問(wèn)3.你感覺(jué)自己跟以前相比有什么兩樣？21抑郁癥的檢查與詢問(wèn)5.注意“察言觀色”詳細(xì)詢問(wèn)病史有助于臨床診斷，但臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中仔細(xì)觀察病人的言談舉止和面部表情，以及覺(jué)察病人內(nèi)心的情感活動(dòng)亦很重要。如病人敘述病史時(shí)的愁眉苦臉、嘆息、流露出的悲觀、自責(zé)和絕望等，這些非言語(yǔ)性的行為活動(dòng)表現(xiàn)有時(shí)更能真實(shí)地反映病人的情感。抑郁癥的檢查與詢問(wèn)5.注意“察言觀色”22抑郁心境－缺乏精力－遲滯－缺乏興趣無(wú)樂(lè)趣－絕望－無(wú)助－無(wú)價(jià)值－自罪感--激越焦慮緊張不安恐懼強(qiáng)迫疼痛厭食便秘惡心頭暈胸悶疲乏睡眠障礙情緒低落動(dòng)力缺乏癥狀軀體癥狀焦慮癥狀抑郁的癥狀分布--激越疼痛情緒低落軀體癥狀焦慮癥狀抑郁的23持續(xù)2周以上持續(xù)2周以上24患者情況—抑郁癥識(shí)別的因素可能為抑郁癥的信號(hào)反復(fù)出現(xiàn)的疲勞感嚴(yán)重的軀體疾病(神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管疾病、腫瘤)查無(wú)實(shí)據(jù)的多種軀體癥狀早先曾患過(guò)抑郁癥服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結(jié)核病藥、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、抗帕金森病藥等)(Tyleeetal1993;Tyleeetal1995;Burack&Carpenter1983)患者情況—抑郁癥識(shí)別的因素可能為抑郁癥的信號(hào)(Tyle25（四）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD3)喪失興趣、無(wú)愉快感精力減退或疲乏感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自我評(píng)價(jià)過(guò)低，自責(zé)，內(nèi)疚聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力下降反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或自殺、自傷睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過(guò)多食欲降低，或體重明顯減輕性欲減退癥狀：以情緒低落為主，并至少有下述癥狀中的4項(xiàng)（四）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD3)喪失興趣、無(wú)愉快感癥狀：26抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD3)嚴(yán)重度：社會(huì)功能受損給本人造成痛苦或不良后果病程：至少持續(xù)2周抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD3)嚴(yán)重度：27三、藥物治療原則全面評(píng)估結(jié)合軀體狀況、心理狀況，就藥物治療的必要性、安全性、有效性進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的主要內(nèi)容包括軀體疾病及其治療藥物的影響、抑郁的程度、精神藥物治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)、治療的耐受性/依從性及監(jiān)測(cè)措施等。基本策略選擇適宜的藥物有效控制原發(fā)疾病建立治療聯(lián)盟有效溝通，知情同意綜合治療個(gè)體化治療精神藥物治療的選擇依據(jù)患者的年齡、所患軀體疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、癥狀特點(diǎn)、治療藥物以及患者對(duì)精神藥物的耐受性及藥費(fèi)負(fù)擔(dān)等因素。（一）原則三、藥物治療原則全面評(píng)估結(jié)合軀體狀況、心理狀況，就藥物治療的28如病人敘述病史時(shí)的愁眉苦臉、嘆息、流露出的悲觀、自責(zé)和絕望等，這些非言語(yǔ)性的行為活動(dòng)表現(xiàn)有時(shí)更能真實(shí)地反映病人的情感。(Tyleeetal1993;Tyleeetal1995;Burack&Carpenter1983)與患者人格特征、社會(huì)支持系統(tǒng)、既往憂郁史有關(guān)；詳細(xì)詢問(wèn)病史有助于臨床診斷，但臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中仔細(xì)觀察病人的言談舉止和面部表情，以及覺(jué)察病人內(nèi)心的情感活動(dòng)亦很重要。NDRI/NARI

