冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-課件2

循環(huán)系統(tǒng)疾病第四章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）循環(huán)系統(tǒng)疾病第四章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（Coronar冠心?。╟oronaryheartdisease）

定義：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病冠心?。╟oronaryheartdisease）定動(dòng)脈粥樣硬化---主要危險(xiǎn)因素年齡、性別：多見于40歲以上的中、老年人血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素高血壓：高血壓患者患本病較血壓正常者高3～4倍吸煙糖尿病和糖耐量異常

動(dòng)脈粥樣硬化---主要危險(xiǎn)因素年齡、性別：多見于40歲以上的其他的危險(xiǎn)因素肥胖從事體力活動(dòng)少西方的飲食方式遺傳因素性情急躁A型性格者血中同型半胱氨酸增高；胰島素抵抗增強(qiáng)；血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原體感染其他的危險(xiǎn)因素肥胖動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪冠心病分型

急性冠脈綜合征

不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死

ST段抬高型心肌梗死冠心病猝死慢性冠脈病

穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛：X綜合征無癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭冠心病分型急性冠脈綜合征心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）心絞痛（anginapectoris）主要分為：

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：在冠狀動(dòng)脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、缺血與缺氧綜合征。穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapecto心絞痛的機(jī)制冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛的機(jī)制冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快

臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）心絞痛累及部位心絞痛累及部位輔助檢查

心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV輔助檢查心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI顯示心肌灌注缺損區(qū)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛，ST段水平型或下斜型壓低大于或等于0.1mv----陽性；禁忌證心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心力衰、嚴(yán)重心律失常、急性疾病

心臟彩超：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病冠脈CTA檢查：提供參考冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI顯

穩(wěn)定型心絞痛的診斷典型心絞痛發(fā)作的特點(diǎn)、體征含服硝酸甘油后緩解結(jié)合年齡、冠心病的危險(xiǎn)因素除外其他原因引起的心絞痛輔助檢查：發(fā)作時(shí)ECG、冠脈造影等穩(wěn)定型心絞痛的診斷典型心絞痛發(fā)作的特點(diǎn)、體征心絞痛的鑒別診斷

急性心肌梗死定有助別肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎：前者疼痛常累及1～2個(gè)肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加?。缓笳咴诶哕浌翘幱袎和葱慕g痛的鑒別診斷急性心肌梗死定有助別心絞痛的鑒別診斷心臟神經(jīng)官能癥：短暫的刺痛或持久的隱痛，胸痛部位經(jīng)常變動(dòng)，癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)可耐受體力活動(dòng)含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”，常伴其他神經(jīng)衰弱的癥狀

消化系統(tǒng)疾病胃腸道炎癥、食管疾病等其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛心絞痛的鑒別診斷心臟神經(jīng)官能癥：短暫的刺痛或持久的隱痛，胸痛心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑；擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓；副作用有頭暈、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸等，偶有血壓下降

心絞痛的治療—發(fā)作期立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸心絞痛的治療—緩解期

1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.β受體阻滯劑：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選以美托洛爾、卡維地洛為代表使用本藥要注意：①本藥與硝酸酯類合用有協(xié)同作用，因而用量應(yīng)偏小，以免引起直立性低血壓等副作用；②停用本約時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供以地爾硫卓、硝苯地平（長效）、氨氯地平為代表心絞痛的治療—緩解期1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜4.抑制血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷5.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊他汀類、貝特類藥物6.活血化瘀藥物：丹參、銀杏制劑等7.介入治療與外科手術(shù)4.抑制血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷左主干病變及PCI術(shù)后

?LM中遠(yuǎn)段70～80%左主干病變及PCI術(shù)后?LM中遠(yuǎn)慢性閉塞性病變及PCI術(shù)后

?

RCA第一轉(zhuǎn)折處100%閉塞慢性閉塞性病變及PCI術(shù)后?RCA第一轉(zhuǎn)折處不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapecto臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高的變異型心絞痛臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸酯類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗凝：肝素或低分子肝素4.抗血小板、調(diào)脂治療5.介入治療或CABG不穩(wěn)定型心絞痛的防治1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不穩(wěn)定型心絞痛的防治

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死心肌梗死

（myocardialinfarct促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)

常見的血管閉塞處和相應(yīng)的心肌梗死部位

?

