燒傷病人的護理查房實用版課件

個案護理查房日期：2017-11-27地點：醫(yī)生辦公室

主持人：孫衛(wèi)紅護士長責(zé)任護士：黃麗云

個案護理查房1

查房主題和查房目的

燒傷是我們病區(qū)收治的病種之一，今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：燒傷病人的護理；希望通過此次學(xué)習(xí)，使大家能夠熟練掌握整體護理相關(guān)知識，護理評估的方法，體格檢查的方法，護理計劃的書寫，熟悉燒傷的相關(guān)知識，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。下面先了解一下燒傷，及匯報下病人情況及制定的護理計劃：

查房主題和查房目的

燒傷是我們病區(qū)收治的病種之一，今天，我2

一、病史簡介一、病史簡介3

患者一般情況

姓名：張耀英性別：女年齡：64歲住址：長江鎮(zhèn)

婚姻：已婚住院號:173317民族：漢族供史者：本人可靠出身地：如皋入院日期：2017-11-10患者一般情況

姓名：張耀英性別4

病史簡介主訴：火焰灼燒面部及雙手疼痛一小時?，F(xiàn)病史：患者訴于一小時前在家因液化氣泄漏被火焰燒灼面部及雙手，感面部及雙手疼痛劇烈，難忍，無大聲呼叫，無呼吸困難，來院就診，急診予以創(chuàng)面清創(chuàng)和磺胺嘧啶銀乳膏外敷，為作進一步觀察和治療收住入院。近來，患者無寒熱，無惡心嘔吐、無心悸胸悶、無腹脹腹痛、無肉眼血尿。目前，神志清，精神萎。診斷“全身多處火焰灼傷總面積8%II°”病史簡介主訴：火焰灼燒面部及雙手疼痛一小5

病史簡介體格檢查：T36.7℃，P92次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，無明顯消瘦。淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大，心肺未聞及異常，腹平坦，腹式呼吸存在，肝脾肋下未捫及，未觸及明顯包塊，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音（-），肝濁音界正常，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。病史簡介體格檢查：T366

病史簡介?？茩z查：面部及雙手灼傷區(qū)，面積共約8%，面部創(chuàng)面約3%，創(chuàng)面水腫，創(chuàng)面基底潮紅，雙眼視物正常，鼻毛部分燒焦，咽部無煙灰，聲音無嘶??；雙手創(chuàng)面約5%，局部表皮撕脫，創(chuàng)面見大小不一水皰，內(nèi)含黃色澄清液體，創(chuàng)面基底潮紅疼痛明顯，局部創(chuàng)面紅白相間；病史簡介?？茩z查：面部及71、讓病人認(rèn)同自我，穩(wěn)定情緒，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀，能配合治療和護理。9×5+1=46（雙臂5雙大腿21雙小腿13雙足7）創(chuàng)面無水皰、無彈性，蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低局部可用1%磺胺嘧啶銀霜或碘伏等處理。6、患者未發(fā)生并發(fā)癥或被及時發(fā)現(xiàn)并處理。1．繼續(xù)加強營養(yǎng)，增加機體抵抗力。待無靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能。h，避免補液過量，心率>120次/分，需注意雙肺底聽診；入圍血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，應(yīng)輸入5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。下面先了解一下燒傷，及匯報下病人情況及制定的護理計劃：如創(chuàng)面處理不當(dāng)或病人抗感染能力極低的情況下，大量致病菌可侵入鄰近的非燒傷組織引起侵入性感染，創(chuàng)面表面晦暗、污穢、腐爛、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑，并有臭味，即使細(xì)菌未侵入血液，也可致死，稱燒傷創(chuàng)面膿毒癥。11-27患者一般情況可，體溫正常，面部創(chuàng)面基本愈合，雙手創(chuàng)面大部分愈合。【相關(guān)因素】與燒傷后活動受到限制有關(guān)【護理目標(biāo)】患者情緒穩(wěn)定，能自信杜優(yōu)護士答：靜脈補液速度：心率影響大，尿量最準(zhǔn)確，1ml/kg.（3）觀察復(fù)蘇效果：根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷液體復(fù)蘇的效果。【護理目標(biāo)】降低感染的發(fā)生2017-11-12患者生命體征平穩(wěn)，呼吸平穩(wěn)，聲音無嘶啞，面部及雙手灼傷創(chuàng)面水腫明顯好轉(zhuǎn)，予創(chuàng)面換藥，囑進流質(zhì)飲食。2017-11-13評價：患者消除焦慮情緒。

病史簡介既往史：否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、痢疾等接觸病史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史；家族史：家族三系否認(rèn)有遺傳病史；過敏史：否認(rèn)有食物及藥物過敏史；1、讓病人認(rèn)同自我，穩(wěn)定情緒，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸8

病史簡介輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.2*10-9/LNEUT%71.44%HGB152g/LPLT120*10-9/L血型：A型RH陽性病史簡介輔助檢查：9

病史簡介2017-11-10醫(yī)囑予二級護理、禁食、補液抗炎、預(yù)防破傷風(fēng)、護胃、改善微循環(huán)、創(chuàng)面換藥對癥治療。2017-11-12患者生命體征平穩(wěn)，呼吸平穩(wěn)，聲音無嘶啞，面部及雙手灼傷創(chuàng)面水腫明顯好轉(zhuǎn)，予創(chuàng)面換藥，囑進流質(zhì)飲食。2017-11-27患者一般情況可，體溫正常，面部創(chuàng)面基本愈合，雙手創(chuàng)面大部分愈合。今日予出院。病史簡介2017-10h，避免補液過量，心率>120次/分，需注意雙肺底聽診；【相關(guān)因素】與燒傷后體液大量丟失有關(guān)【護理目標(biāo)】消除焦慮情緒入圍血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，應(yīng)輸入5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。2、包扎盡量美觀、簡單，易于活動。2017-11-17評價：患者的生活需要基本得到滿足。2、急性感染期深度燒傷形成的凝固性壞死及焦痂，至傷后2~3周可進入廣泛的組織溶解期，此階段為并發(fā)全身性感染的另一高峰期。2鼓勵病人恢復(fù)自信心，提高生活質(zhì)量。交替時間=------------------------------------2、急性感染期深度燒傷形成的凝固性壞死及焦痂，至傷后2~3周可進入廣泛的組織溶解期，此階段為并發(fā)全身性感染的另一高峰期。2017-11-27患者一般情況可，體溫正常，面部創(chuàng)面基本愈合，雙手創(chuàng)面大部分愈合。7℃，P92次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg2017-11-12患者生命體征平穩(wěn)，呼吸平穩(wěn)，聲音無嘶啞，面部及雙手灼傷創(chuàng)面水腫明顯好轉(zhuǎn)，予創(chuàng)面換藥，囑進流質(zhì)飲食。（1）暴露創(chuàng)面：充分暴露創(chuàng)面并加強無菌管理。①輕度燒傷：總面積在9%以下的Ⅱ度燒傷。4．盡量避免日光照射，日光照射可促進皮膚黑色素合成而使皮膚色素沉著。2017-11-13評價：傷口處于修復(fù)期3、轉(zhuǎn)移注意力，陪患者聊天分散注意力。5、多與病人聊天，了解心理動態(tài)，及時給予安慰。目前，神志清，精神萎。5．減少疤痕攣縮畸形：深二度、三度創(chuàng)面愈合后，可形成疤痕，除功能鍛煉外，應(yīng)堅持外涂抑制疤痕增生藥物、使用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎局部等輔助措施半年到一年，以減少疤痕增生。1、嚴(yán)格消毒隔離制度，保持病室空氣流通，定時進行室內(nèi)空氣消毒，每日用紫外線消毒照射2次，接觸病人要洗手，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。二、護理診斷及護理措施

h，避免補液過量，心率>120次/分，需注意雙肺底聽診；二、11護理診斷2017-11-10一、疼痛【相關(guān)因素】皮膚燒傷有關(guān)【護理目標(biāo)】減輕患者疼痛【護理措施】

1、遵醫(yī)囑予以止痛藥。

2、保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易加深疼痛。3、轉(zhuǎn)移注意力，陪患者聊天分散注意力。

4、為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境.

