神經(jīng)系統(tǒng)細菌感染課件

神經(jīng)系統(tǒng)細菌感染

(BacterialinfectionsofthenervousSystem)

.1神經(jīng)系統(tǒng)細菌感染

(Bacterialinfections中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌感染常廣泛侵犯，臨床依其病損的主要部位劃分綜合征:

（1）病原體侵犯腦或/和脊髓灰質引起炎癥者稱腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎；

（2）感染限于軟腦膜，稱腦膜炎、軟腦膜炎或腦脊髓膜炎；

（3）硬膜下和硬膜外感染

臨床上前兩者常難截然分開，腦和脊髓損害常繼發(fā)于腦膜炎而且較輕；腦炎時腦膜可相繼或同時累及。.2中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌感染常廣泛侵犯，臨床依其病損的主要部位劃分綜感染途徑：

（1）血行感染；

（2）鄰近病灶直接感染；

（3）外傷；

（4）醫(yī)源性；

（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形；

（6）顱內感染灶蔓延或破損。.3感染途徑：

（1）血行感染；

（2）鄰近病灶直接感染；

（按照嚴重程度和細菌種類分：

急性化膿性腦膜炎：腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌及其他革蘭氏陰性桿菌、葡萄球菌、李司忒菌、厭氧菌等。

亞急性化膿性腦膜炎：結核桿菌、霉菌等。.4按照嚴重程度和細菌種類分：

急性化膿性腦膜炎：腦膜炎雙球菌其他細菌或致病微生物：

立克次體：恙蟲病、斑疹傷寒、洛磯山斑疹熱

布魯氏桿菌病(Brucellosis,UndulantFever)

貝切特綜合征(BehcetSyndrome)

葡萄膜-腦-腦膜炎綜合征(Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrome)

Mollaret’s腦膜炎

肺炎支原體腦炎

軍團病

病毒感染、霉菌感染、神經(jīng)梅毒、寄生蟲腦病

結節(jié)病.5其他細菌或致病微生物：

立克次體：恙蟲病、斑疹傷寒、洛磯山急性化膿性腦膜炎(AcutePurulentMeningitis).6急性化膿性腦膜炎(AcutePurulentMening血行感染：心、肺及其他內臟感染或皮膚破損致細菌進入血液循環(huán)，細菌到達腦室系統(tǒng)、腦、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔。

顱內或鄰近病灶直接蔓延或破損：頭顱、脊髓和腦實質化膿性感染灶直接蔓延侵犯腦膜

外傷：頭顱復合性骨折和副鼻竇、乳突骨折

醫(yī)源性：腰穿放腦脊液或鞘內注射均可因污染使細菌進蛛網(wǎng)膜下腔。

.7血行感染：心、肺及其他內臟感染或皮膚破損致細菌進入血液循環(huán)，病原和發(fā)病率：.8病原和發(fā)病率：.8最常見而且發(fā)病率較高的有：

腦膜炎球菌

肺炎球菌

流感嗜血桿菌

（大約占各種病原菌所致腦膜炎的70%。）

其次為：

金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、沙門氏菌屬、綠膿桿菌等。

其他如炭疽桿菌、布氏桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等亦可引起腦膜炎。.9最常見而且發(fā)病率較高的有：

腦膜炎球菌

肺炎球菌

流感嗜血桿各種細菌性腦膜炎的發(fā)病率與年齡有一定關系。

成人：肺炎球菌(30～50%)和腦膜炎球菌(10～30%)居多，

1個月至整個兒童時期：最常見是腦膜炎球菌(30～40%)和流感桿菌(35～45%)。

新生兒：革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌(55～60%)和乙型鏈球菌(10～25％)。.10各種細菌性腦膜炎的發(fā)病率與年齡有一定關系。

成人：肺炎球菌

不同年齡小兒化腦的常見致病菌

年齡致病菌

0-2個月B組鏈球菌

腸桿菌（包括大腸桿菌、克雷白桿菌等）

李斯忒菌

2-4個月B組鏈球菌

肺炎鏈球菌

噬血流感桿菌

奈瑟氏腦膜炎雙球菌

4個月-5歲噬血流感桿菌

肺炎鏈球菌

奈瑟氏腦膜炎雙球菌

>5歲肺炎鏈球菌

奈瑟氏腦膜炎雙球菌.11不同年齡小兒化腦的常見致病菌

金黃色葡萄狀球菌：常發(fā)生在硬腦膜外、硬腦膜下積膿或腦膿腫、海綿竇血栓形成和顱腦外傷及顱腦手術后。綠膿桿菌：多見于腰椎穿刺、鞘內注射和腦脊液分流術等污染或在ICU。

腦膜炎球菌：可發(fā)生流行，甚或周期性暴發(fā)性流行。亦可散發(fā)。入伍新兵特易感染。

各種病理改變、臨床癥狀與體征和臨床病程都很相似，只是致病菌不同，必須分離鑒別菌種方能準確診斷和給予有效治療。.12金黃色葡萄狀球菌：常發(fā)生在硬腦膜外、硬腦膜下積膿或腦膿腫、海病理:.13病理:.13蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物，基底池和后顱窩小腦處最多，損傷顱神經(jīng)

靠近腦膜炎的腦組織可引起充血水腫、皮層靜脈血流停滯（血栓性靜脈炎甚至腦梗塞）

累及軟腦膜小動脈，可引起末梢小動脈閉塞或動脈瘤

流腦暴發(fā)流行引起明顯腦水腫和顱內壓增高，偶可發(fā)生顳葉鉤回疝和／或小腦扁桃延腦疝，危及生命

滲出物可致腦室炎、脊液環(huán)流受阻，發(fā)生梗阻性腦積水

嬰兒患者中偶有硬膜下積膿.14蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物，基底池和后顱窩小腦處最多，損傷顱神臨床表現(xiàn):.15臨床表現(xiàn):.15臨床癥狀和體征:

發(fā)熱、

頸項強直、

大腦功能障礙。.16臨床癥狀和體征:

發(fā)熱、

頸項強直、

大腦功能障礙。.發(fā)熱

急驟

菌血癥

細菌進入腦脊液，視丘下部體溫調節(jié)中樞受刺激.17發(fā)熱

急驟

菌血癥

細菌進入腦脊液，視丘下部體溫調節(jié)中樞頸項強直

布魯津斯基(Brudzinski)和克匿格(Kernig)征陽性

是化膿性炎癥侵入蛛網(wǎng)膜下腔，屈曲頸部或抬高雙下肢時的保護反射.18頸項強直

布魯津斯基(Brudzinski)和克匿格(Ke大腦功能障礙

惡心、嘔吐、彌漫性頭痛、過敏和易激動或精神抑郁。是腦水腫和大腦皮層中毒所致。

有的病例腦膜刺激癥狀可不明顯，尤其新生兒，僅精神萎糜或嗜睡，必要時應查腦脊液。.19大腦功能障礙

惡心、嘔吐、彌漫性頭痛、過敏和易激動或精神抑郁70年代Smith等對5組小兒化膿性腦膜炎進行了分析：

有皮疹者占1／6、

厭食者占1／5、

精神倦怠和過敏者占1／3、

痙攣發(fā)作者占1／3、

頸硬者占2／5、

嘔吐者占2／3、

發(fā)熱者占9／10。.2070年代Smith等對5組小兒化膿性腦膜炎進行了分析：

有關于皮疹或瘀斑：

腦膜炎球菌：幾乎都有皮膚瘀點，瘀斑或紫癜，表示病情嚴重且發(fā)展迅速。

嗜血流感桿菌和肺炎球菌：較少見但可有較廣泛瘀點和紫癱。

金黃色葡萄球菌：紫癜多系化膿性，取其膿液涂片于光鏡下可看到葡萄球菌。.21關于皮疹或瘀斑：

腦膜炎球菌：幾乎都有皮膚瘀點，瘀斑或紫癜常累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)，多數(shù)功能可恢復