前降支閉塞

?

左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌

?

右冠狀動(dòng)脈閉塞

?

左心室隔面(RCA占優(yōu)勢(shì)時(shí))、后間隔和右心室梗死,可累及竇房結(jié)和房室結(jié)

?

回旋支閉塞

?

左心室高側(cè)壁、隔面(LCA占優(yōu)勢(shì)時(shí))和左心房梗死,可能累及房室結(jié)

?

左冠狀動(dòng)脈主干閉塞

?

左心室廣泛梗死

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-課件2

先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭，嚴(yán)重可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出臨

體征

心臟體征:

心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征體征

特征性改變

ST段抬高心肌梗死

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置非ST段抬高心肌梗死：

ST段壓低≥0.1mV（除AVR外）或T波倒置或：只有T波倒置心電圖表現(xiàn)特征性改變心電圖表現(xiàn)定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V5—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁V心肌梗死心肌梗死

心肌梗死心肌梗死心肌梗死ECG的演變及分期 分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)ST抬高T高大無Q波急性期小時(shí)→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波T波改變陳舊期（愈合期）3～6月后ST-T正常或T稍異常Q波心肌梗死ECG的演變及分期

無Q波心肌梗死者

其中心內(nèi)膜下心肌梗死：

ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波

ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上心電圖表現(xiàn)無Q波心肌梗死者心電圖表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

一般化驗(yàn)檢查白細(xì)胞血沉C反應(yīng)蛋白

血清心肌酶含量增高CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶，非常重要

肌紅蛋白

早期升高AST、LDH升高

血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高，非常重要，血清心肌壞死標(biāo)記物實(shí)驗(yàn)室檢查

超聲心動(dòng)圖

放射性核素

其他檢查超聲心動(dòng)圖其他檢查心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛

心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷心絞痛心肌梗死鑒別診斷心絞痛與急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目

心絞痛心肌梗死

疼痛1.部位

胸骨上中段之后相同，可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)

壓榨性或窒息性相似但更劇烈3.誘因

勞累、情緒波動(dòng)、受寒、飽食等不常有4.時(shí)限

短1-5分鐘或15分鐘之內(nèi)長，數(shù)小時(shí)或1-2天5.頻率

頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油的療效

顯著緩解作用較差

氣喘和肺水腫

極少常有

血壓的變化

升高或無顯著變化常降低甚至發(fā)生休克心絞痛與急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛心肌梗死心絞痛與急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目

心絞痛心肌梗死

心包摩擦音無可有

壞死物質(zhì)吸收1.發(fā)熱無常有2.白細(xì)胞的增加無常有3.血沉的增快無常有4.血清心肌酶的增高無有

心電圖的變化無變化或暫時(shí)性ST-T變化特征性動(dòng)態(tài)變化心絞痛與急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛心肌梗死?

鑒別診斷?

急性心包炎

?

心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn),呼吸和咳嗽時(shí)加重

?

早期即有心包摩擦音

?

全身癥狀一般不如心肌梗死嚴(yán)重

?

心電圖除aVR外,其余導(dǎo)聯(lián)均有ST

段弓背向下的抬高,T波倒置,無異常

Q波出現(xiàn)?鑒別診斷?急性心包炎?

急性肺動(dòng)脈栓塞

癥狀：胸痛、咯血、呼吸困難和休克

?

右心負(fù)荷急劇增加

?

發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)

?

頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。

?

心電圖

?

I導(dǎo)聯(lián)S波加深

?

III導(dǎo)聯(lián)Q波顯著、T波倒置

?

胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移,右胸導(dǎo)聯(lián)

T波倒置

?

急腹癥

?

仔細(xì)詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查和血清心肌酶測定可協(xié)助鑒別?急性肺動(dòng)脈栓塞癥狀：胸痛、咯血、呼?

鑒別診斷

?

主動(dòng)脈夾層

?

胸痛一開始即達(dá)高峰,疼痛呈撕裂樣，常放射到背、肋、腹、腰和下肢

?

兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別

?

可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)

?