DA與NE維持治療期減量停藥NDRI/NARI

DA與NE睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過(guò)多或SaSSA,若仍無(wú)效10—14分中度抑郁心理咨詢，隨訪和/或藥物治療；早醒往往是抑郁癥病人的特征性癥狀之一。舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭5HT水平下降是頭痛和抑郁癥的共同之處，都有5HT水平的下降，治療學(xué)上也得到驗(yàn)證，使用SSRI治療都能取得顯著的療效；SSRISNRINaSSA或TCA緩解或消除癥狀，減輕對(duì)軀體健康的影響精神檢查——抑郁癥的檢查與詢問(wèn)不過(guò)，如果醫(yī)生主動(dòng)詢問(wèn)的話抑郁癥病人會(huì)敘述自己的內(nèi)心感受和想法，甚至?xí)诰驮\時(shí)表現(xiàn)出悲泣、痛苦和流淚。1、病人健康問(wèn)卷（PHQ9）的評(píng)分及治療建議頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系病因未明，AD中發(fā)生抑郁涉及到相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變化。,如無(wú)效，換用SNRI短期：“有效”1~2周癥狀減輕或1個(gè)月內(nèi)情緒有好轉(zhuǎn)中期:“癥狀消失”減少?gòu)?fù)燃/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)長(zhǎng)期:“康復(fù)”恢復(fù)正常狀態(tài)預(yù)防復(fù)發(fā)

6-8周急性期4-6月6-9月維持期

鞏固期（二）抑郁治療的目標(biāo)緩解或消除癥狀，減輕對(duì)軀體健康的影響重建治療信心，提高對(duì)治療的依從性提高生活質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能如病人敘述病史時(shí)的愁眉苦臉、嘆息、流露出的悲觀、自責(zé)和絕望等29（三）抑郁的類(lèi)型與治療重度抑郁中度抑郁輕度抑郁在專(zhuān)科治療在綜合醫(yī)院可給予有效治療（三）抑郁的類(lèi)型與治療重度抑郁在專(zhuān)科治療在綜合醫(yī)院可30氟西汀帕羅西汀舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭曲唑酮文拉法新米氮平丁胺苯丙酮度洛西汀黛力新TCAMAOI

抗驚厥藥（四）主要的抗抑郁藥物SSRI選擇性5-HT再攝取阻滯劑SARI5-HT2受體拮抗劑/再攝取抑劑（四環(huán)類(lèi)）SNRI5-HT與NE再攝取抑制劑NASSANE與特異性5-HT受體拮抗劑NDRI/NARI

DA與NE再攝取抑制劑Others其他氟西汀曲唑酮文拉法新米氮平丁胺苯丙酮度洛西?。ㄋ模┲饕目?1抑郁癥單一藥物治療SSRISNRINaSSA或TCA減藥或換藥加量鞏固治療4－6個(gè)月?lián)Q用另一種SSRI,如無(wú)效，換用SNRI或SaSSA,若仍無(wú)效可用TCA繼續(xù)治療換用另一種SSRI,如無(wú)效，換用SNRI或SaSSA,若仍無(wú)效可用TCA維持原劑量6-9個(gè)月心境穩(wěn)定劑換用另一類(lèi)型抗抑郁藥物聯(lián)合用藥繼續(xù)治療ECT部分緩解或無(wú)效出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)完全緩解無(wú)效有效有效有效有效無(wú)效完全緩解無(wú)效有效無(wú)效抑郁癥藥物治療指南抑郁癥單一藥物治療減藥或換藥加量鞏固治療換用另一種SSRI繼32抗抑郁全程藥物治療策略急性期快慢組合用藥維持治療期減量停藥全程治療鞏固期單一用藥抗抑郁全程藥物治療策略急性期快慢組合用藥維持治療期減33（五）用藥注意事項(xiàng)藥物宜小劑量開(kāi)始逐步遞增治療早期可以酌情聯(lián)用苯二氮革類(lèi)藥物及時(shí)調(diào)整藥物劑量，及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)（五）用藥注意事項(xiàng)藥物宜小劑量開(kāi)始逐步遞增34心臟直立性低血壓高血壓心傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)速泌尿生殖器勃起障礙射精困難性感缺乏持續(xù)勃起中樞神經(jīng)系統(tǒng)眩暈頭痛震顫鎮(zhèn)靜嗜睡失眠認(rèn)知損害神經(jīng)質(zhì)