腦膜炎球菌性腦膜炎常有聽覺喪失，流感桿菌或肺炎球菌所致聽覺損害少見.22常累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)，多數(shù)功能可恢復

腦膜炎球菌性腦水腫、顱內壓增高常見

視神經(jīng)乳頭水腫罕見

約20～30％因大腦皮層的病損發(fā)生抽搐或癲癇樣發(fā)作

偏癱、語言困難，視野缺損

約10～20％有神經(jīng)損害后遺癥.23腦水腫、顱內壓增高常見

視神經(jīng)乳頭水腫罕見

約20～30實驗室檢查：.24實驗室檢查：.24腦脊液.25腦脊液.25常規(guī)：

未經(jīng)治療的病人細胞數(shù)可在100×106／L

～1000×106／L之間，初期80％以上為多形核WBC，以后淋巴細胞漸多

葡萄糖量可降到2．22mmol／L以下，含量正常不能除外化腦

蛋白質量增高達5．55mmol／L以上，極度增高提示蛛網(wǎng)膜下腔有阻塞可能.26常規(guī)：

未經(jīng)治療的病人細胞數(shù)可在100×106／L～10培養(yǎng)：

腦脊液培養(yǎng)80～90％病人可查明病原菌（？）

多數(shù)病人腦脊液中有大量細菌(>105／m1)，腦脊液離心沉渣涂片G氏染色70～80％病例可發(fā)現(xiàn)病原菌（？）.27培養(yǎng)：

腦脊液培養(yǎng)80～90％病人可查明病原菌（？）

多血液：

菌血癥

流感桿菌性腦膜炎：約80％

肺炎球菌性腦膜炎：50％

腦膜炎球菌性腦膜炎：30～40％

上呼吸道分泌物培養(yǎng)少見病原菌。.28血液：

菌血癥

流感桿菌性腦膜炎：約80％

肺炎球菌性腦幾種常見腦膜炎腦脊液的鑒別

見表1.29幾種常見腦膜炎腦脊液的鑒別

見表1.29腦膜炎類別壓力（mmH2O)白細胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)糖定量（mg%)氯化物及其他化膿性升高（平均300）>1000（500-20000）多核為主100-500(有時>1g)降低或極低氯化物降低，涂片或培養(yǎng)（+）部分治療的化膿性正?；蜉p度升高數(shù)十至數(shù)百，多核為主輕度升高輕度降低涂片或培養(yǎng)多（—）結核性升高，200-500。若蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻則降低50-100，極少>500，淋巴為主，早期中性可達80%100-200，如有梗阻可更高3/4病例低于50氯化物降低，涂片、接種或培養(yǎng)（+）隱球菌性升高（平均225）0-800（平均50）淋巴為主20-500（平均100）1/2病例低于30墨汁染色涂片（+），霉菌培養(yǎng)（+）病毒性正?；蜉p度升高5-數(shù)百，淋巴為主，早期中性多核為主通常<100，脊髓灰質炎恢復期>100正?；蚪档徒M織培養(yǎng)、動物或雞胚接種（+），細菌培養(yǎng)、涂片（-）鉤體性升高0-數(shù)百，淋巴為主，早期多核為主輕度升高正常血清反應（+），CSF螺旋體培養(yǎng)（+）腫瘤性升高，200-400。0-數(shù)百，單核為主升高或極度升高正?；蛎黠@降低涂片可找到癌細胞.30腦膜炎類別壓力（mmH2O)白細胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)神經(jīng)系統(tǒng)感染與腦部其他疾患在腦脊液方面的鑒別

見表2.31神經(jīng)系統(tǒng)感染與腦部其他疾患在腦脊液方面的鑒別

見表2.壓力（mmH2O)外觀白細胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)糖定量（mg%)其他化膿性腦膜炎升高（平均300）化膿性或凝塊（少數(shù)毛玻璃樣）>1000（500-20000）多核為主100-500(有時>1g)降低或極低涂片或培養(yǎng)（+）非化膿性腦膜炎正?；蜉p度升高清或略渾50-500，淋巴為主，早期中性多核為主45-100(少數(shù)可更高)少數(shù)略低除結核、隱球菌外涂片或培養(yǎng)（-）腦膿腫升高，200-400清或略渾10-200，淋巴為主75-400正常涂片或培養(yǎng)（-）腦室積膿（膿腫破裂）升高，>500化膿性或凝塊數(shù)千至十萬，多核為主數(shù)百常<40涂片或培養(yǎng)（+）硬膜下積膿升高，300+/-不定（清-渾）數(shù)十至數(shù)千，多核為主100-500正常涂片或培養(yǎng)（-）腦膜白血病升高清或血性50-50050-5003-30幼稚紅細胞腦靜脈血栓形成正?；蛏咔逭ＵＵＭ科蚺囵B(yǎng)（-）蛛網(wǎng)膜下腔出血升高，200-500血性或黃變大量紅細胞50-1000正常巨噬細胞亞急性細菌性心內膜炎并腦血栓正?；蜉p度升高清不定，常<100輕度升高正常涂片或培養(yǎng)（-）.32壓力（mmH2O)外觀白細胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)糖定量快速實驗方法

準確選用抗生素

及時治療.33快速實驗方法

準確選用抗生素

及時治療.33病原菌檢查:.34病原菌檢查:.34腦脊液涂片：

膿性腦脊液直接涂片G氏染色鏡檢

常見病原菌：腦膜炎雙球菌、流感桿菌(b型嗜血桿菌)、肺炎雙球菌，陽性率達63～88％

1小時內可完成.35腦脊液涂片：

膿性腦脊液直接涂片G氏染色鏡檢

常見病原菌：腦脊液培養(yǎng)：

疑腦膜炎病人其腦脊液無論清亮還是混濁都應細菌培養(yǎng)，陰性者應繼續(xù)培養(yǎng)保存72～96小時

培養(yǎng)前已用抗菌素治療者應繼續(xù)培養(yǎng)保存5～7天

有細菌生長應作藥敏測定.36腦脊液培養(yǎng)：

疑腦膜炎病人其腦脊液無論清亮還是混濁都應細菌培特異性病原菌抗原的測定：.37特異性病原菌抗原的測定：.37對流免疫電泳(CIE)；

流腦A、C群腦脊液中多糖抗原快速診斷陽性率為80％以上

肺炎雙球菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原陽性檢出率為50～100％

流感桿菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原陽性檢出率為80％以上.38對流免疫電泳(CIE)；

