dic診斷與治療的新概念課件

DIC診斷與治療的新概念

1醫(yī)學(xué)pptDIC診斷與治療的新概念1醫(yī)學(xué)pptDIC的定義DIC系不同原因所致的獲得性綜合征喪失局限性的血管內(nèi)凝血可來自或引起微血管體系損傷嚴(yán)重導(dǎo)致MOFF2醫(yī)學(xué)pptDIC的定義2醫(yī)學(xué)ppt

定義強(qiáng)調(diào)微血管體系受損為多疾病與MOFF的中間病理過程未強(qiáng)調(diào)纖溶3醫(yī)學(xué)ppt定義強(qiáng)調(diào)3醫(yī)學(xué)ppt微血管體系獨立功能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)單核/巨噬細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成受損短暫、輕微：局限凝血過程→血栓可停止恢復(fù)受損嚴(yán)重、持久：DIC形成應(yīng)激→自身殺手4醫(yī)學(xué)ppt微血管體系4醫(yī)學(xué)pptMOFF竭力救治，死亡率：50％G－干菌敗血癥：30％—50％顯性DIC100％凝血激活，非顯性DIC？又作為SIRS特征5醫(yī)學(xué)pptMOFF5醫(yī)學(xué)pptDIC的分類非顯性（non-overt）DIC代償狀態(tài)DIC顯性（overt）DIC失代償狀態(tài)DIC1、可控型微血管體系暫時受抑2、非控型微血管體系降解、破壞6醫(yī)學(xué)pptDIC的分類6醫(yī)學(xué)pptDIC的實驗診斷評估美國麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心列舉的項目與異常標(biāo)準(zhǔn)BPC<130×109/LPT、PTT、TT延長3SFbg<1.5g/LAT<75%PDP>10mg/LD－D>0.25mg/LSC>2%7醫(yī)學(xué)pptDIC的實驗診斷評估7醫(yī)學(xué)ppt評價表項目（n）敏感性（％）特異性（％）診斷效率（％）BPC（82）974867PT(82)912757PTT(82)914257TT（43）836670Fbg（71）2210065AT（21）914070FDP（71）1006787D-D（44）916880SC（80）2373518醫(yī)學(xué)ppt評價表8醫(yī)學(xué)ppt評價表*