食欲不振飽感胃腸道惡心便秘消化不良嘔吐腹瀉自主神經(jīng)系統(tǒng)口干尿潴留視力模糊多汗（六）抗抑郁劑治療可能引起的副反應(yīng)心臟泌尿生殖器中樞神經(jīng)系統(tǒng)胃腸道自主神經(jīng)系統(tǒng)（六）抗抑郁劑治35藥物劑量增減策略減量停藥緩慢逐漸增加直至痊愈＊起始劑量較低；＊逐漸增加劑量藥物劑量增減策略減量停藥緩慢逐漸直至痊愈＊起始劑量較低；36神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療示范課件37或SaSSA,若仍無(wú)效一些試驗(yàn)證據(jù)認(rèn)為，缺血性腦損傷破壞了與情感調(diào)節(jié)有關(guān)的膽堿能通路或神經(jīng)環(huán)路，從而“直接”導(dǎo)致抑郁。聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力下降緩解或消除癥狀，減輕對(duì)軀體健康的影響病程：至少持續(xù)2周（三）抑郁的類(lèi)型與治療,如無(wú)效，換用SNRI高峰期抑郁發(fā)病高峰出現(xiàn)在卒中后1~6個(gè)月；精神檢查——抑郁癥的檢查與詢問(wèn)危險(xiǎn)因素卒中后抑郁與殘疾率、認(rèn)知障礙和自殺率及死亡率的增加有關(guān)。精神檢查——抑郁癥的檢查與詢問(wèn)藥物宜小劑量開(kāi)始逐步遞增或SaSSA,若仍無(wú)效癥狀：以情緒低落為主，并至少有下述癥狀中的4項(xiàng)神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療有些醫(yī)生擔(dān)心主動(dòng)詢問(wèn)病人有無(wú)消極、自殺想法會(huì)傷害病人的自尊心或會(huì)提醒病人去自殺。因?yàn)椴∪撕苌贂?huì)將自己的軀體癥狀與心理問(wèn)題聯(lián)系在一起；全面評(píng)估結(jié)合軀體狀況、心理狀況，就藥物治療的必要性、安全性、有效性進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的主要內(nèi)容包括軀體疾病及其治療藥物的影響、抑郁的程度、精神藥物治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)、治療的耐受性/依從性及監(jiān)測(cè)措施等?；騍aSSA,若仍無(wú)效38神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療39（優(yōu)選）神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療（優(yōu)選）神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療40一、神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病的抑郁神經(jīng)內(nèi)科就診經(jīng)典“三大主訴”頭痛頭暈失眠神經(jīng)內(nèi)科抑郁神經(jīng)內(nèi)科疾病+憂郁狀態(tài)藥物性憂郁抑郁癥一、神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病的抑郁神經(jīng)內(nèi)科就診頭痛頭暈失眠神經(jīng)41（一）卒中后抑郁病因多源性。DSMⅣ分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中，卒中被列為是“直接”導(dǎo)致抑郁的原因之一。一些試驗(yàn)證據(jù)認(rèn)為，缺血性腦損傷破壞了與情感調(diào)節(jié)有關(guān)的膽堿能通路或神經(jīng)環(huán)路，從而“直接”導(dǎo)致抑郁。目前有爭(zhēng)議，反對(duì)者認(rèn)為社會(huì)心理機(jī)制是其病因；易發(fā)因素卒中病灶在左側(cè)額葉者易發(fā)生抑郁，抑郁評(píng)分與病灶范圍大小成正比；與患者人格特征、社會(huì)支持系統(tǒng)、既往憂郁史有關(guān)；高峰期抑郁發(fā)病高峰出現(xiàn)在卒中后1~6個(gè)月；危險(xiǎn)因素卒中后抑郁與殘疾率、認(rèn)知障礙和自殺率及死亡率的增加有關(guān)。（一）卒中后抑郁42（二）阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁流行病學(xué)資料提示在輕、中度癡呆者中常有情感癥狀，而在重度癡呆中則少見(jiàn)；病因未明，AD中發(fā)生抑郁涉及到相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變化。（二）阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁流行病學(xué)資料提示在輕、中43（三）癲癇伴發(fā)的抑郁癲癇與抑郁癥的共病率高，在反復(fù)發(fā)作的癲癇患者中，抑郁癥的患病率為20~55%；癲癇患者的自殺率比普通人群高10倍，在癲癇患者的死因中，自殺比例最高。（三）癲癇伴發(fā)的抑郁癲癇與抑郁癥的共病率高，在反復(fù)發(fā)作的癲癇44（四）頭痛與抑郁