流腦A、C群腦脊液中多糖抗原快速診乳膠凝集(LPA)：

較準確，較對流免疫電泳優(yōu)越得多

對流免疫電泳與乳膠凝集測定肺炎雙球菌腦膜炎和流腦腦脊液中多糖抗原

對流免疫電泳和乳膠凝集法僅需數(shù)十分鐘至1小時即可完成.39乳膠凝集(LPA)：

較準確，較對流免疫電泳優(yōu)越得多

對流協(xié)同凝集(Coagglutination):

此法測定流腦，肺炎雙球菌腦膜炎，流感桿菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原與對流免疫電泳、乳膠凝集比較無特殊優(yōu)越性.40協(xié)同凝集(Coagglutination):

此法測定流腦酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：

此法最大優(yōu)點是敏感性高，較乳膠凝集法敏感5倍

缺點是需時較長，需4小時完成

PCR聚合酶鏈式反應，DNA的快速擴增技術，通過兩個短的稱為引物的DNA小片段和一種耐熱的酶的作用，可以在3個小時內把特定的DNA量提高1000萬倍。.41酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：

此法最大優(yōu)點是敏感性高，非特異性快速實驗方法:

C反應性蛋白(CRP)：30分鐘完成且不受年齡、癥狀期限、發(fā)熱高低和抗生素應用的影響

腫瘤壞死因子（TNF):細菌性腦膜炎時TNF水平增高

乳酸(LA)：腦脊液中如糖低，而乳酸升高、單核細胞亦增多，應疑為結核性腦膜炎。未經(jīng)治療的患者，腦脊液中乳酸濃度升高，但培養(yǎng)無細菌生長，應疑為霉菌性腦膜炎

乳酸脫氫酶活性測定(LDH)：化腦腦脊液LDH活性增高，肺炎雙球菌性腦膜炎時更顯著，病毒性腦膜炎時腦脊液LDH活性正常

磷酸己糖異構酶(PHl)：化腦腦脊液PHI活力明顯增高，特異性99．5％，敏感性可達100％

鱟試驗(LLT)：鱟珠血液中變形細胞溶解物遇G-細菌內毒素時可出現(xiàn)凝集反應，對診斷革蘭氏陰性細菌感染有幫助。可在60分鐘內完成，但不能區(qū)分革蘭氏陰性細菌之間型別

四唑氮蘭(NBT)試驗：測定多形核白細胞殺滅細菌功能的簡易方法。細菌感染?？缮仙?0％以上，病毒感染時則不上升。.42非特異性快速實驗方法:

C反應性蛋白(CRP)：30分鐘腦脊液免疫球蛋白測定：

正常脊液無IgM，化腦IgM明顯增高【(43±58mg／L)4．3±5．8mg／d1】。病腦IgM濃度低【(5±5．8mg／1)0．5±0．58rug／d1】

化腦和結腦腦脊液IgA明顯增高，病腦則否

結腦腦脊液IgG最高，化腦和病腦(后期)腦膜炎則次之。

測定免疫球蛋白(1gM、IgA、IgG)對鑒別化膿性、病毒性及結核性腦膜炎有一定價值.43腦脊液免疫球蛋白測定：

正常脊液無IgM，化腦IgM明顯增高影像學檢查：

胸部、鼻竇和乳突處化膿性感染灶，常蔓延到顱內引起化腦，應及時攝取放射線像片，包括頭顱CT

、

MRI掃描或其他影像學檢查.44影像學檢查：

胸部、鼻竇和乳突處化膿性感染灶，常蔓延到顱內診斷：

抗生素、免疫抑制劑、抗代謝藥物廣泛應用，改變了腦膜炎的臨床表現(xiàn)，致誤診、漏診

對擬診病例要全面詢問病史，認真分析臨床表現(xiàn)，腦脊液和細菌學檢查的資料，以利確診.45診斷：

抗生素、免疫抑制劑、抗代謝藥物廣泛應用病史:

耳鼻喉感染或手術史

流腦接觸史

腰穿和腰麻史

顱腦外傷史

皮膚化膿性感染和肺炎或肺部感染史.46病史:

耳鼻喉感染或手術史

流腦接觸史

腰穿和腰發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、布氏征和克氏征陽性、CSF細胞數(shù)中等度增高等為各種腦膜炎(細菌性、病毒性、霉菌性)共有的臨床表現(xiàn)，因此診斷并不困難。

腦膜刺激征伴不同程度意識障礙或抽搐發(fā)作可疑為腦膜炎。.47發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、布氏征和克氏征陽性、CSF鑒別診斷：.48鑒別診斷：.48硬腦膜外膿腫、硬腦膜下積膿或因中耳、乳突、副鼻竇化膿感染引起化膿性靜脈竇炎的臨床表現(xiàn)有些好象化膿性腦膜炎時，應仔細檢查鑒別。

腦脊液中分離出厭氧菌，可能腦膿腫滲漏或破潰到腦室。.49硬腦膜外膿腫、硬腦膜下積膿或因中耳、乳突、副鼻竇化膿感染引起金黃色葡萄球菌、鏈球菌等化膿菌引起的心內膜炎可發(fā)生腦栓塞，引起腦膜刺激癥狀，腦脊液細胞可增高。.50金黃色葡萄球菌、鏈球菌等化膿菌引起的心內膜炎可發(fā)生腦栓塞，引顱咽管腫瘤或皮樣腫瘤內物質逸到蛛網(wǎng)膜下腔，可產(chǎn)生內原性化學性腦膜炎。

外原性多見于腰椎穿刺、脊髓麻醉，由于所用器材或物品被化學藥品或細菌(假單胞菌屬或大腸桿菌類)污染。.51顱咽管腫瘤或皮樣腫瘤內物質逸到蛛網(wǎng)膜下腔，可產(chǎn)生內原性化學性復發(fā)性腦膜炎(Recurrentmeningitis)：

肺炎球菌是最常見的致病菌；約有11％肺炎球菌腦膜炎的病人都有一次以上的復發(fā)。

其他細菌所致的腦膜炎復發(fā)率只有0.5％。.52復發(fā)性腦膜炎(Recurrentmeningitis)：

化腦反復發(fā)作提示病人有局部解剖結構的缺陷或抗菌和免疫機能的缺陷：

篩板的缺陷、腦脊髓某處先天性皮膚缺陷，細菌直接通過局部解剖的缺陷進入蛛網(wǎng)膜下腔

解剖缺陷可致腦脊液瘺：鼻腦脊液瘺、耳腦脊液瘺.53化腦反復發(fā)作提示病人有局部解剖結構的缺陷或抗菌和免疫機能的缺顱底骨折、乳突化膿侵蝕性死骨、顱腦穿通傷或神經(jīng)外科手術等均是細菌入侵的渠道。.54顱底骨折、乳突化膿侵蝕性死骨、顱腦穿通傷或神經(jīng)外科手術等均是腦脊液鼻瘺