5、控制感染，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。2017-11-12評價：患者訴疼痛有所緩解。護理診斷2017-11-1012護理診斷2017-11-10二、皮膚受損【相關(guān)因素】與燒傷導(dǎo)致皮膚破環(huán)有關(guān)【護理目標(biāo)】創(chuàng)面修復(fù)【護理措施】1、清創(chuàng)。2、濕潤燒傷膏涂抹。3、凡士林紗布包扎。2017-11-13評價：傷口處于修復(fù)期護理診斷2017-11-1013護理診斷2017-11-10三、體液不足【相關(guān)因素】與燒傷后體液大量丟失有關(guān)【護理目標(biāo)】患者體液平衡【護理措施】（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2~3條快速輸液的靜脈通道，保證各種液體及時的輸入，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量。（2）合理安排輸液種類：遵循“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”的輸液原則，合理安排輸液種類和速度（3）觀察復(fù)蘇效果：根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷液體復(fù)蘇的效果。1）尿量：成人維持在30~50ml/h,小兒20ml/h,吸入性損傷或合并腦損傷的病人，每小時尿量應(yīng)維持在20ml左右；入圍血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，應(yīng)輸入5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。2）若病人心率快，煩躁，口渴，皮膚彈性差等，提示體液不足，應(yīng)加快補液速度。2017-11-13評價：患者生命體征平穩(wěn)，電解質(zhì)平穩(wěn)。護理診斷2017-11-1014護理診斷2017-11-10四、焦慮、恐懼【相關(guān)因素】與疾病環(huán)境陌生有關(guān)【護理目標(biāo)】消除焦慮情緒【護理措施】1、評估病人焦慮的原因及程度，給予安慰。2、告知注意事項，介紹成功案列。3、護理動作要輕柔，態(tài)度和藹，保護性醫(yī)療制度。4、滿足病人合理需求，進行相關(guān)知識宣教。5、多與病人聊天，了解心理動態(tài)，及時給予安慰。6、向家屬宣教，得到家屬支持。2017-11-13評價：患者消除焦慮情緒。護理診斷2017-11-1015護理診斷2017-11-10五、知識的缺乏【相關(guān)因素】與患者及家屬缺乏住院治療配合的相關(guān)知識有關(guān)?！咀o理目標(biāo)】患者了解及配合【護理措施】1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境，醫(yī)院有關(guān)的規(guī)章制度，介紹臨床醫(yī)生及責(zé)任護士。2、向病人介紹藥物的作用，各種器具的使用。（呼叫器、便盆）3、講解相關(guān)檢查的必要性及及如何配合。2017-11-12評價：患者及家屬對住院注意事項有所了解，能主動配合完成各項檢查。護理診斷2017-11-1016護理診斷2017-11-10六、自我形象的紊亂【相關(guān)因素】與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)【護理目標(biāo)】患者情緒穩(wěn)定，能自信【護理措施】1、讓病人認(rèn)同自我，穩(wěn)定情緒，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀，能配合治療和護理。2、包扎盡量美觀、簡單，易于活動。3、給予安慰和開導(dǎo)，使期正確面對現(xiàn)實，減輕心理壓力，促進康復(fù)。2017-11-13評價：病人情緒穩(wěn)定，能正確面對現(xiàn)實。護理診斷2017-11-1017護理診斷2017-11-10七、自理缺陷【相關(guān)因素】與燒傷后活動受到限制有關(guān)【護理目標(biāo)】患者情緒穩(wěn)定，能自信【護理措施】1、協(xié)助患者生活自理，如床上洗漱、床上用餐等。2、將病人用物放置在病人周圍。3、向病人及家屬宣教呼叫器的使用，以便得到護士的幫助。2017-11-17評價：患者的生活需要基本得到滿足。護理診斷2017-11-1018護理診斷2017-11-10八、睡眠形態(tài)的紊亂【相關(guān)因素】與疾病帶來生體不適、環(huán)境陌生有關(guān)。【護理目標(biāo)】患者夜間睡眠好【護理措施】1、為患者盡可能的提供良好的睡眠環(huán)境。2、盡可能的集中護理操作，避免反復(fù)打擾患者。3、夜間巡視病房動作要輕，離開時關(guān)好門，防止風(fēng)寒。4、心理護理，滿足患者睡眠習(xí)慣。2017-11-1322:00評價：患者睡眠情況良好。護理診斷2017-11-1019護理診斷2017-11-13九、體溫過高【相關(guān)因素】與創(chuàng)面感染有關(guān)【護理目標(biāo)】患者體溫正?！咀o理措施】1、給予物理降溫，溫水擦溫，指導(dǎo)其多飲水。2、遵醫(yī)囑用藥，消炎痛栓一枚納肛。3、合理使用抗生素。4、嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，及時記錄，如有異常及時報告醫(yī)生。2017-11-14評價：患者體溫正常。護理診斷2017-11-1320護理診斷2017-11-10十、潛在并發(fā)癥——感染【相關(guān)因素】與暴露創(chuàng)面有關(guān)?！咀o理目標(biāo)】降低感染的發(fā)生【護理措施】1、嚴(yán)格消毒隔離制度，保持病室空氣流通，定時進行室內(nèi)空氣消毒，每日用紫外線消毒照射2次，接觸病人要洗手，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。2、加強觀察和創(chuàng)面護理，若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和脈搏加快，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死和異味，外周白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)明顯升高，應(yīng)警體是否并發(fā)感染，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，及時更換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面清潔和干燥。3、預(yù)防壓瘡，定時翻身，避免骨突出部位因長時間受壓而發(fā)生感染。4加強營養(yǎng)支持護理。2017-11-26評價：患者未出現(xiàn)感染。護理診斷2017-11-1021【相關(guān)因素】與燒傷后體液大量丟失有關(guān)3、皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。待無靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能?！鞠嚓P(guān)因素】與患者及家屬缺乏住院治療配合的相關(guān)知識有關(guān)。護師黃麗云：指導(dǎo)患者適量下床活動及功能鍛煉，注意保暖，避免受涼，避免陽光照射。日期：2017-11-27【相關(guān)因素】與燒傷后體液大量丟失有關(guān)1）切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜平面。3、向病人及家屬宣教呼叫器的使用，以便得到護士的幫助。過敏史：否認(rèn)有食物及藥物過敏史；生理需要量選用5％或10％葡萄糖溶液。（3）觀察復(fù)蘇效果：根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷液體復(fù)蘇的效果。入圍血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，應(yīng)輸入5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2~3條快速輸液的靜脈通道，保證各種液體及時的輸入，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量。面積小或肢體的淺Ⅱ度燒傷，一般采用包扎療法：用生理鹽水、碘伏等消毒創(chuàng)面后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚紗布層包扎，包扎厚度為3~5cm，包扎范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣5cm。雙手創(chuàng)面約5%，局部表皮撕脫，創(chuàng)面見大小不一水皰，內(nèi)含黃色澄清液體，創(chuàng)面基底潮紅疼痛明顯，局部創(chuàng)面紅白相間；44%HGB152g/LPLT120*10-9/L血型：A型RH陽性質(zhì)量：晶膠水，雙通道，膠體持續(xù)晶水交替；待無靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能。11-27患者一般情況可，體溫正常，面部創(chuàng)面基本愈合，雙手創(chuàng)面大部分愈合。（1）淺度燒傷創(chuàng)面：Ⅰ度燒傷無需特殊處理，主要是保護創(chuàng)面，避免再損傷。面積小或肢體的淺Ⅱ度燒傷，一般采用包扎療法：用生理鹽水、碘伏等消毒創(chuàng)面后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚紗布層包扎，包扎厚度為3~5cm，包扎范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣5cm。健康指導(dǎo)1提供防火、滅火和自救等安全教育知識。2鼓勵病人恢復(fù)自信心，提高生活質(zhì)量。3指導(dǎo)其避免使用刺激性過大的肥皂，避免接觸過熱的水，不能騷抓初愈的皮膚，在愈合創(chuàng)面涂抹潤滑劑，穿棉質(zhì)衣，1年內(nèi)避免燒傷皮膚太陽暴曬。4及時指導(dǎo)病人進行正確的功能鍛煉?！鞠嚓P(guān)因素】與燒傷后體液大量丟失有關(guān)健康指導(dǎo)1提供防火、滅火22