二維超聲心動(dòng)圖檢查、X線或磁共振顯像有助于診斷?鑒別診斷?主動(dòng)脈夾層乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：心前區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音,第一心音可不減弱可引起心力衰竭，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見；心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞：多起病后1-2周，左心室附壁血栓脫落心室壁瘤：主要見于前壁MI，左側(cè)心界擴(kuò)大,心臟搏動(dòng)較廣泛，收縮期雜音，瘤內(nèi)發(fā)生附壁血栓時(shí),心音減弱，心電圖ST段持續(xù)抬高；影像學(xué)檢查可見局部心緣突出,搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng)心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：心前區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮

保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則保護(hù)和維持心臟功能心肌梗死治療原則監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時(shí)內(nèi),療效最佳消除心律失?？刂频脱獕?、休克治療心力衰竭心肌梗死的治療監(jiān)護(hù)和一般治療:心肌梗死的治療心肌梗死的再灌注治療

原則：

盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療

2.介入治療

時(shí)間就是心?。r(shí)間就是生命！心肌梗死的再灌注治療原則：溶栓治療

對(duì)STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

溶栓治療對(duì)STEMI的患者，只要無溶栓溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高溶栓治療時(shí)間窗口①心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv），病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，t<12h,年齡<75歲②ST段明顯抬高M(jìn)I，年齡>75歲，權(quán)衡利弊可考慮③ST段抬高M(jìn)I，發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24h,胸痛持續(xù)不緩解,廣泛ST段抬高者1.溶栓適應(yīng)證①心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv，肢體2.溶栓禁忌證①近期（2-4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血②懷疑主動(dòng)脈夾層③近期（<3周）外科大手術(shù)④出血性腦卒中史，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中⑤顱內(nèi)腫瘤⑥正使用治療劑量抗凝藥或已知有出血傾向⑦血壓>200/120mmHg⑧近期創(chuàng)傷史（2-4周）⑨近期（<2周）曾在不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)2.溶栓禁忌證①近期（2-4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血3.常用藥物及用法尿激酶、鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）3.常用藥物及用法尿激酶、鏈激酶4冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）4冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）和支架植入術(shù)（ＰＣＩ術(shù)）介入治療以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持再灌注治療后肝素的應(yīng)用無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素、低分子肝素治療有出血、出血傾向或出血既往史、嚴(yán)重肝腎功能不全、活動(dòng)性消化性潰瘍、血壓過高、新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈者禁用再灌注治療后肝素的應(yīng)用無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素、消除心律失常

室速：Lidocaine/胺碘酮室顫:非同步直流電除顫

緩慢性心律失常:阿托品/起搏器

控制休克

補(bǔ)液/升壓藥/IABP+PTCAorCABG

治療心力衰竭消除心律失常右心室心肌梗死的處理宜擴(kuò)張血容量:在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上給予正性肌力藥以多巴酚丁胺為優(yōu)。不宜用利尿藥伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)起搏右心室心肌梗死的處理宜擴(kuò)張血容量:在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上給予正性并發(fā)癥的處理栓塞溶解血栓抗凝療法。心室壁瘤如影響心功能或引起嚴(yán)重心律失常，宜手術(shù)切除或同時(shí)作主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)心臟破裂和乳頭肌功能嚴(yán)重失調(diào)手術(shù)治療心肌梗死后綜合征糖皮質(zhì)激素或阿司匹林、吲哚美辛并發(fā)癥的處理栓塞溶解血栓抗凝療法。非ST段抬高性心肌梗死的處理此類患者不宜溶栓治療其余治療原則ST段抬高性心肌梗死非ST段抬高性心肌梗死的處理此類患者不宜溶栓治療其他藥物β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑極化液療法氯化鉀1.5g、胰島素10U加人10％葡萄糖液500ml中其他藥物β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑循環(huán)系統(tǒng)疾病第四章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）循環(huán)系統(tǒng)疾病第四章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（Coronar冠心?。╟oronaryheartdisease）

定義：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病冠心?。╟oronaryheartdisease）定動(dòng)脈粥樣硬化---主要危險(xiǎn)因素年齡、性別：多見于40歲以上的中、老年人血脂異常：脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素高血壓：高血壓患者患本病較血壓正常者高3～4倍吸煙糖尿病和糖耐量異常