頭痛病人抑郁癥的發(fā)病率高，伴發(fā)抑郁癥的頭痛病人相當(dāng)多，抑郁癥的發(fā)病率隨頭痛的加重而增加；持續(xù)性頭痛病人伴發(fā)抑郁癥的較多，此外，女性頭痛病人容易伴發(fā)抑郁癥，年齡越大，越容易發(fā)生抑郁癥；5HT水平下降是頭痛和抑郁癥的共同之處，都有5HT水平的下降，治療學(xué)上也得到驗(yàn)證，使用SSRI治療都能取得顯著的療效；在老年人中，頭痛和抑郁癥可能具有共同的軀體基礎(chǔ)，如頸椎退行性病變和基底動(dòng)脈血流異常等；（四）頭痛與抑郁

頭痛病人抑郁癥的發(fā)病率高，伴發(fā)抑郁癥的頭痛45頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系

抑郁癥可能是頭痛的病因，隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為軀體癥狀，頭痛可能是其最突出的癥狀；抑郁癥還可能是頭痛的影響因素，抑郁癥可以加重頭痛。頭痛也可能是抑郁癥的病因，抑郁癥可能是病人長(zhǎng)期頭痛的后遺癥。 最能說(shuō)明兩者互為因果關(guān)系的是緊張型頭痛，這種頭痛主要是頸部肌肉緊張所致，與心理因素關(guān)系密切，抑郁癥狀本身就是緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。臨床上，緊張型頭痛大多與頭痛伴發(fā)的抑郁癥相互重疊。頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系46（五）頭暈與抑郁研究顯示主觀性頭暈患者中患有抑郁癥、焦慮癥，或存在共病；具有情緒障礙的頭暈患者中加重軀體主訴、致殘率增加、依從性降低；抑郁癥患者中常伴有主觀性頭暈。心身連結(jié)（五）頭暈與抑郁研究顯示主觀性頭暈患者中患有抑郁癥、焦慮癥，47特點(diǎn)輕度抑郁較多；“掩飾”憂郁或不認(rèn)識(shí)到自己有憂郁；軀體癥狀主訴多；多個(gè)軀體癥狀可能預(yù)示憂郁；憂郁焦慮共病。特點(diǎn)輕度抑郁較多；48二、抑郁的快速識(shí)別與診斷

（一）初篩1、簡(jiǎn)短的三問(wèn)法

（1）是否有睡眠不好？（2）是否有心煩不安或失去興趣？（3）是否有明顯身體不適，但多次檢査都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。二、抑郁的快速識(shí)別與診斷