復(fù)合項目（n）敏感性（％）特異性（％）診斷效率（％）PT+PTT+TT（43）831151PT+PTT+Fbg（71）2210065PT+PTT+FDP（71）917186FDP+D-D（39）9194959醫(yī)學(xué)ppt9醫(yī)學(xué)pptHidcoWada(2002)Pre-DIC→DICPT、Fbg改變不顯著AT、PPIC、FDP、D－D、SF逐漸升高BPC逐漸下降TM變化與預(yù)后相關(guān)10醫(yī)學(xué)pptHidcoWada(2002)Pre-DIC→DIC楊保青※（2003）DIC21例項目患者△→△△對照F1+23.21→4.220.69nmoL/LTAT15.60→19.827.89μg/mlPPIC204.2→382.1192.4μg/mlFPA5.11→7.222.11μg/mlD-D1.34→8.750.32μg/ml△高凝疑※血栓與止血學(xué)20039（2）：68-69△△低凝疑11醫(yī)學(xué)ppt楊保青※（2003）DIC21例11醫(yī)學(xué)pptDIC診斷標(biāo)準(zhǔn)計分體系顯性DIC危險性評估（表1）測試全球凝血項目（表2）SFb/FDP等項目方法、異常異標(biāo)準(zhǔn)自訂累計積分＞5診斷＞2＜5可能為非顯性每日測定一次，進(jìn)行動態(tài)觀察12醫(yī)學(xué)pptDIC診斷標(biāo)準(zhǔn)12醫(yī)學(xué)ppt表1可能伴顯性DIC的臨床情況膿毒血癥/嚴(yán)重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性創(chuàng)傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）惡性腫瘤實體瘤骨髓增殖/淋巴增殖，惡性疾患產(chǎn)科不幸羊水栓塞胎盤早剝血管異常Kasabach－Merrit綜合癥大血管動脈瘤嚴(yán)重肝衰竭嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)蛇咬傷recreational藥物輸血反應(yīng)移植物排期斥13醫(yī)學(xué)ppt表1可能伴顯性DIC的臨床情況表2顯性DIC計分診斷方案1.危險估計：患者有無導(dǎo)致顯性DIC的基礎(chǔ)疾??？有則按此表施行，無則棄去此方案2.進(jìn)行GCTs（BPC，PT，F(xiàn)bg，sFb，F(xiàn)DPs）3.記分*BPC（＞100=0；＜100=1；＜50=2）□Fb相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物升高(sFb/FDPs)（無=0；中度增加=2；明顯增加=3）□PT延長（＜3s=0；＞3s＜6s=1；＞6s=2）□Fbg水平（＞1.0g/L=0；＜1.0g/L=1）□4.總記分□5.如≥5為顯性DIC，每日重復(fù)記分1次；如＜5為提示（非肯定性）為非顯性DIC，每1-2日重復(fù)計分1次。*(×109/L)14醫(yī)學(xué)ppt表2顯性DIC計分診斷方案14醫(yī)學(xué)pptHideowoda(2002)1284例DIC(包括Pre-DIC)ISTH※與日本診斷標(biāo)準(zhǔn)符合率67.4％2％DIC日本診斷標(biāo)準(zhǔn)陰性ISTH陽性※用顯性DIC標(biāo)準(zhǔn)計分>515醫(yī)學(xué)pptHideowoda(2002)15醫(yī)學(xué)ppt非顯性DIC危險性評估全球凝血項目測定特殊項目測試AT、PC、F1+2TAT、PPIC累計積分每日或隔日重復(fù)1次16醫(yī)學(xué)ppt非顯性DIC16醫(yī)學(xué)ppt表3非顯性DIC計分系統(tǒng)的樣板1.危險估算：病人有無導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病，是=2否=0□2.主要標(biāo)準(zhǔn)*BPC＞100＜100升高穩(wěn)定下降（=0）（=1）（=-1）（=0）（=1）□□+□□□□PT＜3s＞3s（=0）（=1）□□+□□□□sFb正常升高（或FDPs（=0）（=1）□□+□□□□3.特殊標(biāo)準(zhǔn)AT正常=-1降低=1□□□PC正常=-1降低=1□□□TAT正常=-1降低=1□□□其它4.總分□*(×109/L)17醫(yī)學(xué)ppt表3非顯性DIC計分系統(tǒng)的樣板DIC治療原則：處理原發(fā)病維持生命體征調(diào)整促炎癥－抗炎平衡抗凝治療替代治療18醫(yī)學(xué)pptDIC治療18醫(yī)學(xué)pptKyungSoonSong（2002）敗血癥DIC特征中毒性休克40％～70％SIRS多見：體溫↑↓、心率↑↓、白細(xì)胞↑↓代謝性酸中毒、中毒性腦病無尿、缺氧、低血壓等。綜合治療抗炎、抗凝。維持生命體征，糾正代謝的紊亂。19醫(yī)學(xué)pptKyungSoonSong（2002）19醫(yī)學(xué)ppt產(chǎn)科DIC特點：①發(fā)病機(jī)制較單一；②臨床發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，出血癥狀明顯；③原發(fā)病較易控制；④病前患者身體健康。治療病因處理、替代治療為主20醫(yī)學(xué)ppt產(chǎn)科DIC20醫(yī)學(xué)ppt肝素抗凝的幾個問題：適應(yīng)證的范圍敗血癥羊水栓塞其它無禁忌證時種類SH、LMWH誰優(yōu)SH、顯性DICLMWH非顯性DIC21醫(yī)學(xué)ppt肝素抗凝的幾個問題：21醫(yī)學(xué)ppt劑量中大（>20000u/d、>30000u/d）微?。?lt;5000u/d、10000～20000u/d）國人認(rèn)為小劑量為優(yōu)：1、不增加出血量2、不需監(jiān)測3、為效果不理想可再增加劑量4、療效并不比中、大劑量差22醫(yī)學(xué)ppt劑量中大（>20000u/d、>30000u/d）22肝素療效不佳的問題劑量不恰當(dāng)AT<75％肝素與成纖維細(xì)胞生長因子等結(jié)合，加速某些病理過程信息傳遞肝素使TFPI從血管內(nèi)質(zhì)細(xì)胞表面脫落，從而有損血管內(nèi)質(zhì)細(xì)胞的功能。23醫(yī)學(xué)ppt肝素療效不佳的問題23醫(yī)學(xué)ppt凝血－炎癥網(wǎng)絡(luò)炎癥因子（TNFαIL7）誘導(dǎo)微血管體系與炎癥細(xì)胞表達(dá)TF、PAI－1等，損傷內(nèi)皮抗凝系統(tǒng)。絲氨酸蛋白酶（ⅡaⅢaⅨaⅩaⅪa）通過PAR、EPR加強(qiáng)炎癥反應(yīng)。24醫(yī)學(xué)ppt凝血－炎癥網(wǎng)絡(luò)24醫(yī)學(xué)pptATAPC(PC、PS、TM)TFPI減少原因1.凝血活化，而被消耗。2.炎癥細(xì)胞釋放的相關(guān)酶的降解。3.血管內(nèi)皮功能與肝細(xì)胞功能障礙致合成減少。25醫(yī)學(xué)pptATAPC(PC、PS、TM)TFPI25醫(yī)學(xué)pAT炎癥機(jī)制①滅活靶酶活性中心遏制PAR的激活，從而限制了細(xì)胞因子、黏附分子與介質(zhì)（為PAF等）的表達(dá)。②AT可與葡胺聚糖結(jié)合：可與內(nèi)毒素競爭細(xì)胞而保護(hù)細(xì)胞不被內(nèi)毒素?fù)p害，同時誘導(dǎo)PGI2形成抑制細(xì)胞因子合成與白細(xì)胞的黏附，并改善血管滲透性。③AT可抑制溶酶體蛋白酶。26醫(yī)學(xué)pptAT炎癥機(jī)制26醫(yī)學(xué)pptAPC抗炎機(jī)制直接機(jī)制抑制TNF介導(dǎo)的多種效應(yīng)抑制細(xì)胞因子IL-6抑制NF-kβ基因表達(dá)F調(diào)細(xì)胞粘附分子的表達(dá)（E選擇者、ICAM-1、VCAM-1、CXC3）間接機(jī)制：抑制凝血酶生成，致PAR1、3、4介導(dǎo)的細(xì)胞活化功能變阻，從而P選擇素表達(dá)、中性粒細(xì)胞黏附PMNS趨化與PAF形成均被抑制。27醫(yī)學(xué)pptAPC抗炎機(jī)制27醫(yī)學(xué)ppt此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！DIC診斷與治療的新概念