出院指導(dǎo)1．繼續(xù)加強營養(yǎng)，增加機體抵抗力。2．功能鍛煉：整個治療過程中注意保持各關(guān)節(jié)功能位，先行各關(guān)節(jié)被動活動，逐步過渡到主動活動。初愈合創(chuàng)面皮膚彈性差、靜脈回流障礙，進行功能鍛煉時，應(yīng)注意運動強度；待無靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能。3．保護新生皮膚：新生皮膚薄、缺乏韌性、彈性，磨擦后易發(fā)生小水泡或造成水泡破潰，應(yīng)避免摩擦、抓撓，每日清洗局部，防止感染。4．盡量避免日光照射，日光照射可促進皮膚黑色素合成而使皮膚色素沉著。5．減少疤痕攣縮畸形：深二度、三度創(chuàng)面愈合后，可形成疤痕，除功能鍛煉外，應(yīng)堅持外涂抑制疤痕增生藥物、使用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎局部等輔助措施半年到一年，以減少疤痕增生。遺留疤痕增生、攣縮畸形，影響功能和容貌時，可于六個月后行整形手術(shù)。

23

點評余小琴（主管護師）：患者面部灼傷區(qū)，在護理中要觀察患者呼吸道是否通暢，聲音有無嘶啞；點評24六、護理健康評估（病房查體）六、護理健康評估25

床邊護理評估患者張耀英，女，64歲，因“火焰灼燒面部及雙手疼痛一小時。于2017-11-10擬“全身多處火焰灼傷總面積8%II°”收治住院，

醫(yī)囑予二級護理、禁食、補液抗炎、預(yù)防破傷風(fēng)、護胃、改善微循環(huán)、創(chuàng)面換藥對癥治療。11-12患者生命體征平穩(wěn)，呼吸平穩(wěn)，聲音無嘶啞，面部及雙手灼傷創(chuàng)面水腫明顯好轉(zhuǎn)，予進流質(zhì)飲食，創(chuàng)面隔天換藥。11-27患者一般情況可，體溫正常，面部創(chuàng)面基本愈合，雙手創(chuàng)面大部分愈合。今日予出院，晨體溫36.8度，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmhg。床邊護理評估患者張耀英，女，626體格檢查：患者神志清，頭發(fā)、指甲短，床單整潔干燥，創(chuàng)面敷料整潔，四肢活動好，無水腫，無腹脹，腸鳴音3-5次/分，二便順暢。心理狀態(tài)：患者精神狀態(tài)佳，知曉飲食及活動相關(guān)注意事項，能積極配合治療護理，夜間睡眠佳。體格檢查：27

點評

護師黃麗云：指導(dǎo)患者適量下床活動及功能鍛煉，注意保暖，避免受涼，避免陽光照射。護師史百巧：患者眼部有燒傷，及時用無菌棉簽清除眼部分泌物，局部涂燒傷膏或用燒傷膏紗布覆蓋加以保護，以保持局部濕潤，保護眼球，白天定時用氯霉素眼藥水滴眼，夜間用紅霉素眼膏封眼，防止發(fā)生眼內(nèi)感染。

28

目前存在的主要問題

1、有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。2、體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。3、皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。4、自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。5、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥感染目前存在的主要問題

1、有窒息的危險29

下一步護理重點1、患者呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。2、患者血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常。3、患者燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。4、患者認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀，能配合治療和護理。5、患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對穩(wěn)定。6、患者未發(fā)生并發(fā)癥或被及時發(fā)現(xiàn)并處理。下一步護理重點1、患者呼吸平穩(wěn)，30

點評

孫衛(wèi)紅護士長：控制感染很重要，病房每天循環(huán)風(fēng)消毒2次，病室溫度，接受暴露療法病人的病室溫度控制在28°~32°，相對濕度50%~60%。點評

孫衛(wèi)紅31

五、相關(guān)知識

五、相關(guān)知識

32燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。因電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷。燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱力、光源331、口訣：

三三三五六七，

十三，十三，二十一，

雙臀占五會陰一，

小腿十三雙足七?！咀o理目標(biāo)】患者情緒穩(wěn)定，能自信2017-11-12患者生命體征平穩(wěn)，呼吸平穩(wěn)，聲音無嘶啞，面部及雙手灼傷創(chuàng)面水腫明顯好轉(zhuǎn)，予創(chuàng)面換藥，囑進流質(zhì)飲食。44%HGB152g/LPLT120*10-9/L血型：A型RH陽性2017-11-27患者一般情況可，體溫正常，面部創(chuàng)面基本愈合，雙手創(chuàng)面大部分愈合。2017-11-13評價：病人情緒穩(wěn)定，能正確面對現(xiàn)實。h，避免補液過量，心率>120次/分，需注意雙肺底聽診；3、向病人及家屬宣教呼叫器的使用，以便得到護士的幫助。上述液體應(yīng)交替輸入，切勿集中在一段時間內(nèi)大量輸入水分，以防引起水中毒。護師黃麗云：指導(dǎo)患者適量下床活動及功能鍛煉，注意保暖，避免受涼，避免陽光照射。日期：2017-11-2744%HGB152g/LPLT120*10-9/L血型：A型RH陽性（2）合理安排輸液種類：遵循“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”的輸液原則，合理安排輸液種類和速度點評一般將燒傷臨床過程分三期1、嚴(yán)格消毒隔離制度，保持病室空氣流通，定時進行室內(nèi)空氣消毒，每日用紫外線消毒照射2次，接觸病人要洗手，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。查房主題和查房目的1、口訣：

三三三五六七，

十三，十三，二十一，

雙臀占五會陰一，

小腿十三雙足七。出身地：如皋入院日期：2017-11-10入圍血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，應(yīng)輸入5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。局部可用1%磺胺嘧啶銀霜或碘伏等處理。3、夜間巡視病房動作要輕，離開時關(guān)好門，防止風(fēng)寒。病因在平時的燒傷中，以青年和小孩較多見。最常見的為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會場所意外事故的群體燒傷。臨床所見燙傷常有熱液或蒸汽所致；冶煉工業(yè)、某些化工產(chǎn)品，如涂料、塑料、人造纖維等物品及家具等易燃燒，易引發(fā)火災(zāi)和燒傷。1、口訣：

三三三五六七，

十三，十三，二十一，

雙臀占五會34【分類及面積計算】一、燒傷分類1.按燒傷深度分類：目前普遍采用的是三度四分法，根據(jù)燒傷深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。2.按燒傷程度分類：①輕度燒傷：總面積在9%以下的Ⅱ度燒傷。②中度燒傷：總面積在10%~29%之間的Ⅱ度燒傷，或Ⅲ度燒傷面積不足10%。③重度燒傷：燒傷總面積達(dá)30%~49%；或Ⅲ度燒傷面積達(dá)10%~19%；或面積不足上述比例，但有下列情況之一者：發(fā)生休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；吸入性損傷；復(fù)合傷。④特重?zé)齻簾齻偯娣e在50%以上，或Ⅲ度燒傷面積在20%以上?！痉诸惣懊娣e計算】35二、燒傷面積計算

1.人體體表面積九分法

部位

成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）

頭額9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）

雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2

軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）9×3

雙下肢9×5+1=46（雙臂5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）二、燒傷面積計算

1.人體體表面積九分法部361、口訣：

三三三五六七，

十三，十三，二十一，

雙臀占五會陰一，

小腿十三雙足七。2、手掌估算法：不論性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表面積的1%,此法簡易，常用于小面積燒傷估計和輔助九分法評估燒傷面積。1、口訣：

三三三五六七，

十三，十三，二十一，

雙臀占五會37【病理生理】一般將燒傷臨床過程分三期1、急性滲出期（休克期）燒傷后的體液滲出可自傷后數(shù)分鐘開始，2~3小時最快，8小時達(dá)高峰，12~36小時減緩，48小時后開始趨于穩(wěn)定并開始回吸收。因此，燒傷后48小時內(nèi)，最大的危險是發(fā)生低血容量性休克，故又稱此期為休克期。2、急性感染期深度燒傷形成的凝固性壞死及焦痂，至傷后2~3周可進入廣泛的組織溶解期，此階段為并發(fā)全身性感染的另一高峰期。如創(chuàng)面處理不當(dāng)或病人抗感染能力極低的情況下，大量致病菌可侵入鄰近的非燒傷組織引起侵入性感染，創(chuàng)面表面晦暗、污穢、腐爛、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑，并有臭味，即使細(xì)菌未侵入血液，也可致死，稱燒傷創(chuàng)面膿毒癥。3、修復(fù)期【病理生理】38【臨床表現(xiàn)】1、癥狀（1）疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈的疼痛。（2）休克：嚴(yán)重?zé)齻蟛痪眯妮敵隽考疵黠@下降，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克的癥狀。（3）發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng)。2、體征【臨床表現(xiàn)】39不同深度燒傷體征