可用葡萄糖氧化酶棒(Dextrostix)檢查：鼻分泌液中有葡萄糖，其分泌物可能為腦脊液

進一步可作鼻分泌液葡萄糖和氯化物定量測定即可確定.55腦脊液鼻瘺

可用葡萄糖氧化酶棒(Dextrostix)檢查復發(fā)性非細菌性腦膜炎少見

Mo11aret氏腦膜炎是復發(fā)性良性無菌性腦膜炎，表現(xiàn)短暫頭痛、頸項強硬等輕微腦膜炎癥，不伴神經(jīng)病學異常，無特殊治療，自行緩解，2～3天復發(fā)一次。脊液中細胞數(shù)增高，多為單核細胞及內皮細胞碎片，蛋白升高，糖含量正常。

其他：

貝切(Behcet)氏綜合征

復發(fā)性病毒性腦膜炎.56復發(fā)性非細菌性腦膜炎少見

Mo11aret氏腦膜炎是復發(fā)性良預后：.57預后：.57死亡率：

流感桿菌性：不到5％

腦膜炎球菌性：約10％

肺炎球菌性：最高，約20％。.58死亡率：

流感桿菌性：不到5％

腦膜炎球菌性：約10％

肺預后不良因素：

診斷延誤

年邁、體弱

存在其他感染灶

病情危重甚至昏迷

伴內在疾病如白血病等.59預后不良因素：

診斷延誤

年邁、體弱

存在其他感染灶

病情治療：

及時

有效

減少/輕后遺癥

降低死亡率.60治療：

及時

有效

減少/輕后遺癥

降低死亡率.6經(jīng)驗治療：

脊液未見病菌：據(jù)年齡、皮膚瘀點、胸透、血培養(yǎng)及脊液變化按原因未明化腦治療。

大劑量

靜脈用藥

病情好轉不是減藥指征??！.61經(jīng)驗治療：

脊液未見病菌：據(jù)年齡、皮膚瘀點、胸透、血培養(yǎng)及24～48小時復查脊液

細胞數(shù)增高，中性為主，蛋白質增高明顯、糖和氯化物下降，應針對化腦三種常見致病菌(腦膜炎球菌，肺炎球菌和流感桿菌)給予治療。

蛋白增加不明顯而淋巴細胞比例升高(90％以上)，糖含量正常--病毒感染。

細胞數(shù)無變化淋巴細胞漸升，糖及氯化物下降，蛋白含量迅速升高--結腦可能。.6224～48小時復查脊液

細胞數(shù)增高，中性為主，蛋白質增高明顯抗生素：殺菌劑??！血-腦屏障，血-腦脊液屏障

急性炎癥時由于血管滲透性增加，很多抗生素均可通過以上兩個屏障，炎癥恢復期有些抗生素不易通過兩個屏障較常應用的抗生素：

頭孢三嗪/頭孢曲松(Ceftriaxone如羅氏芬Rocephin）

頭孢吡肟(Cefepime如馬斯平Maxipime)遷延病例推薦應用：

美羅培南（Meropenem美平）

利奈唑胺（Zyvox斯沃）全新類別惡唑烷酮類合成抗菌藥物，全面覆蓋革蘭陽性菌-金葡菌/腸球菌/鏈球菌，包括MRSA和VRE。

聯(lián)合用藥.63抗生素：殺菌劑??！.63表3常用抗菌藥物透入腦脊液能力比較

易透入炎癥時可達有效濃度炎癥時僅有微量不易透入氯霉素，磺胺類，甲硝唑，異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，氟康唑青霉素，亞胺培南，氨芐西林，拉氧頭孢，哌拉西林，磷霉素，頭孢噻肟，培氟沙星，頭孢他啶，環(huán)丙沙星，頭孢曲松，氧氟沙星，頭孢哌酮，慶大霉素，紅霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，萬古霉素，兩性霉素B，多黏菌素類，林可霉素，克林霉素，酮康唑，.64表3常用抗菌藥物透入腦脊液能力比較

易透入炎癥時可達有效表4抗菌素在CSF中與血中藥物濃度的比例(％)藥物正常腦膜腦膜炎癥時青霉素<13～5氨芐西林少5～10羧芐西林1520哌拉西林-30頭孢噻吩013(蛋白>50mg／dl時)頭孢膚新-6～16頭孢孟多00.5~20(蛋白>100mg／dl時)頭孢噻肟06～16頭孢他啶<120～40頭孢哌酮-5～9.65表4抗菌素在CSF中與血中藥物濃度的比例(％)藥物續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時頭孢曲松-4～9拉氧頭孢-15～30亞胺培南118～31阿米卡星10~2015～24慶大霉素010～30奈替霉素-21～26妥布霉素014～23氯霉素66>66紅霉素1～127～15.66續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時頭孢曲松-4～9拉氧頭孢-續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時萬古霉素020～30磺胺甲惡唑50～80>50～80甲氧芐啶-30利福平-25乙胺丁醇-25異煙肼-90～100磷霉素2025酮康唑-5氟康唑70～80>7O～80環(huán)丙沙星55～37甲硝唑16～43100.67續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時萬古霉素020～30磺胺甲惡許多有效抗生素能很好透過血腦屏障達到有效濃度，應盡量避免鞘內注射.68許多有效抗生素能很好透過血腦屏障達到有效濃度，應盡量避免鞘內療程因病原菌不同而異CSF正常、涂片及培養(yǎng)陰性為停藥指征流腦5~7天肺炎鏈球菌性熱退后繼續(xù)用藥10~14天G-桿菌性至少4周繼發(fā)于心內膜炎的鏈球菌性4~6周單核細胞增多癥的李司忒菌2~3周.69療程因病原菌不同而異.69例1：.70例1：.70例1.71例1.71例1.72例1.72例1.73例1.73例1.74例1.74例1.75例1.75例1.76例1.76例1.77例1.77例1.78例1.78例2: 姓名：吳金容性別：女年齡：9月入觀時間：2005年5月16日9.15AM主訴：大便爛3天，發(fā)熱、皮膚出疹1天。病史：近3天大便稀爛，約3~5次/天，水分多。昨天起發(fā)熱，皮膚出疹并漸增加。無抽搐嘔吐。小便有。.79例2: 姓名：吳金容.79例2: 體格檢查：神志清，煩躁，無發(fā)紺，無失水。頸軟無抵抗，雙瞳孔等圓等大，對光反射存在。全身可見紅色皮疹

、瘀癍散在分布，大小不一，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣清，部分融合，中心呈壞死趨勢。未見滲液及出血。雙肺呼吸音粗，可聞及干羅音，對稱分布。HR126bpm，律整有力。腹部（-）。四肢自主活動，肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-）。.80例2: 體格檢查：神志清，煩躁，無發(fā)紺，無失水。頸軟無抵抗，例2: 臨床印象：腸炎皮疹性質待查？