（一）初篩492、90秒4問(wèn)題詢問(wèn)法2、90秒4問(wèn)題詢問(wèn)法501、病人健康問(wèn)卷（PHQ9）的評(píng)分及治療建議

0—4分沒(méi)有抑郁；5—9分輕度抑郁觀察，隨訪；

10—14分中度抑郁心理咨詢，隨訪和/或藥物治療；15—19分中重度抑郁藥物治療和/或心理治療；20—27分重度抑郁立即首先選擇藥物治療，建議轉(zhuǎn)診。

（三）量表初查1、病人健康問(wèn)卷（PHQ9）的評(píng)分及治療建議

0—4分沒(méi)512、漢密爾頓憂郁量表2、漢密爾頓憂郁量表52神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療示范課件53服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結(jié)核病藥、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、抗帕金森病藥等)“掩飾”憂郁或不認(rèn)識(shí)到自己有憂郁；10—14分中度抑郁心理咨詢，隨訪和/或藥物治療；最能說(shuō)明兩者互為因果關(guān)系的是緊張型頭痛，這種頭痛主要是頸部肌肉緊張所致，與心理因素關(guān)系密切，抑郁癥狀本身就是緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系及時(shí)調(diào)整藥物劑量，及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療或SaSSA,若仍無(wú)效許多病人因?yàn)槭邅?lái)就診，注意詢問(wèn)病人失眠的主要表現(xiàn)——是入睡困難、眠淺多夢(mèng)、易驚醒，還是早醒（凌晨2～3點(diǎn)便醒來(lái)，再入睡困難）。1、病人健康問(wèn)卷（PHQ9）的評(píng)分及治療建議NDRI/NARI

DA與NE無(wú)樂(lè)趣－絕望－無(wú)助－無(wú)價(jià)值－自罪感自我評(píng)價(jià)過(guò)低，自責(zé)，內(nèi)疚5-HT2受體拮抗劑/再攝取抑劑（四環(huán)類(lèi)）具有情緒障礙的頭暈患者中加重軀體主訴、致殘率增加、依從性降低；建立治療聯(lián)盟有效溝通，知情同意睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過(guò)多1、病人健康問(wèn)卷（PHQ9）的評(píng)分及治療建議高峰期抑郁發(fā)病高峰出現(xiàn)在卒中后1~6個(gè)月；病因未明，AD中發(fā)生抑郁涉及到相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變化。服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結(jié)核病藥、降壓藥、糖皮54神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療示范課件55神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療示范課件56＜7分無(wú)抑郁癥狀；＞17分輕中度抑郁；＞24分重度抑郁。結(jié)果解釋?zhuān)?分無(wú)抑郁癥狀；結(jié)果解釋57精神檢查——抑郁癥的檢查與詢問(wèn)1.你有早醒嗎？