深度

局部體征

局部感覺

預(yù)后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰

灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°淺Ⅱ°傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面基地潮紅、濕潤、腫脹，皮溫稍高

感覺過敏2周可愈合，不留瘢痕

Ⅱ°深Ⅱ°傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管

感覺遲鈍3～4周愈合，留有瘢痕

Ⅲ°傷及皮膚全層，甚至可達(dá)皮下、肌肉、骨等。創(chuàng)面無水皰、無彈性，蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低

消失無上皮再生的來源，形成瘢痕和攣縮，導(dǎo)致肢體畸形或功能障礙不同深度燒傷體征Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無40h，避免補液過量，心率>120次/分，需注意雙肺底聽診；3、講解相關(guān)檢查的必要性及及如何配合。入圍血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，應(yīng)輸入5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。2017-11-12評價：患者訴疼痛有所緩解。6、向家屬宣教，得到家屬支持。2．功能鍛煉：整個治療過程中注意保持各關(guān)節(jié)功能位，先行各關(guān)節(jié)被動活動，逐步過渡到主動活動。5、多與病人聊天，了解心理動態(tài)，及時給予安慰。內(nèi)層用凡士林紗布覆蓋。電解質(zhì)溶液以輸入平衡鹽、林格氏溶液為主，并適當(dāng)?shù)难a充碳酸氫鈉溶液；【護理目標(biāo)】患者情緒穩(wěn)定，能自信抗休克液體療法是防治休克的主要措施。護師史百巧：患者眼部有燒傷，及時用無菌棉簽清除眼部分泌物，局部涂燒傷膏或用燒傷膏紗布覆蓋加以保護，以保持局部濕潤，保護眼球，白天定時用氯霉素眼藥水滴眼，夜間用紅霉素眼膏封眼，防止發(fā)生眼內(nèi)感染。1、患者呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。（3）估算補液速度：當(dāng)日應(yīng)輸入的膠體和電解質(zhì)溶液總量的1／2要在前8小時內(nèi)輸完，其余量在第2、3個8小時內(nèi)輸入，基礎(chǔ)水分則應(yīng)在24小時內(nèi)均勻輸入?！咀o理目標(biāo)】患者了解及配合2、告知注意事項，介紹成功案列。1、協(xié)助患者生活自理，如床上洗漱、床上用餐等。（3）支持治療：大面積燒傷后，需增加熱、氮量的攝入或腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。1、評估病人焦慮的原因及程度，給予安慰。營養(yǎng)支持的正確方法：鼻飼、腸道益生菌時間；上述液體應(yīng)交替輸入，切勿集中在一段時間內(nèi)大量輸入水分，以防引起水中毒。出身地：如皋入院日期：2017-11-10【處理原則】包括現(xiàn)場急救、防治休克、創(chuàng)面處理和防治感染。h，避免補液過量，心率>120次/分，需注意雙肺底聽診；【處411.現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救去除致傷原因后，首要的任務(wù)是迅速搶救危及病人生命的損傷，如大出血，窒息、開放性氣胸、中毒等；若心跳停止，應(yīng)即刻進行心肺復(fù)蘇術(shù)。（1）保持呼吸道通暢:火焰、煙霧可致吸入性損傷，引起呼吸窘迫，可放置通氣管，吸氧，必要時行氣管插管或切開，合并CO中毒者應(yīng)立即移至通風(fēng)處，并給予高流量吸氧。（2）保護創(chuàng)面：防治創(chuàng)面的再損傷和污染。裸露的創(chuàng)面應(yīng)立即用無菌敷料、干凈布類行簡易包扎后送醫(yī)院處理。避免創(chuàng)面受壓，避免涂有色的外用藥，以免影響對燒傷深度的判斷。1.現(xiàn)場急救422.抗休克液體療法是防治休克的主要措施。（1）靜脈補液量計算可參考下列公式進行：傷后第1個24小時，膠體和電解質(zhì)液量=燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度）×體重（kg）×1.5ml（兒童1.8ml、嬰兒2.0ml），另加每日生理需要量2000ml（兒童70～100ml／kg、嬰兒100～150m1／kg）。傷后第2個24小時，膠體與電解質(zhì)溶液一般為第一個24小時計算量的半量，再加生理需要量。2.抗休克液體療法是防治休克的主要措施。43(2)安排補液種類：膠體和電解質(zhì)溶液的比例一般為0.5：1，嚴(yán)重深度燒傷應(yīng)為1：1。膠體液以血漿為首選，面積大的深度燒傷可補給部分全血，也可酌情使用適量的右旋糖酐等血漿代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超過1000ml。電解質(zhì)溶液以輸入平衡鹽、林格氏溶液為主，并適當(dāng)?shù)难a充碳酸氫鈉溶液；生理需要量選用5％或10％葡萄糖溶液。上述液體應(yīng)交替輸入，切勿集中在一段時間內(nèi)大量輸入水分，以防引起水中毒。(2)安排補液種類：膠體和電解質(zhì)溶液的比例一般為0.5：1，44（3）估算補液速度：當(dāng)日應(yīng)輸入的膠體和電解質(zhì)溶液總量的1／2要在前8小時內(nèi)輸完，其余量在第2、3個8小時內(nèi)輸入，基礎(chǔ)水分則應(yīng)在24小時內(nèi)均勻輸入。例如，某成人體重60kg，Ⅱ度燒傷面積50％，第1天應(yīng)補液量為：膠、晶體液=50×60×1.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.補液總量的一半3250ml在傷后8小時內(nèi)輸入。（3）估算補液速度：當(dāng)日應(yīng)輸入的膠體和電解質(zhì)溶液總量的1／245交替補液的計算方法：總補液量×20（輸液器系數(shù)）每分鐘滴速=---------------------------------60分鐘×輸液小時數(shù)交替量×20（輸液器系數(shù)）交替時間=------------------------------------

每分鐘滴速交替補液的計算方法：463、處理創(chuàng)面、減輕損害和疼痛；防治感染、及時封閉創(chuàng)面，促進愈合。（1）淺度燒傷創(chuàng)面：Ⅰ度燒傷無需特殊處理，主要是保護創(chuàng)面，避免再損傷。面積小或肢體的淺Ⅱ度燒傷，一般采用包扎療法：用生理鹽水、碘伏等消毒創(chuàng)面后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚紗布層包扎，包扎厚度為3~5cm，包扎范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣5cm。內(nèi)層用凡士林紗布覆蓋。特殊部位，如頭、面、頸會陰部不方便包扎的創(chuàng)面可用暴露療法或半暴露療法。3、處理創(chuàng)面、減輕損害和疼痛；防治感染、及時封閉創(chuàng)面，促進47（2）深度燒傷創(chuàng)面：應(yīng)及早1）切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜平面。2）削痂：削除壞死組織至健康組織平面。3）植皮：新鮮創(chuàng)面可作游離皮片移植、皮瓣移植等，以修復(fù)組織和皮膚的嚴(yán)重缺損或功能障礙。（2）深度燒傷創(chuàng)面：應(yīng)及早484、防治感染（1）暴露創(chuàng)面：充分暴露創(chuàng)面并加強無菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶銀霜或碘伏等處理。（2）抗菌藥物的使用：創(chuàng)面污染或中重度燒傷者，均予注射破傷風(fēng)抗毒素和全身使用抗菌藥?？上冗x用二種抗菌藥物聯(lián)合抗感染，以后再根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果加以調(diào)整。（3）支持治療：大面積燒傷后，需增加熱、氮量的攝入或腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。燒傷病人的護理查房實用版課件491.孫衛(wèi)紅護士長問杜優(yōu)護士：大面積燒傷病人休克期的護理重點是什么？杜優(yōu)護士答：靜脈補液速度：心率影響大，尿量最準(zhǔn)確，1ml/kg.h，避免補液過量，心率>120次/分，需注意雙肺底聽診；質(zhì)量：晶膠水，雙通道，膠體持續(xù)晶水交替；影響因素：懸浮床、吸入性損傷；有效氧療：保持呼吸道通暢；胃腸道保護：早期喂養(yǎng)，少量多次，促進蠕動；神志狀態(tài)：敏感指標(biāo)，煩躁多因腦組織缺血缺氧所致；1.孫衛(wèi)紅護士長問杜優(yōu)護士：大面積燒傷病人休克期的護理重點是502.孫衛(wèi)紅護士長問顧天煒護士：大面積燒傷病人感染期的護理重點是什么？顧天煒護士答：體溫觀察與降溫措施；發(fā)熱規(guī)律：每日發(fā)熱次數(shù)與最高體溫，可能的關(guān)聯(lián)因素；有效的降溫措施與藥物額外的水份補充；發(fā)熱時心肺保護：降心率治療、加強霧化吸入治療；抗生素治療：給藥時間：2/日1/12h，3/日1/8h兩種抗生素的交錯給藥；營養(yǎng)支持的正確方法：鼻飼、腸道益生菌時間；創(chuàng)面護理：涂藥、翻身、燈烤；環(huán)境護理：有意識建立病人晝夜生理節(jié)律，夜間環(huán)境管理。2.孫衛(wèi)紅護士長問顧天煒護士：大面積燒傷病人感染期的護理重點51