.81例2: 臨床印象：腸炎.81例2: 血常規(guī)：WBC28.2G/LLYM4.917.2%MID0.93.3%GRAN22.479.5%RBC4.02T/LHB97.0G/L大便常規(guī)：（-）小便常規(guī)：（-）.82例2: 血常規(guī)：WBC28.2G/L.82例2:血氣分析：PH7.256 PCO228.2 PO222HCO312.6BEecf-15.83例2:血氣分析：PH7.256 例2:生化：谷丙轉氨酶51U/LH(5~40)谷草轉氨酶225U/LH(5~60)肌酸激酶6205U/LH(45~390)肌酸激酶同工酶221U/LH(0~37)乳酸脫氫酶1124U/LH(159~322)總膽紅素29.4U/LH(2~17)直接膽紅素21.6U/LH(0~7)間接膽紅素7.8U/L(2.0~13.7)葡萄糖1.49U/LL(3.5~5.7)鈣1.70U/LL(2.2~3.0).84例2:生化：.84例2:凝血三項凝血酶原時間26.00（10.4~14S）部分凝血酶原時間>180(23~35S)

凝血酶時間12.9(9~14S).85例2:凝血三項.85例2:入觀1小時，患兒神志模糊，進而煩躁并出現(xiàn)雙眼凝視，頻繁四肢抽搐。？.86例2:入觀1小時，患兒神志模糊，進而煩躁并出現(xiàn)雙眼凝視，頻繁例2:腦脊液常規(guī)顏色無色透明度清蛋白定性陰性白血球總數(shù)0.87例2:腦脊液常規(guī).87例2:腦脊液生化葡萄糖GLU2.17mmol/L(2.18~4.2)

氯化物CL121.0mmol/L(111~123)

脊液蛋白Pro0.26g/L(0.15~0.45).88例2:腦脊液生化.88例2:診斷？.89例2:診斷？.89例2:皮膚淤斑涂片

G+球菌腦脊液培養(yǎng)金黃色葡萄球菌？常規(guī)與生化？.90例2:皮膚淤斑涂片.90謝謝！.91謝謝！.91神經(jīng)系統(tǒng)細菌感染

(BacterialinfectionsofthenervousSystem)

.92神經(jīng)系統(tǒng)細菌感染

(Bacterialinfections中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌感染常廣泛侵犯，臨床依其病損的主要部位劃分綜合征:

（1）病原體侵犯腦或/和脊髓灰質引起炎癥者稱腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎；

（2）感染限于軟腦膜，稱腦膜炎、軟腦膜炎或腦脊髓膜炎；

（3）硬膜下和硬膜外感染

臨床上前兩者常難截然分開，腦和脊髓損害常繼發(fā)于腦膜炎而且較輕；腦炎時腦膜可相繼或同時累及。.93中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌感染常廣泛侵犯，臨床依其病損的主要部位劃分綜感染途徑：

（1）血行感染；

（2）鄰近病灶直接感染；

（3）外傷；

（4）醫(yī)源性；

（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形；

（6）顱內感染灶蔓延或破損。.94感染途徑：

（1）血行感染；

（2）鄰近病灶直接感染；

（按照嚴重程度和細菌種類分：

急性化膿性腦膜炎：腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌及其他革蘭氏陰性桿菌、葡萄球菌、李司忒菌、厭氧菌等。

亞急性化膿性腦膜炎：結核桿菌、霉菌等。.95按照嚴重程度和細菌種類分：

急性化膿性腦膜炎：腦膜炎雙球菌其他細菌或致病微生物：

立克次體：恙蟲病、斑疹傷寒、洛磯山斑疹熱

布魯氏桿菌病(Brucellosis,UndulantFever)

貝切特綜合征(BehcetSyndrome)

葡萄膜-腦-腦膜炎綜合征(Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrome)

Mollaret’s腦膜炎

肺炎支原體腦炎

軍團病

病毒感染、霉菌感染、神經(jīng)梅毒、寄生蟲腦病

結節(jié)病.96其他細菌或致病微生物：

立克次體：恙蟲病、斑疹傷寒、洛磯山急性化膿性腦膜炎(AcutePurulentMeningitis).97急性化膿性腦膜炎(AcutePurulentMening血行感染：心、肺及其他內臟感染或皮膚破損致細菌進入血液循環(huán)，細菌到達腦室系統(tǒng)、腦、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔。

顱內或鄰近病灶直接蔓延或破損：頭顱、脊髓和腦實質化膿性感染灶直接蔓延侵犯腦膜

外傷：頭顱復合性骨折和副鼻竇、乳突骨折

醫(yī)源性：腰穿放腦脊液或鞘內注射均可因污染使細菌進蛛網(wǎng)膜下腔。

.98血行感染：心、肺及其他內臟感染或皮膚破損致細菌進入血液循環(huán)，病原和發(fā)病率：.99病原和發(fā)病率：.8最常見而且發(fā)病率較高的有：

腦膜炎球菌

肺炎球菌

流感嗜血桿菌

（大約占各種病原菌所致腦膜炎的70%。）

其次為：

金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌、沙門氏菌屬、綠膿桿菌等。

其他如炭疽桿菌、布氏桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等亦可引起腦膜炎。.100最常見而且發(fā)病率較高的有：

腦膜炎球菌

肺炎球菌

流感嗜血桿各種細菌性腦膜炎的發(fā)病率與年齡有一定關系。

成人：肺炎球菌(30～50%)和腦膜炎球菌(10～30%)居多，

1個月至整個兒童時期：最常見是腦膜炎球菌(30～40%)和流感桿菌(35～45%)。

新生兒：革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌(55～60%)和乙型鏈球菌(10～25％)。.101各種細菌性腦膜炎的發(fā)病率與年齡有一定關系。

成人：肺炎球菌

不同年齡小兒化腦的常見致病菌

年齡致病菌

0-2個月B組鏈球菌

腸桿菌（包括大腸桿菌、克雷白桿菌等）

李斯忒菌

2-4個月B組鏈球菌

肺炎鏈球菌

噬血流感桿菌

奈瑟氏腦膜炎雙球菌

4個月-5歲噬血流感桿菌

肺炎鏈球菌

奈瑟氏腦膜炎雙球菌

>5歲肺炎鏈球菌

奈瑟氏腦膜炎雙球菌.102不同年齡小兒化腦的常見致病菌

金黃色葡萄狀球菌：常發(fā)生在硬腦膜外、硬腦膜下積膿或腦膿腫、海綿竇血栓形成和顱腦外傷及顱腦手術后。綠膿桿菌：多見于腰椎穿刺、鞘內注射和腦脊液分流術等污染或在ICU。

腦膜炎球菌：可發(fā)生流行，甚或周期性暴發(fā)性流行。亦可散發(fā)。入伍新兵特易感染。

各種病理改變、臨床癥狀與體征和臨床病程都很相似，只是致病菌不同，必須分離鑒別菌種方能準確診斷和給予有效治療。.103金黃色葡萄狀球菌：常發(fā)生在硬腦膜外、硬腦膜下積膿或腦膿腫、海病理:.104病理:.13蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物，基底池和后顱窩小腦處最多，損傷顱神經(jīng)