許多病人因?yàn)槭邅?lái)就診，注意詢問(wèn)病人失眠的主要表現(xiàn)——是入睡困難、眠淺多夢(mèng)、易驚醒，還是早醒（凌晨2～3點(diǎn)便醒來(lái)，再入睡困難）。早醒往往是抑郁癥病人的特征性癥狀之一。2.你這段時(shí)間的情緒（精神狀態(tài)）如何？病人來(lái)就診時(shí)大多是以軀體不適為主訴，但醫(yī)師在了解了有關(guān)軀體癥狀等病史后，應(yīng)注意詢問(wèn)一下病人的情緒或精神狀態(tài)。因?yàn)椴∪撕苌贂?huì)將自己的軀體癥狀與心理問(wèn)題聯(lián)系在一起；同時(shí)，病人也不習(xí)慣于在就診時(shí)主動(dòng)敘述自己的心理苦惱。不過(guò)，如果醫(yī)生主動(dòng)詢問(wèn)的話抑郁癥病人會(huì)敘述自己的內(nèi)心感受和想法，甚至?xí)诰驮\時(shí)表現(xiàn)出悲泣、痛苦和流淚。精神檢查——抑郁癥的檢查與詢問(wèn)1.你有早醒嗎？58抑郁癥的檢查與詢問(wèn)3.你感覺(jué)自己跟以前相比有什么兩樣？許多抑郁癥病人在就診時(shí)會(huì)敘述自己跟以前的自己大不一樣，好像變了一個(gè)人——對(duì)許多事情喪失興趣，工作被動(dòng)、思維、反應(yīng)遲緩（腦筋動(dòng)不出）、精力、能力缺乏、喪失信心。4.你是否感覺(jué)到?jīng)]有意思或有時(shí)會(huì)想到活下去沒(méi)意思嗎？對(duì)于有情緒低落或悲傷的病人，注意要詢問(wèn)是否有過(guò)輕生或消極念頭，這對(duì)于抑郁癥的診斷和治療非常重要。有些醫(yī)生擔(dān)心主動(dòng)詢問(wèn)病人有無(wú)消極、自殺想法會(huì)傷害病人的自尊心或會(huì)提醒病人去自殺。抑郁癥的檢查與詢問(wèn)3.你感覺(jué)自己跟以前相比有什么兩樣？59抑郁癥的檢查與詢問(wèn)5.注意“察言觀色”詳細(xì)詢問(wèn)病史有助于臨床診斷，但臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中仔細(xì)觀察病人的言談舉止和面部表情，以及覺(jué)察病人內(nèi)心的情感活動(dòng)亦很重要。如病人敘述病史時(shí)的愁眉苦臉、嘆息、流露出的悲觀、自責(zé)和絕望等，這些非言語(yǔ)性的行為活動(dòng)表現(xiàn)有時(shí)更能真實(shí)地反映病人的情感。抑郁癥的檢查與詢問(wèn)5.注意“察言觀色”60抑郁心境－缺乏精力－遲滯－缺乏興趣無(wú)樂(lè)趣－絕望－無(wú)助－無(wú)價(jià)值－自罪感--激越焦慮緊張不安恐懼強(qiáng)迫疼痛厭食便秘惡心頭暈胸悶疲乏睡眠障礙情緒低落動(dòng)力缺乏癥狀軀體癥狀焦慮癥狀抑郁的癥狀分布--激越疼痛情緒低落軀體癥狀焦慮癥狀抑郁的61持續(xù)2周以上持續(xù)2周以上62患者情況—抑郁癥識(shí)別的因素可能為抑郁癥的信號(hào)反復(fù)出現(xiàn)的疲勞感嚴(yán)重的軀體疾病(神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管疾病、腫瘤)查無(wú)實(shí)據(jù)的多種軀體癥狀早先曾患過(guò)抑郁癥服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結(jié)核病藥、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、抗帕金森病藥等)(Tyleeetal1993;Tyleeetal1995;Burack&Carpenter1983)患者情況—抑郁癥識(shí)別的因素可能為抑郁癥的信號(hào)(Tyle63（四）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD3)喪失興趣、無(wú)愉快感精力減退或疲乏感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自我評(píng)價(jià)過(guò)低，自責(zé)，內(nèi)疚聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力下降反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或自殺、自傷睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過(guò)多食欲降低，或體重明顯減輕性欲減退癥狀：以情緒低落為主，并至少有下述癥狀中的4項(xiàng)（四）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD3)喪失興趣、無(wú)愉快感癥狀：64抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD3)嚴(yán)重度：社會(huì)功能受損給本人造成痛苦或不良后果病程：至少持續(xù)2周抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD3)嚴(yán)重度：65三、藥物治療原則全面評(píng)估結(jié)合軀體狀況、心理狀況，就藥物治療的必要性、安全性、有效性進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的主要內(nèi)容包括軀體疾病及其治療藥物的影響、抑郁的程度、精神藥物治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)、治療的耐受性/依從性及監(jiān)測(cè)措施等?；静呗赃x擇適宜的藥物有效控制原發(fā)疾病建立治療聯(lián)盟有效溝通，知情同意綜合治療個(gè)體化治療精神藥物治療的選擇依據(jù)患者的年齡、所患軀體疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、癥狀特點(diǎn)、治療藥物以及患者對(duì)精神藥物的耐受性及藥費(fèi)負(fù)擔(dān)等因素。（一）原則三、藥物治療原則全面評(píng)估結(jié)合軀體狀況、心理狀況，就藥物治療的66如病人敘述病史時(shí)的愁眉苦臉、嘆息、流露出的悲觀、自責(zé)和絕望等，這些非言語(yǔ)性的行為活動(dòng)表現(xiàn)有時(shí)更能真實(shí)地反映病人的情感。(Tyleeetal1993;Tyleeetal1995;Burack&Carpenter1983)與患者人格特征、社會(huì)支持系統(tǒng)、既往憂郁史有關(guān)；詳細(xì)詢問(wèn)病史有助于臨床診斷，但臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中仔細(xì)觀察病人的言談舉止和面部表情，以及覺(jué)察病人內(nèi)心的情感活動(dòng)亦很重要。NDRI/NARI