護士長小結(jié)通過本次查房，對大面積燒傷病人的臨床表現(xiàn)、液體復(fù)蘇治療及護理措施有了進一步的認(rèn)識。在臨床護理工作中應(yīng)加強此類病人的術(shù)后基礎(chǔ)護理工作，有利于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還應(yīng)加強病人及家屬的心理支持工作。護士長小結(jié)525、多與病人聊天，了解心理動態(tài)，及時給予安慰。例如，某成人體重60kg，Ⅱ度燒傷面積50％，第1天應(yīng)補液量為：膠、晶體液=50×60×1.冶煉工業(yè)、某些化工產(chǎn)品，如涂料、塑料、人造纖維等物品及家具等易燃燒，易引發(fā)火災(zāi)和燒傷。病史簡介膠體液以血漿為首選，面積大的深度燒傷可補給部分全血，也可酌情使用適量的右旋糖酐等血漿代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超過1000ml。2017-11-27患者一般情況可，體溫正常，面部創(chuàng)面基本愈合，雙手創(chuàng)面大部分愈合。一般將燒傷臨床過程分三期總補液量×20（輸液器系數(shù)）姓名：張耀英性別：女（3）觀察復(fù)蘇效果：根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷液體復(fù)蘇的效果。5：1，嚴(yán)重深度燒傷應(yīng)為1：1?？剐菘艘后w療法是防治休克的主要措施。2017-11-12評價：患者訴疼痛有所緩解。2）若病人心率快，煩躁，口渴，皮膚彈性差等，提示體液不足，應(yīng)加快補液速度。（2）保護創(chuàng)面：防治創(chuàng)面的再損傷和污染。環(huán)境護理：有意識建立病人晝夜生理節(jié)律，夜間環(huán)境管理。面積小或肢體的淺Ⅱ度燒傷，一般采用包扎療法：用生理鹽水、碘伏等消毒創(chuàng)面后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚紗布層包扎，包扎厚度為3~5cm，包扎范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣5cm。于2017-11-10擬“全身多處火焰灼傷總面積8%II°”收治住院，醫(yī)囑予二級護理、禁食、補液抗炎、預(yù)防破傷風(fēng)、護胃、改善微循環(huán)、創(chuàng)面換藥對癥治療。日期：2017-11-27五、相關(guān)知識2．功能鍛煉：整個治療過程中注意保持各關(guān)節(jié)功能位，先行各關(guān)節(jié)被動活動，逐步過渡到主動活動。4、滿足病人合理需求，進行相關(guān)知識宣教。謝謝5、多與病人聊天，了解心理動態(tài)，及時給予安慰。謝謝53

個案護理查房日期：2017-11-27地點：醫(yī)生辦公室

主持人：孫衛(wèi)紅護士長責(zé)任護士：黃麗云

個案護理查房54

查房主題和查房目的

燒傷是我們病區(qū)收治的病種之一，今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：燒傷病人的護理；希望通過此次學(xué)習(xí)，使大家能夠熟練掌握整體護理相關(guān)知識，護理評估的方法，體格檢查的方法，護理計劃的書寫，熟悉燒傷的相關(guān)知識，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。下面先了解一下燒傷，及匯報下病人情況及制定的護理計劃：

查房主題和查房目的

燒傷是我們病區(qū)收治的病種之一，今天，我55

病史簡介輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.2*10-9/LNEUT%71.44%HGB152g/LPLT120*10-9/L血型：A型RH陽性病史簡介輔助檢查：56護理診斷2017-11-10三、體液不足【相關(guān)因素】與燒傷后體液大量丟失有關(guān)【護理目標(biāo)】患者體液平衡【護理措施】（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2~3條快速輸液的靜脈通道，保證各種液體及時的輸入，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量。（2）合理安排輸液種類：遵循“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”的輸液原則，合理安排輸液種類和速度（3）觀察復(fù)蘇效果：根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷液體復(fù)蘇的效果。1）尿量：成人維持在30~50ml/h,小兒20ml/h,吸入性損傷或合并腦損傷的病人，每小時尿量應(yīng)維持在20ml左右；入圍血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，應(yīng)輸入5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。2）若病人心率快，煩躁，口渴，皮膚彈性差等，提示體液不足，應(yīng)加快補液速度。2017-11-13評價：患者生命體征平穩(wěn)，電解質(zhì)平穩(wěn)。護理診斷2017-11-1057護理診斷2017-11-10四、焦慮、恐懼【相關(guān)因素】與疾病環(huán)境陌生有關(guān)【護理目標(biāo)】消除焦慮情緒【護理措施】1、評估病人焦慮的原因及程度，給予安慰。2、告知注意事項，介紹成功案列。3、護理動作要輕柔，態(tài)度和藹，保護性醫(yī)療制度。4、滿足病人合理需求，進行相關(guān)知識宣教。5、多與病人聊天，了解心理動態(tài)，及時給予安慰。6、向家屬宣教，得到家屬支持。2017-11-13評價：患者消除焦慮情緒。護理診斷2017-11-1058護理診斷2017-11-10七、自理缺陷【相關(guān)因素】與燒傷后活動受到限制有關(guān)【護理目標(biāo)】患者情緒穩(wěn)定，能自信【護理措施】1、協(xié)助患者生活自理，如床上洗漱、床上用餐等。2、將病人用物放置在病人周圍。3、向病人及家屬宣教呼叫器的使用，以便得到護士的幫助。2017-11-17評價：患者的生活需要基本得到滿足。護理診斷2017-11-1059

出院指導(dǎo)1．繼續(xù)加強營養(yǎng)，增加機體抵抗力。2．功能鍛煉：整個治療過程中注意保持各關(guān)節(jié)功能位，先行各關(guān)節(jié)被動活動，逐步過渡到主動活動。初愈合創(chuàng)面皮膚彈性差、靜脈回流障礙，進行功能鍛煉時，應(yīng)注意運動強度；待無靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能。3．保護新生皮膚：新生皮膚薄、缺乏韌性、彈性，磨擦后易發(fā)生小水泡或造成水泡破潰，應(yīng)避免摩擦、抓撓，每日清洗局部，防止感染。4．盡量避免日光照射，日光照射可促進皮膚黑色素合成而使皮膚色素沉著。5．減少疤痕攣縮畸形：深二度、三度創(chuàng)面愈合后，可形成疤痕，除功能鍛煉外，應(yīng)堅持外涂抑制疤痕增生藥物、使用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎局部等輔助措施半年到一年，以減少疤痕增生。遺留疤痕增生、攣縮畸形，影響功能和容貌時，可于六個月后行整形手術(shù)。