靠近腦膜炎的腦組織可引起充血水腫、皮層靜脈血流停滯（血栓性靜脈炎甚至腦梗塞）

累及軟腦膜小動脈，可引起末梢小動脈閉塞或動脈瘤

流腦暴發(fā)流行引起明顯腦水腫和顱內壓增高，偶可發(fā)生顳葉鉤回疝和／或小腦扁桃延腦疝，危及生命

滲出物可致腦室炎、脊液環(huán)流受阻，發(fā)生梗阻性腦積水

嬰兒患者中偶有硬膜下積膿.105蛛網(wǎng)膜下腔充滿膿性滲出物，基底池和后顱窩小腦處最多，損傷顱神臨床表現(xiàn):.106臨床表現(xiàn):.15臨床癥狀和體征:

發(fā)熱、

頸項強直、

大腦功能障礙。.107臨床癥狀和體征:

發(fā)熱、

頸項強直、

大腦功能障礙。.發(fā)熱

急驟

菌血癥

細菌進入腦脊液，視丘下部體溫調節(jié)中樞受刺激.108發(fā)熱

急驟

菌血癥

細菌進入腦脊液，視丘下部體溫調節(jié)中樞頸項強直

布魯津斯基(Brudzinski)和克匿格(Kernig)征陽性

是化膿性炎癥侵入蛛網(wǎng)膜下腔，屈曲頸部或抬高雙下肢時的保護反射.109頸項強直

布魯津斯基(Brudzinski)和克匿格(Ke大腦功能障礙

惡心、嘔吐、彌漫性頭痛、過敏和易激動或精神抑郁。是腦水腫和大腦皮層中毒所致。

有的病例腦膜刺激癥狀可不明顯，尤其新生兒，僅精神萎糜或嗜睡，必要時應查腦脊液。.110大腦功能障礙

惡心、嘔吐、彌漫性頭痛、過敏和易激動或精神抑郁70年代Smith等對5組小兒化膿性腦膜炎進行了分析：

有皮疹者占1／6、

厭食者占1／5、

精神倦怠和過敏者占1／3、

痙攣發(fā)作者占1／3、

頸硬者占2／5、

嘔吐者占2／3、

發(fā)熱者占9／10。.11170年代Smith等對5組小兒化膿性腦膜炎進行了分析：

有關于皮疹或瘀斑：

腦膜炎球菌：幾乎都有皮膚瘀點，瘀斑或紫癜，表示病情嚴重且發(fā)展迅速。

嗜血流感桿菌和肺炎球菌：較少見但可有較廣泛瘀點和紫癱。

金黃色葡萄球菌：紫癜多系化膿性，取其膿液涂片于光鏡下可看到葡萄球菌。.112關于皮疹或瘀斑：

腦膜炎球菌：幾乎都有皮膚瘀點，瘀斑或紫癜常累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)，多數(shù)功能可恢復

腦膜炎球菌性腦膜炎常有聽覺喪失，流感桿菌或肺炎球菌所致聽覺損害少見.113常累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)，多數(shù)功能可恢復

腦膜炎球菌性腦水腫、顱內壓增高常見

視神經(jīng)乳頭水腫罕見

約20～30％因大腦皮層的病損發(fā)生抽搐或癲癇樣發(fā)作

偏癱、語言困難，視野缺損

約10～20％有神經(jīng)損害后遺癥.114腦水腫、顱內壓增高常見

視神經(jīng)乳頭水腫罕見

約20～30實驗室檢查：.115實驗室檢查：.24腦脊液.116腦脊液.25常規(guī)：

未經(jīng)治療的病人細胞數(shù)可在100×106／L

～1000×106／L之間，初期80％以上為多形核WBC，以后淋巴細胞漸多

葡萄糖量可降到2．22mmol／L以下，含量正常不能除外化腦

蛋白質量增高達5．55mmol／L以上，極度增高提示蛛網(wǎng)膜下腔有阻塞可能.117常規(guī)：

未經(jīng)治療的病人細胞數(shù)可在100×106／L～10培養(yǎng)：

腦脊液培養(yǎng)80～90％病人可查明病原菌（？）

多數(shù)病人腦脊液中有大量細菌(>105／m1)，腦脊液離心沉渣涂片G氏染色70～80％病例可發(fā)現(xiàn)病原菌（？）.118培養(yǎng)：

腦脊液培養(yǎng)80～90％病人可查明病原菌（？）

多血液：

菌血癥

流感桿菌性腦膜炎：約80％

肺炎球菌性腦膜炎：50％

腦膜炎球菌性腦膜炎：30～40％

上呼吸道分泌物培養(yǎng)少見病原菌。.119血液：

菌血癥

流感桿菌性腦膜炎：約80％

肺炎球菌性腦幾種常見腦膜炎腦脊液的鑒別

見表1.120幾種常見腦膜炎腦脊液的鑒別

見表1.29腦膜炎類別壓力（mmH2O)白細胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)糖定量（mg%)氯化物及其他化膿性升高（平均300）>1000（500-20000）多核為主100-500(有時>1g)降低或極低氯化物降低，涂片或培養(yǎng)（+）部分治療的化膿性正?；蜉p度升高數(shù)十至數(shù)百，多核為主輕度升高輕度降低涂片或培養(yǎng)多（—）結核性升高，200-500。若蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻則降低50-100，極少>500，淋巴為主，早期中性可達80%100-200，如有梗阻可更高3/4病例低于50氯化物降低，涂片、接種或培養(yǎng)（+）隱球菌性升高（平均225）0-800（平均50）淋巴為主20-500（平均100）1/2病例低于30墨汁染色涂片（+），霉菌培養(yǎng)（+）病毒性正常或輕度升高5-數(shù)百，淋巴為主，早期中性多核為主通常<100，脊髓灰質炎恢復期>100正?；蚪档徒M織培養(yǎng)、動物或雞胚接種（+），細菌培養(yǎng)、涂片（-）鉤體性升高0-數(shù)百，淋巴為主，早期多核為主輕度升高正常血清反應（+），CSF螺旋體培養(yǎng)（+）腫瘤性升高，200-400。0-數(shù)百，單核為主升高或極度升高正?；蛎黠@降低涂片可找到癌細胞.121腦膜炎類別壓力（mmH2O)白細胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)神經(jīng)系統(tǒng)感染與腦部其他疾患在腦脊液方面的鑒別

見表2.122神經(jīng)系統(tǒng)感染與腦部其他疾患在腦脊液方面的鑒別

見表2.壓力（mmH2O)外觀白細胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)糖定量（mg%)其他化膿性腦膜炎升高（平均300）化膿性或凝塊（少數(shù)毛玻璃樣）>1000（500-20000）多核為主100-500(有時>1g)降低或極低涂片或培養(yǎng)（+）非化膿性腦膜炎正常或輕度升高清或略渾50-500，淋巴為主，早期中性多核為主45-100(少數(shù)可更高)少數(shù)略低除結核、隱球菌外涂片或培養(yǎng)（-）腦膿腫升高，200-400清或略渾10-200，淋巴為主75-400正常涂片或培養(yǎng)（-）腦室積膿（膿腫破裂）升高，>500化膿性或凝塊數(shù)千至十萬，多核為主數(shù)百常<40涂片或培養(yǎng)（+）硬膜下積膿升高，300+/-不定（清-渾）數(shù)十至數(shù)千，多核為主100-500正常涂片或培養(yǎng)（-）腦膜白血病升高清或血性50-50050-5003-30幼稚紅細胞腦靜脈血栓形成正常或升高清正常正常正常涂片或培養(yǎng)（-）蛛網(wǎng)膜下腔出血升高，200-500血性或黃變大量紅細胞50-1000正常巨噬細胞亞急性細菌性心內膜炎并腦血栓正?；蜉p度升高清不定，常<100輕度升高正常涂片或培養(yǎng)（-）.123壓力（mmH2O)外觀白細胞數(shù)及分類蛋白定量（mg%)糖定量快速實驗方法