動(dòng)脈粥樣硬化---主要危險(xiǎn)因素年齡、性別：多見于40歲以上的其他的危險(xiǎn)因素肥胖從事體力活動(dòng)少西方的飲食方式遺傳因素性情急躁A型性格者血中同型半胱氨酸增高；胰島素抵抗增強(qiáng)；血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原體感染其他的危險(xiǎn)因素肥胖動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪冠心病分型

急性冠脈綜合征

不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死

ST段抬高型心肌梗死冠心病猝死慢性冠脈病

穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛：X綜合征無癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭冠心病分型急性冠脈綜合征心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）心絞痛（anginapectoris）主要分為：

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：在冠狀動(dòng)脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、缺血與缺氧綜合征。穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapecto心絞痛的機(jī)制冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛的機(jī)制冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快

臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestation）心絞痛累及部位心絞痛累及部位輔助檢查

心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV輔助檢查心電圖：心肌缺血——相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI顯示心肌灌注缺損區(qū)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛，ST段水平型或下斜型壓低大于或等于0.1mv----陽性；禁忌證心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心力衰、嚴(yán)重心律失常、急性疾病

心臟彩超：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病冠脈CTA檢查：提供參考冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI顯

穩(wěn)定型心絞痛的診斷典型心絞痛發(fā)作的特點(diǎn)、體征含服硝酸甘油后緩解結(jié)合年齡、冠心病的危險(xiǎn)因素除外其他原因引起的心絞痛輔助檢查：發(fā)作時(shí)ECG、冠脈造影等穩(wěn)定型心絞痛的診斷典型心絞痛發(fā)作的特點(diǎn)、體征心絞痛的鑒別診斷

急性心肌梗死定有助別肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎：前者疼痛常累及1～2個(gè)肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加??；后者在肋軟骨處有壓痛心絞痛的鑒別診斷急性心肌梗死定有助別心絞痛的鑒別診斷心臟神經(jīng)官能癥：短暫的刺痛或持久的隱痛，胸痛部位經(jīng)常變動(dòng)，癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)可耐受體力活動(dòng)含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”，常伴其他神經(jīng)衰弱的癥狀

消化系統(tǒng)疾病胃腸道炎癥、食管疾病等其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛心絞痛的鑒別診斷心臟神經(jīng)官能癥：短暫的刺痛或持久的隱痛，胸痛心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑；擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓；副作用有頭暈、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸等，偶有血壓下降

心絞痛的治療—發(fā)作期立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸心絞痛的治療—緩解期

1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.β受體阻滯劑：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選以美托洛爾、卡維地洛為代表使用本藥要注意：①本藥與硝酸酯類合用有協(xié)同作用，因而用量應(yīng)偏小，以免引起直立性低血壓等副作用；②停用本約時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供以地爾硫卓、硝苯地平（長效）、氨氯地平為代表心絞痛的治療—緩解期1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜4.抑制血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷5.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊他汀類、貝特類藥物6.活血化瘀藥物：丹參、銀杏制劑等7.介入治療與外科手術(shù)4.抑制血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷左主干病變及PCI術(shù)后

?LM中遠(yuǎn)段70～80%左主干病變及PCI術(shù)后?LM中遠(yuǎn)慢性閉塞性病變及PCI術(shù)后

?

RCA第一轉(zhuǎn)折處100%閉塞慢性閉塞性病變及PCI術(shù)后?RCA第一轉(zhuǎn)折處不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapecto臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高的變異型心絞痛臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸酯類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗凝：肝素或低分子肝素4.抗血小板、調(diào)脂治療5.介入治療或CABG不穩(wěn)定型心絞痛的防治1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不穩(wěn)定型心絞痛的防治

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死心肌梗死

（myocardialinfarct促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)

常見的血管閉塞處和相應(yīng)的心肌梗死部位

?

前降支閉塞

?

左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌

?

右冠狀動(dòng)脈閉塞

?

左心室隔面(RCA占優(yōu)勢(shì)時(shí))、后間隔和右心室梗死,可累及竇房結(jié)和房室結(jié)

?

回旋支閉塞

?

左心室高側(cè)壁、隔面(LCA占優(yōu)勢(shì)時(shí))和左心房梗死,可能累及房室結(jié)

?