60五、相關(guān)知識燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。1、患者呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。③重度燒傷：燒傷總面積達(dá)30%~49%；入圍血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，應(yīng)輸入5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。5：1，嚴(yán)重深度燒傷應(yīng)為1：1。最常見的為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會場所意外事故的群體燒傷。（1）暴露創(chuàng)面：充分暴露創(chuàng)面并加強無菌管理。①輕度燒傷：總面積在9%以下的Ⅱ度燒傷?！鞠嚓P(guān)因素】與疾病環(huán)境陌生有關(guān)（2）深度燒傷創(chuàng)面：應(yīng)及早營養(yǎng)支持的正確方法：鼻飼、腸道益生菌時間；待無靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能。2周可愈合，不留瘢痕內(nèi)層用凡士林紗布覆蓋。日期：2017-11-27胃腸道保護：早期喂養(yǎng)，少量多次，促進蠕動；待無靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能。冶煉工業(yè)、某些化工產(chǎn)品，如涂料、塑料、人造纖維等物品及家具等易燃燒，易引發(fā)火災(zāi)和燒傷。孫衛(wèi)紅護士長問顧天煒護士：大面積燒傷病人感染期的護理重點是什么？電解質(zhì)溶液以輸入平衡鹽、林格氏溶液為主，并適當(dāng)?shù)难a充碳酸氫鈉溶液；1）切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜平面。冶煉工業(yè)、某些化工產(chǎn)品，如涂料、塑料、人造纖維等物品及家具等易燃燒，易引發(fā)火災(zāi)和燒傷?；橐觯阂鸦樽≡禾?173317【相關(guān)因素】與燒傷后活動受到限制有關(guān)病史簡介5、多與病人聊天，了解心理動態(tài)，及時給予安慰。3、夜間巡視病房動作要輕，離開時關(guān)好門，防止風(fēng)寒。冶煉工業(yè)、某些化工產(chǎn)品，如涂料、塑料、人造纖維等物品及家具等易燃燒，易引發(fā)火災(zāi)和燒傷。主訴：火焰灼燒面部及雙手疼痛一小時。傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網(wǎng)狀栓塞血管1、嚴(yán)格消毒隔離制度，保持病室空氣流通，定時進行室內(nèi)空氣消毒，每日用紫外線消毒照射2次，接觸病人要洗手，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。目前存在的主要問題膠體液以血漿為首選，面積大的深度燒傷可補給部分全血，也可酌情使用適量的右旋糖酐等血漿代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超過1000ml?！鞠嚓P(guān)因素】與創(chuàng)面感染有關(guān)3、夜間巡視病房動作要輕，離開時關(guān)好門，防止風(fēng)寒。5：1，嚴(yán)重深度燒傷應(yīng)為1：1。9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）病史簡介待無靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能。小兒各部位面積（%）創(chuàng)面無水皰、無彈性，蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低上述液體應(yīng)交替輸入，切勿集中在一段時間內(nèi)大量輸入水分，以防引起水中毒。主訴：火焰灼燒面部及雙手疼痛一小時。防治感染、及時封閉創(chuàng)面，促進愈合?！咀o理目標(biāo)】患者情緒穩(wěn)定，能自信包括現(xiàn)場急救、防治休克、創(chuàng)面處理和防治感染。3、夜間巡視病房動作要輕，離開時關(guān)好門，防止風(fēng)寒。一、病史簡介冶煉工業(yè)、某些化工產(chǎn)品，如涂料、塑料、人造纖維等物品及家具等易燃燒，易引發(fā)火災(zāi)和燒傷?！咀o理目標(biāo)】消除焦慮情緒查房主題和查房目的9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）7℃，P92次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg創(chuàng)面無水皰、無彈性，蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低電解質(zhì)溶液以輸入平衡鹽、林格氏溶液為主，并適當(dāng)?shù)难a充碳酸氫鈉溶液；或面積不足上述比例，但有下列情況之一者：發(fā)生休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；主持人：孫衛(wèi)紅護士長（2）保護創(chuàng)面：防治創(chuàng)面的再損傷和污染。2、保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易加深疼痛。一般將燒傷臨床過程分三期4、患者認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀，能配合治療和護理。裸露的創(chuàng)面應(yīng)立即用無菌敷料、干凈布類行簡易包扎后送醫(yī)院處理。5、多與病人聊天，了解心理動態(tài)，及時給予安慰。電解質(zhì)溶液以輸入平衡鹽、林格氏溶液為主，并適當(dāng)?shù)难a充碳酸氫鈉溶液；【相關(guān)因素】與暴露創(chuàng)面有關(guān)。3、處理創(chuàng)面、減輕損害和疼痛；防治感染、及時封閉創(chuàng)面，促進愈合。（1）淺度燒傷創(chuàng)面：Ⅰ度燒傷無需特殊處理，主要是保護創(chuàng)面，避免再損傷。面積小或肢體的淺Ⅱ度燒傷，一般采用包扎療法：用生理鹽水、碘伏等消毒創(chuàng)面后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚紗布層包扎，包扎厚度為3~5cm，包扎范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣5cm。內(nèi)層用凡士林紗布覆蓋。特殊部位，如頭、面、頸會陰部不方便包扎的創(chuàng)面可用暴露療法或半暴露療法。五、相關(guān)知識冶煉工業(yè)、某些化工產(chǎn)品，如涂料、塑料、人造纖維等61

個案護理查房日期：2017-11-27地點：醫(yī)生辦公室

主持人：孫衛(wèi)紅護士長責(zé)任護士：黃麗云

個案護理查房62

查房主題和查房目的

燒傷是我們病區(qū)收治的病種之一，今天，我們利用中午時間，組織一次個案查房，查房主題是：燒傷病人的護理；希望通過此次學(xué)習(xí)，使大家能夠熟練掌握整體護理相關(guān)知識，護理評估的方法，體格檢查的方法，護理計劃的書寫，熟悉燒傷的相關(guān)知識，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。下面先了解一下燒傷，及匯報下病人情況及制定的護理計劃：

查房主題和查房目的

燒傷是我們病區(qū)收治的病種之一，今天，我63

一、病史簡介一、病史簡介64

患者一般情況

姓名：張耀英性別：女年齡：64歲住址：長江鎮(zhèn)

婚姻：已婚住院號:173317民族：漢族供史者：本人可靠出身地：如皋入院日期：2017-11-10患者一般情況

姓名：張耀英性別65

病史簡介主訴：火焰灼燒面部及雙手疼痛一小時。現(xiàn)病史：患者訴于一小時前在家因液化氣泄漏被火焰燒灼面部及雙手，感面部及雙手疼痛劇烈，難忍，無大聲呼叫，無呼吸困難，來院就診，急診予以創(chuàng)面清創(chuàng)和磺胺嘧啶銀乳膏外敷，為作進一步觀察和治療收住入院。近來，患者無寒熱，無惡心嘔吐、無心悸胸悶、無腹脹腹痛、無肉眼血尿。目前，神志清，精神萎。診斷“全身多處火焰灼傷總面積8%II°”病史簡介主訴：火焰灼燒面部及雙手疼痛一小66

病史簡介體格檢查：T36.7℃，P92次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，無明顯消瘦。淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大，心肺未聞及異常，腹平坦，腹式呼吸存在，肝脾肋下未捫及，未觸及明顯包塊，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音（-），肝濁音界正常，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。病史簡介體格檢查：T3667

病史簡介?？茩z查：面部及雙手灼傷區(qū)，面積共約8%，面部創(chuàng)面約3%，創(chuàng)面水腫，創(chuàng)面基底潮紅，雙眼視物正常，鼻毛部分燒焦，咽部無煙灰，聲音無嘶??；雙手創(chuàng)面約5%，局部表皮撕脫，創(chuàng)面見大小不一水皰，內(nèi)含黃色澄清液體，創(chuàng)面基底潮紅疼痛明顯，局部創(chuàng)面紅白相間；病史簡介?？茩z查：面部及681、讓病人認(rèn)同自我，穩(wěn)定情緒，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀，能配合治療和護理。9×5+1=46（雙臂5雙大腿21雙小腿13雙足7）創(chuàng)面無水皰、無彈性，蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低局部可用1%磺胺嘧啶銀霜或碘伏等處理。6、患者未發(fā)生并發(fā)癥或被及時發(fā)現(xiàn)并處理。1．繼續(xù)加強營養(yǎng)，增加機體抵抗力。待無靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能。h，避免補液過量，心率>120次/分，需注意雙肺底聽診；入圍血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，應(yīng)輸入5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。下面先了解一下燒傷，及匯報下病人情況及制定的護理計劃：如創(chuàng)面處理不當(dāng)或病人抗感染能力極低的情況下，大量致病菌可侵入鄰近的非燒傷組織引起侵入性感染，創(chuàng)面表面晦暗、污穢、腐爛、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑，并有臭味，即使細(xì)菌未侵入血液，也可致死，稱燒傷創(chuàng)面膿毒癥。11-27患者一般情況可，體溫正常，面部創(chuàng)面基本愈合，雙手創(chuàng)面大部分愈合?！鞠嚓P(guān)因素】與燒傷后活動受到限制有關(guān)【護理目標(biāo)】患者情緒穩(wěn)定，能自信杜優(yōu)護士答：靜脈補液速度：心率影響大，尿量最準(zhǔn)確，1ml/kg.（3）觀察復(fù)蘇效果：根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷液體復(fù)蘇的效果?！咀o理目標(biāo)】降低感染的發(fā)生2017-11-12患者生命體征平穩(wěn)，呼吸平穩(wěn)，聲音無嘶啞，面部及雙手灼傷創(chuàng)面水腫明顯好轉(zhuǎn)，予創(chuàng)面換藥，囑進流質(zhì)飲食。2017-11-13評價：患者消除焦慮情緒。