準確選用抗生素

及時治療.124快速實驗方法

準確選用抗生素

及時治療.33病原菌檢查:.125病原菌檢查:.34腦脊液涂片：

膿性腦脊液直接涂片G氏染色鏡檢

常見病原菌：腦膜炎雙球菌、流感桿菌(b型嗜血桿菌)、肺炎雙球菌，陽性率達63～88％

1小時內可完成.126腦脊液涂片：

膿性腦脊液直接涂片G氏染色鏡檢

常見病原菌：腦脊液培養(yǎng)：

疑腦膜炎病人其腦脊液無論清亮還是混濁都應細菌培養(yǎng)，陰性者應繼續(xù)培養(yǎng)保存72～96小時

培養(yǎng)前已用抗菌素治療者應繼續(xù)培養(yǎng)保存5～7天

有細菌生長應作藥敏測定.127腦脊液培養(yǎng)：

疑腦膜炎病人其腦脊液無論清亮還是混濁都應細菌培特異性病原菌抗原的測定：.128特異性病原菌抗原的測定：.37對流免疫電泳(CIE)；

流腦A、C群腦脊液中多糖抗原快速診斷陽性率為80％以上

肺炎雙球菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原陽性檢出率為50～100％

流感桿菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原陽性檢出率為80％以上.129對流免疫電泳(CIE)；

流腦A、C群腦脊液中多糖抗原快速診乳膠凝集(LPA)：

較準確，較對流免疫電泳優(yōu)越得多

對流免疫電泳與乳膠凝集測定肺炎雙球菌腦膜炎和流腦腦脊液中多糖抗原

對流免疫電泳和乳膠凝集法僅需數(shù)十分鐘至1小時即可完成.130乳膠凝集(LPA)：

較準確，較對流免疫電泳優(yōu)越得多

對流協(xié)同凝集(Coagglutination):

此法測定流腦，肺炎雙球菌腦膜炎，流感桿菌腦膜炎腦脊液中多糖抗原與對流免疫電泳、乳膠凝集比較無特殊優(yōu)越性.131協(xié)同凝集(Coagglutination):

此法測定流腦酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：

此法最大優(yōu)點是敏感性高，較乳膠凝集法敏感5倍

缺點是需時較長，需4小時完成

PCR聚合酶鏈式反應，DNA的快速擴增技術，通過兩個短的稱為引物的DNA小片段和一種耐熱的酶的作用，可以在3個小時內把特定的DNA量提高1000萬倍。.132酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：

此法最大優(yōu)點是敏感性高，非特異性快速實驗方法:

C反應性蛋白(CRP)：30分鐘完成且不受年齡、癥狀期限、發(fā)熱高低和抗生素應用的影響

腫瘤壞死因子（TNF):細菌性腦膜炎時TNF水平增高

乳酸(LA)：腦脊液中如糖低，而乳酸升高、單核細胞亦增多，應疑為結核性腦膜炎。未經(jīng)治療的患者，腦脊液中乳酸濃度升高，但培養(yǎng)無細菌生長，應疑為霉菌性腦膜炎

乳酸脫氫酶活性測定(LDH)：化腦腦脊液LDH活性增高，肺炎雙球菌性腦膜炎時更顯著，病毒性腦膜炎時腦脊液LDH活性正常

磷酸己糖異構酶(PHl)：化腦腦脊液PHI活力明顯增高，特異性99．5％，敏感性可達100％

鱟試驗(LLT)：鱟珠血液中變形細胞溶解物遇G-細菌內毒素時可出現(xiàn)凝集反應，對診斷革蘭氏陰性細菌感染有幫助?？稍?0分鐘內完成，但不能區(qū)分革蘭氏陰性細菌之間型別

四唑氮蘭(NBT)試驗：測定多形核白細胞殺滅細菌功能的簡易方法。細菌感染?？缮仙?0％以上，病毒感染時則不上升。.133非特異性快速實驗方法:

C反應性蛋白(CRP)：30分鐘腦脊液免疫球蛋白測定：

正常脊液無IgM，化腦IgM明顯增高【(43±58mg／L)4．3±5．8mg／d1】。病腦IgM濃度低【(5±5．8mg／1)0．5±0．58rug／d1】

化腦和結腦腦脊液IgA明顯增高，病腦則否

結腦腦脊液IgG最高，化腦和病腦(后期)腦膜炎則次之。

測定免疫球蛋白(1gM、IgA、IgG)對鑒別化膿性、病毒性及結核性腦膜炎有一定價值.134腦脊液免疫球蛋白測定：

正常脊液無IgM，化腦IgM明顯增高影像學檢查：

胸部、鼻竇和乳突處化膿性感染灶，常蔓延到顱內引起化腦，應及時攝取放射線像片，包括頭顱CT

、

MRI掃描或其他影像學檢查.135影像學檢查：

胸部、鼻竇和乳突處化膿性感染灶，常蔓延到顱內診斷：

抗生素、免疫抑制劑、抗代謝藥物廣泛應用，改變了腦膜炎的臨床表現(xiàn)，致誤診、漏診

對擬診病例要全面詢問病史，認真分析臨床表現(xiàn)，腦脊液和細菌學檢查的資料，以利確診.136診斷：

抗生素、免疫抑制劑、抗代謝藥物廣泛應用病史:

耳鼻喉感染或手術史

流腦接觸史

腰穿和腰麻史

顱腦外傷史

皮膚化膿性感染和肺炎或肺部感染史.137病史:

耳鼻喉感染或手術史

流腦接觸史

腰穿和腰發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、布氏征和克氏征陽性、CSF細胞數(shù)中等度增高等為各種腦膜炎(細菌性、病毒性、霉菌性)共有的臨床表現(xiàn)，因此診斷并不困難。

腦膜刺激征伴不同程度意識障礙或抽搐發(fā)作可疑為腦膜炎。.138發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、布氏征和克氏征陽性、CSF鑒別診斷：.139鑒別診斷：.48硬腦膜外膿腫、硬腦膜下積膿或因中耳、乳突、副鼻竇化膿感染引起化膿性靜脈竇炎的臨床表現(xiàn)有些好象化膿性腦膜炎時，應仔細檢查鑒別。

腦脊液中分離出厭氧菌，可能腦膿腫滲漏或破潰到腦室。.140硬腦膜外膿腫、硬腦膜下積膿或因中耳、乳突、副鼻竇化膿感染引起金黃色葡萄球菌、鏈球菌等化膿菌引起的心內膜炎可發(fā)生腦栓塞，引起腦膜刺激癥狀，腦脊液細胞可增高。.141金黃色葡萄球菌、鏈球菌等化膿菌引起的心內膜炎可發(fā)生腦栓塞，引顱咽管腫瘤或皮樣腫瘤內物質逸到蛛網(wǎng)膜下腔，可產(chǎn)生內原性化學性腦膜炎。