左冠狀動(dòng)脈主干閉塞

?

左心室廣泛梗死

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-課件2

先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭，嚴(yán)重可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出臨

體征

心臟體征:

心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征體征

特征性改變

ST段抬高心肌梗死

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置非ST段抬高心肌梗死：

ST段壓低≥0.1mV（除AVR外）或T波倒置或：只有T波倒置心電圖表現(xiàn)特征性改變心電圖表現(xiàn)定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V5—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁V心肌梗死心肌梗死

心肌梗死心肌梗死心肌梗死ECG的演變及分期 分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)ST抬高T高大無Q波急性期小時(shí)→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波T波改變陳舊期（愈合期）3～6月后ST-T正常或T稍異常Q波心肌梗死ECG的演變及分期

無Q波心肌梗死者

其中心內(nèi)膜下心肌梗死：

ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波

ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上心電圖表現(xiàn)無Q波心肌梗死者心電圖表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

一般化驗(yàn)檢查白細(xì)胞血沉C反應(yīng)蛋白

血清心肌酶含量增高CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶，非常重要

肌紅蛋白

早期升高AST、LDH升高

血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高，非常重要，血清心肌壞死標(biāo)記物實(shí)驗(yàn)室檢查

超聲心動(dòng)圖

放射性核素

其他檢查超聲心動(dòng)圖其他檢查心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛

心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷心絞痛心肌梗死鑒別診斷心絞痛與急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目

心絞痛心肌梗死

疼痛1.部位

胸骨上中段之后相同，可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)

壓榨性或窒息性相似但更劇烈3.誘因

勞累、情緒波動(dòng)、受寒、飽食等不常有4.時(shí)限

短1-5分鐘或15分鐘之內(nèi)長，數(shù)小時(shí)或1-2天5.頻率

頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油的療效

顯著緩解作用較差

氣喘和肺水腫

極少常有

血壓的變化

升高或無顯著變化常降低甚至發(fā)生休克心絞痛與急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛心肌梗死心絞痛與急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目

心絞痛心肌梗死

心包摩擦音無可有

壞死物質(zhì)吸收1.發(fā)熱無常有2.白細(xì)胞的增加無常有3.血沉的增快無常有4.血清心肌酶的增高無有

心電圖的變化無變化或暫時(shí)性ST-T變化特征性動(dòng)態(tài)變化心絞痛與急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛心肌梗死?

鑒別診斷?

急性心包炎

?

心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn),呼吸和咳嗽時(shí)加重

?

早期即有心包摩擦音

?

全身癥狀一般不如心肌梗死嚴(yán)重

?

心電圖除aVR外,其余導(dǎo)聯(lián)均有ST

段弓背向下的抬高,T波倒置,無異常

Q波出現(xiàn)?鑒別診斷?急性心包炎?

急性肺動(dòng)脈栓塞

癥狀：胸痛、咯血、呼吸困難和休克

?

右心負(fù)荷急劇增加

?

發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)

?

頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。

?

心電圖

?

I導(dǎo)聯(lián)S波加深

?

III導(dǎo)聯(lián)Q波顯著、T波倒置

?

胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移,右胸導(dǎo)聯(lián)

T波倒置

?

急腹癥

?

仔細(xì)詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查和血清心肌酶測定可協(xié)助鑒別?急性肺動(dòng)脈栓塞癥狀：胸痛、咯血、呼?

鑒別診斷

?

主動(dòng)脈夾層

?

胸痛一開始即達(dá)高峰,疼痛呈撕裂樣，常放射到背、肋、腹、腰和下肢

?

兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別

?

可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)

?

二維超聲心動(dòng)圖檢查、X線或磁共振顯像有助于診斷?鑒別診斷?主動(dòng)脈夾層乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：心前區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音,第一心音可不減弱可引起心力衰竭，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見；心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞：多起病后1-2周，左心室附壁血栓脫落心室壁瘤：主要見于前壁MI，左側(cè)心界擴(kuò)大,心臟搏動(dòng)較廣泛，收縮期雜音，瘤內(nèi)發(fā)生附壁血栓時(shí),心音減弱，心電圖ST段持續(xù)抬高；影像學(xué)檢查可見局部心緣突出,搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng)心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：心前區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