病史簡介既往史：否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、痢疾等接觸病史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史；家族史：家族三系否認(rèn)有遺傳病史；過敏史：否認(rèn)有食物及藥物過敏史；1、讓病人認(rèn)同自我，穩(wěn)定情緒，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸69

病史簡介輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.2*10-9/LNEUT%71.44%HGB152g/LPLT120*10-9/L血型：A型RH陽性病史簡介輔助檢查：70

病史簡介2017-11-10醫(yī)囑予二級護理、禁食、補液抗炎、預(yù)防破傷風(fēng)、護胃、改善微循環(huán)、創(chuàng)面換藥對癥治療。2017-11-12患者生命體征平穩(wěn)，呼吸平穩(wěn)，聲音無嘶啞，面部及雙手灼傷創(chuàng)面水腫明顯好轉(zhuǎn)，予創(chuàng)面換藥，囑進流質(zhì)飲食。2017-11-27患者一般情況可，體溫正常，面部創(chuàng)面基本愈合，雙手創(chuàng)面大部分愈合。今日予出院。病史簡介2017-71h，避免補液過量，心率>120次/分，需注意雙肺底聽診；【相關(guān)因素】與燒傷后體液大量丟失有關(guān)【護理目標(biāo)】消除焦慮情緒入圍血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，應(yīng)輸入5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。2、包扎盡量美觀、簡單，易于活動。2017-11-17評價：患者的生活需要基本得到滿足。2、急性感染期深度燒傷形成的凝固性壞死及焦痂，至傷后2~3周可進入廣泛的組織溶解期，此階段為并發(fā)全身性感染的另一高峰期。2鼓勵病人恢復(fù)自信心，提高生活質(zhì)量。交替時間=------------------------------------2、急性感染期深度燒傷形成的凝固性壞死及焦痂，至傷后2~3周可進入廣泛的組織溶解期，此階段為并發(fā)全身性感染的另一高峰期。2017-11-27患者一般情況可，體溫正常，面部創(chuàng)面基本愈合，雙手創(chuàng)面大部分愈合。7℃，P92次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg2017-11-12患者生命體征平穩(wěn)，呼吸平穩(wěn)，聲音無嘶啞，面部及雙手灼傷創(chuàng)面水腫明顯好轉(zhuǎn)，予創(chuàng)面換藥，囑進流質(zhì)飲食。（1）暴露創(chuàng)面：充分暴露創(chuàng)面并加強無菌管理。①輕度燒傷：總面積在9%以下的Ⅱ度燒傷。4．盡量避免日光照射，日光照射可促進皮膚黑色素合成而使皮膚色素沉著。2017-11-13評價：傷口處于修復(fù)期3、轉(zhuǎn)移注意力，陪患者聊天分散注意力。5、多與病人聊天，了解心理動態(tài)，及時給予安慰。目前，神志清，精神萎。5．減少疤痕攣縮畸形：深二度、三度創(chuàng)面愈合后，可形成疤痕，除功能鍛煉外，應(yīng)堅持外涂抑制疤痕增生藥物、使用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎局部等輔助措施半年到一年，以減少疤痕增生。1、嚴(yán)格消毒隔離制度，保持病室空氣流通，定時進行室內(nèi)空氣消毒，每日用紫外線消毒照射2次，接觸病人要洗手，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。二、護理診斷及護理措施

h，避免補液過量，心率>120次/分，需注意雙肺底聽診；二、72護理診斷2017-11-10一、疼痛【相關(guān)因素】皮膚燒傷有關(guān)【護理目標(biāo)】減輕患者疼痛【護理措施】

1、遵醫(yī)囑予以止痛藥。

2、保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易加深疼痛。3、轉(zhuǎn)移注意力，陪患者聊天分散注意力。

4、為病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境.