29醫(yī)學(xué)pptDIC診斷與治療的新概念1醫(yī)學(xué)pptDIC的定義DIC系不同原因所致的獲得性綜合征喪失局限性的血管內(nèi)凝血可來自或引起微血管體系損傷嚴(yán)重導(dǎo)致MOFF30醫(yī)學(xué)pptDIC的定義2醫(yī)學(xué)ppt

定義強(qiáng)調(diào)微血管體系受損為多疾病與MOFF的中間病理過程未強(qiáng)調(diào)纖溶31醫(yī)學(xué)ppt定義強(qiáng)調(diào)3醫(yī)學(xué)ppt微血管體系獨立功能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)單核/巨噬細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成受損短暫、輕微：局限凝血過程→血栓可停止恢復(fù)受損嚴(yán)重、持久：DIC形成應(yīng)激→自身殺手32醫(yī)學(xué)ppt微血管體系4醫(yī)學(xué)pptMOFF竭力救治，死亡率：50％G－干菌敗血癥：30％—50％顯性DIC100％凝血激活，非顯性DIC？又作為SIRS特征33醫(yī)學(xué)pptMOFF5醫(yī)學(xué)pptDIC的分類非顯性（non-overt）DIC代償狀態(tài)DIC顯性（overt）DIC失代償狀態(tài)DIC1、可控型微血管體系暫時受抑2、非控型微血管體系降解、破壞34醫(yī)學(xué)pptDIC的分類6醫(yī)學(xué)pptDIC的實驗診斷評估美國麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心列舉的項目與異常標(biāo)準(zhǔn)BPC<130×109/LPT、PTT、TT延長3SFbg<1.5g/LAT<75%PDP>10mg/LD－D>0.25mg/LSC>2%35醫(yī)學(xué)pptDIC的實驗診斷評估7醫(yī)學(xué)ppt評價表項目（n）敏感性（％）特異性（％）診斷效率（％）BPC（82）974867PT(82)912757PTT(82)914257TT（43）836670Fbg（71）2210065AT（21）914070FDP（71）1006787D-D（44）916880SC（80）23735136醫(yī)學(xué)ppt評價表8醫(yī)學(xué)ppt評價表*

