惡性高血壓的診治u課件

惡性高血壓的診治腎臟病中心林維勤惡性高血壓(MHPT)是由原發(fā)或繼發(fā)高血壓所致的一組臨床綜合征，是臨床常見的危重病癥之一，如不積極治療，病情可迅速進(jìn)展至死亡。腎臟是常見的受累器官，報(bào)導(dǎo)約63--90%的WHPT患者有腎臟受累的表現(xiàn)。

一、惡性高血壓的發(fā)生率目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于有效降壓藥物的廣泛應(yīng)用，以及對(duì)輕中度高血壓的早期診治，MHPT已不常見，約占高血壓患者的1—4%，表現(xiàn)腎臟受累為首發(fā)者報(bào)導(dǎo)很少，易誤診。我國一組27例MHPT患者，僅1例在入院前診斷為MHPT。其中14/27診斷為RPGNS；9/27診斷為CRF，有的已達(dá)血透程度。診斷為急性腎炎綜合征、慢性腎炎、HUS各1例，可見臨床工作中MHPT的誤、漏診率較高。

二、發(fā)病機(jī)理應(yīng)力及剪切力損傷血管壁：血管內(nèi)皮細(xì)胞腫大增殖。舒張壓≥130mmHg時(shí)可能出現(xiàn)小A纖維素樣壞死，vWF微血管血栓形成：血小板性血栓（白血栓）形成。升壓物質(zhì)釋放：內(nèi)皮素（EF-1）、N肽（神經(jīng)肽）、RAAS、加壓素（AVP）腎血流量GFR鹽丟失和血容量下降：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：收縮壓180—190mmHg時(shí)，出現(xiàn)自然利尿利鈉血容量體重減輕，低鈉血癥

RAAS進(jìn)一步激活補(bǔ)充生理鹽水可以打破惡性循環(huán)血壓下降體重增加三、臨床表現(xiàn)頭痛（40.7%）視力模糊（70.3%）頭暈（44.4%）舒張壓≥130mmHg、眼底≥Ⅲ級(jí)腎臟損害：蛋白尿：多數(shù)與原腎臟疾病有關(guān)，腎實(shí)質(zhì)性惡性高血壓蛋白尿多血尿：20%肉眼血尿白細(xì)胞尿：75%腎功能惡化：少數(shù)為少尿性ARF高血壓腦?。猴B壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、短暫意識(shí)喪失急性左心衰（37%）、左心肥厚（77.3%）惡性者可發(fā)生HUS五、診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷惡性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：舒張壓≥130mmHg眼底≥Ⅲ級(jí)有心、腦、腎受累其中1.2.必備

七、尋找病因原發(fā)性高血壓（30%）繼發(fā)性高血壓腎臟疾病腎血管疾病內(nèi)分泌疾病

腎血管疾?。耗I血管性高血壓腎小A膽固醇栓塞HUS/TTP綜合征內(nèi)分泌性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤柯興綜合征先天性腎上腺皮質(zhì)增生腎上腺皮質(zhì)腺瘤幾組惡性高血壓病因分析：31例惡性高血壓病因：原發(fā)性11/31腎小球疾病16/31，其中重度IgA腎病6例增生硬化型4例RPGN6例16例惡性高血壓病因分析原發(fā)性7例IgA腎病6例增殖硬化型3例八、腎活檢除外腎血管性和內(nèi)分泌性高血壓時(shí)做符合ARF腎活檢的條件：血壓140/90mmHg，Hb80g/L，PLT>8萬透析的安排意義：鑒別原發(fā)性和腎實(shí)質(zhì)性惡性高血壓明確腎實(shí)質(zhì)性惡性高血壓的腎臟基礎(chǔ)病變判斷預(yù)后原發(fā)性與腎實(shí)質(zhì)性MHPT的臨床和病理鑒別：

原發(fā)性MHPT腎實(shí)質(zhì)性MHPT尿蛋白尿蛋白量少，1g/d左右尿蛋白量較大，可達(dá)腎病綜合征范圍高血壓病史大多有高血壓無腎臟病理系由于小A內(nèi)皮損傷，進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)膜變性、纖維素樣壞死，血栓形成以及內(nèi)膜蔥皮樣增厚，進(jìn)而繼發(fā)腎小球、腎小管及腎間質(zhì)性缺血性改變系嚴(yán)重的慢性進(jìn)行性腎小球疾病的腎性高血壓表現(xiàn)，腎小球嚴(yán)重?fù)p傷為原發(fā)，進(jìn)而腎小管慢性損傷和代償病變，間質(zhì)纖維華，小A病變是長期嚴(yán)重腎性高血壓的結(jié)果，管壁出現(xiàn)代償性肥厚，細(xì)動(dòng)脈呈玻璃樣變預(yù)后5年腎存活率為60%以上慢性腎炎引起者18個(gè)月腎存活率僅為4%無心衰、高血壓腦病及危象等急癥

要靜脈用藥，用強(qiáng)降壓藥物治療，如：硝普鈉iv.gtt12.5mg/min開始，100-200mg/min維持，或加用口服降壓藥物，24hr內(nèi)緩慢降到160-170/100-110mmHg，或血壓在原水平下降20%以上。有心衰、高血壓腦病及危象等急癥

數(shù)分鐘—數(shù)小時(shí)內(nèi)降到160-170/100-110mmHg或下降20%合并急性左心衰時(shí)，根據(jù)病史和體征，血壓緩解與否調(diào)整藥物的種類和劑量

降壓藥其他注意事項(xiàng)：心痛定：降壓快，30分鐘內(nèi)達(dá)最大效果，擴(kuò)張血管同時(shí)增加顱內(nèi)壓，可以誘發(fā)和加重高血壓腦病利尿劑：惡性高血壓開始多有血容量不足，左心衰肺水腫為：a）后負(fù)荷增高所致。b）可能有血栓性微血管病引起致左心衰，故僅用于有明確水負(fù)荷加重時(shí)，應(yīng)用速尿，不用雙克（因?yàn)橛绊慓FR，利尿效果差）合并腎功能不全：降壓速度過快少尿性ARF如心功能狀態(tài)可，平穩(wěn)降壓即可尿毒癥和透析：脫水要慎重，預(yù)充用鹽水嚴(yán)重心功能不全：首選腹透，因?yàn)槌Ｓ醒ㄐ晕⒀懿?，所以靜脈插管和做內(nèi)瘺要慎重其他治療：

對(duì)癥支持治療糾正電解質(zhì)，酸堿平衡原發(fā)病治療如何預(yù)防惡性高血壓：1）

發(fā)現(xiàn)高血壓后應(yīng)及時(shí)找病因2）

堅(jiān)持降壓治療，保護(hù)心、腦、腎3）

降壓要達(dá)到目標(biāo)值：130/80mmHg和125/75mmHg4）

有腎臟病一定要定期檢查血壓，因?yàn)楦哐獕菏悄I臟惡化的重要原因堅(jiān)持降壓并達(dá)標(biāo)，選用對(duì)腎臟有保護(hù)作用的藥物是預(yù)防惡性高血壓腎損傷慢性化？？