5、控制感染，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。2017-11-12評價：患者訴疼痛有所緩解。護理診斷2017-11-1073護理診斷2017-11-10二、皮膚受損【相關(guān)因素】與燒傷導(dǎo)致皮膚破環(huán)有關(guān)【護理目標(biāo)】創(chuàng)面修復(fù)【護理措施】1、清創(chuàng)。2、濕潤燒傷膏涂抹。3、凡士林紗布包扎。2017-11-13評價：傷口處于修復(fù)期護理診斷2017-11-1074護理診斷2017-11-10三、體液不足【相關(guān)因素】與燒傷后體液大量丟失有關(guān)【護理目標(biāo)】患者體液平衡【護理措施】（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2~3條快速輸液的靜脈通道，保證各種液體及時的輸入，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量。（2）合理安排輸液種類：遵循“先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢”的輸液原則，合理安排輸液種類和速度（3）觀察復(fù)蘇效果：根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷液體復(fù)蘇的效果。1）尿量：成人維持在30~50ml/h,小兒20ml/h,吸入性損傷或合并腦損傷的病人，每小時尿量應(yīng)維持在20ml左右；入圍血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，應(yīng)輸入5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。2）若病人心率快，煩躁，口渴，皮膚彈性差等，提示體液不足，應(yīng)加快補液速度。2017-11-13評價：患者生命體征平穩(wěn)，電解質(zhì)平穩(wěn)。護理診斷2017-11-1075護理診斷2017-11-10四、焦慮、恐懼【相關(guān)因素】與疾病環(huán)境陌生有關(guān)【護理目標(biāo)】消除焦慮情緒【護理措施】1、評估病人焦慮的原因及程度，給予安慰。2、告知注意事項，介紹成功案列。3、護理動作要輕柔，態(tài)度和藹，保護性醫(yī)療制度。4、滿足病人合理需求，進行相關(guān)知識宣教。5、多與病人聊天，了解心理動態(tài)，及時給予安慰。6、向家屬宣教，得到家屬支持。2017-11-13評價：患者消除焦慮情緒。護理診斷2017-11-1076護理診斷2017-11-10五、知識的缺乏【相關(guān)因素】與患者及家屬缺乏住院治療配合的相關(guān)知識有關(guān)?！咀o理目標(biāo)】患者了解及配合【護理措施】1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境，醫(yī)院有關(guān)的規(guī)章制度，介紹臨床醫(yī)生及責(zé)任護士。2、向病人介紹藥物的作用，各種器具的使用。（呼叫器、便盆）3、講解相關(guān)檢查的必要性及及如何配合。2017-11-12評價：患者及家屬對住院注意事項有所了解，能主動配合完成各項檢查。護理診斷2017-11-1077護理診斷2017-11-10六、自我形象的紊亂【相關(guān)因素】與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)【護理目標(biāo)】患者情緒穩(wěn)定，能自信【護理措施】1、讓病人認(rèn)同自我，穩(wěn)定情緒，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀，能配合治療和護理。2、包扎盡量美觀、簡單，易于活動。3、給予安慰和開導(dǎo)，使期正確面對現(xiàn)實，減輕心理壓力，促進康復(fù)。2017-11-13評價：病人情緒穩(wěn)定，能正確面對現(xiàn)實。護理診斷2017-11-1078護理診斷2017-11-10七、自理缺陷【相關(guān)因素】與燒傷后活動受到限制有關(guān)【護理目標(biāo)】患者情緒穩(wěn)定，能自信【護理措施】1、協(xié)助患者生活自理，如床上洗漱、床上用餐等。2、將病人用物放置在病人周圍。3、向病人及家屬宣教呼叫器的使用，以便得到護士的幫助。2017-11-17評價：患者的生活需要基本得到滿足。護理診斷2017-11-1079護理診斷2017-11-10八、睡眠形態(tài)的紊亂【相關(guān)因素】與疾病帶來生體不適、環(huán)境陌生有關(guān)?！咀o理目標(biāo)】患者夜間睡眠好【護理措施】1、為患者盡可能的提供良好的睡眠環(huán)境。2、盡可能的集中護理操作，避免反復(fù)打擾患者。3、夜間巡視病房動作要輕，離開時關(guān)好門，防止風(fēng)寒。4、心理護理，滿足患者睡眠習(xí)慣。2017-11-1322:00評價：患者睡眠情況良好。護理診斷2017-11-1080護理診斷2017-11-13九、體溫過高【相關(guān)因素】與創(chuàng)面感染有關(guān)【護理目標(biāo)】患者體溫正常【護理措施】1、給予物理降溫，溫水擦溫，指導(dǎo)其多飲水。2、遵醫(yī)囑用藥，消炎痛栓一枚納肛。3、合理使用抗生素。4、嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，及時記錄，如有異常及時報告醫(yī)生。2017-11-14評價：患者體溫正常。護理診斷2017-11-1381護理診斷2017-11-10十、潛在并發(fā)癥——感染【相關(guān)因素】與暴露創(chuàng)面有關(guān)?！咀o理目標(biāo)】降低感染的發(fā)生【護理措施】1、嚴(yán)格消毒隔離制度，保持病室空氣流通，定時進行室內(nèi)空氣消毒，每日用紫外線消毒照射2次，接觸病人要洗手，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。2、加強觀察和創(chuàng)面護理，若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和脈搏加快，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死和異味，外周白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)明顯升高，應(yīng)警體是否并發(fā)感染，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，及時更換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面清潔和干燥。3、預(yù)防壓瘡，定時翻身，避免骨突出部位因長時間受壓而發(fā)生感染。4加強營養(yǎng)支持護理。2017-11-26評價：患者未出現(xiàn)感染。護理診斷2017-11-1082【相關(guān)因素】與燒傷后體液大量丟失有關(guān)3、皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。待無靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能?！鞠嚓P(guān)因素】與患者及家屬缺乏住院治療配合的相關(guān)知識有關(guān)。護師黃麗云：指導(dǎo)患者適量下床活動及功能鍛煉，注意保暖，避免受涼，避免陽光照射。日期：2017-11-27【相關(guān)因素】與燒傷后體液大量丟失有關(guān)1）切痂：切除燒傷組織達(dá)深筋膜平面。3、向病人及家屬宣教呼叫器的使用，以便得到護士的幫助。過敏史：否認(rèn)有食物及藥物過敏史；生理需要量選用5％或10％葡萄糖溶液。（3）觀察復(fù)蘇效果：根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷液體復(fù)蘇的效果。入圍血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，應(yīng)輸入5%碳酸氫鈉溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎衰竭。（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2~3條快速輸液的靜脈通道，保證各種液體及時的輸入，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量。面積小或肢體的淺Ⅱ度燒傷，一般采用包扎療法：用生理鹽水、碘伏等消毒創(chuàng)面后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚紗布層包扎，包扎厚度為3~5cm，包扎范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣5cm。雙手創(chuàng)面約5%，局部表皮撕脫，創(chuàng)面見大小不一水皰，內(nèi)含黃色澄清液體，創(chuàng)面基底潮紅疼痛明顯，局部創(chuàng)面紅白相間；44%HGB152g/LPLT120*10-9/L血型：A型RH陽性質(zhì)量：晶膠水，雙通道，膠體持續(xù)晶水交替；待無靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能。11-27患者一般情況可，體溫正常，面部創(chuàng)面基本愈合，雙手創(chuàng)面大部分愈合。（1）淺度燒傷創(chuàng)面：Ⅰ度燒傷無需特殊處理，主要是保護創(chuàng)面，避免再損傷。面積小或肢體的淺Ⅱ度燒傷，一般采用包扎療法：用生理鹽水、碘伏等消毒創(chuàng)面后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚紗布層包扎，包扎厚度為3~5cm，包扎范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣5cm。健康指導(dǎo)1提供防火、滅火和自救等安全教育知識。2鼓勵病人恢復(fù)自信心，提高生活質(zhì)量。3指導(dǎo)其避免使用刺激性過大的肥皂，避免接觸過熱的水，不能騷抓初愈的皮膚，在愈合創(chuàng)面涂抹潤滑劑，穿棉質(zhì)衣，1年內(nèi)避免燒傷皮膚太陽暴曬。4及時指導(dǎo)病人進行正確的功能鍛煉?！鞠嚓P(guān)因素】與燒傷后體液大量丟失有關(guān)健康指導(dǎo)1提供防火、滅火83

出院指導(dǎo)1．繼續(xù)加強營養(yǎng)，增加機體抵抗力。2．功能鍛煉：整個治療過程中注意保持各關(guān)節(jié)功能位，先行各關(guān)節(jié)被動活動，逐步過渡到主動活動。初愈合創(chuàng)面皮膚彈性差、靜脈回流障礙，進行功能鍛煉時，應(yīng)注意運動強度；待無靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能。3．保護新生皮膚：新生皮膚薄、缺乏韌性、彈性，磨擦后易發(fā)生小水泡或造成水泡破潰，應(yīng)避免摩擦、抓撓，每日清洗局部，防止感染。4．盡量避免日光照射，日光照射可促進皮膚黑色素合成而使皮膚色素沉著。5．減少疤痕攣縮畸形：深二度、三度創(chuàng)面愈合后，可形成疤痕，除功能鍛煉外，應(yīng)堅持外涂抑制疤痕增生藥物、使用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎局部等輔助措施半年到一年，以減少疤痕增生。遺留疤痕增生、攣縮畸形，影響功能和容貌時，可于六個月后行整形手術(shù)。

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點評余小琴（主管護師）：患者面部灼傷區(qū)，在護理中要觀察患者呼吸道是否通暢，聲音有無嘶啞；點評85六、護理健康評估（病房查體）六、護理健康評估86

床邊護理評估患者張耀英，女，64歲，因“火焰灼燒面部及雙手疼痛一小時。于2017-11-10擬“全身多處火焰灼傷總面積8%II°”收治住院，

醫(yī)囑予二級護理、禁食、補液抗炎、預(yù)防破傷風(fēng)、護胃、改善微循環(huán)、創(chuàng)面換藥對癥治療。11-12患者生命體征平穩(wěn)，呼吸平穩(wěn)，聲音無嘶啞，面部及雙手灼傷創(chuàng)面水腫明顯好轉(zhuǎn)，予進流質(zhì)飲食，創(chuàng)面隔天換藥。11-27患者一般情況可，體溫正常，面部創(chuàng)面基本愈合，雙手創(chuàng)面大部分愈合。今日予出院，晨體溫36.8度，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmhg。床邊護理評估患者張耀英，女，687體格檢查：患者神志清，頭發(fā)、指甲短，床單整潔干燥，創(chuàng)面敷料整潔，四肢活動好，無水腫，無腹脹，腸鳴音3-5次/分，二便順暢。心理狀態(tài)：患者精神狀態(tài)佳，知曉飲食及活動相關(guān)注意事項，能積極配合治療護理，夜間睡眠佳。體格檢查：88

點評

護師黃麗云：指導(dǎo)患者適量下床活動及功能鍛煉，注意保暖，避免受涼，避免陽光照射。護師史百巧：患者眼部有燒傷，及時用無菌棉簽清除眼部分泌物，局部涂燒傷膏或用燒傷膏紗布覆蓋加以保護，以保持局部濕潤，保護眼球，白天定時用氯霉素眼藥水滴眼，夜間用紅霉素眼膏封眼，防止發(fā)生眼內(nèi)感染。

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目前存在的主要問題

1、有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。2、體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。3、皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。4、自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。5、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥感染目前存在的主要問題

1、有窒息的危險90

下一步護理重點1、患者呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。2、患者血容量恢復(fù)，平穩(wěn)度過休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常。3、患者燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。4、患者認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀，能配合治療和護理。5、患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對穩(wěn)定。6、患者未發(fā)生并發(fā)癥或被及時發(fā)現(xiàn)并處理。下一步護理重點1、患者呼吸平穩(wěn)，91

點評

孫衛(wèi)紅護士長：控制感染很重要，病房每天循環(huán)風(fēng)消毒2次，病室溫度，接受暴露療法病人的病室溫度控制在28°~32°，相對濕度50%~60%。點評

孫衛(wèi)紅92

五、相關(guān)知識

五、相關(guān)知識

93燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。因電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷。燒傷是指由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱，包括由火焰、熱力、光源941、口訣：

三三三五六七，

十三，十三，二十一，

雙臀占五會陰一，

小腿十三雙足七。【護理目標(biāo)】患者情緒穩(wěn)定，能