復(fù)合項目（n）敏感性（％）特異性（％）診斷效率（％）PT+PTT+TT（43）831151PT+PTT+Fbg（71）2210065PT+PTT+FDP（71）917186FDP+D-D（39）91949537醫(yī)學(xué)ppt9醫(yī)學(xué)pptHidcoWada(2002)Pre-DIC→DICPT、Fbg改變不顯著AT、PPIC、FDP、D－D、SF逐漸升高BPC逐漸下降TM變化與預(yù)后相關(guān)38醫(yī)學(xué)pptHidcoWada(2002)Pre-DIC→DIC楊保青※（2003）DIC21例項目患者△→△△對照F1+23.21→4.220.69nmoL/LTAT15.60→19.827.89μg/mlPPIC204.2→382.1192.4μg/mlFPA5.11→7.222.11μg/mlD-D1.34→8.750.32μg/ml△高凝疑※血栓與止血學(xué)20039（2）：68-69△△低凝疑39醫(yī)學(xué)ppt楊保青※（2003）DIC21例11醫(yī)學(xué)pptDIC診斷標(biāo)準(zhǔn)計分體系顯性DIC危險性評估（表1）測試全球凝血項目（表2）SFb/FDP等項目方法、異常異標(biāo)準(zhǔn)自訂累計積分＞5診斷＞2＜5可能為非顯性每日測定一次，進(jìn)行動態(tài)觀察40醫(yī)學(xué)pptDIC診斷標(biāo)準(zhǔn)12醫(yī)學(xué)ppt表1可能伴顯性DIC的臨床情況膿毒血癥/嚴(yán)重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性創(chuàng)傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）惡性腫瘤實體瘤骨髓增殖/淋巴增殖，惡性疾患產(chǎn)科不幸羊水栓塞胎盤早剝血管異常Kasabach－Merrit綜合癥大血管動脈瘤嚴(yán)重肝衰竭嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)蛇咬傷recreational藥物輸血反應(yīng)移植物排期斥41醫(yī)學(xué)ppt表1可能伴顯性DIC的臨床情況表2顯性DIC計分診斷方案1.危險估計：患者有無導(dǎo)致顯性DIC的基礎(chǔ)疾病？有則按此表施行，無則棄去此方案2.進(jìn)行GCTs（BPC，PT，F(xiàn)bg，sFb，F(xiàn)DPs）3.記分*BPC（＞100=0；＜100=1；＜50=2）□Fb相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物升高(sFb/FDPs)（無=0；中度增加=2；明顯增加=3）□PT延長（＜3s=0；＞3s＜6s=1；＞6s=2）□Fbg水平（＞1.0g/L=0；＜1.0g/L=1）□4.總記分□5.如≥5為顯性DIC，每日重復(fù)記分1次；如＜5為提示（非肯定性）為非顯性DIC，每1-2日重復(fù)計分1次。*(×109/L)42醫(yī)學(xué)ppt表2顯性DIC計分診斷方案14醫(yī)學(xué)pptHideowoda(2002)1284例DIC(包括Pre-DIC)ISTH※與日本診斷標(biāo)準(zhǔn)符合率67.4％2％DIC日本診斷標(biāo)準(zhǔn)陰性ISTH陽性※用顯性DIC標(biāo)準(zhǔn)計分>543醫(yī)學(xué)pptHideowoda(2002)15醫(yī)學(xué)ppt非顯性DIC危險性評估全球凝血項目測定特殊項目測試AT、PC、F1+2TAT、PPIC累計積分每日或隔日重復(fù)1次44醫(yī)學(xué)ppt非顯性DIC16醫(yī)學(xué)ppt表3非顯性DIC計分系統(tǒng)的樣板1.危險估算：病人有無導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病，是=2否=0□2.主要標(biāo)準(zhǔn)*BPC＞100＜100升高穩(wěn)定下降（=0）（=1）（=-1）（=0）（=1）□□+□□□□PT＜3s＞3s（=0）（=1）□□+□□□□sFb正常升高（或FDPs（=0）（=1）□□+□□□□3.特殊標(biāo)準(zhǔn)AT正常=-1降低=1□□□PC正常=-1降低=1□□□TAT正常=-1降低=1□□□其它4.總分□*(×109/L)45醫(yī)學(xué)ppt表3非顯性DIC計分系統(tǒng)的樣板DIC治療原則：處理原發(fā)病維持生命體征調(diào)整促炎癥－抗炎平衡抗凝治療替代治療46醫(yī)學(xué)pptDIC治療18醫(yī)學(xué)pptKyungSoonSong（2002）敗血癥DIC特征中毒性休克40％～70％SIRS多見：體溫↑↓、心率↑↓、白細(xì)胞↑↓代謝性酸中毒、中毒性腦病無尿、缺氧、低血壓等。綜合治療抗炎、抗凝。維持生命體征，糾正代謝的紊亂。47醫(yī)學(xué)pptKyungSoonSong（2002）19醫(yī)學(xué)ppt產(chǎn)科DIC特點：①發(fā)病機(jī)制較單一；②臨床發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，出血癥狀明顯；③原發(fā)病較易控制；④病前患者身體健康。治療病因處理、替代治療為主48醫(yī)學(xué)ppt產(chǎn)科DIC20醫(yī)學(xué)ppt肝素抗凝的幾個問題：適應(yīng)證的范圍敗血癥羊水栓塞其它無禁忌證時種類SH、LMW