DA與NE維持治療期減量停藥NDRI/NARI

DA與NE睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過(guò)多或SaSSA,若仍無(wú)效10—14分中度抑郁心理咨詢，隨訪和/或藥物治療；早醒往往是抑郁癥病人的特征性癥狀之一。舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭5HT水平下降是頭痛和抑郁癥的共同之處，都有5HT水平的下降，治療學(xué)上也得到驗(yàn)證，使用SSRI治療都能取得顯著的療效；SSRISNRINaSSA或TCA緩解或消除癥狀，減輕對(duì)軀體健康的影響精神檢查——抑郁癥的檢查與詢問(wèn)不過(guò)，如果醫(yī)生主動(dòng)詢問(wèn)的話抑郁癥病人會(huì)敘述自己的內(nèi)心感受和想法，甚至?xí)诰驮\時(shí)表現(xiàn)出悲泣、痛苦和流淚。1、病人健康問(wèn)卷（PHQ9）的評(píng)分及治療建議頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系病因未明，AD中發(fā)生抑郁涉及到相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變化。,如無(wú)效，換用SNRI短期：“有效”1~2周癥狀減輕或1個(gè)月內(nèi)情緒有好轉(zhuǎn)中期:“癥狀消失”減少?gòu)?fù)燃/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)長(zhǎng)期:“康復(fù)”恢復(fù)正常狀態(tài)預(yù)防復(fù)發(fā)

6-8周急性期4-6月6-9月維持期

鞏固期（二）抑郁治療的目標(biāo)緩解或消除癥狀，減輕對(duì)軀體健康的影響重建治療信心，提高對(duì)治療的依從性提高生活質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能如病人敘述病史時(shí)的愁眉苦臉、嘆息、流露出的悲觀、自責(zé)和絕望等67（三）抑郁的類(lèi)型與治療重度抑郁中度抑郁輕度抑郁在專(zhuān)科治療在綜合醫(yī)院可給予有效治療（三）抑郁的類(lèi)型與治療重度抑郁在專(zhuān)科治療在綜合醫(yī)院可68氟西汀帕羅西汀舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭曲唑酮文拉法新米氮平丁胺苯丙酮度洛西汀黛力新TCAMAOI

抗驚厥藥（四）主要的抗抑郁藥物SSRI選擇性5-HT再攝取阻滯劑SARI5-HT2受體拮抗劑/再攝取抑劑（四環(huán)類(lèi)）SNRI5-HT與NE再攝取抑制劑NASSANE與特異性5-HT受體拮抗劑