外原性多見于腰椎穿刺、脊髓麻醉，由于所用器材或物品被化學藥品或細菌(假單胞菌屬或大腸桿菌類)污染。.142顱咽管腫瘤或皮樣腫瘤內物質逸到蛛網(wǎng)膜下腔，可產(chǎn)生內原性化學性復發(fā)性腦膜炎(Recurrentmeningitis)：

肺炎球菌是最常見的致病菌；約有11％肺炎球菌腦膜炎的病人都有一次以上的復發(fā)。

其他細菌所致的腦膜炎復發(fā)率只有0.5％。.143復發(fā)性腦膜炎(Recurrentmeningitis)：

化腦反復發(fā)作提示病人有局部解剖結構的缺陷或抗菌和免疫機能的缺陷：

篩板的缺陷、腦脊髓某處先天性皮膚缺陷，細菌直接通過局部解剖的缺陷進入蛛網(wǎng)膜下腔

解剖缺陷可致腦脊液瘺：鼻腦脊液瘺、耳腦脊液瘺.144化腦反復發(fā)作提示病人有局部解剖結構的缺陷或抗菌和免疫機能的缺顱底骨折、乳突化膿侵蝕性死骨、顱腦穿通傷或神經(jīng)外科手術等均是細菌入侵的渠道。.145顱底骨折、乳突化膿侵蝕性死骨、顱腦穿通傷或神經(jīng)外科手術等均是腦脊液鼻瘺

可用葡萄糖氧化酶棒(Dextrostix)檢查：鼻分泌液中有葡萄糖，其分泌物可能為腦脊液

進一步可作鼻分泌液葡萄糖和氯化物定量測定即可確定.146腦脊液鼻瘺

可用葡萄糖氧化酶棒(Dextrostix)檢查復發(fā)性非細菌性腦膜炎少見

Mo11aret氏腦膜炎是復發(fā)性良性無菌性腦膜炎，表現(xiàn)短暫頭痛、頸項強硬等輕微腦膜炎癥，不伴神經(jīng)病學異常，無特殊治療，自行緩解，2～3天復發(fā)一次。脊液中細胞數(shù)增高，多為單核細胞及內皮細胞碎片，蛋白升高，糖含量正常。

其他：

貝切(Behcet)氏綜合征

復發(fā)性病毒性腦膜炎.147復發(fā)性非細菌性腦膜炎少見

Mo11aret氏腦膜炎是復發(fā)性良預后：.148預后：.57死亡率：

流感桿菌性：不到5％

腦膜炎球菌性：約10％

肺炎球菌性：最高，約20％。.149死亡率：

流感桿菌性：不到5％

腦膜炎球菌性：約10％

肺預后不良因素：

診斷延誤

年邁、體弱

存在其他感染灶

病情危重甚至昏迷

伴內在疾病如白血病等.150預后不良因素：

診斷延誤

年邁、體弱

存在其他感染灶

病情治療：

及時

有效

減少/輕后遺癥

降低死亡率.151治療：

及時

有效

減少/輕后遺癥

降低死亡率.6經(jīng)驗治療：

脊液未見病菌：據(jù)年齡、皮膚瘀點、胸透、血培養(yǎng)及脊液變化按原因未明化腦治療。

大劑量

靜脈用藥

病情好轉不是減藥指征??！.152經(jīng)驗治療：

脊液未見病菌：據(jù)年齡、皮膚瘀點、胸透、血培養(yǎng)及24～48小時復查脊液

細胞數(shù)增高，中性為主，蛋白質增高明顯、糖和氯化物下降，應針對化腦三種常見致病菌(腦膜炎球菌，肺炎球菌和流感桿菌)給予治療。

蛋白增加不明顯而淋巴細胞比例升高(90％以上)，糖含量正常--病毒感染。

細胞數(shù)無變化淋巴細胞漸升，糖及氯化物下降，蛋白含量迅速升高--結腦可能。.15324～48小時復查脊液

細胞數(shù)增高，中性為主，蛋白質增高明顯抗生素：殺菌劑！！血-腦屏障，血-腦脊液屏障

急性炎癥時由于血管滲透性增加，很多抗生素均可通過以上兩個屏障，炎癥恢復期有些抗生素不易通過兩個屏障較常應用的抗生素：

頭孢三嗪/頭孢曲松(Ceftriaxone如羅氏芬Rocephin）

頭孢吡肟(Cefepime如馬斯平Maxipime)遷延病例推薦應用：

美羅培南（Meropenem美平）

利奈唑胺（Zyvox斯沃）全新類別惡唑烷酮類合成抗菌藥物，全面覆蓋革蘭陽性菌-金葡菌/腸球菌/鏈球菌，包括MRSA和VRE。

聯(lián)合用藥.154抗生素：殺菌劑！！.63表3常用抗菌藥物透入腦脊液能力比較

易透入炎癥時可達有效濃度炎癥時僅有微量不易透入氯霉素，磺胺類，甲硝唑，異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，氟康唑青霉素，亞胺培南，氨芐西林，拉氧頭孢，哌拉西林，磷霉素，頭孢噻肟，培氟沙星，頭孢他啶，環(huán)丙沙星，頭孢曲松，氧氟沙星，頭孢哌酮，慶大霉素，紅霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，萬古霉素，兩性霉素B，多黏菌素類，林可霉素，克林霉素，酮康唑，.155表3常用抗菌藥物透入腦脊液能力比較

易透入炎癥時可達有效表4抗菌素在CSF中與血中藥物濃度的比例(％)藥物正常腦膜腦膜炎癥時青霉素<13～5氨芐西林少5～10羧芐西林1520哌拉西林-30頭孢噻吩013(蛋白>50mg／dl時)頭孢膚新-6～16頭孢孟多00.5~20(蛋白>100mg／dl時)頭孢噻肟06～16頭孢他啶<120～40頭孢哌酮-5～9.156表4抗菌素在CSF中與血中藥物濃度的比例(％)藥物續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時頭孢曲松-4～9拉氧頭孢-15～30亞胺培南118～31阿米卡星10~2015～24慶大霉素010～30奈替霉素-21～26妥布霉素014～23氯霉素66>66紅霉素1～127～15.157續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時頭孢曲松-4～9拉氧頭孢-續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時萬古霉素020～30磺胺甲惡唑50～80>50～80甲氧芐啶-30利福平-25乙胺丁醇-25異煙肼-90～100磷霉素2025酮康唑-5氟康唑70～80>7O～80環(huán)丙沙星55～37甲硝唑16～43100.158續(xù)表4藥物正常腦膜腦膜炎癥時萬古霉素020～30磺胺甲惡許多有效抗生素能很好透過血腦屏障達到有效濃度，應盡量避免鞘內注射.159許多有效抗生素能很好透過血腦屏障達到有效濃度，應盡量避免鞘內療程因病原菌不同而異CSF正常、涂片及培養(yǎng)陰性為停藥指征流腦